HIV là gì? Sổ tay dành cho nhân viên y tê

Sổ tay dành cho nhân viên y tế, tài liệu tham khảo hữu ích cho những người đang công tác trong lĩnh vực HIVAIDS ở Việt Nam. Chương 1. Mở đầu Chương 2. Chuyển đảo huyết thanh HIV Chương 3. Bệnh lý hô hấp liên quan HIV Chương 4. Bệnh lý thần kinh liên quan HIV Chương 5. HIV và bệnh lây truyền qua đường tình dục Chương 6. Bệnh lý tiêu hóa và miệng liên quan HIV Chương 7. Bệnh lý mắt liên quan đến HIV Chương 8. Bệnh lý huyết học liên quan HIV Chương 9. Bệnh lý da liên quan HIV Chương 10. Viêm gan liên quan HIV Chương 11. Nhiễm HIV ở trẻ em Chương 12. Nhiễm HIV tại các cơ sở sản phụ khoa Chương 13. Nhiễm HIV ở người tiêm chích ma túy Chương 14. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV Chương 15. Tư vấn và xét nghiệm HIV

HIV là gì?

Sổ tay dành cho nhân viên y tế

ashm

Hiệp Hội Y Khoa HIV Australia

Biên tập: Arun Menon

HIV là gì? Sổ tay dành cho nhân viên y tế

Hội Y khoa HIV Australia xuất bản (ASHM)

Địa chỉ: Locked Bag 5057, Darlinghurst NSW 1300

Điện thoại: (61) (02) 8204 0700 | Fax: (61) (02) 9212 2382

Email: ashm@ashm.org.au | Website: www.ashm.org.au

TREAT Asia

Địa chỉ: Đường 388 Sukhumvit, Suite 2104

Klongtoey, Băng Cốc 10110, Thái Lan

Điện thoại: (66) 2 663 7561 | Fax: (66) 2 663 7562

Website: www.treatasia.org

Biên tập: Arun Menon, Adeeba Kamarulzaman

Giám đốc sản xuất: Duc M Nguyen (2009)

Giám đốc chương trình quốc tế ASHM: Edward Reis

Thiết kế: Rahim Ahmad, Shehana Mohammed

Sửa bản in: Mary Sinclair, Annette H Sohn, Victoria Fisher

Phụ lục: Rahim Ahmad

Nhà in: công ty tiếp thị KP Marketing

Nhà tài trợ: Hội Y khoa HIV Australia với sự hỗ trợ của AusAID, Đại học Malaya và Quỹ trợ giúp giáo

dục Sdn Bhd của Pfizer Malaysia

HIV là gì? Sổ tay dành cho nhân viên y tế

Darlinghurst, NSW: Hôi Y khoa HIV Australia, 2009

Cơ quan xuất bản đã cố gắng để có được sự cho phép chính thức sử dụng những tài liệu và thôngtin có bản quyền Chúng tôi xin lỗi nếu như có bất kỳ thiếu sót hoặc chi tiết bị bỏ quên liên quan tớibản quyền thông tin trong phạm vi cuốn tài liệu này và trân trọng đề nghị những người sở hữu bảnquyền sớm góp ý để chúng tôi kịp thời bổ xung ở những lần tái bản sau

Những nội dung hoặc ý kiến bày tỏ trong cuốn sách này phản ánh những quan điểm của các tác giả

và không nhất thiết đại diện quan điểm của các biên tập viên hoặc nhà xuất bản Chúng tôi đã cốgắng giảm thiểu sai sót trong công tác xuất bản, tuy nhiên nhà xuất bản không chịu trách nhiệm đốivới các lỗi, thiếu sót hoặc thông tin không chính xác từ tài liệu gốc Cơ quan xuất bản cũng không chịutrách nhiệm về các hậu quả từ việc độc giả sử dụng thông tin trong cuốn tài liệu này trong thực tế côngviệc của mình

Tất cả các thuật ngữ trong cuốn sách nếu đã được coi như thương hiệu đều được đề cập một cáchthích hợp ASHM và TREAT Asia không thể xác minh độ chính xác của thông tin này Việc sử dụngmột thuật ngữ đề cập trong cuốn sách này không nên nhìn nhận dưới góc độ ảnh hưởng tới tính hiệulực của thương hiệu

Chúng tôi đã rất cố gắng để đảm bảo tính chính xác về liều thuốc và các thông tin liên quan được trìnhbày trong ấn phẩm này tuy nhiên trách nhiệm cuối cùng thuộc về các bác sĩ kê đơn Để biết thông tinchi tiết liên quan tới việc kê đơn hoặc hướng dẫn sử dụng của bất kỳ sản phẩm thuốc được mô tảtrong tài liệu này, hãy tham khảo thông tin chính thống liên quan tới qui trình kê đơn thuốc của nhàsản xuất

Lời cảm ơn 4

Chương 1 Mở đầuPatrick Chung-ki LI, Yi-Ming Arthur Chen 6

Chương 2 Chuyển đảo huyết thanh HIVTan Lian Huat 9

Rossana A Ditangco

Chương 4 Bệnh lý thần kinh liên quan HIVSubsai Kongsaengdao, Arkhom Arayawichanont, 20

Kanoksri Samintarapanya, Pichai Rojanapitayakorn

Chương 5 HIV và bệnh lây truyền qua đường tình dụcArvin Chaudhary 28

Chương 6 Bệnh lý tiêu hóa và miệng liên quan HIVYee Tak Hui 32

Chương 7 Bệnh lý mắt liên quan đến HIVTajunisah Iqbal 46

Chương 8 Bệnh lý huyết học liên quan HIVPoh-Lian Lim 52

Chương 9 Bệnh lý da liên quan HIVVeronica A Preda, Margot J Whitfeld 57

Chương 10 Viêm gan liên quan HIVSanjay Pujari 66

Chương 11 Nhiễm HIV ở trẻ emNia Kurniati 73

Chương 12 Nhiễm HIV tại các cơ sở sản phụ khoaSurasith Chaithongwongwatthana, Waralak Yamasmit 78

Chương 13 Nhiễm HIV ở người tiêm chích ma túyRachel Burdon 81

Chương 14 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIVKamal Kishore, Philip Cunningham, Arun Menon 86

Chương 15 Tư vấn và xét nghiệm HIVJoanne Cohen, Jacinta M Ankus 93

Mc lc

Lời cảm ơn

Các tác giả

Patrick Chung-ki LI; Yi-Ming Arthur Chen; Tan Lian Huat; Rossana A Ditangco; Subsai Kongsaengdao;

Arkhom Arayawichanont; Kanoksri Samintarapanya; Pichai Rojanapitayakorn; Arvin Chaudhary; Arun

Menon; Yee Tak Hui; Tajunisah Iqbal; Poh-Lian Lim; Margot J Whitfeld; Veronica A Preda; Sanjay Pujari; Nia Kurniati;Surasith Chaithongwongwatthana; Waralak Yamasmit; Rachel Burdon; Kamal Kishore; Philip Cunningham; JoanneCohen; Jacinta M Ankus

Xuất bản:

Levinia Crooks; Edward Reis; Liza Doyle; Duc M Nguyen; Chantal Fairhurst; Shehana Mohammed

Biên dịch và hiệu đính bản tiếng Việt

Ts.Bs Nguyễn Văn Kính; Ths.Bs Nguyễn Kim Thư; Ths.Bs Nguyễn Thị Hoài Dung; Ths.Bs Vũ Quốc Đạt; Bs ĐặngNgọc Bích; CN Đặng Hoàng Ánh; (Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương) Ts.Bs Pham Thanh Thủy và Ts.Bs Đỗ

Lời tựa

Chúng tôi bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới Hội Y khoa HIV Australia (ASHM) và TREAT Asia đã hợp tác chặt chẽ

và làm việc tích cực để hoàn thành cuốn sách này Cuốn sách là kết quả đóng góp của các tác giả, biên tập, hiệuđính, các cộng tác viên và các cá nhân, tổ chức liên quan

Năm 1993 ASHM đã từng xuất bản một ấn phẩm tương tự tại Australia “Đó có phải là HIV?” Cuốn sách là tài liệu

tin cậy hỗ trợ các bác sỹ lâm sàng trong việc chẩn đoán phân biệt các nhiễm trùng cơ hội trong HIV Cuốn sáchđược Tạp chí Y khoa Australia phát hành và được tái bản năm 1994 Năm 2002 ASHM thay đổi hình thức cuốn

sách khi phát hành cuốn “HIV, Viêm gan virus và Bệnh lây truyền qua đường tình dục: Hướng dẫn chăm sóc ban đầu” Đây là tài liệu cơ bản trong các chương trình giảng dạy lâm sàng của chúng tôi.

Năm 2002 ASHM tổ chức khóa học ngắn hạn về HIV quy mô vùng đầu tiên tại Sydney, khi đó nhu cầu cần pháttriển tài liệu lâm sàng phù hợp với khu vực đã được thảo luận với TREAT Asia trong hội nghị của ASHM tại Cairnsnăm 2003

Cuốn sách là kết quả của quá trình cộng tác thực sự giữa các bên liên quan Việc cuốn sách được xuất bản khôngthể không kể đến đóng góp của rất nhiều hội viên ASHM và thành viên của của mạng lưới TREAT Asia

Chúng tôi tin tưởng rằng, cuốn sách này sẽ hỗ trợ hoạt động đào tạo các nhân viên y tế làm việc trong lĩnh vựcHIV tại khu vực châu Á và Thái Bình Dương, đồng thời cũng là tài liệu tham khảo hữu ích cho những người đangcông tác trong lĩnh vực này Chúng tôi cũng hi vọng rằng nó sẽ là chất xúc tác khởi đầu cho các hoạt động và cácchương trình hợp tác trong tương lai nhằm hỗ trợ và giúp đỡ nhân viên y tế cung cấp các dịch vụ điều trị và chămsóc tối ưu nhất cho những người đang chung sống với HIV

Levinia Crooks

Giám đốc điều hành

Hội Y khoa HIV Australia

Annette H SohnGiám đốcTREAT Asia

LỜI GIỚI THIỆU

Với sự quan tâm của Chính phủ và Bộ Y tế, cùng với sự hỗ trợ của các dự án điều trị HIV/AIDS

do các tổ chức quốc tế tài trợ, số người nhiễm HIV được chăm sóc và điều trị tại Việt Nam ngàycàng tăng Tính đến tháng 12 năm 2012 số người nhiễm HIV trên cả nước là 197.335 trong

đó có khoảng 75.000 bệnh nhân AIDS đang nhận thuốc ARV tại các phòng khám ngoại trú(OPC) trên phạm vi toàn quốc Đến cuối năm 2012 đã có 318 phòng khám ngoại trú ở cáctuyến trung ương, tuyến tỉnh và tuyến huyện

Hội Y Khoa lâm sàng HIV/AIDS Việt Nam ra đời vào tháng 6/2012 đã phối hợp với Tiểu banđiều trị AIDS; Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương liên tục đào tạo và nâng cao năng lựcchuyên môn, tạo cơ hội chia sẽ kinh nghiệm điều trị AIDS cho các cán bộ y tế trong nước vànước ngoài, làm cho chất lượng điều trị được tăng cường, góp phần giảm tỷ lệ tử vong do AIDS

và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người nhiễm HIV

Để cán bộ y tế có thêm tài liệu chuyên môn phục vụ công tác chăm sóc và điều trị HIV/AIDS,Hội Y khoa Lâm sàng HIV/AIDS Việt Nam với sự cho phép của Bộ Y tế đã biên dịch và xuấtbản cuốn sách “HIV là gì?” Cuốn sách “HIV là gì?” do Hội Y khoa HIV Australia xuất bản và đãđược dịch sang nhiều thứ tiếng bản địa Cuốn sách với 15 chương, cung cấp lý thuyết cơ bản

về HIV/AIDS với các minh chứng bằng các ca lâm sàng thực tế về bệnh nhiễm trùng cơ hộihay gặp ở người nhiễm HIV/AIDS cũng như chẩn đoán HIV và tư vấn xét nghiệm cho ngườinhiễm HIV

Hội Y khoa lâm sàng HIV/AIDS Việt Nam xin trân trọng giới thiệu cuốn sách với các đồngnghiệp và các độc giả Hy vọng cuốn sách sẽ là một tài liệu tham khảo có ý nghĩa trong thựchành lâm sàng của các thầy thuốc đang ngày đêm quên mình chăm sóc và điều trị cho bệnhnhân HIV/AIDS

Lần đầu xuất bản, chắc chắn cuốn sách không tránh khỏi các thiếu sót Kính mong các bạnđồng nghiệp và quí độc giả đóng góp ý kiến để cuốn sách ngày càng có chất lượng cao hơncho những lần tái bản sau

Hội Y khoa lâm sàng HIV/AIDS Việt Nam (VCHAS)

Chủ tịch

TS Bs Nguyễn Văn Kính

Mở đầu

Patrick Chung Ki LI

Khoa Y, Bệnh viện Queen Elizabeth, Đặc khu Hồng Kông, Trung Quốc

Yi-Ming Arthur Chen

Giáo sư, Viện Vi sinh và Miễn dịch học Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu và Phòng chống AIDS, Đại học Quốc gia Yang-Ming, Đài Bắc, Đài Loan

Mục tiêu của cuốn sách này là tăng cường

nhận thức của nhân viên y tế và giúp họ làm

quen với các biểu hiện lâm sàng của các bệnh

lý liên quan đến virút gây suy giảm miễn dịch ở

người (HIV), từ đó có thể nhận biết được các

trường hợp nghi nhiễm HIV để chỉ định xét

nghiệm phù hợp.

