Ứng dụng vạt vi phẫu trong chấn thương chỉnh hình tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Vạt vi phẫu được ứng dụng trong chấn thương chỉnh hình nhằm che phủ các cấu trúc quan trọng như xương, khớp, gân, mạch máu, thần kinh. Bài viết trình bày đánh giá kết quả ứng dụng vạt vi phẫu trong chấn thương chỉnh hình tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

ỨNG DỤNG VẠT VI PHẪU TRONG CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Lâm Đạo Giang*, Nguyễn Trung Hiếu**, Nguyễn Phước Hùng**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Vạt vi phẫu được ứng dụng trong chấn thương chỉnh hình nhằm che phủ các cấu trúc quan

trọng như xương, khớp, gân, mạch máu, thần kinh

Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng vạt vi phẫu trong chấn thương chỉnh hình tại Bệnh viện Nhân Dân

Gia Định

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiền cứu hàng loạt ca từ 03/2014 đến 08/2016

Kết quả: Tỷ lệ tốt đạt 87,88% (vạt da sống hoàn toàn), 3,03% vừa (chết lớp thượng bì nhưng vạt vẫn sống),

6,06% xấu (hoại tử 1 phần vạt) và 3,03 % thất bại (vạt chết hoàn toàn)

Kết luận: Vạt vi phẫu ứng dụng tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho tỉ

lệ thành công cao

Từ khóa: Vạt vi phẫu, ứng dụng vạt vi phẫu

ABSTRACT

FLAP MICROSURGICAL APPLICATIONS IN THE ORTHOPEDIC TRAUMA AT NHAN DAN GIA

DINH HOSPITAL

Lam Dao Giang, Nguyen Trung Hieu, Nguyen Phuoc Hung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 171 - 179

Background: Flap microsurgical used in the orthopedic trauma, to cover important structures such as bones,

joints , tendon , blood vessels , nerves

Objectives: Assessment results flap microsurgical applications in orthopedic trauma at Nhan Dan Gia Dinh

Hospital

Methods: A prospective descriptive study cases series 03/2014 to 08/2016 with subjects being inpatients

with soft tissue defect at Nhan Dan Gia Dinh Hospital

Results: Results were classified good in 87.88%, fair in 3,03%, bad in 6,06%, failure in 3.03%

Conclusion: Flap microsurgical used at the department of Orthopedic of Nhan Dan Gia Dinh hospital for

the high success rate

Key word: Flap microsurgical, Flap microsurgical applications

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuyết hổng mô mềm sau tai nạn giao

thông, sau tai nạn lao động, bỏng, hoặc sau cắt

sẹo co rút, cắt bỏ khối u rất thường gặp Những

trường hợp này thường gây khó khăn cho phẫu

thuật viên chỉnh hình Phẫu thuật điều trị những

khuyết hổng này có thể càng khó khăn hơn nếu khuyết hổng còn để lộ các cấu trúc quan trọng như mạch máu, thần kinh, gân, xương

Có một số phương pháp điều trị khuyết hổng mô mềm như ghép da dầy, ghép da mỏng, xoay vạt da ngẫu nhiên, vạt da hoặc cơ có cuống

* Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Tác giả liên lạc: BS CKII Lâm Đạo Giang ĐT: 0913152716 Email: bsgiang77@gmail.com

mạch vùng lân cận, vạt da hoặc cơ tự do(7) Tuy

nhiên ghép da không thể che phủ những vùng

khuyết hổng mô mềm có lộ các cấu trúc như

mạch máu, thần kinh, gân và xương cũng như

các vùng khuyết hổng lớn Xoay vạt ngẫu nhiên

tại chỗ thì hạn chế vùng cần che phủ vì diện tích

nhỏ Chỉ có vạt vi phẫu gồm vạt da hoặc cơ có

cuống tại chỗ hoặc vạt tự do mới đáp ứng được

việc che phủ này

Vạt vi phẫu đang được triển khai tại Khoa

Chấn thương chỉnh hình của bệnh viện Nhân

Dân Gia Định và chưa biết kết quả ra sao Chúng

tôi làm nghiên cứu đánh giá kết quả vạt vi phẫu

tại khoa Chấn thương chỉnh hình của bệnh viện

Nhân Dân Gia Định

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá kết quả vạt vi phẫu che phủ khuyết

hổng mô mềm

Đánh giá biến chứng của việc lấy vạt tại

vùng cho vạt

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Các phương pháp che phủ nơi khuyết hổng

da và mô mềm

Khâu trực tiếp (có hoặc không có dùng thêm

kỹ thuật kéo dãn da)