Theo ước tính của Chương trình Phối hợp của Liên

Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) và Tổ chức Y tế

Thế giới (WHO) có khoảng 4,9 triệu người sống

chung với HIV ở khu vực châu Á năm 2007, trong

đó có 440.000 trường hợp mới bị nhiễm virus trong

năm 2007 Ở khu vực Thái Bình Dương, ước tính

có 75.000 người sống chung với virus trong đó có

14.000 trường hợp mới nhiễm trong năm 2007 Ở

vùng này, Papua New Guinea (PNG) là nơi chịu

ảnh hưởng nhiều nhất chiếm hơn 70% số trường

hợp nhiễm HIV ở khu vực Thái Bình Dương.1

Phần lớn các trường hợp nhiễm HIV không biết về

tình trạng nhiễm của mình và chỉ đến các cơ sở y

tế khi bệnh đã ở giai đoạn bệnh tiến triển, khi đáp

ứng với điều trị không được tốt2,3 Việc đến điều trị

muộn có thể do bản thân người bệnh không biết về

nguy cơ nhiễm HIV của mình hoặc do sợ bị kỳ thị,

cả hai lý do này đều ngăn cản khách hàng đi xét

nghiệm HIV Ngoài ra, người nhiễm HIV còn bị mất

cơ hội được chẩn đoán sớm khi các nhân viên y tế

thăm khám không có kinh nghiệm về các bệnh

cảnh lâm sàng thường gặp ở người nhiễm HIV ở

các giai đoạn khác nhau của bệnh

Phát hiện sớm nhiễm HIV có ý nghĩa rất quan trọng

vì nhiều lý do Các biện pháp tư vấn và can thiệp có

thể được thực hiện nhằm dự phòng lây truyền HIV

cho người khác

Các biện pháp giảm nguy cơ có thể được ápdụng như sử dụng bao cao su thường xuyên,tránh dùng chung bơm kim tiêm và dùng thuốckháng virut để phòng lây truyền từ mẹ sang con.Bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn sớm có cơ hộiđược theo dõi chặt chẽ để bắt đầu điều trị phốihợp thuốc kháng virut ở thời điểm thích hợpnhằm ngăn chặn sự tiến triển của bệnh Hiểu biết về dịch tễ học, về tình hình nhiễm HIV

ở mỗi vùng giúp nâng cao nhận thức của nhânviên y tế Ở châu Á, dịch đầu tiên được pháthiện qua những ca bệnh lẻ tẻ liên quan đếnquan hệ tình dục với người nước ngoài hoặc

sử dụng các chế phẩm máu bị nhiễm Đến năm

1998, một số nước ở châu Á ghi nhận sự giatăng đột biến tình trạng nhiễm HIV ở nhữngngười tiêm chích ma túy và tiếp đó là phụ nữmại dâm Hiện nay, tỷ lệ nhiễm HIV ở 2 nhómđối tượng này ở châu Á đã lên đến hơn 10% và

ở một số thành phố tỉ lệ này là hơn 60%.1HIV

đã thực sự xâm nhập vào châu Á và tiếp tụclây lan mạnh trong khu vực

Đại dịch HIV ở khu vực châu Á - Thái BìnhDương phản ánh sự đa dạng liên quan đến cácvấn đề về chủng tộc, văn hóa, tôn giáo và điềukiện kinh tế xã hội cũng như mức độ hạ tầng y

tế Với việc lây truyền chủ yếu qua đường quan

hệ tình dục khác giới, tỷ lệ nhiễm của phụ nữcao hơn so với ở các nước phương Tây và ởnhiều quốc gia số trẻ em sinh ra nhiễm HIVngày càng tăng Hậu quả của nhiễm HIV ở gáimại dâm và các khách hàng thường xuyên của

họ là HIV đã vượt ra ngoài các nhóm có hành

vi nguy cơ và lây lan vào cộng đồng

Trong những năm qua, các khu vực đã chứng

kiến sự gia tăng đột biến các ca nhiễm HIV ở

những người đồng tính nam.4Ví dụ, báo cáo tình

hình quốc gia của Thái Lan tại phiên họp đặc biệt

của Đại hội đồng Liên Hiệp Quốc (UNGASS) cho

thấy phần lớn các ca nhiễm HIV mới ở Thái Lan

xảy ra ở các cặp vợ/chồng của người nhiễm HIV

cũng như ở những người đồng tính nam.5

Phần lớn các ca nhiễm HIV được báo cáo ở Thái

Bình Dương là của Papua New Guinea (PNG),

nơi hình thức lây truyền HIV chính là quan hệ

tình dục khác giới, với tỷ lệ cao quan hệ tình dục

không an toàn qua đường hậu môn, đường âm

đạo với nhiều bạn tình và không thường xuyên

sử dụng bao cao su.1

Cần chú ý là phần lớn những người nhiễm HIV sẽ

không có triệu chứng trong thời gian ủ bệnh kéo

dài trung bình lên đến 10 năm Trong thực hành

lâm sàng hàng ngày nhân viên y tế nên hỏi bệnh

nhân về các hành vi nguy cơ nhiễm HIV Các câu

hỏi bao gồm tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua

đường tình dục, quan hệ tình dục không an toàn

với bạn tình cùng giới hoặc khác giới không rõ tình

trạng nhiễm HIV, hoặc dùng chung các dụng cụ

tiêm chích ma túy Nguy cơ tăng nếu có nhiều bạn

tình hoặc bạn tình tình cờ Đối với những người có

bạn tình thường xuyên, cũng nên hỏi thông tin về

các hành vi nguy cơ của bạn tình

Nếu xác định được nguy cơ nhiễm HIV, bệnh

nhân cần được khuyến khích làm xét nghiệm HIV

với sự tư vấn và hỗ trợ đầy đủ Cần nhấn mạnh

rằng đánh giá nguy cơ HIV phải được thực hiện

với thái độ cảm thông và không phán xét, làm sao

khuyến khích để người bệnh nói chuyện một cách

cởi mở với các nhân viên y tế về các mối quan tâm

của họ Ngoài ra, các thông tin nhạy cảm phải

được bảo mật và các hành vi nguy cơ hay tình

trạng nhiễm HIV không dẫn đến sự phân biệt, đối

xử đối với người bệnh

Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm HIV tiên phát

thường là sốt, xảy ra khoảng 2-4 tuần sau khi phơi

nhiễm Các triệu chứng có thể bao gồm phát ban

ngoài da, đau cơ, mệt mỏi, đau họng, tiêu chảy,

nổi hạch, gan lách to, và đôi khi là triệu chứng thần

kinh Bệnh lý giai đoạn chuyển tính huyết thanh

này có thể gặp trong 70-80% trường hợp, thường

không được coi là nặng nề và không được coi là

có liên quan đến HIV, do thường tự khỏi

Người nhiễm HIV tiên phát hiếm khi đến thămkhám tại các cơ sở y tế Bệnh nhân có bất kỳ cácdấu hiệu nào kể trên cần được hỏi về tiền sửquan hệ tình dục không an toàn hoặc tiêm chích

ma túy gần đây Điều quan trọng là phải cố gắngxác định bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn cấp, vìgiai đoạn này có tải lượng virus rất cao và khảnăng lây nhiễm rất lớn Điều trị có thể bao gồmcác biện pháp hỗ trợ chung cho các vấn đề về thểchất, tâm lý và xã hội Vai trò điều trị kháng virustrong nhiễm HIV cấp vẫn còn tranh cãi

Khi hệ thống miễn dịch bị phá hủy bởi HIV, biểuhiện bằng số lympho CD4 giảm dần xuống 200-

350 tế bào/µl, người bệnh xuất hiện các triệuchứng thường liên quan đến HIV Các triệuchứng bao gồm sốt kéo dài, ra mồ hôi đêm, sútcân đáng kể, tưa miệng, herpes zoster và tiêuchảy mạn tính Xét nghiệm máu có thể thấy giảm

cả tiểu cầu và tế bào lympho Khi có các triệuchứng trên mà không xác định được nguyênnhân, cần nghĩ đến nhiễm HIV và khuyến cáongười bệnh xét nghiệm HIV

Một tình huống lâm sàng khác cần nghi ngờnhiễm HIV là khi một người mắc một nhiễm trùngthông thường nhưng diễn biến lâm sàng nặngbất thường hoặc không đáp ứng các phươngpháp điều trị chuẩn Những năm gần đây đã ghinhận những trường hơp nhiễm HIV dẫn đến biểuhiện bệnh lý tại thận, tim mạch và bệnh ác tínhngay cả khi số lympho CD4 còn trên 200 tếbào/µl HIV cũng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến

hệ thần kinh gây suy giảm nhận thức

Khi số lympho CD4 giảm xuống dưới 200 tếbào/µl, người bệnh dễ mắc một loạt các bệnhnhiễm trùng cơ hội, là những bệnh hiếm khi xảy

ra ở những người có chức năng miễn dịchnguyên vẹn Điều quan trọng cần biết là mô hìnhnhiễm trùng cơ hội ở châu Á thường khác so vớicác nước phương Tây, với ưu thế của bệnh lao

tiếp theo là viêm phổi do Pneumocystis jirovecii.

Viêm màng não do Cryptococcus là nhiễm trùng

cơ hội phổ biến nhất ở hệ thần kinh Điểm đặcbiệt đối với khu vực châu Á là bệnh lý toàn thân

do nhiễm nấm Penicillium marneffei, một loại

Nam Trung Quốc.6Mặt khác, một số bệnh nhiễmtrùng cơ hội không được chẩn đoán do không

đủ điều kiện xét nghiệm

Cần chú ý là nhiễm trùng cơ hội có thể xuất hiện

ở bất cứ hệ cơ quan nào và biểu hiện lâm sàng

của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

(AIDS) rất đa dạng Nhân viên y tế ở các chuyên

khoa khác nhau có thể gặp người bệnh nhiễm

HIV trong thực hành lâm sàng và cần cảnh giác

với mọi biểu hiện lâm sàng của bệnh

Cùng với nỗ lực chẩn đoán sớm HIV và thúc đẩy

các chương trình điều trị kháng virút tại khu vực

châu Á và Thái Bình Dương, có nhiều vấn đề

khác nằm ngoài phạm vi của cuốn sách này cần

được đề cập Các bác sĩ và điều dưỡng sẽ cần

được đào tạo phù hợp để có thể xử lý các tác

tố then chốt để đảm bảo sự khởi đầu thành côngđiều trị thuốc kháng virus

Lời cảm ơn

Chúng tôi cảm ơn Jen-Ru Chen đã giúp đỡ hoànthành chương này

1 Joint United Nations Programme on

HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health

Or-ganization (WHO) 2007 AIDS epidemic

up-date Geneva: UNAIDS, December 2007

2 World Health Organization (WHO) Progress

report April 2007: Toward universal access:

scaling up priority HIV/AIDS interventions in

the health sector

Available at:

http://searo.who.int/en/Section10/Section18

/Section2008_13202.htm (Last accessed 20

September 2009)

3 Zhou J, Kumarasamy N, Ditangco R,

Ka-marulzaman A, Lee CK, Li PC, et al TREAT

Asia HIV Observational Database The

TREAT Asia HIV Observational Database:

baseline and retrospective data J Acquir

Im-mune DeficSyndr 2005;38:174-9

4 Van Griensven F, de Lind van Wijngaarden

JW, Baral S, Grulich A The global epidemic ofHIV infection among men who have sex withmen Curr Opin HIV AIDS 2009;4(4):300-7

5 UNGASS Country Progress Report, Thailand.Reporting period: January 2006-December

2007

Available at:

http://data.unaids.org/pub/Report/2008/thailand_2008_country_progress_report_en.pdf (Last accessed 20 September 2009)

6 Ustianowski AP, Sieu TP, Day JN Penicillium

marneffei infection in HIV Curr Opin Infect

Dis 2008;21:31-6

Tài liệu tham khảo

Tổng quan

Chuyển đảo huyết thanh HIV

Tan Lian Huat

Chuyên gia bệnh truyền nhiễm

Trung tâm Y tế Sunway, Kuala Lumpur, Malaysia

Chẩn đoán nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở

người (human immunodeficiency virus - HIV) đặc

biệt trong giai đoạn sớm (nhiễm HIV tiên phát)

vẫn là một thách thức đối với các nhân viên y tế

Mặc dù nhiễm HIV tiên phát (còn gọi bệnh lý

chuyển đảo huyết thanh HIV hay hội chứng nhiễm

retrovirus cấp tính) đã được mô tả từ năm 1985.1

tình trạng này, bao gồm tất cả nhiễm HIV cấp tính

và mới xảy ra (trong vòng 6-12 tháng) thường bị

bỏ qua hoặc chẩn đoán không đầy đủ.2-4Tình

trạng chẩn đoán sai chủ yếu là do biểu hiện không

điển hình của bệnh, việc khai thác bệnh sử không

đầy đủ, do bác sỹ ít khi nghĩ tới và diễn giải kết

quả xét nghiệm không phù hợp 5,6

Chẩn đoán nhiễm HIV tiên phát đặc biệt quan

trọng vì một số lý do Thứ nhất, có bằng chứng

cho thấy người nhiễm HIV tiên phát có mức độ

lây nhiễm rất cao do tải lượng virus cực kỳ cao

trong máu và dịch sinh dục.7-11Kinh nghiệm cho

thấy, việc chẩn đoán HIV có thể dẫn đến giảm

hành vi nguy cơ ở những người nhiễm HIV.12Do

đó, phát hiện sớm nhiễm HIV tiên phát có thể làm

thay đổi hành vi ở những người nhiễm HIV dẫn

đến giảm thiểu sự lây truyền tiếp tục của virus

Đối với người nhiễm HIV, bằng chứng cho thấy

tải lượng virus khi đạt mức ổn định trong giai đoạn

nhiễm HIV tiên phát và biểu hiện nhiễm HIV tiên

phát nặng có giá trị tiên lượng tiến triển bệnh

nhanh hơn.13,14 Phát hiện sớm nhiễm HIV tiên

phát đem lại cơ hội thay đổi diễn biến bệnh Mặc

dù còn có nhiều tranh cãi trong việc có nên bắt

đầu liệu pháp kháng virus cho các người bệnh

nhiễm HIV tiên phát hay không, ngày càng có

nhiều bằng chứng ủng hộ các lợi ích tiềm tàng về

virus học, miễn dịch học và lâm sàng của việc áp

dụng liệu pháp kháng virus, ngoài các lợi ích quan

trọng về mặt y tế công cộng liên quan đến sự

giảm nguy cơ lây truyền HIV.15-19

Lợi ích tiềm tàng của việc can thiệp và điều trịsớm bao gồm giảm nguy cơ lây truyền HIV, giảmmức độ nặng của các triệu chứng nhiễm HIV cấptính, giảm đột biến virus, giảm sớm hơn các tếbào làm ổ chứa virus và kéo dài thời gian màngười bệnh có thể không phải duy trì điều trị mãntính.15-19Các lợi ích mang tính giả thiết của việcđiều trị sớm này phải được cân nhắc so với cácnguy cơ có thể xảy ra, bao gồm nguy cơ cao hơn

có các độc tính dài hạn của thuốc do thời giandùng thuốc kháng virus tăng lên đáng kể và sựgia tăng kháng thuốc nếu điều trị không ức chếhoàn toàn được sự nhân lên của virus Khi chưa

có sự đồng thuận rõ ràng trong điều trị nhiễm HIVcấp, việc quyết định bắt đầu hay trì hoãn điều trịphải tùy thuộc vào từng người bệnh và phải traođổi với họ về lợi ích và khó khăn của điều trị

Các đặc điểm lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng nhiễmretrovirus cấp tính là không điển hình Gần 93%người bệnh có triệu chứng giống bệnh tăng bạchcầu đơn nhân nhiễm trùng nhưng có nhiều hệthống cơ quan bị ảnh hưởng, gây ra nhiều triệuchứng và dấu hiệu giống như các bệnh cảnh lâmsàng khác (bảng 2.1).20

Bảng 2.1: Chẩn đoán phân biệt nhiễm HIV-1 tiên phát

Lây nhiễm

Virus Vi khuẩn

Epstein Barr Liên cầuCytomegalovirus Giang mai thứ phátHerpes simplex

sang trang tiếp

Bảng 2.1: Chẩn đoán phân biệt nhiễm

HIV-1 tiên phát (tiếp theo)

Bệnh Chikungunya Bệnh do rickettsia

Bệnh viêm gan virus

giai đoạn đầu Nhiễm lậu cầu lan tỏa

Parvovirus B.19 Ký sinh trùng

Rubella Nhiễm toxoplasma cấp

Sốt rétKhông lây nhiễm

Loét da chuyển tiếp niêm mạc như niêm mạc

má, lợi, lưỡi gà, vòm miệng, thực quản, hậumôn hay dương vật

Sốt cao không rõ nguyên nhân Sốt kèm theo giảm bạch cầu, giảm lymphobào, giảm tiểu cầu có hoặc không có tăng mengan kèm theo

Nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục

Các triệu chứng thực thể như sốt, khó ở hoặc mệt

mỏi, chán ăn, sút cân, phát ban dạng rát sần, loét

niêm mạc, viêm họng và nổi hạch toàn thân là

những biểu hiện tương tự bệnh tăng bạch cầu

đơn nhân nhiễm trùng Các triệu chứng tiêu hóa

như buồn nôn, nôn mửa và tiêu chảy, các triệu

chứng hô hấp như ho có đờm (đôi khi do viêm

phổi do pneunocytis); các triệu chứng thần kinh

và tâm thần như đau đầu, các biểu hiện viêm

màng não, viêm não hay viêm não-màng não;

những bất thường về huyết học như giảm bạch

cầu, giảm lympho bào và giảm tiểu cầu; biểu hiện

gan với tăng các men transaminase.3,13,20,21,23đều

đã được thông báo Đôi khi có thể có tổn thương

thận như viêm cầu thận kiểu lupus và hiếm hơn là

hội chứng tiêu cơ vân và bệnh huyết tán do

ngưng kết tố lạnh.20Gần đây, một trường hợp suy

đa tạng ở giai đoạn nhiễm HIV tiên phát đã được

báo cáo.24

Ước tính khoảng 40-90% người bệnh nhiễm HIV

tiên phát có hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

13, 21-23 Sự xuất hiện của hội chứng nhiễm

retro-virus cấp tính thường xảy ra đồng thời với tình

trạng virus trong máu cao và đáp ứng miễn dịch

ban đầu của vật chủ Các triệu chứng thường

xuất hiện 2-6 tuần sau khi phơi nhiễm và kéo dài

14 ngày nhưng có thể kéo dài đến 10 tuần.13,21-23

Sự hình thành kháng thể đặc hiệu HIV-1 đánh dấu

sự hoàn thành của chuyển đảo huyết thanh; các

kháng thể thường có thể phát hiện được sau 3-12

tuần sau khi nhiễm nhưng cũng có thể phải mất 6

đến 12 tháng mới có.25

Người bệnh thường đến thăm khám ở đâu?

Các cơ sở y tế tuyến đầu, khoa cấp cứu, phòngkhám đa khoa và phòng khám da liễu là nơithường xuyên tiếp xúc với những người bệnh cóhội chứng nhiễm retrovirus cấp tính.2,4,22 Tuynhiên do các triệu chứng của bệnh không đặchiệu và rất đa dạng nên người bệnh có thể đếnkhám ở các chuyên khoa khác như thần kinh, tiêuhóa, tâm thần, hô hấp và sinh dục-tiết niệu, phụthuộc vào biểu hiện cụ thể

Khi nào người bệnh đến khám?

Sốt là lý do thường gặp nhất khiến người bệnh đikhám Người bệnh cũng có thể đi khám do có cácbiến chứng hoặc suy các cơ quan Cần phải luônnghĩ đến khả năng nhiễm HIV ở người có tiền sửphơi nhiễm với người đã biết hoặc có khả năngnhiễm HIV và ở bất cứ người nào có những dấuhiệu gợi ý sau (Bảng 2.2).13

Các khó khăn trong việc

chẩn đoán

Đánh giá nguy cơ không đầy đủ

Trong một nghiên cứu thuần tập trên 46 người

bệnh nhiễm HIV tiên phát, hơn 85% người bệnh

đã tìm kiếm chăm sóc y tế nhưng chỉ có 25%

được chẩn đoán chính xác.22 Trong một nghiên

cứu gần đây, 48% người bệnh nhiễm HIV tiên

phát không được chẩn đoán ở lần thăm khám

đầu tiên.4Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

được thống kê là bị chẩn đoán nhầm với một loạt

các loại bệnh khác, bao gồm tăng bạch cầu đơn

nhân nhiễm trùng, giang mai thứ phát, các bệnh

truyền nhiễm nhiệt đới và cận nhiệt đới khác

thường gặp như sốt do ricketsia, sốt dengue và

bệnh do leptospira.26-28 Sự nhầm lẫn này đặc biệt

đáng lo ngại vì tỷ lệ người bệnh sốt dengue,

thương hàn và nhiễm leptospira ở châu Á và các

khu vực Thái Bình Dương rất cao, và rất nhiều

người bệnh được điều trị định hướng những bệnh

trên khi chỉ căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng

Ngoài ra, một vấn đề khác là việc thiếu các phòng

xét nghiệm để chẩn đoán xác định các bệnh

truyền nhiễm kể trên Do vậy, cơ hội chẩn đoán

nhiễm HIV tiên phát có thể dễ dàng bị bỏ qua nếu

các thầy thuốc ít nghi ngờ và không hỏi kỹ tiền

sử, đặc biệt là tiền sử quan hệ tình dục và sử

Ca lâm sàng 2.1: Sốt dengue hay bệnh

chuyển đảo huyết thanh cấp

Một người bệnh nam 31 tuổi, độc thân, nhập

viện vì sốt 10 ngày kèm theo đau cơ, đau

đầu, buồn nôn, nôn, khó ở và nổi ban ngoài

da Khám thấy ban rát sần và một vài chấm

xuất huyết Xét nghiệm công thức máu toàn

phần có Hb: 15,6 g/dL, Hct: 44%, Bạch cầu:

3.1 x 109/L (đa nhân trung tính 63%, lympho

30%, mono 5%), tiểu cầu: 85 x 109/L

Xét nghiệm chức năng gan cho kết quả: AST:

103 IU/L, ALT: 85 IU/L Người bệnh được chẩnđoán lâm sàng sốt dengue Người bệnh đượctruyền dịch và cho xuất viện sau một ngày vìbác sỹ nghĩ anh ta đã khỏi bệnh dengue khi đãhết sốt Bốn ngày sau, người bệnh quay trở lạivới triệu chứng sốt liên tục, nôn và loét miệng.Thăm khám cho thấy có ban rát sẩn toàn thân,loét miệng kèm theo chảy máu lợi và hạch ở

cổ Không có dấu hiệu đáng kể nào khác.Người bệnh không có tiền sử đi du lịch hay leonúi trong thời gian vừa qua

Tìm hiểu kỹ hơn, người bệnh thừa nhận đã cóquan hệ tình dục không an toàn với một bạntình nam khoảng 4 tuần trước khi xuất hiệncác triệu chứng Tại thời điểm này, kết quả xétnghiệm công thức máu của người bệnh là:Hb: 16 g/dL, Hct: 46%, Bạch cầu: 4 x 109/L(đa nhân trung tính 62% , lympho 25%, mono10%, 3% ái toan), số lượng tiểu cầu: 132 x 109

/L Xét nghiệm chức năng gan cho kết quả:AST: 480 IU/L, ALT: 393 IU/L Cấy máu, testnhanh chẩn đoán EBV, test sàng lọc sốtdengue, bệnh do leptospira, ricketsia, thươnghàn và sốt rét đều cho kết quả âm tính

Người bệnh được tư vấn làm xét nghiệm HIV.Một xét nghiệm Combo HIV ELISA (khángnguyên p24 + kháng thể HIV) đã được thựchiện và kết quả là dương tính Người bệnhđược xét nghiệm HIV ELISA và phản ứngngưng kết hạt nhưng kết quả âm tính

Dựa vào tiền sử quan hệ tình dục không antoàn gần đây và các kết quả xét nghiệm cậnlâm sàng, người bệnh được chẩn đoán bệnh

lý chuyển đảo huyết thanh cấp Xét nghiệmkháng thể HIV được nhắc lại sau 7 ngày vàcho kết quả dương tính, biểu thị sự chuyểnđảo huyết thanh cấp tính Số CD4 là 231 tếbào/µL (chiếm 11%) và tải lượng HIV-1 lớnhơn 100.000 phiên bản/mL

Bàn luận:

Ca lâm sàng trên minh họa rõ ràng rằng hội

chứng nhiễm retrovirus cấp tính có thể dễ

dàng bị chẩn đoán nhầm với sốt dengue do

các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm tương

tự nhau Những biểu hiện giống bệnh tăng

bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng trong giai

đoạn này là rất khó phân biệt giữa 2 bệnh,

tương tự như ban trên da Ca bệnh này tiếp

tục bị chẩn đoán nhầm khi có giảm bạch cầu,

giảm tiểu cầu và tăng men gan, là những dấu

hiệu thường gặp ở sốt dengue.29

Bảng 2.3: Tổng hợp các đặc điểm phân biệt sốt xuất huyết dengue và bệnh chuyển đảo huyết thanh nhiễm HIV cấp

Đặc điểm Sốt xuất huyết dengue Hội chứng nhiễm retrovirus cấp

tính

Thời gian sốt trung bình Dưới 7 ngày Thường dưới 14 ngày

Thoát huyết tương/ sốc Biểu hiện đặc trưng của Không có

dengue xuất huyết (DHF) và hội chứng sốc dengue (DSS)*

Biểu hiện chảy máu Có đặc điểm điển hình của Không phải là đặc điểm điển

dengue xuất huyết (DHF) và hìnhhội chứng sốc dengue (DSS)*

Tăng các men transaminaza Tạm thời và ngắn Có thể kéo dài

Phơi nhiễm gần đây với HIV-1 Không liên quan Tiền sử là yếu tố quan trọng(không chỉ giới hạn đối với tình

dục không bảo vệ)

*DHF Dengue haemorrhagic fever

*DSS Dengue shock syndrome

Tất cả những điều trên nhấn mạnh tầm quantrọng của việc hỏi tiền sử chi tiết, bao gồmtiền sử quan hệ tình dục, khi gặp các trườnghợp có sốt khởi phát cấp tính ở các nướcnhiệt đới và cận nhiệt đới Bảng 2.3 cungcấp vài gợi ý giúp chẩn đoán phân biệt sốtdengue với hội chứng nhiễm retrovirus cấptính

Tài liệu tham khảo

1 Cooper DA, Gold J, Maclean P, Donovan B,

Finlayson R, Barnes TG, et al Acute AIDS

retrovirus infection Definition of a clinical

ill-ness associated with seroconversion Lancet

1985;1;537-40

2 Weintrob AC, Giner J, Menezes P, Patrick E,

Benjamin DK Jr, Lennox J, etal Infrequent

diagnosis of primary human

immunodefi-ciency virus infection:missed opportunities

in acute care setting Arch Intern Med

2003;163:2097-100

3 Zetola NM, Pilcher CD Diagnosis and

man-agement of acute HIV infection Infect Dis

Clin North Am 2007; 21:19-48

4 Sudarshi D, Pao D, Murphy G, Parry J, Dean

G, Fisher M Missed opportunities for

diag-nosing primary HIV infection Sex Transm

In-fect 2008;84(1):14-6

5 Flanigan T, Tashima KT Diagnosis of acute

HIV infection:it’s time to get moving! Ann

In-tern Med 2001;134 (1):75-7

6 Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T,

Corey L Clinical and epidemiologic features

of primary HIV infection Ann Intern Med

1996;125:257–64 (erratum: Ann Intern Med

1997;126:174)

7 Brenner BG, Roger M, Routy JP, Moisi D,

Ntemgwa M, Matte C, et al High rates of

for-ward transmission events after acute/early

HIV-1 infection J Infect Dis 2007;195:951-9

8 Gray RH, Wawer MJ, Brookmeyer R,

Se-wankambo NK, Serwadda D,

Wabwire-Man-gen F, et al Probability of HIV-1 transmission

per-coital act in monogamous heterosexual,

HIV-discordant couples in Rakai, Uganda

Lancet 2001:357:1149-53

9 Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK,

Ser-wadda D, Li X, Laeyendecker O, et al Rates

of HIV-1 transmission per-coital act, by stage

of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda J infect

Dis 2005;191:1403-9

10 Pilcher CD, Eron JJ Jr, Vemazza PL,

Batte-gay M, Harr T, Yerly S, et al Sexual

transmis-sion during the incubation period of primary

HIV infection J Am Med Assoc 2001;

11 Pilcher CD, Tien HC, Eron JJ Jr, Vernazza

PL, Leu SY, Stewart PW, et al Brief but cient: acute HIV infection and the sexualtransmission of HIV J Infect Dis 2004;189(10):1785-92

effi-12 Mark G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen

RS Meta-analysis of high risk sexual ior in persons aware and unaware they areinfected with HIV in the United States: impli-cations for HIV prevention programs J AIDS2005;39:446-53

behav-13 Kassutto S, Rosenberg ES Primary HIVType-1infection Clin Infect Dis2004;38:1447-53

14 Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, McClelland

S, Hassan WM, Richardson BA, et al Higherset point plasma viral load and more severacute HIV Type 1 (HIV-) illness predict mor-tality among high-risk HIV-1 infected Africanwomen Clin Infect Dis 2006;42:1333-9

15 Malhotra U, Berrey MM, Huang Y, Markee J,Brown DJ, Ap S, et al Effect of combinationantiretroviral therapy on T-cell immunity inacute human immunodeficiency virus type 1infection J Infect Dis 2000;181(1):121-31

16 Berrey MM, Schacker T, Collier AC, Shea T,Brodie SJ, Mayers D, et al Treatment of pri-mary human immunodeficiency virus type 1infection with potent antiretroviral therapy re-duces frequency of rapid progression toAIDS J Infect Dis 2001;183 (10):1466-75

17 Oxenius A, Price DA, Easterbrook PJ, Callaghan CA, Kelleher AD, Whelan JA et-al.Early highly active antiretroviral therapy foracute HIV-1 infection preserves immunefunction of CD8+ and CD4+ T lymphocytes.Proc Natl Acad Sci USA 2000;97 (7);3382-7

O'-18 Lacabaratz-Porret C, Urrutia A, Doisne JM,Goujard C, Deveau C, Dalod M, Meyer L et

al Impact of antiretroviral therapy and`changes in virus load on human immunode-ficiency (HIV)-specific T cell responses in pri-mary HIV infection J infect Dis2003;187(5):748-57

19 Hecht FM, Wang L, Collier A, Little S,Markowitz M, Margolick J, et al A multicenterobservational study of the potential benefitsintiating combination antiretroviral therapyduring acute HIV infection J Infect Dis2006;194:725-33.