Ghép da

Vạt tại chỗ: vạt ngẫu nhiên (vạt bất kỳ) như

vạt di chuyển tới (vạt trượt, vạt đẩy), vạt xoay

chuyển, vạt hoán chuyển, vạt Z, vạt

Dufourmentel

Vạt từ xa: vạt cuống bẹn - bàn tay, vạt bụng-

bàn tay, vạt chéo chân, vạt chéo ngón tay

Vạt có cuống mạch máu ngược dòng, thuận

dòng

Vạt vi phẫu tự do có tái lập tuần hoàn tại nơi

nhận

Phân loại vạt vi phẫu(13,6): (Theo giải phẫu

mạch máu nuôi)

Vạt ngẫu nhiên nếu mạch máu nuôi xuất

phát từ những động mạch không hằng định

Vạt có mạch trục: nếu mạch nuôi từ mạch máu hoặc một nhóm mạch máu được nhận dạng:

- Vạt có mạch chảy dọc theo trục của vạt: vạt bẹn

- Vạt có mạch chạy trong cân mạc: vạt Trung Quốc

- Vạt có mạch trục chạy theo vách liên cơ: vạt cánh tay ngoài

- Vạt mạch thần kinh da: vạt bắp chân cuống ngoại vi (sural)

- Vạt cơ da

Vạt cơ: 5 loại theo hình thức mạch máu nuôi của Mathes và Nahai

Một số vạt thông dụng(6)

Vạt da cơ cân căng đùi

Vạt được sử dụng che phủ khuyết mô vùng mấu chuyển và thành bụng thấp cùng bên Ngoài ra còn được sử dụng như vạt tự do

Đây là vạt loại I theo phân loại của Mathes

và Nahai, cơ được cấp máu bởi nhánh đơn của động mạch mủ đùi ngoài

Hình 1: A: đường mổ; B: bóc tách vạt;

C: xoay vạt che phủ; D: Kết quả lành sau chuyển vạt Nguồn: Masquelet A.C và cộng sự (1995) (6) D có nguồn của tác giả

Vạt cơ thon

Được sử dụng như vạt tự do hoặc vạt đảo có cuống

Vạt đảo che phủ khuyết mô vùng khớp háng

và vùng ụ ngồi

Vạt tự do che phủ khiếm khuyết ở xa có nối cuống mạch máu Ngoài ra có thể chuyển chức

năng để phục hồi những chức năng bị liệt như

gấp khuỷu, gấp duỗi ngón tay Trong trường

hợp này cần nối thêm nhánh thần kinh vận

động

Vạt cơ thon được xếp loại II theo phân loại

của Mathes và Nahai Cuống lớn nhất ở gần và

thường đi kèm với nhánh thần kinh vận động

Đường mổ được phát họa như hình vẽ, bóc

tách bọc lộ cô lập cơ từ dưới lên trên, cuống vạt

xuất phát từ động mạch mũ đùi trong, hoặc

động mạch đùi, cuống dài 6 cm Sau đó chuyển

che phủ vùng ụ ngồi, khớp háng hoặc làm vạt tự

do che phủ những vùng khuyết mô lớn có lộ

gân, xương, mạch máu, thần kinh

Hình 2: A: đường mổ; B: bóc tách vạt; C: Hình ảnh

lâm sàng vạt cơ thon tự do bàn chân

Nguồn: Masquelet A.C và cộng sự (1995)(6) C có nguồn

của tác giả

Vạt cơ nhị đầu đùi

Được sử dụng cho loét ụ ngồi

Vạt được phân loại II theo Mathes và Nahai

Đường mổ lấy vạt phát họa như hình vẽ Sau

đó bọc lộ cơ và bóc tách từ dưới lên trên Cuống

mạch xuất phát từ động mạch đùi sâu Vạt được

chuyển lên che phủ vùng ụ ngồi

Hình 3: A: đường mổ; B: bóc tách vạt; C: Hình ảnh

lâm sàng bóc tách vạt Nguồn: Masquelet A.C và cộng sự

(1995)(6) C có nguồn của tác giả

Vạt cơ sinh đôi trong

Được sử dụng che phủ 1/3 trên cẳng chân và gối

Vạt được phân loại I theo Mathes và Nahai Đường mổ phát họa nhu hình vẽ Bọc lộ và tách cơ từ dưới lên trên Cuống mạch nuôi là động mạch Sural xuất phát từ động mạc khoeo Vạt được chuyển lên che phủ khuyết mô vùng 1/3 trên cẳng chân hoặc gối