20 MacNeal RJ, Dinulos JGH Acute retroviralsyndrome Dermatol Clin 2006;24:431-8

21 Kahn JO, Walker BD Acute human odeficiency virus type 1 infection [review] NEngl J Med 1998;339:33–9

immun-22 Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T,Corey L Clinical and epidemiologic features

of primary HIV infection Ann Intern Med1996;125:257–64 (erratum: Ann Intern Med1997; 126:174)

23 Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, Bazmi H,Detels R, Rinaldo CR, et al Natural history

of human immunodeficiency virus type 1viremia after seroconversion and proximal toAIDS in a large cohort of homosexual men JInfect Dis 2000;181:872–80

24 Tattevin P, Camus C, Arvieux C, Ruffault Aand`Michelet C Multiple organ failure duringprimary HIV infection Clin Infect Dis2007;44:e28-29

25 Busch MP, Satten GA Time course ofviremia and antibody seroconversion follow-ing human immunodeficiency virus exposure[review] Am J Med 1997;102:117–24 (dis-cussion: 125–6)

26 Cabié A, Abel S, Lafaye JM, Béra O, Césaire

R, Sobesky G Dengue or acute retroviralsyndrome? Presse Med 2000;29(21):1173-4

27 Brook MG, Barnes A, Cook GC, MabeyDCA.Typhus-like illness caused by acute HIVseroconversion Postgrad Med J 1991;67(783):92-3

28 Roth WW, Levett PN, Hudson CP, Roach TC,Womack C, Bond VC HIV type 1 envelopesequences from seroconverting patients inBarbados AIDS Res Hum Retroviruses1997;13(16):1443-6

29 Malavige GN, Fernando S, Fernando DJ,Seneviratne SL Dengue viral infections PostGrad Med 2004;80:588-601

Các biểu hiện hô hấp liên quan tới HIV

Rossana A Ditangco

Trưởng nhóm nghiên cứu AIDS

Khoa Y, Viện nghiên cứu Y học nhiệt đới, Philippines

Hệ hô hấp là một trong những cơ quan thường

có biểu hiện bệnh lý nhất ở người bệnh nhiễm

HIV (virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở

người); các triệu chứng hô hấp thường xuất hiện

muộn trong quá trình diễn biến bệnh Chẩn đoán

chính xác và xác định đúng tình trạng nhiễm

trùng hoặc các quá trình bệnh lý ở phổi có thể là

bước đầu để khuyến cáo xét nghiệm HIV

Bệnh lý hô hấp là một trong những vấn đề

thường gặp liên quan đến nhiễm HIV Người

bệnh thường có ho, đau ngực và khó thở Sốt có

thể có hoặc không Nhận biết được khi nào phải

nghi ngờ một bệnh lý phổi là có liên quan đến

nhiễm HIV tiềm tàng là một thách thức đối với

nhân viên y tế Khả năng nhiễm HIV phải được

đặt ra khi các triệu chứng ở phổi đi kèm với các

biểu hiện như nấm họng, bạch sản lông ở

miệng, sụt cân kéo dài hoặc đáng kể, rụng tóc,

da đổi màu và phát ban sẩn ngứa Các bệnh lý

nhiễm trùng bất thường, các nhiễm trùng thông

thường có biểu hiện không điển hình hay diễn

biến nặng cũng gợi ý tình trạng suy giảm miễn

dịch và vì vậy phải đánh giá khả năng nhiễm HIV

Nhiều loại bệnh có thể ảnh hưởng đến hệ hô hấp

trong nhiễm HIV và nhiều bệnh lý có thể xuất

hiện đồng thời, đặc biệt là khi suy giảm miễn dịch

nặng Chương này trình bày một vài biểu hiện

hô hấp thường gặp

Viêm xoang

Viêm xoang thường gặp ở người bệnh nhiễm

HIV và tỉ lệ xuất hiện cao hơn đáng kể dạng

bệnh nặng ở bệnh nhân giai đoạn AIDS so với

người bệnh nhiễm HIV chưa có AIDS.1Người

bệnh thường có các triệu chứng sốt, đau đầu,

ngạt mũi và đau vùng mặt

Tuy nhiên, khi số CD4 dưới 200 tế bào/µL cáctriệu chứng và dấu hiệu của bệnh có thể khôngđiển hình hoặc không xuất hiện trong khi bảnthân bệnh có thể nặng hơn, thường viêm đaxoang, đáp ứng kém với kháng sinh và có thểtrở thành mạn tính.2Khi người bệnh không đápứng với các thuốc kháng sinh có tác dụng vớicác tác nhân gây bệnh thông thường như phế

cầu, liên cầu Viridans và Haemophilus

influen-zae, cần nghĩ đến trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) Mặc dù P aerugi- nosa hiếm khi gây viêm xoang ở những người

không nhiễm HIV, vi khuẩn này có thể liên quanđến 16-18% các ca viêm xoang ở người nhiễmHIV và gây tái phát với tỉ lệ cao Khi số CD4 dưới

150 tế bào /µL, nên xem xét các tác nhân nấm

như Aspergillus.3Lao

Đối với rất nhiều người bệnh tại khu vực châu Á

và Thái Bình Dương, nhiễm lao (Mycobacterium

tuberculosis) là dấu hiệu đầu tiên của nhiễm HIV

tiềm tàng Không giống hầu hết các bệnh nhiễmtrùng cơ hội khác liên quan đến HIV, bệnh lao cóthể xuất hiện ở bất kỳ thời điểm nào trong quátrình bệnh HIV Nhiễm lao có thể biểu hiện tạiphổi hoặc ngoài phổi Ở thời kỳ đầu của suygiảm miễn dịch, người bệnh có thể sốt và ho kéodài trên một tuần Chụp X-quang phổi có thể thấyđám mờ ở các thùy trên phổi có hoặc không cótổn thương hang kèm theo

Trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) (Hình3.1) có thể xuất hiện trong đờm ở 40 – 60%trường hợp Ở một số ca bệnh, đặc biệt tại cáckhu vực có tỉ lệ mắc lao cao, người bệnh có thể

có các triệu chứng gợi ý viêm phổi cấp tính do vikhuẩn,1như sốt cao đột ngột, đau ngực và ho

X quang phổi có thể cho thấy hình ảnh đông đặc

có hay không có tràn dịch ở thùy giữa hay thùy

dưới phổi Sốt dai dẳng sau khi đã điều trị kháng

sinh đầy đủ theo phác đồ có thể làm tăng sự nghi

ngờ bệnh lao

Hình 3.1: Trực khuẩn kháng cồn kháng toan

trong đờm

Ở những người bệnh có số CD4 dưới 200 tế

bào/µL, thường gặp hạch trung thất và không có

tổn thương hang X-quang phổi có thể cho thấy

đám mờ ở vùng giữa hoặc vùng dưới của phổi

hoặc thâm nhiễm lan tỏa không tạo hang

X-quang phổi có thể bình thường ở 8 – 20% trường

hợp.4Nói chung xét nghiệm AFB đờm có thể kém

nhạy ở những người bệnh suy giảm miễn dịch

nặng Các bệnh lý ngoài phổi, ví dụ như viêm

hạch cổ, tràn dịch màng phổi, lao trong ổ bụng,

viêm màng não và lao lan tỏa thường gặp hơn so

với người bệnh không có HIV.5

Việc chẩn đoán lao ở người bệnh nhiễm HIV

thường khó và phải chẩn đoán phân biệt với các

nhiễm trùng khác như viêm phổi do Pneumocystis

và viêm phổi nặng do vi khuẩn Sốt, sút cân và

hạch to cũng gặp ở những người bệnh u lympho

Sinh thiết hạch lympho giúp chẩn đoán phân biệt

bệnh lao với các bệnh lý khác như u lympho, đặc

biệt khi X-quang phổi bình thường hoặc không

điển hình với Lao và AFB đờm âm tính

Đối với người nhiễm HIV, việc chẩn đoán lao có

thể được thực hiện bằng cách thông thường:

chụp X-quang phổi, nhuộm soi và cấy đờm, xét

nghiệm mô bệnh học, nuôi cấy mô Các phương

pháp chẩn đoán trên có độ nhạy hạn chế Hiện

đã có các xét nghiệm mới trong thực hành lâm

sàng hoặc ở các giai đoạn thử nghiệm lâm sàng

khác nhau để có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán;

các xét nghiệm mới bao gồm nuôi cấy lao nhanh

trong môi trường lỏng (BACTEC), kỹ thuật xét

nghiệm chẩn đoán dựa vào mycobacteriophage

và phản ứng khuyếch đại axít nucleic.6

Ngay khi có chẩn đoán xác định, cần điều trị laotheo phác đồ chuẩn của mỗi quốc gia Sự tuânthủ điều trị phải được nhấn mạnh vì đây là yếu tốquan trọng nhất liên quan đến sự xuất hiện laokháng thuốc Nếu liệu pháp hóa trị liệu có giámsát trực tiếp (DOT) không khả thi, lựa chọn tốtnhất tiếp theo là điều trị có kiểm soát càng chặtchẽ càng tốt.7Tất cả người bệnh nhiễm lao nênđược đánh giá nguy cơ nhiễm HIV, được tư vấn

và đề xuất xét nghiệm HIV tự nguyện

Ca lâm sàng 3.1

Một người bệnh nam 38 tuổi có biểu hiện sốtcơn và ho có đờm trên một tuần Thăm khámcho thấy nhiệt độ của người bệnh là 38,70C,người bệnh không bị suy hô hấp Rì rào phếnang giảm ở đáy phổi phải, gõ đục, rungthanh tăng X-quang phổi cho thấy đám mờ

ở thùy dưới phổi phải và đám thâm nhiễmthùy dưới phổi trái (hình 3.2)

Hình 3.2: Rốn phổi phải đậm, đám mờ thùydưới phổi phải và dải mờ ở phổi trái

Nhuộm soi đờm phát hiện song cầu Gramdương, nhưng AFB cũng dương tính Ở cácngười bệnh nhiễm HIV, hình ảnh lao trênphim X-quang lồng ngực có thể không điểnhình Cũng có thể xảy ra nhiễm khuẩn cấptính trên nền nhiễm trùng mãn tính Ở nhữngnơi bệnh lao lưu hành, sàng lọc lao phải đượctiến hành một cách thường qui ở nhữngngười bệnh có biểu hiện nhiễm trùng ở phổi.Ngoài ra, nên đề nghị xét nghiệm HIV chonhững người bệnh nhiễm lao

Viêm phổi do Pneumocystis

jirovecii

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, trước đây

còn gọi là viêm phổi do Pneumocystis carinii

(PCP), một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội

thường gặp nhất gây tổn thương phổi ở người

bệnh AIDS Bệnh thường xuất hiện khi số CD4

giảm xuống dưới 200 tế bào/µL.8Các triệu chứng

âm thầm, bao gồm sốt, ho khan và khó thở nặng

và tăng dần Dấu hiệu lâm sàng thường nghèo

nàn X-quang phổi có thể bình thường hoặc có

thâm nhiễm nhẹ trong giai đoạn đầu của bệnh.9

Thâm nhiễm kẽ lan tỏa, thường được mô tả như

hình ảnh kính mờ hay hình ảnh giống phù phổi là

có thể gặp ở những trường hợp nặng.10

Các biểu hiện khác liên quan đến AIDS như nấm

họng, có thể đi kèm và các bác sĩ cần nghĩ ngay

tới khả năng nhiễm HIV khi thấy người bệnh có

biểu hiện này Chẩn đoán PCP thường dựa vào

lâm sàng nhưng cũng có thể khẳng định bằng

kích thích khạc đờm hay lấy dịch rửa phế quản

phế nang để xét nghiệm tìm các bào nang

P.jirovecii.

Chẩn đoán phân biệt bao gồm các bệnh nhiễm

trùng mạn tính khác như bệnh lao và nấm

Những người bệnh không đáp ứng sau một đến

hai tuần điều trị PCP cần được xem xét soi phế

quản và ở những khu vực có tỉ lệ lưu hành bệnh

lao cao, cần chỉ định điều trị lao theo kinh nghiệm

cho những người bệnh này Tất cả các người

bệnh được chẩn đoán PCP phải được tiến hành

tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện

Ca lâm sàng 3.2

Người bệnh nam 32 tuổi, tiền sử điều trị lao

phổi 4 năm trước, đến khám vì sốt nhẹ và ho

khan hơn 2 tuần kèm khó thở tăng dần Tần

số thở khi đến viện là 37 chu kỳ/phút Nghe

phổi có tiếng thở thô Hỏi tiền sử cho thấy

người bệnh có ít tưa miệng trước đó 1 tháng

và người bệnh nói đã sụt khoảng 5% trọng

lượng cơ thể trong vòng 6 tháng X-quang

phổi cho thấy hình ảnh tăng đậm khoảng kẽ

và thâm nhiễm ở thùy trên phổi phải kèm dày

đỉnh màng phổi (Hình 3.3)

Hình 3.3: Các tổn thương rõ khoảng kẽ và xơvùng đỉnh phổi

Khi làm nghiệm pháp kích thích khạc đờm,người bệnh không khạc được để làm xétnghiệm AFB Xét nghiệm HIV khẳng địnhdương tính Người bệnh được điều trị kinh

nghiệm theo hướng viêm phổi do P jirovecii

và xuất viện sau 8 ngày Ngoại trừ các tổnthương xơ hóa vùng đỉnh vẫn còn, các vùngphổi còn lại sáng

Ở trường hợp này mặc dù khả năng nhiễmbệnh mạn tính, đặc biệt là lao vẫn cần đượcđánh giá, khó thở tiến triển nặng nề cộng vớibệnh cảnh lâm sàng tương đối nghèo nàn vàthay đổi trên phim X-quang là đặc trưng cho

viêm phổi do P.jirovecii Tiền sử nấm họng

kèm theo gợi ý khả năng nhiễm HIV

Viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi do vi khuẩn thường gặp ở nhữngngười nhiễm HIV và có thể do các tác nhân gâybệnh thông thường ở cộng đồng như phế cầu

(Streptococcus pneumonia).11,12 Các triệu chứngsốt cao và ho có đờm thường xuất hiện cấp tínhtrong vòng 3 ngày X-quang phổi có thể có hìnhảnh đông đặc có hay không có tràn dịch màngphổi kèm theo Ở những người bệnh nhiễm HIV,viêm phổi cấp tính do vi khuẩn có thể xuất hiện

ở bất kỳ mức CD4 nào Trong giai đoạn đầu,nhiễm HIV có thể bị bỏ sót do bệnh cảnh lâmsàng và tiến triển của viêm phổi tương tự như ởnhững người bệnh không nhiễm HIV

Tuy nhiên, khi chức năng miễn dịch suy giảm,

các đợt viêm phổi cấp do vi khuẩn có thể trở nên

thường xuyên hơn và biểu hiện lâm sàng có thể

nặng hơn Vì vậy, khi người bệnh không có tình

trạng bệnh lý tiềm tàng khác (ví dụ tuổi cao, bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính hay đái tháo đường),

viêm phổi cấp do vi khuẩn tái phát (ít nhất 2 lần

trong vòng 12 tháng) hoặc diễn biến nặng phải

gợi ý khả năng nhiễm HIV

Bệnh nấm Penicillium

Bệnh do nấm Penicillium là một nhiễmm trùng

toàn thân do nấm Penicillium marneffei Loại

nấm này lưu hành ở Đông Nam Á và Nam Trung

Quốc Nấm Penicillium hiếm khi gây biểu hiện

triệu chứng ở người có hệ miễn dịch bình

thường Ở người nhiễm HIV, bệnh có thể xuất

hiện khi số CD4 giảm xuống dưới 100 tế bào/µL

Hầu hết người bệnh có sốt, sút cân, hạch to, gan

to và tổn thương da là các nốt sẩn lõm ở

giữa.13,14 Có tới một phần ba số người bệnh có

ho và triệu chứng hô hấp X-quang phổi có thể

có thâm nhiễm lưới nốt lan tỏa, thâm nhiễm lưới

lan tỏa, thâm nhiễm khu trú phế nang, thâm

nhiễm lưới khu trú hoặc tổn thương hang.15Các

nhân viên y tế phải nghi ngờ khả năng bệnh nấm

Penicillium khi gặp những người bệnh đến từ

khu vực bệnh lưu hành và có các dấu hiệu và

triệu chứng trên Ngoài ra, do bệnh này chỉ gặp

ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, sự xuất

hiện của các bệnh lý khác như nhiễm nấm

Can-dida ở miệng phải gợi ý chẩn đoán nhiễm HIV

Chẩn đoán xác định bằng cấy nấm hoặc mô

bệnh học các mẫu bệnh phẩm từ máu, da, tủy

xương, hạch bạch huyết và gan

Viêm phổi kẽ thâm nhiễm

lympho bào

Bệnh lý này gặp chủ yếu ở trẻ em nhiễm HIV và

hiếm khi gặp ở người lớn Bệnh có thể khó phân

biệt với lao phổi hay lao kê dựa vào các triệu

chứng (ho, khó thở và hạch to) và tổn thương

lưới nốt lan tỏa và hạch to rốn phổi hoặc các

hạch trung thất trên phim X-quang lồng ngực.16

Biểu hiện sưng tuyến mang tai và ngón tay dùitrống ở một vài trường hợp làm tăng khả năngviêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào Việc chẩnđoán thường dựa vào lâm sàng

Các bệnh ác tính

Các bệnh ác tính như sarcoma Kaposi, u lymphokhông Hodgkin và ung thư biểu mô phổi có thểảnh hưởng tới hệ hô hấp nhưng sarcoma Kaposiđược đề cập tại đây

là một chẩn đoán khó khăn, ngay cả trong kỷnguyên điều trị kháng retrovirus kết hợp.17

Ca lâm sàng 3.3

Người bệnh nam 43 tuổi đến khám vì sốt và

ho 5 ngày Khám lâm sàng cho thấy rì rào phếnang đáy phổi phải giảm X-quang phổi cóhình ảnh đông đặc thùy dưới phổi phải Ngườibệnh được điều trị bằng kháng sinh và xuấtviện sau 3 ngày Bốn tuần sau, người bệnhphải nhập viện lại với triệu chứng tương tự.Chụp X-quang phổi thấy tổn thương thùy dướiphổi phải như lần trước Người bệnh được nộisoi phế quản chẩn đoán và được phát hiệnsarcoma Kaposi Người bệnh này không cótổn thương da điển hình của sarcoma Kaposi.Trong ca bệnh này, người bệnh nam 43 tuổitiền sử khỏe mạnh, không biết là bị nhiễm HIV

và không có các dấu hiệu chỉ điểm của coma Kaposi, có các biểu hiện rõ ràng củaviêm phổi Bài học kinh nghiệm ở đây là cầnnghi ngờ HIV và thực hiện các thăm dò tiếptheo nếu viêm phổi không tiến triển tốt nhưmong đợi

sar-1 Tarp B, Fiirgaard B, Møller J The occurrence

of sinusitis in HIV-infected patients with fever

Rhinology 2001;39(3):136-4

2 Jung AC, Paauw DS Diagnosing HIV-related

disease using the CD4 count as a guide J

Gen Intern Med 1998;13(2):131-6

3 Shah AR, Hairston JA, Tami TA Sinusitis in

HIV: microbiology and therapy Curr Infect

Dis Rep 2005;7(3):165-9

4 Nyamande K, Lalloo UG, John M TB

pre-senting as community-acquired pneumonia

in a setting of high TB incidence and high HIV

prevalence Int J Tuberc Lung Dis

2007;11(12):1308-13

5 Harries AD Tuberculosis and human

im-munodeficiency virus infection in developing

countries Lancet 1990;335(8686):387-90

6 Furin J, Johnson J Recent advances in the

diagnosis and management of tuberculosis

Curr Opin Pulm Med 2005;11(3):189-94

Available at:

http://cme.medscape.com/viewarti-cle/508659 (Cited on 20 April 2009)

7 World Health Organization TB/HIV Clinical

Manual Second edition Geneva, 2004

(WHO/HTM/TB/2004.329

8 Wallace JM, Hansen NI, Lavange L,

Glass-roth J, Browdy BL, Rosen MJ, et al for the

Pulmonary Complications of HIV Infection

Study Group Respiratory disease trends in

the Pulmonary Complications of HIV

Infec-tion Study cohort Am J Respir Crit Care Med

1997;155(1):72-80

9 Gruden JF, Huang L, Turner J, Webb WR,

Merrifield C, Stansell JD, et

al.High-resolu-tion CT in the evaluaal.High-resolu-tion of clinically

sus-pected Pneumocystis carinii pneumonia in

AIDS patients with normal, equivocal, or

non-specific radiographic findings AJR Am J

Roentgenol 1997;169(4):967-75

10 DeLorenzo LJ, Huang CT, Maguire GP,Stone DJ Roentgenographic patterns of

Pneumocystis carinii pneumonia in 104

pa-tients with AIDS Chest 1987;91(3):323-7

11 Koulla-Shiro S, Kuaban C, Bekec L Cautecommunity-acquired bacterial pneumonia inhuan immunodeficiency virus (HIV) infectedand non-HIV infected adults in Camerron :aetiology and outcome Tuber Lung Dis1996;77(1):47-51

12 Magnenat JL, Nocod LP, Auckenthaler R,Junod AF Mode of presentation and diagno-sis of bacterial pneumonia in human immun-odeficiency virus-infected patients Am RevRespir Dis 1991;144(4):917-22

13 Sirisanthana T, Supparatpinyo K ogy and management of penicilliosis inhuman immunodeficiency virus-infected pa-tients Int J Infect Dis 1998;3(1):48-53

Epidemiol-14 Supparatpinyo K, Khamwan C, Baosoung V,Nelson KE, Sirisanthana T DisseminatedPenicillium marneffei infection in southeastAsia Lancet 1994;344(8915):110-3

15 Deesomchok A, Tanprawate S A 12-caseseries of Penicillium marneffei pneumonia JMed Assoc Thai 2006;89(4):441-7

16 Zar HJ Chronic lung disease in human munodeficiency virus (HIV) infected children.Pediatr Pulmonol 2008;43(1):1-10

im-17 Palmieri C, Dhillon T, Thirlwell C PulmonaryKaposi sarcoma in the era of highly activeantiretroviral therapy HIV Med2006;7(5):291-3

Tài liệu tham khảo

Nhân viên y tế cần phải chú ý tới các biểu hiện

thần kinh mà không giải thích được nguyên nhân

trên người bệnh HIV, đặc biệt là các nhiễm trùng

cơ hội của hệ thần kinh trung ương (CNS), sa

sút trí tuệ và bệnh lý thần kinh ngoại biên

Tổng quan

Ở khu vực châu Á Thái Bình Dương, bệnh lý

thần kinh thường gặp ở những người bệnh HIV

giai đoạn tiến triển, không được điều trị, có tỉ lệ

mắc và tỉ lệ tử vong cao Một nghiên cứu gần

đây trên nhóm người bệnh HIV điều trị nội trú ở

7 nước Đông Nam Á và khu vực Thái Bình

Dương cho thấy 43% số người bệnh nhập viện

điều trị nội trú được chẩn đoán bệnh lý thần kinh

và nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng cơ

hội hệ thần kinh trung ương.1

Tương tự, trong một nghiên cứu trên 650 người

bệnh HIV điều trị ngoại trú ở khắp Đông Nam Á

và khu vực Thái Bình Dương, 20% người bệnh

có triệu chứng bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại

biên, 12% người bệnh suy giảm nhận thức mức

độ từ trung bình tới nặng và hơn 30% được chẩn

đoán trầm cảm.2Chương này sẽ đưa ra các

khuyến cáo giúp nhân viên y tế chú ý tới nguyên

nhân bệnh là do nhiễm HIV ở những người bệnh

có các rối loạn thần kinh

Ở người bệnh chưa được chẩn đoán nhiễm HIV

Trong giai đoạn chuyển đảo huyết thanh và giaiđoạn sớm của nhiễm HIV, triệu chứng thần kinhthường gặp nhất là đau đầu (Bảng 4.1) Tuynhiên người bệnh có thể có biểu hiện bệnh lýthần kinh đơn độc như viêm màng não nướctrong, hội chứng Guillain-Barré tái diễn, liệt dâythần kinh mặt cả 2 bên, co giật mới xuất hiện,bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên cả 2 bên

và bệnh lý tủy sống (co cứng chi, dáng đi thấtthểu và rối loạn chức năng ruột-bàng quang).Các bệnh lý chỉ điểm nhiễm HIV giai đoạn cuốibao gồm: viêm màng não do cryptococcus, laomàng não, bệnh viêm não chất trắng đa ổ tiếntriển (PML), viêm não do toxoplasma, hoặc ulympho thần kinh trung ương nguyên phát Phảichú ý sa sút trí tuệ liên quan tới HIV-1 (HAD) ởngười trưởng thành, đặc biệt ở những thanhniên có thay đổi nhận thức, hành vi và chậm tâmthần vận động Những chẩn đoán trên sẽ gợi ýnhân viên y tế cần cân nhắc khả năng nhiễm HIV

ở người bệnh và chỉ định xét nghiệm cần thiết

Bệnh lý thần kinh liên quan tới HIV

Subsai Kongsaengdao

Khoa Nội - Thần kinh Bệnh viện Rajavithi, Phòng Dịch vụ Y tế và Nội khoa, Bộ y tế Đại học Y Rangist, Bangkok, Thái Lan

Ở người bệnh đã được

chẩn đoán nhiễm HIV

Khi người bệnh nhiễm HIV có các bệnh lý thần

kinh (đau đầu, tình trạng ngủ gà, lẫn lộn, tổn

thương thần kinh khu trú, sa sút trí tuệ, rối loạn

khả năng nhận thức hoặc bệnh lý đau thần kinh

cảm giác), thì việc xét nghiệm số lượng tế bào

CD4 là rất cần thiết

Ở những người bệnh có số lượng tế bào CD4

lớn hơn 200/µL, nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh

trung ương ít gặp, ngoại trừ viêm chất trắng đa

ổ tiến triển và lao màng não, cả 2 bệnh trên đều

có thể xuất hiện cả khi số lượng tế bào CD4 còn

cao

Những người bệnh có số CD4 nhỏ hơn 200 tếbào /µL thường tăng nguy cơ bệnh lý nhiễm trùng

cơ hội hệ thần kinh trung ương, sa sút trí tuệ liênquan tới HIV (HAD) và triệu chứng bệnh lý thầnkinh cảm giác ngoại biên đối xứng (Bảng 4.1).HAD xảy ra khoảng 20% người bệnh HIV khôngđược điều trị với số CD4 dưới 200 tế bào /µL.3

Các bệnh nhân có tiền sử rối loạn hành vi vànhận thức bao gồm kém tập trung, hay quên vàthay đổi tính cách trong 3-6 tháng Thông thường

vợ chồng, bạn hoặc bạn tình của bệnh nhân lànhững người thấy rõ những thay đổi này ởngười bệnh Thêm vào đó, người bệnh có thể cóchậm tâm thần vận động biểu hiện bằng dáng đikhông ổn định, vụng về, phát âm chậm và giảmkhả năng vận động.4

Chuyển đảo huyết thanh và

nhiễm HIV giai đoạn sớm

(số CD4>500 tế bào/µl)

• Đau đầu

• Viêm màng não nước trong

• Viêm não màng não

• Bệnh lý thần kinh ngoại biên

• Hội chứng Guillain-Barre

• Bệnh lý thần kinh mấtmyelin mạn tính

• Viêm đa cơ

• Sa sút trí tuệ liên quan tới HIV-1

• Viêm não do toxoplasma

• Viêm màng não do Cryptococus

• Viêm võng mạc/viêm màng não

PML: Viêm chất trắng đa ổ tiến triển

CNS: Hệ thống thần kinh trung ương

CMV: cytomegalovirus

Chẩn đoán HAD dựa vào loại trừ các bệnh lý

khác có thể xuất hiện cùng lúc, bao gồm cả trầm

cảm lâm sàng Vì vậy, xét nghiệm cận lâm sàng

bao gồm các xét nghiệm chung như chẩn đoán

hình ảnh hệ thần kinh-não để loại trừ các nhiễm

trùng cơ hội của hệ thần kinh trung ương, huyết

thanh giang mai và xét nghiệm chức năng tuyến

giáp Điều trị bằng liệu pháp kháng virus kết hợp

(cART) bằng các thuốc ARV có khả năng thấm

vào dịch não tủy tốt5và có hiệu quả giảm triệu

chứng sa sút trí tuệ trên 50% số người bệnh.6

Triệu chứng được cải thiện sớm sau bốn tuầnđiều trị cART và có thể sau 18 tháng.7

Ở các nước Đông Nam Á và khu vực Thái BìnhDương, viêm màng não do cryptococcus, viêmnão do toxoplasma và lao màng não là nhữngnhiễm trùng cơ hội thường được chẩn đoán nhất

ở người bệnh nhiễm HIV.1Mô tả chi tiết nhữngdấu hiệu lâm sàng của ba nhiễm trùng cơ hộicủa hệ thần kinh trung ương này được trình bàytrong Bảng 4.2

• Liệt dây thần kinh sọ

• Biểu hiện của cơ quan khác (ví dụ phổi, tim…)

• Xét nghiệm kháng nguyên cryptococus,

• Số lượng tế bào bạch cầu trong dịch não tủy (thường <20/mm3)

• Đường trong dịch não tủy (bình thường hoặc giảm) và

• Cấy dịch não tủy

Bảng 4.2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm màng não do cryptococcus, viêm não dotoxoplasma và lao màng não ở người bệnh nhiễm HIV*

Chi tiết

Nhiễm trùng cơ hội

hệ thần kinh trung ương

Tiếp trang sau

Viêm não do toxoplasma

• Rối loạn chức năng tiểu não

• Bất thường dây thần kinh sọ não

• Rối loạn vận động

• Rối loạn cảm giác

• Thu hẹp thị trường

Kết quả cận lâm sàng

Xét nghiệm kháng thể kháng toxoplasma IgG

• Dương tính, nhưng có thể âm tính lên tới 15%

• Xét nghiệm dịch não tủy thường không thực hiện

• Có thể chụp MRI để chẩn đoán phân biệt viêm não dotoxoplasma với u lympho não

• Xét nghiệm huyết thanh IgG dương tính với toxoplasma

có thể thay đổi tùy từng quốc gia

• +/- Lao phổi tiến triển (gặp ở ~40% số ca)

Bảng 4.2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm màng não do Cryptococcus, viêm não do toxoplasma và lao màng não ở người bệnh nhiễm HIV* (tiếp theo)

Chi tiết

Nhiễm trùng cơ hội

hệ thần kinh trung ương

Tiếp trang sau

Bệnh lý thần kinh cảm

giác ngoại biên đối xứng

ở ngọn chi

HIV có thể gây bệnh lý đau thần kinh ngoại vi có

tính chất đối xứng ở ngọn chi.10 Người bệnh có

biểu hiện đau, tê bì, bỏng rát và ngứa ở hai

chân, mắt cá và bắp chân Hiếm khi xuất hiện ở

vùng trên đùi và cánh tay

Khám lâm sàng phát hiện thấy giảm cảm giác,

nhậy cảm và rung ở bàn chân đồng thời với giảm

hoặc mất phản xạ gân xương Đôi khi phát hiện

các dấu hiệu tương tự ở đoạn gần Các nguyên

nhân khác của bệnh lý thần kinh ngoại biên bao

• Chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?

• Xét nghiệm cận lâm sàng nào cần đượcchỉ định để chẩn đoán phân biệt?