Hình 4: A: đường mổ; B: bóc tách vạt; C: xoay vạt che

phủ; D: Hình ảnh lâm sàng sau khi xoay vạt che phủ vùng tổn thương Nguồn: Masquelet A.C và cộng sự (1995)

[6] D có nguồn của tác giả

Vạt da thần kinh sural

Được chỉ định che phủ cạnh ngoài mặt lưng bàn chân và vùng gót chân (phần không chịu lực)

Vạt dựa vào động mạch đi tùy hành với thần kinh sural

Điểm xoay vạt nằm trên mắt cá ngoài khoảng 03 khoát ngón tay

A B C D

Hình 5: A: đường mổ; B: bóc tách vạt; C: xoay vạt che phủ; D: Hình ảnh lâm sàng sau khi xoay vạt che phủ vùng

tổn thương Nguồn: Masquelet A.C và cộng sự (1995)(6) D có nguồn của tác giả

Vạt xương mác: được sử dụng như vạt tự do để

tái tạo lại độ dài của xương vùng bị khiếm

khuyết

Vạt xương mác được cấp máu nuôi bởi động

mạch mác Lấy xương mác không làm ảnh

hưởng chức năng của chân, tuy nhiên nếu lấy

đoạn xương dài gần khớp cổ chân thì cần phải cố định để làm vững khớp cổ chân

Đường mổ được phát họa như hình vẽ Bóc tách bọc lộ và cắt xương độ dài tương ứng với vùng thiếu xương cần ghép Ghép xương vào vùng nhận có nối cuống mạch nuôi vạt dưới kính hiển vi

Hình 6: A: đường mổ; B: bóc tách vạt; C: Hình ảnh lâm sàng sau khi lấy vạt; D, E: Hình ảnh x-quang trước

và sau khi ghép vạt xương mác Nguồn: Masquelet A.C và cộng sự (1995) (6) C, D, E có nguồn của tác giả

Vạt gan chân trong: được sử dụng để che phủ

vùng chịu lực của gót chân

Vạt gan chân trong được cấp máu nuôi bởi

động mạch gan chân trong là nhánh tận của

động mạch chày sau Đây là vạt có cảm giác vì kèm theo nhánh thần kinh gan chân trong

Hình 7: A: đường mổ; B: bóc tách vạt; C: xoay vạt che phủ; D: Hình ảnh lâm sàng sau khi xoay vạt che phủ

vùng tổn thương Nguồn: Masquelet A.C và cộng sự (1995) [6] D có nguồn của tác giả

Đường mổ được phát họa như hình vẽ Bóc

tách bọc lộ động mạch và thần kinh gan chân

trong, cô lập vạt và xoay che phủ vùng chịu lực

của gót chân

Vạt bàn chân trong: được sử dụng che phủ khiếm khuyết mô vùng mắt cá trong và điểm bám của gân gót

Máu nuôi vạt là nhánh nuôi da của động

Đường mổ lấy vạt được phát họa như hình

vẽ Bóc tách bọc lộ động mạch gan chân trong, cô

lập vạt da cùng với nhánh động mạch cung cấp

máu nuôi cho vạt Xoay vạt che phủ vùng khiếm khuyết

Hình 8: A: đường mổ; B: bóc tách vạt; C: xoay vạt che phủ; D: Hình ảnh lâm sàng sau khi xoay vạt che phủ vùng tổn thương Nguồn: Masquelet A.C và cộng sự (1995)(6) D có nguồn của tác giả

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian

từ 03/2014 - 08/2016 có tổn thương khuyết hổng

mô mềm rộng hoặc lộ gân, xương, khớp, mạch

máu, thần kinh Trên 16 tuổi, hợp tác tốt và

không có chống chỉ định phẫu thuật

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiền cứu hàng loạt ca

Phương pháp phẫu thuật

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Đánh giá tổng trạng: khám toàn diện về

lâm sàng, thực hiện các cận lâm sàng cần thiết

cho phẫu thuật

- Đánh giá vị trí, kích thước và tình trạng vết

thương Nếu vết thương có nhiễm trùng thì cắt

lọc sạch, sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ

Đánh giá tổn thương kèm theo như gân, xương,

mạch máu, thần kinh

- Đánh giá vùng cho vạt: xác định cuống

mạch máu nuôi vạt không bị tổn thương Tính

toán, ước lượng trước kích thước vạt đủ che phủ

vùng khuyết mô cần che phủ

- Chuẩn bị tâm lý bệnh nhân: giải thích tình

trạng tổn thương, cách mổ lấy vạt che phủ, nơi

lấy da ghép, các biến chưng có thể xảy ra, các tư

thế sau mổ

- Ngưng hút thuốc lá (nếu có)