Bệnh nhân xét nghiệm HIV dương tính

• Bạn có thể thấy hình ảnh gì trên X quangphổi, CT và MRI não và tủy sống, vànhuộm soi tìm trực khuẩn kháng cồnkháng toan (Bảng 4.1)?

• Đo áp lực dịch não tủy

• Đường

• Nhuộm soi AFB - 25% dương tính.9

• Cấy AFB - 40% dương tính và nhậy.9

Bảng 4.2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm màng não do cryptococcus, viêm não do toxoplasma và lao màng não ở người bệnh nhiễm HIV* (tiếp theo)

Chi tiết

Nhiễm trùng cơ hội

hệ thần kinh trung ương

RICP: tăng áp lực nội sọ; CSF: dịch não tủy; TB: lao; AFB: trực khuẩn kháng cồn kháng toan

* Có rất nhiều nguy cơ tương tác thuốc giữa các thuốc kháng virus cũng như các thuốc điều trị cácnhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương được nêu ở trên

Tham khảo tại http://www.druginteractions.org hoặc http://www.hivclinic.ca

Tiếp trang sau

Ảnh 4.1 A: X quang có hình ảnh thâm nhiễm

phổi, B: CT có hình ảnh nhiều khối áp xe nhỏ vùng dưới vỏ, C, D, E, F: MRI cho thấy có nhiều khối áp xe trong cột sống, G: Nhuộm

soi đờm có trực khuẩn kháng cồn kháng acidMRI thấy có nhiều ổ áp xe trong tủy sống vànão Người bệnh được chọc dịch não tủy Áplực dịch não tủy lúc mở/đóng là 29/20 cmH2O

và dịch não tủy hơi đục Kết quả phân tíchdịch não tủy: Bạch cầu = 4.9 x 1011tế bào /L,chủ yếu là tế bào lympho, protein dịch nãotủy=144 mg/dL; đường dịch não tủy/đườngmáu 18/118 mg/dL; nhuộm Gram, nhuộmmực tàu và nhuộm AFB cải tiến kết quả âmtính Cấy dịch não tủy âm tính với vi khuẩn kỵkhí; kháng thể kháng toxoplasma dịch não tủy

âm tính; PCR dịch não tủy tìm tomegalovirus (CMV) âm tính PCR dịch nãotủy tìm vi khuẩn lao dương tính (phát hiệnđược gen IS6110 và Reg2-Reg3)

cy-• Bạn sẽ điều trị người bệnh này thế nào?Người bệnh đã được điều trị bằng thuốcchống lao kết hợp với dexamethasone12mg/ngày trong 3 tuần, sau đó giảm dầntrong 3 tuần nữa kèm theo truyền co-trimox-

azole phòng khả năng nhiễm Nocardia, ý

thức người bệnh và các triệu chứng khác đãđược cải thiện Sau hai tháng điều trị, ngườibệnh đã hồi phục ngoại trừ một vài di chứngliệt

Bàn luận

Những người bệnh có số tế bào CD4 rất thấpkèm theo đau đầu bán cấp, sốt, tình trạng ngủ

gà, lẫn lộn, cổ cứng và có tổn thương ở phổi

có thể nhiễm lao Cần cân nhắc khả năng

đồng nhiễm Nocardia spp

Ca lâm sàng 4.1 (tiếp theo)

Tiếp trang sau

Ca lâm sàng 4.1 (tiếp theo)

Khai thác tiền sử kỹ cùng với thăm khám lâm

sàng cẩn thận giúp chẩn đoán bệnh lý thần

kinh trung ương chính xác hơn trong trường

hợp thiếu trang thiết bị, không có CT và MRI

Sự hiểu biết về tỉ lệ huyết thanh dương tính của

toxoplasma trong khu vực hoặc quốc gia là hữu

ích để đánh giá khả năng liệu các ổ tổn thương

hệ thần kinh trung ương là do toxoplasma

Hơn nữa, các hiểu biết về dịch tễ học của bệnh

lao và cryptococcus cũng giúp chẩn đoán

nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương

Những người bệnh có kháng thể kháng

toxo-plasma dương tính nhưng đã được điều trị dự

phòng bằng co-trimoxazole dường như có ít

khả năng nhiễm toxoplasma não Tương tự,

người bệnh được điều trị dự phòng bằng

flu-conazole dường như ít khả năng nhiễm

crypto-cocus lan tỏa và viêm màng não do

cryptococus

Ca lâm sàng 4.2

Người bệnh HIV nam 40 tuổi, đến khám vì

yếu nửa người phải, tình trạng ngủ gà và thất

ngôn một ngày trước Người bệnh không đau

đầu và không sốt, không có dấu hiệu nhiễm

trùng ở phổi và gáy không cứng Người bệnh

được chẩn đoán nhiễm HIV từ chín năm

trước và đang được điều trị bằng stavudine,

lamivudine và nevirapine (GPO-vir) từ 4 năm

nay, số CD4 là 384 tế bào/µL Người bệnh có

tiền sử nhiễm cryptococcus lan tỏa và lao

phổi Người bệnh không có tăng huyết áp, rối

loạn lipid máu hoặc các nguy cơ đột quỵ

khác

• Chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?

• Cần chỉ định các xét nghiệm cận lâm

sàng nào để chẩn đoán phân biệt?

• Bạn thấy hình ảnh gì trên phim CT và

MRI mạch máu (Hình 4.2)

Người bệnh được hội chẩn với bác sỹ chuyên

khoa thần kinh và được chẩn đoán tắc động

mạch não giữa bên trái Siêu âm tim, xét

nghiệm dịch não tủy và PCR dịch não tủy tìm

mycobacteria, virut herpes simplex và herpes

zoster đều âm tính

Ảnh 4.2 CT não cho thấy khối giảm tỉ trọng ở

vùng trán-thái dương bên trái và MRI mạch nãocho thấy tắc động mạch não giữa bên trái

• Bạn sẽ điều trị người bệnh này thế nào?Người bệnh bắt đầu được điều trị bằng as-pirin và phục hồi chức năng bao gồm vậnđộng và vật lý trị liệu Sau 6 tháng, nửa ngườiphải được phục hồi từng phần

Bàn luận

Mặc dù đột quỵ là bệnh lý thần kinh khôngthường gặp ở người bệnh HIV đang đượcđiều trị bằng cART, người bệnh này bị tàn tậtnặng nề do đột quỵ Trong điều kiện thiếuthốn các trang thiết bị thì khó chẩn đoán loạitrừ các bệnh lý nhiễm trùng liên quan tới độtquỵ, như virus varicella zoster và giang mai

Tiếp trang sau

Kết luận

Những người bệnh chưa được chẩn đoán nhiễm

HIV có thể đến khám với rất nhiều triệu chứng và

dấu hiệu thần kinh khác nhau Phải chú ý chẩn

đoán phân biệt nguyên nhân nhiễm HIV ở những

trường hợp có bệnh lý thần kinh trung ương bao

gồm: viêm màng não do cryptococcus, viêm não

do toxoplasma, lao màng não, u lympho hệ thần

kinh trung ương, triệu chứng bệnh lý thần kinh

cảm giác ngoại biên không rõ nguyên nhân,

bệnh lý tủy sống cũng như người bệnh trẻ có sa

sút trí tuệ

Lời cảm ơn

Chúng tôi cám ơn Stephen D Martin, Đại học

Chiang Mai; Luxshimi Lal và Edwina Wright đến

từ Consortium khu vực Châu Á Thái Bình dương

(APNAC) đã hỗ trợ phần nội dung; và thành viên

APNAC đã cung cấp các dữ liệu của APNAC;

cảm ơn Chatchai Ekwitayawechnukul đã chuẩn

bị các ca lâm sàng trên

Tài liệu tham khảo

1 Wright E J, Brew B J, Arayawichanont A,

Samintharapanya K, Kongsaengdao S, Lal L, et

al High burden of neurological disease in HIV

positive inpatients within the Asian and Pacific

re-gions Poster presentation Abstract no

MOPEB078 In: The fourth International AIDS

Society Conference on HIV Pathogenesis,

Treat-ment and Prevention; 2007 22-25 July; Sydney

HIV-3 McArthur JC, Hoover DR, Bacellar H, Miller

EN, Cohen BA, Becker JT, et al Dementia inAIDS patients: incidence and risk factors Mul-ticenter AIDS Cohort Study Neurology1993;43(11):2245-52

4 Brew BJ HIV Neurology New York: OxfordUniversity Press, 2001

5 Cysique LA, Maruff P, Brew BJ Antiretroviraltherapy in HIV infection: are neurologically ac-tive drugs important? Arch Neurol2004;61(11):1699-704

6 Tozzi V, Balestra P, Galgani S, Narciso P, Ferri

F, Sebastiani G, et al Positive and sustainedeffects of highly active antiretroviral therapy onHIV-1-associated neurocognitive impairment.AIDS 1999;13(14):1889-97

7 Cohen RA, Boland R, Paul R, Tashima KT,Schoenbaum EE, Celentano DD, et al Neu-rocognitive performance enhanced by highlyactive antiretroviral therapy in HIV-infectedwomen AIDS 2001;15(3):341-5

8 Graybill JR, Sobel J, Saag M, van Der Horst C,Powderly W, Cloud G, et al Diagnosis andmanagement of increased intracranial pres-sure in patients with AIDS and cryptococcalmeningitis The NIAID Mycoses Study Groupand AIDS Cooperative Treatment Groups ClinInfect Dis 2000;30(1):47-54

9 Thwaites GE, Duc Bang N, Huy Dung N, ThiQuy H, Thi Tuong Oanh D, Thi Cam Thoa N, et

al The influence of HIV infection on clinicalpresentation, response to treatment, and out-come in adults with tuberculous meningitis JInfect Dis 2005;192(12):2134-41

10 Keswani SC, Pardo CA, Cherry CL, Hoke A,McArthur JC HIV-associated sensory neu-ropathies AIDS 2002;16:1-13

Ca lâm sàng 4.2 (tiếp theo)

Tuy nhiên trong trường hợp này, không có

các triệu chứng lâm sàng chỉ điểm tình trạng

nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương như sốt,

đau đầu, gáy cứng và nhiễm trùng phổi đồng

thời, giúp thầy thuốc giảm bớt khả năng chẩn

đoán nhầm với nhiễm trùng cơ hội hệ thần

kinh trung ương

Những người bệnh mắc hoặc có nguy cơ mắc

các bệnh lây truyền qua đường tình dục

(BLTQĐTD) cần phải được xét nghiệm kiểm tra

cộng nghiêm trọng ở khu vực châu Á Thái Bình

Dương.1, 2BLTQĐTD và nhiễm HIV tạo điều kiện

thuận lợi cho sự lây truyền qua lại giữa hai nhóm

bệnh này vì có chung yếu tố về dịch tễ học Do

đó kiểm soát BLTQĐTD là một phần thiết yếu để

kiểm soát HIV.3

Ở châu Á-Thái Bình Dương, việc thiếu các

phòng thí nghiệm hiện đại ở những vùng xa xôi

hẻo lánh hạn chế khả năng chẩn đoán và điều trị

BLTQĐTD theo hướng dẫn quốc tế.4Việc sàng

lọc BLTQĐTD và HIV ít khi được thực hiện tại

các phòng khám ngoại trú ở các bệnh viện địa

phương cũng như ở các phòng khám sản khoa

Chẩn đoán BLTQĐTD ở trẻ em rất khó khăn vì

các nhân viên y tế ít quan tâm tới khả năng nguy

cơ bị lạm dụng tình dục cũng như ít kinh nghiệm

trong nhận biết các triệu chứng ở trẻ em

Hầu hết người bệnh thường đi khám tại các

phòng khám địa phương, nơi nhân viên y tế ít có

kiến thức về BLTQĐTD vì vậy các triệu chứng

thường bị bỏ qua hoặc không chẩn đoán, điều

trị đúng Một số người có triệu chứng BLTQĐTD

đến khám muộn hoặc không bao giờ đến các cơ

sở y tế vì ngại hoặc sợ bị phân biệt đối xử, hoặc

bởi họ không nghĩ BLTQĐTD là một vấn đề sức

khỏe nghiêm trọng

Ngày nay, số người bị biến chứng thứ phát hayhậu thứ phát của các BLTQĐTD với các biểuhiện của HIV ngày càng tăng, thường là ở giaiđoạn cuối.3, 4, 5

Người bệnh đến khám

ở đâu và khi nào?

Người mắc BLTQĐTD có thể đến khám ở nhiềunơi như phòng khám của các lang y, hiệu thuốc,phòng mạch tư, hoặc các trạm y tế địa phương.Ngoại trừ các phòng khám chuyên khoaBLTQĐTD, các chuyên khoa khác hiếm khi chú

ý hỏi tiền sử, thăm khám, xét nghiệm, tư vấn vàsàng lọc các trường hợp nhiễm BLTQĐTD hoặcHIV không có triệu chứng

Ngoài ra, một số người được phát hiệnBLTQĐTD trong quá trình sàng lọc hoặc khám,điều trị từ các ngân hàng máu và các phòngkhám trước sinh vì phát hiện bị nhiễm HIV, giangmai và viêm gan virus B hoặc C

Triệu chứng lâm sàng

và thăm khám

Một số người bệnh đến khám vì có các triệuchứng của bệnh (chảy mủ niệu đạo hoặc âmđạo, viêm loét đường sinh dục, hội chứng đaubụng dưới, sưng bìu, hoặc nổi hạch bẹn) Một

số triệu chứng tự mất đi hoặc có thể được coi làbình thường nên dễ bị bỏ qua Tuy nhiên, hầuhết người bệnh không có triệu chứng và họkhông ý thức được mình đang bị nhiễm bệnh.Vấn đề mấu chốt để xác định người bệnh cónguy cơ nhiễm bệnh đó là hỏi tiền sử tình dụccủa người bệnh

HIV và các bệnh lây qua

đường tình dục

Arvin C Chaudhary

Chuyên gia tư vấn về HIV khu vực Thái Bình Dương

Luân Đôn, Anh

Hỏi tiền sử quan hệ tình dục

Khai thác tiền sử quan hệ tình dục có thể khó

khăn đối với cả nhân viên y tế và người bệnh

Tuy nhiên đây là bắt buộc để có được chẩn đoán

đúng và hỗ trợ điều trị hiệu quả cho người bệnh

và bạn tình của họ Điều quan trọng là phải tạo

được sự tin tưởng với người bệnh trong quá

trình hỏi bệnh sử Phải đảm bảo hoàn toàn bí

mật các thông tin, các kết quả khám và xét

nghiệm cho người bệnh

Khai thác tiền sử quan hệ tình dục cần được

thực hiện tại nơi riêng biệt mà không có sự hiện

diện của một người thứ ba (trừ khi có sự đồng ý

của người bệnh) Nhân viên y tế cũng nên hỏi ý

kiến của người bệnh trước khi đặt bất kỳ câu hỏi

nhạy cảm nào liên quan đến tiền sử tình dục của

họ Cần tập trung lắng nghe khi người bệnh kể

và không có bất kỳ phán xét hoặc thể hiện sự

ngại ngùng, sốc hay hồi hộp Chú ý nên sử dụng

ngôn từ đơn giản, dễ hiểu, tránh dùng từ chuyên

môn Phải tôn trọng quyền trả lời hay không trả

lời các câu hỏi của người bệnh Dưới đây là một

số câu hỏi có liên quan đến sức khỏe tình dục

khi khai thác bệnh sử:

Khám

Kín đáo, sử dụng găng tay và có đủ ánh sáng làđiều kiện cần thiết để khám bệnh Phải khám da,niêm mạc (miệng và mắt) và các hạch bạch huyếttrước rồi mới đến bộ phận sinh dục, các bệnh lâynhiễm như bệnh giang mai và HIV có thể có nhiềutriệu chứng chung

Chẩn đoán

Nếu có thể, cố gắng sử dụng các xét nghiệm chẩnđoán thường quy nhưng chính xác như soi tươi,nhuộm Gram, PCR, các xét nghiệm nhanh và chẩnđoán huyết thanh Tuy nhiên, việc thiếu các chẩnđoán về mặt vi sinh và bệnh học càng làm cho nhânviên y tế có xu hướng điều trị BLTQĐTD thông quacác hội chứng theo hướng dẫn của Tổ chức Y tếThế giới (WHO), vì thế một BLTQĐTD không phảilúc nào cũng được chẩn đoán và như vậy phần lớncác bệnh lây truyền qua đường tình dục không cótriệu chứng sẽ không được phát hiện

Ngoài ra, một số bệnh có các triệu chứng giống vớitriệu chứng các BLTQĐTD (ví dụ như các bệnh cótổn thương loét) có thể xuất hiện ở vùng sinh dục.Nếu những triệu chứng này không đáp ứng với cácphương pháp điều trị chuẩn, người bệnh cần phảiđược chuyển tuyến trên để được đánh giá thêm

Các BLTQĐTD và HIV

HIV là một bệnh lây truyền rất mạnh qua đườngtình dục và nó thường xuất hiện cùng với một sốcác BLTQĐTD khác, đặc biệt là các bệnh lây truyềnqua đường tình dục có loét 3, 6

Câu hỏi cụ thể về tiền sử quan tình dục

Lần đầu tiên bạn quan hệ tình dục khi bạn

bao nhiêu tuổi?

Bạn có quan hệ tình dục với nam giới, nữ giới

hay cả hai?

Bạn có quan hệ với một bạn tình/cùng lúc

nhiều bạn tình/ hay bạn tình ngẫu nhiên?

Bạn quan hệ tình cờ với bao nhiêu người? Trong

tháng qua? Trong sáu tháng vừa qua? Có thể

liên lạc được với các bạn tình của bạn không?

Lần cuối cùng bạn quan hệ tình dục là khi nào?

(đối với người bệnh có khả năng sinh hoạt tình

dục mạnh)

Bạn quan hệ tình dục bằng các hình thức

nào: miệng, hậu môn hay âm đạo?

Bạn là người cho hay người nhận?

Bạn đã sử dụng bao cao su bao giờ chưa?

Bạn có thường xuyên sử dụng bao cao su?

Bạn đã bao giờ quan hệ tình dục để đổi lấy

việc có tiền uống rượu, sử dụng ma túy hay

các chất kích thích khác chưa? Nếu có, thì

trong tháng vừa qua có diễn ra thường xuyên

không? Trong sáu tháng vừa qua?

Các hoạt động tình dục của bạn có liên quanđến rượu hay ma túy không?

Bạn đã sử dụng ma túy như cần sa, thuốcphiện hay heroin?

Bạn đã bao giờ bị mắc các bệnh lây qua đườngtình dục chưa? Khi nào? Đó là bệnh gì? Bạn

đã từng điều trị chưa? Ở đâu và ai điều trị? Bạn đã bao giờ làm xét nghiệm HIV chưa?Khi nào? Bạn có biết kết quả không?

Bạn có biết cách sử dụng bao cao su không?Bạn thường lấy bao cao su từ đâu?

Nếu bạn không sử dụng bao cao su, lý do tạisao bạn không sử dụng?

Tất cả các BLTQĐTD có triệu chứng hay không

có triệu chứng đều làm tăng tải lượng virus HIV

ở cơ quan sinh dục và việc điều trị các

BLTQĐTD sẽ làm giảm tải lượng virus, do đó

làm giảm khả năng lây nhiễm

Người có nguy cơ cao (ví dụ những người có

nhiều bạn tình, có các triệu chứng bệnh lây

truyền qua đường tình dục, nam giới quan hệ

đồng tính, mại dâm, người tiêm chích ma túy) và

bạn tình của họ cần phải được sàng lọc đầy đủ

các BLTQĐTD bao gồm huyết thanh chẩn đoán

giang mai, viêm gan B và tư vấn xét nghiệm tự

nguyện HIV ngay cả khi không có triệu chứng

Tuy nhiên, xét nghiệm HIV không nên bắt buộc

và nếu người bệnh từ chối làm xét nghiệm thì

cần tôn trọng quyết định của họ

Biểu hiện của các bệnh lây truyền qua đường tình

dục ở những người bị nhiễm HIV có thể giống với

biểu hiện ở những người không nhiễm HIV Các

biểu hiện lâm sàng không bình thường có thể xảy

ra ở một số bệnh như herpes, giang mai, u mềm

lây và mụn cóc Tuy nhiên, việc phát hiện ra

BLTQĐTD ở một người có HIV phải được đánh

giá cẩn thận và khéo léo để tìm người có quan hệ

tình dục với người bệnh và thông báo cho bạn

tình của họ với yêu cầu luôn đảm bảo tính bí mật

cho người đã được xác định nhiễm HIV

Ca lâm sàng 5.1

Một người phụ nữ 32 tuổi, hai tuần nay có

biểu hiện BLTQĐTD trên lâm sàng là chảy mủ

âm đạo và rất đau xung quanh vùng âm hộ

Bạn muốn hỏi điều gì về tiền sử tình dục?

Cô ấy là một gái mại dâm và có tiền sử quan

hệ tình dục qua đường miệng, hậu môn và

âm đạo, sử dụng bao cao su không thường

xuyên Trước đây cô ý đã từng bị mắc một số

BLTQĐTD và đã tự điều trị tại phòng mạch tư

Cô ấy chưa bao giờ được xét nghiệm máu để

phát hiện các BLTQĐTD hay HIV Cô ấy

thường xuyên quan hệ tình dục để lấy tiền

mua rượu và các chất ma túy Cô ấy có sử

dụng dụng cụ tránh thai đặt trong tử cung

Khi thăm khám thấy có mụn mọc thành đám

màu đỏ, giống như mụn nước xung quanh

âm hộ và khi to lên thì có bờ cứng, thành âm

đạo có vết loét, không đau và khí hư có bọt,

mùi hôi Cổ tử cung bị viêm, có nhầy mủ và

chảy máu mỗi khi quệt tăm bông

Chẩn đoán phân biệt bao gồm:

(Doxycy-Quá sản

• Tiền ác tính/ ác tínhBội nhiễm:

• Sự xâm nhập (ghẻ, chấy rận)/ viêm daKhác

• Bệnh Bechets, bệnh pemphigut/ Hộichứng Crohn’s Reiters, lichen phẳng

Một lượng dịch âm đạo đã được lấy để soi vànuôi cấy

Hình 5.1: Âm đạo chảy dịch và đau

Tiếp trang sau

Ca lâm sàng 5.1 (tiếp theo)

Những xét nghiệm nào có thể thực hiện được

ở phòng khám của bạn?

Trước tiên người phụ nữ này nên làm các xét

nghiệm và soi để phát hiện chlamydia và lậu

Cần lấy máu để xét nghiệm giang mai, viêm

gan B/C và cô ấy nên được sàng lọc HIV

(type 1 và 2)

Kết quả xét nghiệm cho thấy:

• Soi tươi: trùng roi âm đạo (Trichomonas

vaginalis) và viêm âm đạo do vi khuẩn

• Nhuộm Gram: song cầu gram âm nội bào:

lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae)

• Xét nghiệm máu: xét nghiệm huyết tương

nhanh (RPR) cho thấy xét nghiệm ngưng

kết hồng cầu với xoắn khuẩn giang mai

(TPHA) tỉ lệ 1:32 xác định giang mai:

dương tính

• Viêm gan B (HBsAg): dương tính

• HIV-1: Dương tính (khẳng định bằng xét

nghiệm lại)

Bạn sẽ điều trị ca bệnh này như thế nào?

Điều trị tiêu chuẩn các nhiễm trùng kể trên

Bắt đầu điều trị Cotrimoxazole sau khi xét

nghiệm lại về HIV

Kế hoạch điều trị trước mắt và lâu dài đối với

người bệnh này?

Tài liệu tham khảo

1 WHO Report, Antenatal Clinic STI Survey:

Apia, Samoa July,2000 WHO 3-6 Ministry of

Health, Samoa, with support from the World

Health Organization Regional Office for the

Western Pacific, Manila, Antenatal Clinic STI

Survey: Apia, Samoa: July 2000

Available at:

http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/31F4

B 9 3 9 F 7 6 4 4 5 E 1 B E A 9

-

C28DB1B567A4/0/AntenatalClinicSTISur-vey_SMA_2000.pdf (Cited 15 June 2009)

2 Parker KA, Koumans EH, Hawkins RV, sanga M, Somse P, Barker K, et al Providinglow-cost sexually transmitted diseases serv-ices in two semi-urban health centers in Cen-tral African Republic (CAR): characteristics ofpatients and patterns of health care-seekingbehavior Sex Transm Dis 1999;26(9):508-16

Mas-3 Adler M, Cowen F, French P, Mitchell H,Richens J, editors ABC of Sexually Transmit-ted Infections Fifth Edition BMJ Books:Blackwell Publishing, 2004

4 Guidelines for HIV/AIDS, STI, and ioural Risk Factors Surveillance: Pacific IslandCountries and Areas, World Health Organiza-tion Regional Office for the Western Pacific,

Behav-2000

Available at:

http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/4EEC1

0 8 9 2 1 6 F 4 D 6 D 9 C 1 C 54910DB6A14D/0/Guidelines_for_HIV_AIDS_STI_Behavioural_Risk_Factors_Surveil-lance_PIC_2000.pdf (Cited 15 June 2009)

-5 Ngeow YF STD and HIV epidemiology inAsia International Conference on AIDS IntConf AIDS 1994;10:5 (abstract no PS7).Available at:

stracts/ma?f=102209626.html (Cited 15 June2009)

http://gateway.nlm.nih.gov/MeetingAb-6 Plourde PJ, Pepin J, Agoki E, Ronald AR,Ombette J, Tyndall M, et al Human immun-odeficiency virus type 1 seroconversion inwomen with genital ulcers J Infect Dis1994;170:313-7

Các bệnh lý tiêu hóa là những biểu hiện thường

gặp ở những người bệnh nhiễm HIV Các bệnh

lý ở miệng, nuốt khó, nuốt đau, tiêu chảy, đau

bụng, vàng da và xuất huyết tiêu hóa có thể là

hậu quả của các nhiễm trùng cơ hội

Việc xác định được các nhiễm trùng này cùngvới khai thác tiền sử nguy cơ có thể là chỉ định

để làm xét nghiệm HIV Trình tự xuất hiện cácbệnh lý tiêu hóa được minh họa trong hình dướiđây (Hình 6.1)

Bệnh lý tiêu hóa và miệng

liên quan đến HIV

Yee Tak Hui

Chuyên gia tiêu hóa và gan mậtKhoa nội, Bệnh viện Queen Elizabeth, Hồng Kông

Hình 6.1 Trình tự diễn tiến tự nhiên của các biểu hiện tiêu hóa ở người bệnh nhiễm HIV theo số

Nhiễm nấm candida thực quản Lao ngoài phổi

Nhiễm khuẩn huyết do salmonella không phải thương hàn

Herpes simplex da niêm mạc

Nhiễm Cryptosporidia/sosporidia/

Microsporidia

Nhiễm nấm Khối u (Kaposi sarcoma/

u lympho không Hodgkin) Cytomegalovirus

Mycobacterium avium

complex

Sớm(CD4 >500) (CD4 200-500)Trung bình (CD4<200)Tiến triển

Biểu hiện ở miệng

Tổng hợp các biểu hiện ở miệng của nhiễm HIV

được trình bày ở bảng 6.1

Nhiễm nấm candida

Nhiễm nấm candida miệng là một nhiễm trùng

cơ hội thường gặp ở khoang miệng do sự tăng

sinh quá mức của các chủng Candida, thường

gặp nhất là Candida albicans Nhiễm nấm

can-dida miệng họng có thể biểu hiện ở một trong

Nhiễm nấm miệng dạng dát hồng: biểu hiện là

các vùng trơn nhẵn, teo mất gai trên khẩu cái và

thân lưỡi (Hình 6.3) Các tổn thương có màu đỏ

hoặc hồng

Hình 6.2: Nhiễm nấm candida dạng giả mạc

Nhiễm nấm candida dạng quá sản là các

mảng trắng đồng nhất hoặc thành chấm cạo

không bong, không tạo khía Bệnh này hiếm gặp

và khó chẩn đoán phân biệt với bạch sản miệng

(xem bên dưới) Các tổn thương sẽ thuyên giảm

hoàn toàn khi điều trị thuốc chống nấm

Viêm khóe miệng biểu hiện dưới dạng viêm

hoặc nứt khóe miệng, thường phối hợp với viêm

da do sự kích thích của nước bọt, Candida và

đôi khi là cả nhiễm khuẩn

Hình 6.3: Nhiễm nấm candida dạng dát hồng

Bệnh lý quanh răng liên quan HIV

Viêm lợi thường gặp ở những người bị nhiễmHIV, mặc dù tỷ lệ có giảm xuống ở người đãđược điều trị thuốc kháng virus phối hợp (cART)

Các dạng thường gặp nhất, bao gồm đỏ viền lợi (Hình 6.4) và viêm loét hoại tử quanh răng

(Hình 6.5), có vẻ như chỉ gặp ở người suy giảmmiễn dịch Đỏ viền lợi là các dải hồng 1-3 mm,không triệu chứng, chạy dọc viền lợi Đây làbệnh quanh răng ít được chú ý trừ khi có tổnthương nặng (ví dụ như mất răng).1

Viêm loét hoại tử quanh răng là một dạng bệnh

lý lợi nặng gặp ở người bệnh suy giảm miễn dịch

do HIV, biểu hiện bằng loét rộng tới xương ổrăng Bệnh có thể tiến triển nhanh và thường gâyđau, khó nhai Những người bị viêm loét hoại tửquanh răng thường có suy giảm miễn dịch nặngvới số CD4 trung bình là 32 tế bào/µL.2

Hình 6.4: Đỏ viền lợi

Hình 6.5: Viêm loét hoại tử quanh răng

Các bệnh do virus

Cả virus herpes simplex và cytomegalovirus đều

có thể gây loét rộng niêm mạc Loét niêm mạc

trường diễn, tổn thương rộng, không liền có thể

là gợi ý để làm xét nghiệm HIV Các tổn thương

do herpes kéo dài trên một tháng là một bệnh

xác định hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

(AIDS)