Phẫu thuật

- Vô cảm: tùy theo vị trí và thời gian dự kiến

cho cuộc phẫu thuật để lựa chọn phương pháp

tê hay mê

- Sử dụng garo hơi lúc lấy vạt

- Căt lọc sạch vùng tổn thương

- Thiết kế vạt vùng cho bằng bút vô trùng

- Tiến hành lấy vạt theo thiết kế, xoay hoặc ghép vào vùng cần che phủ

- Cố định vùng nhận vạt bằng cố định ngoài, bột hoặc chỉ

- Vùng lấy vạt sẽ được khâu da hoặc ghép da

Chăm sóc hậu phẫu

- Duy trì tư thế nằm tránh tì đè vào cuống vạt trong 3 tuần

- Sưởi ấm bằng đèn chiếu từ 5 – 7 ngày đầu

- Chăm sóc điều dưỡng: thay băng mỗi ngày, theo dõi màu sắc vạt

- Kháng đông 1 tuần

- Kháng sinh được sử dụng theo kháng sinh

đồ

- Xuất viện, tái khám

Đánh giá kết quả sau mổ

Theo tiêu chuẩn một số tác giả trong nước với các mức độ: tốt, vừa, xấu, thất bại(8,9) - Tốt: Vạt sống hoàn toàn, liền sẹo thì đầu

- Vừa: Phù nề hoặc chết lớp thượng bì nhưng vạt vẫn sống và che phủ được khuyết hổng mà không cần phải ghép da bổ sung

- Xấu: Vạt nhiễm trùng, hoại tử một phần phải cắt lọc và ghép da bổ sung (diệntích ghép

da < 1/3 diện tích vạt)

- Thất bại: Vạt chết hoàn toàn phải cắt bỏ

hoặc sống < 1/3 diện tích vạt phải thay đổi

phương pháp để làm lành thương tổn

Xử lí số liệu

Các số liệu thu được xử lí bằng các phép toán

thống kê thông thường

KẾT QUẢ

Từ 03/2014 - 08/2016 chúng tôi phẫu thuật

cho 33 bệnh nhân có khuyết hổng mô mềm vùng

ngón tay, bàn tay, chậu hông, cẳng chân và cổ

bàn chân cần che phủ bằng vạt vi phẫu Trong

đó có 20 nam và 13 nữ

- Độ tuổi từ 17- 83 tuổi

- Nguyên nhân gây thương tổn chủ yếu: tai

nạn lao động 5 trường hợp, tai nạn giao thông 19

trường hợp, 8 nhiễm trùng (1 tiểu đường, 1 tiêm

thuốc, 1 loét sẹo cũ, 5 loét tì đè)

Bảng 1 Vị trí thương tổn

Trong số các bệnh nhân nhận vào thì vùng

cổ bàn chân chiếm đa số, liên quan đến tai nạn

giao thông

Bảng 2 Thương tổn phối hợp

Tổn thương phối hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ

Khuyết hổng mô mềm rộng hoặc vùng chịu lực

Khuyết hổng mô mềm có lộ xương chiếm đa

số

Bảng 3 Các loại vạt sử dụng

Kết quả bảng 3 cho thấy loại vạt rất đa dạng, tương ứng với 1 vị trí khuyết hổng có thể có nhiều vạt che phủ, tùy theo lựa chọn của phẫu thuật viên sao cho phù hợp nhất đối với bệnh nhân

Bảng 4 Kết quả

Vị trí

Xếp loại

Bàn tay Mấu

chuyển

Ụ ngồi Gối và cẳng

chân

Cổ chân Bàn chân Vạt xương

mác

Vạt cơ tự

do

Tỉ lệ %

Kết quả kiểm tra các vạt da đều xếp loại tốt

đối với các khuyết hổng đơn thuần và các

thương tổ phối hợp, có 1 trường hợp vừa, 3 xấu,

có 1 trường hợp thất bại

Nơi lấy vạt: mảnh da ghép bình thường, sẹo không co rút, không loét chợt, màu sắc gần tương đồng với mô chung quanh, về thẩm mỹ bệnh nhân chấp nhận được

Một số hình ảnh lâm sàng

Vạt chéo ngón

Vạt bàn

tay:

Vạt cơ

thon tự

do:

Vạt cơ sinh

đôi trong:

Vạt Sural

Vạt cơ sinh đôi trong:

Vạt bàn chân trong:

Vạt cơ sinh đôi trong cho gãy hở nặng

Vạt xương mác tự do:

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều vạt

được lựa chọn sử dụng tùy theo vị trí và kích

thước của tổn thương cũng như mô cần được

che phủ Việc lựa chọn vạt phụ thuộc vào tình

trạng sức khỏe của bệnh nhân, vị trí và kích

thước tổn thương, mô cần che phủ, kỹ năng của

phẫu thuật viên(5) Tuy nhiên, điều trị khuyết

hổng mô mềm (KHPM), chúng tôi luôn ưu tiên

lựa sử dụng các vạt tại chỗ có cuống mạch liền,

sau đó mới đến vạt tự do, vì vạt tự do khó thực

hiện và dễ bị thất bại Trong trường hợp vạt

cuống liền không đáp ứng được do: KHPM ở vị

trí mà vạt cuống mạch liền không với tới được,

hoặc có tổn thương vùng cuống mạch vạt, cũng

như khi đã sử dụng vạt cuống mạch liền bị thất

bại, thì chỉ định sử dụng vạt tự do là hoàn toàn

thích hợp Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5

cas sử dụng vạt tự do là do nhiễm trùng xương,

tổn thương rộng cần có lớp đệm tốt mà vạt cơ tại

chỗ không đáp ứng được hoặc vạt tại chỗ không

với tới được Trong đó có 1 trường hợp thất bại

Việc lựa chọn thời điểm che phủ rất quan

trọng Godina M.(3) Đa số các tác giả đồng thuận

là nên lập kế hoạch càng sớm càng tốt cho tạo

hình vạt che phủ khuyết hổng mô mềm ngay

sau khi bị thương(1,4,10,11) Bởi vì các tổn thương

cấp tính có lộ gân cơ, xương, mạch máu và thần

kinh cần che ngay thì đầu, nếu không các cơ

quan này sẽ chết Trong khi có tổn thương do

nhiễm trùng thì cần được kiểm soát tốt trước khi

làm vạt Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2

trường hợp gãy hở cẳng chân cần che phủ thì

đầu bằng vạt cơ sinh đôi trong cho kết quả lành

xương, chống nhiễm trùng rất tốt Các vạt da

chéo ngón và da cuống bẹn che phủ bàn tay

cũng tương tự, cần phải thực hiện trong phẫu

thuật khẩn Các trường hợp còn lại, làm phẫu

thuật bán khẩn khi nhiễm trùng đã được kiểm

soát Bởi vì nếu còn nhiễm trùng thì vạt che phủ

có thể làm nhiễm trùng không kiểm soát được và

thất bại(12) Trong trường hợp nhiễm trùng hoặc

không có điều kiện che phủ khẩn thì có thể sử

dụng VAC để vừa hút dịch vừa che phủ bảo vệ tạm thời các cơ quan cần che phủ cho đến khi làm vạt Nghiên cứu của Defranzo(2) đã ủng hộ quan điểm này

KẾT LUẬN

- Ứng dụng vạt vi phẫu trong chấn thương chỉnh hình tại bệnh viện Gia Định cho kết quả rất khả quan (97% thành công)

- Không có biến chứng nơi cho vạt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

tibial fractures”, Plast Reconstr Surg., 76, pp 719-722

vacuum-assisted closure therapy for the treatment of

lower-extremity wounds with exposed bone”, Plast Reconstr Surg,

108, pp 1184-1190

complex trauma of the extremities”, Plast Reconstr Surg, 78(3),

pp 285-292

reconstruction”, Plast Reconstr Surg, 108, pp 1029-1032

Operative Hand Surgery 1988; p 1127-49

Reconstruction, Lippincott Williams and Wilkins, page 10-66

vạt da có cuống mạch nuôi tai chỗ, vùng hay vạt da tự do nối mạch vi phẫu thuật Luận văn thạc sĩ, trang 2-16

quả điều trị khuyết da vùng ngón tay bằng vạt da cân mu bàn tay hình đảo Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt, 2012, 289-293

cuống mạch liền Tài liệu giảng dạy lớp tập huấn sau đại học Bệnh viện108, tháng 5 năm 2006 4-11

extremity trauma: Trends in the management of soft-tissue

reconstruction of open tibia-fibula fracture”, Plast Reconstr Surg, 117, pp 1315-1322

reconstruction”, Rev Med Clin Condes, 21(1), pp 66-75

Plast Reconstr Surg 2001,107(6):1540-3

thuật tái tạo tứ chi, Nguyên tác Masquelet A.C Tài liệu lưu hành nội bộ Trung Tâm Chấn Thương Chỉnh Hình, trang

9-63

Ngày nhận bài báo: 15/08/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/11/2016