Nhiễm varicella zoster trong miệng có thể dẫn

tới hoại tử xương và mất răng ở những vùng bị

ảnh hưởng

Bạch sản lông ở miệng

Bạch sản lông ở miệng thường gặp ở những

người nhiễm HIV không được điều trị Việc chẩn

đoán bạch sản lông là rất quan trọng vì bệnh

thường đi kèm với HIV giai đoạn tiến triển Biểu

hiện đặc trưng của bạch sản lông là các nếp

tăng sừng hóa, trắng, xếp thẳng đứng ở mặt bên

lưỡi Không giống như nấm miệng, bạch sản

lông không thể cạo được và cũng không đáp

ứng với điều trị thuốc chống nấm (Hình 6.6)

Chẩn đoán thường dựa trên lâm sàng nhưng có

thể khẳng định bằng sinh thiết, với sự hiện diện

của Epstein-Barr virus trong các tế bào đáy biểu

mô Bạch sản lông ở miệng không cần điều trị

đặc hiệu và hiếm khi biểu hiện triệu chứng

Hình 6.6: Bạch sản lông ở miệng

Nguồn: Foltyn P, Marriott D Managing HIV Part5: Treating secondary outcomes 5.2 HIV andoral disease Med J Aust 1996;164(6):357-9

Nhiễm virus gây u nhú ở người (HPV)

Mụn cơm ở miệng là một biểu hiện của nhiễmvirus gây u nhú ở người (HPV) ít khi được ghinhận ở người bệnh nhiễm HIV Mụn cơm có thểxuất hiện bất kỳ đâu trong khoang miệng, mộtnốt hoặc nhiều nốt Mụn cơm có thể có dạng dẹt,hình súp lơ, sẩn hoặc dát Một nghiên cứu gầnđây đã ghi nhận tỷ lệ cao mụn cơm ở ngườibệnh HIV dương tính trong kỷ nguyên điều trịthuốc kháng virus phối hợp (cART) đi kèm vớitải lượng virus thấp Điều này một phần có thểliên quan tới sự phục hồi miễn dịch.3

Sarcoma Kaposi

Sarcoma Kaposi biểu hiện điển hình là các tổnthương nốt hoặc dát màu tím trên khẩu cáicứng hoặc lợi và trên da (Hình 6.7 và 6.8) Vị trísarcoma Kaposi thường gặp nhất là trên da,nhưng có thể gặp ở các cơ quan khác bao gồmcác nội tạng, xương và hạch bạch huyết Có thểchẩn đoán nhầm khi đánh giá các tổn thươngdạng dát hoặc tổn thương thâm nhiễm lợi.Trong các trường hợp này, sinh thiết có thể giúpích Chẩn đoán phân biệt bao gồm u mạch trựckhuẩn, u lympho không-Hodgkin và nhiễm nấmhoặc vi khuẩn trên da Virus herpes 8 của người

đã được xác định là căn nguyên gây sarcomaKaposi.4

Hình 6.7: Sarcoma Kaposi ở miệng

Về mô bệnh học, sarcoma Kaposi biểu hiện một

phần là các tế bào hình thoi với các vùng mạch

cắt ngang tạo thành các khoang chứa hồng cầu

có thâm nhiễm các tế bào viêm Sarcoma Kaposi

liên quan đến AIDS có thể xảy ra ở tất cả các

nhóm lây truyền HIV nhưng đặc biệt cao ở đối

tượng là nam tình dục đồng giới (MSM) Số liệu

từ Cục quản lý AIDS-Ung thư liên bang Hoa Kỳ

cho thấy nguy cơ tương đối ở nhóm MSM cao

hơn 106 000 lần và ở người phơi nhiễm HIV do

tiêm chính hoặc tình dục khác giới cao hơn

13 000 lần so với quần thể chung.5

Lý do nguy cơ tương đối cao như vậy vì tỷ lệ

sar-coma Kaposi rất thấp ở quần thể chung Trong

khi đó nguy cơ tương đối sarcoma Kaposi ở nam

đồng giới/lưỡng giới chỉ cao hơn 5 tới 10 lần so

với các nhóm phơi nhiễm HIV khác

Hình 6.8: Sarcoma Kaposi trên da

U lympho không-Hodgkin

U lympho ở miệng là một biểu hiện hiếm gặp của

u lympho không-Hodgkin (NHL) liên quan tớiHIV, bao gồm một nhóm các ung thư như u lym-pho hệ thần kinh trung ương nguyên phát, u lym-pho hệ thống và u lympho ở dạng tràn dịch tiênphát NLH ở miệng có thể biểu hiện là một khốimềm, lớn nhanh hoặc các tổn thương loét gâynhầm lẫn với loét áp-tơ (Hình 6.9) Chẩn đoánđòi hỏi phải sinh thiết

Hình 6.9: U lympho tế bào T ở rìa lợi răng hàm

dướiNguồn: Foltyn P HIV-related oral disease In:Stewart G Could it be HIV? 2ndedition Sydney:Australasian Medical Publishing Company Lim-ited, 1994:27

Loét áp-tơ ở miệng

Tổn thương điển hình là các vết loét nông hìnhbầu dục ở các vùng biểu mô không sừng hóatrong khoang miệng (Hình 6.10) Các tổn thươngrất đau và có thể cản trở việc ăn uống Các vếtloét áp-tơ lớn thường liên quan tới bệnh HIV tiếntriển (số CD4 dưới 50 tế bào/µL).1Có thể phảisinh thiết để chẩn đoán phân biệt

Hình 6.10: Loét miệng ở vùng má do

cy-tomegalovirus

Nguồn: Source: Foltyn P HIV-related oral

dis-ease In: Stewart G, editor Could it be HIV? 2nd

edition Sydney: Australasian Medical Publishing

Company Limited, 1994:27

Các biểu hiện thực quản

Đối với những người bệnh biểu hiện khó nuốt

đơn độc, 54% trong số họ sẽ có viêm thực quản

do nấm Candida (Hình 6.11), trong khi những

người có nuốt đau có thể bị loét do

cy-tomegalovirus hoặc loét vô căn (Hình 6.12).6,7

Hình 6.12: Viêm thực quản do candida

Nhiễm nấm candida miệng có thể gặp trong

phần lớn (80%) các trường hợp viêm thực quản

do Candida.8Người bệnh bị viêm thực quản do

cytomegalovirus điển hình có sốt và đau thực

quản khu trú Loét miệng chỉ gặp trong 38% số

người bệnh có viêm thực quản do virus herpes

bệnh (80%) có viêm thực quản do Candida

đều có nấm miệng, người bệnh đã được điềutrị theo kinh nghiệm bằng fluconazole

Sau 7 ngày triệu chứng vẫn không thay đổi.Nội soi phát hiện thấy nhiễm nấm Candida

thực quản Kết quả cấy nấm phát hiện C

kru-sei kháng với fluconazole Người bệnh đã

được điều trị thành công bằng itraconazole

Tóm tắt: Trường hợp này minh họa việc các vi

sinh kháng thuốc có thể gây chẩn đoán nhầmđặc biệt khi bệnh được điều trị theo kinh

nghiệm Viêm thực quản do nấm Candida

thường cải thiện trên lâm sàng trong vòng tuầnđầu điều trị Tuy nhiên, thất bại điều trị có thểliên quan tới sự xuất hiện kháng thuốc hoặc

do các căn nguyên gây nuốt đau khác nhưviêm thực quản do cytomegalovirus

Các yếu tố nguy cơ kháng thuốc bao gồm suygiảm miễn dịch tiến triển, các chủng Candidakhông-albican và điều trị azole kéo dài Nộisoi được chỉ định ở người bệnh có nuốt đaukhông đáp ứng với điều trị thuốc chống nấmtheo kinh nghiệm

Bảng 6.1: Các biểu hiện ở miệng

EBV: Epstein-Barr virus

HHV-8: human herpes virus type 8

HSVCMVEBV

- Không cạo đượcDát tím hoặc tổn thương nốt ởkhẩu cái cứng và miệngKhối mềm, giống u, tăng sinhnhanh

Đặc điểm đi kèm

< 200

<400

Bất kỳ(< 50 đối với loét rộng)

Các biểu hiện tiêu hóa

Tiêu chảy

Viêm dạ dày-ruột do Shigella, Campylobacter

hay Escherichia coli xâm nhập là các nhiễm

trùng điển hình thường thấy trong đợt lỵ cấp ở

người bệnh nhiễm HIV Các căn nguyên như

Campylobacter, Giardia và Entamoeba

histolyt-ica cũng có thể gặp Tiêu chảy mãn kết hợp với

phức hợp Mycobacterium avium (MAC),

Cryp-tosporidium, Giardia hoặc Isospora Tiêu chảy

cấp nặng gây ra mất nước và rối loạn điện giải là

đặc trưng của nhiễm cryptosporidium Biểu hiện

sốt gợi ý cytomegalovirus, MAC hoặc

Enta-moeba Viêm võng mạc do cytomegalovirus có

thể xảy ra đồng thời với viêm đại tràng do

cy-tomegalovirus (Hình 6.13)

Hình 6.13: Loét sâu đại tràng do nhiễm

cy-tomegalovirus

Bệnh lý hạch ổ bụng và gan lách to

Hạch ổ bụng và gan lách to gợi ý tình trạng thâm

nhiễm toàn thân liên quan tới nhiễm MAC, lao,

bệnh nấm histoplasma hoặc u lympho Đi ngoài

ra máu, mót rặn và đau quặn bụng dưới gợi ý tới

nhiễm trùng ở đại tràng (ví dụ viêm đại tràng do

cytomegalovirus) Tiêu chảy toàn nước với đau

quặn giữa bụng gợi ý tới nhiễm trùng ruột non

(ví dụ Cryptosporidium, Microsporidia,

histoplas-mosis hoặc MAC) Chẩn đoán bệnh lý ruột do

HIV được dùng để mô tả các trường hợp tiêu

chảy không rõ nguyên nhân ở người bệnh nhiễm

và “các triệu chứng B” (một nhóm các triệuchứng biểu hiện ở người bị u lympho: sốt, vã mồhôi đêm và sút cân) có thể khiến các bác sỹ lâmsàng nghĩ tới một nhiễm trùng cơ hội

Đau hạ sườn phải: viêm túi mật không do sỏi

hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong (Hình 6.14).Một số nhiễm trùng cơ hội 10,11đã được xác định

là có liên quan (Bảng 6.2) Bệnh có thể biểu hiệnkhông điển hình với sốt, tăng bạch cầu, khó chịuvùng bụng và thậm chí là viêm phúc mạc do hoại

tử và thủng túi mật Bệnh lý đường mật do

AIDS xuất hiện do hẹp đường mật sau viêm do

các nhiễm trùng cơ hội.12

Đặc trưng của bệnh là đau hạ sườn phải từngcơn và tăng phosphatase kiềm Vàng da ít gặp vìhiếm khi có tắc hoàn toàn Đau bụng dữ đội gợi

Đau quanh rốn lan tỏa: viêm hạch bạch huyết

mạc treo do MAC gây đau quặn quanh rốn cùng

với sụt cân, sốt và tiêu chảy Viêm tụy cấp hiếm

khi xuất hiện cùng với nhiễm trùng cơ hội và ung

thư (cytomegalovirus, MAC, Cryptosporidium,

bệnh do toxoplasma, sarcoma Kaposivà u

lym-pho không-Hodgkin).13,14

Đau bụng dưới có thể do Cytomegalovirus,

nhiễm amip, u lympho và viêm ruột thừa Lao

ngoài phổi là một chẩn đoán phân biệt quan

trọng ở các vùng dịch lưu hành, thường liên

quan tới vùng manh tràng, phúc mạc và hạch

mạc treo15,16

Tắc ruột non thường do khối u, trong đó lồng ruột

có thể do u lympho hoặc nhiễm trùng.17

Viêm phúc mạc và cổ chướng có thể do thủng

tạng (ví dụ viêm đại tràng do cytomegalovirus)

và nhiễm trùng (ví dụ lao, MAC, toxoplasma,

Cryptococcus và histoplasma).

Xuất huyết tiêu hóa

Ở người bệnh AIDS tiến triển, sarcoma Kaposi

và u lympho dạ dày-tá tràng thường là các

nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa.18,19

Xuất huyết tiêu hóa dưới chủ yếu liên quan tớiviêm đại tràng do cytomegalovirus, loét đại tràng

vô căn20 và các nguyên nhân khác (ví dụ

sar-coma Kaposi, nhiễm Bartonella, bệnh lý hậu

môn trực tràng, virus herpes simplex và u pho không-Hodgkin)

lym-Các bệnh lý hậu môn trực tràng thường gặp ở

nam tình dục đồng giới có giao hợp đường hậumôn.21Người bệnh sẽ không tiết lộ triệu chứngtrừ khi được hỏi trực tiếp Các áp xe quanh hậumôn, rò hậu môn và viêm trực tràng nhiễm trùng

là các bệnh lý lâm sàng thường gặp nhất.Mót rặn, đau quanh hậu môn và có chất tiết trựctràng thường do viêm trực tràng liên quan tới cácnhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (ví

dụ virus herpes simplex, lậu, và giang mai).Các căn nguyên khác gây bệnh lý hậu môn trựctràng bao gồm u lympho, loét do lao, histo-plasma, mụn cơm hậu môn, rò hậu môn và car-cinoma.22

Khám thực thể nên quan sát kỹ vùng quanh hậumôn và ống hậu môn (tìm lỗ rò và khối u), sờ cáchạch bẹn (đối với bệnh hột xoài, u hạt lymphohoa liễu)

Bảng 6.2: Các biểu hiện tiêu hóa

- Khó nuốt, đau lan tỏa

- Nuốt đau khu trú

- Thường sốt

- Nhiễm CMV huyết (phát hiệnbằng PCR, kháng nguyên,nuôi cấy) không xác địnhchẩn đoán

- Có thể biểu hiện loét miệng

- Đau khu trú

- Ít gặp sốtĐau khu trú không có sốt

Tiếp trang sau

Bảng 6.2: Các biểu hiện tiêu hóa (tiếp theo)

(15-30%)

Clostridium difficile

(10-15%)

Campylobacter jejuni (4-8%)

Shigella

(1-3%)

Biểu hiện

lâm sàng Căn nguyên thường gặp

- Gây nhiễm trùng huyết ở 50% sốtrường hợp HIV

- Sốt, khởi phát tiêu chảy đột ngột,đau bụng

- Mang vi khuẩn không triệu chứng

và thường tái phát ở người bệnhHIV không được điều trị

- Tiêu chảy toàn nước tự giới hạn(EPEC)

- Tiêu chảy ở người du lịch (ETEC)

- Tiêu chảy máu không có sốt(EHEC: O157:H7), gây xuấthuyết giảm tiểu cầu và hội chứngtán huyết tăng ure ở trẻ em

- Lỵ (EIEC)

- Tiêu chảy nước tự giới hạn

- Sử dụng kháng sinh trong thờigian gần

- Tăng bạch cầu và giảm albuminmáu

- Gây viêm đại tràng giả mạc vàphình ruột nhiễm độc

- Tiêu chảy nước hoặc lỵ

- Thực phẩm được nấu không kỹ

- Kháng với macrolide, quinoloneđang tăng trên phạm vi toàn cầu,thường ở Đông Nam Á

- Lỵ, mót rặn

- Các đặc điểm ngoài ruột: đauđầu, động kinh, sảng, hội chứngReiter, hội chứng tán huyết tăngure

- Ít tái phát

Đặc điểm kèm theo

Phụ thuộc vàocăn nguyên

Bất kỳ

Số lượng CD4 (tế bào/µµL)

Tiếp trang sau