CHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỊNH NGHĨA BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGTheo Tổ chức y tế thế giới WHO, bàn chân đái tháo đườngđược định nghĩa là bàn chân của người bệnh đái tháo đường với loét,nhiễm trùng và/hoặc phá hủy mô

CHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Lớp CK1 Nội Tiết 10/2014

I ĐỊNH NGHĨA BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), bàn chân đái tháo đườngđược định nghĩa là bàn chân của người bệnh đái tháo đường với loét,nhiễm trùng và/hoặc phá hủy mô sâu, kết hợp với bất thường thầnkinh và các mức độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên ở chidưới

II BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH QUAN TRỌNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Cơn thiếu máu não thoáng qua

Bệnh võng mạc đái tháo đường

- không tăng sinh

- tăng sinh

- phù điểm vàng

Tiểu đạm vi thể Tiểu đạm đại thể Bệnh thận giai đoạn cuối

Hệ thống thần kinh ngoại biên

(bệnh thần kinh)

Bàn chân đái tháo đường (loét và đoạn chi)

Bệnh mạch máu nhỏ

III SINH BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các đường khác nhau dẫn tới loét, nhiễm trùng, hoại thư, và đoạn chi

Đái tháo đường

Bệnh MM ngoại biên Bệnh TK tự chủ Bệnh TK ngoại biên

Cảm giác Vận động

Teo cơ giữa các xương Ngón chân vênh lên Mỏng lớp

mỡ gang bàn chân ở đầu xương bàn chân

Mất cảm giác

Chấn thương không đau:

- Cơ học:

 Vật lạ trong giầy

 Giầy không vừa

 Ngoại khoa tại nhà

 Sự lặp lại áp lực lúc đi bộ

Tăng dòng máu

Tăng tái hấp thu xương

Xẹp khớp

Biến dạng bàn chân (Charcot)

Điểm áp lực mới

Da khô nứt

Loét

Hoại thư

Đoạn chi

Giảm cung cấp oxy, kháng sinh, dinh dưỡng

Chậm lành vết thương

Nhiễm trùng

Tắc mạch

do Cholesterol

Xơ cứng mạch máu tắc nghẽn

H/c ngón chân xanh Hoại thư nghiêm trọng

IV LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

A AI LÀ BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN?

Đái tháo đường là bệnh thường gặp trên thế giới và tần suấtcủa nó tăng lên đều đặn Lợi ích của sự đa dạng các lựa chọn điều trịlàm cải thiện hoặc thậm chí bình thường hóa sự tăng đường huyết cũngnhư các rối loạn chuyển hóa đi kèm Tuy nhiên, người bị đái tháo đườngtiếp tục chịu những biến chứng của bệnh

A.1 BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN?

 Tỉ lệ hiện mắc của loét bàn chân trong dân số bị đái tháo đườngthông thường từ 4-10%, thấp hơn (1,5-3,5%) ở người trẻ và cao hơn(5-10%) ở người già Nguy cơ suốt đời của loét bàn chân ở bệnhnhân đái tháo đường là 15% Dữ liệu vài nghiên cứu đã chứng minhloét bàn chân đứng đầu xấp xỉ 85% của tất cả thủ thuật đoạn chiđược thực hiện ở bệnh nhân đái tháo đường

 Các yếu tố nguy cơ cho loét bàn chân gồm:

• Tiền sử loét bàn chân hay đoạn chi trước đó

• Bệnh thần kinh ngoại biên

• Bệnh mạch máu ngoại biên

• Chấn thương (bảo vệ chân kém, đi chân trần, vật lạ trong giầy)

• Dị dạng bàn chân (đầu xương bàn chân nhô ra, bàn chân móngvuốt, ngón chân hình búa, bàn chân cong vòm, dị dạng móng, dịdạng liên quan đến chấn thương và phẫu thuật trước đó…)

• Hình thành cục chai sần

• Bệnh thần kinh xương khớp

• Giới hạn vận động khớp

• Đái tháo đường thời gian dài

• Kiểm soát kém đái tháo đường

A.2 BỆNH THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 Bệnh thần kinh đái tháo đường được định nghĩa-theo Nhóm Đồngthuận Quốc tế về bệnh thần kinh-là “sự hiện diện của các triệuchứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên

ở người có đái tháo đường, sau khi loại trừ các nguyên nhân khác”

 Tỉ lệ hiện mắc bệnh thần kinh ngoại biên ở đái tháo đường là 42% và cao hơn trong số bệnh nhân đái tháo đường type 2 lớn tuổi(50-60%) Nên chú ý rằng tỉ lệ hiện mắc của bệnh thần kinh ngoạibiên có triệu chứng (cảm giác nóng, kiến bò hay dị cảm bàn chân,đau nhói, đau buốt và liên tục, vọp bẻ cẳng chân) chỉ 15% và lượnglớn bệnh nhân có bệnh thần kinh không triệu chứng

23- Tất cả bệnh nhân đái tháo đường nên được khám hàng năm để pháthiện bệnh thần kinh ngoại biên Các trắc nghiệm như sau:

• Hỏi bệnh nhân có triệu chứng thần kinh ngoại biên hay không (cảmgiác nóng, kiến bò hay dị cảm bàn chân, đau nhói, đau buốt và liêntục, vọp bẻ cẳng chân) Điển hình, triệu chứng thần kinh xấu đi vềđêm và có thể đánh thức bệnh nhân, họ đi lại thì thấy dễ chịu

• Nghiệm pháp mất cảm giác đau (sử dụng kim gút, trắc nghiệm này chỉ thực hiện khi da nguyên vẹn), nghiệm pháp chạm nhẹ (dùng một nắm vải cotton), nghiệm pháp nhiệt độ (dùng hai thanh kim

loại, một ở 4oC, một ở 40oC) trên mặt lưng bàn chân Nghiệm pháp phản xạ gân Achilles có thể giảm hay mất Teo cơ nhỏ của bàn chân dẫn tới biến dạng ngón chân (ngón chân móng vuốt, hìnhbúa, cong) và đầu xương bàn chân nhô ra Nghiệm pháp nhận biết cảm giác rung

Nghiệm pháp nhận biết cảm giác rung

• Nghiệm pháp cảm nhận áp lực Semmes-Weistein monofilament:

Toàn bộ thời gian tiếp xúc với da của chỉ nên xấp xỉ hai giây Khảosát lặp lại hai lần cùng một vị trí và có ít nhất một lần “giả” không có

áp chỉ vào Bệnh nhân có cảm giác bảo vệ bình thường khi họ trả lờiđúng hai trong ba lần khảo sát Nhóm Đồng thuận Quốc tế về bànchân đái tháo đường đề nghị ba vị trí làm nghiệm pháp trên hai bànchân là: bề mặt ngón cái, đầu xương bàn chân thứ nhất và thứ năm

• Xác định ngưỡng cảm nhận rung bằng máy đo biothesiometer hay neurothesiometer

Khảo sát này thường thực hiện ba lần ở mỗi vị trí và tính giá trịtrung bình Ngưỡng rung trên 25V thì nguy cơ loét bàn chân tăng4-7 lần

A.3 BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

A.3.1 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MẠCH MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI

đi bộ, bắt mạch chi, đo chỉ số cánh tay mắt cá chân) Sự cùng tồn tạicủa bệnh thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường có thể làm giảmđau cách hồi hay ngay cả đau nghỉ ngơi (rest pain) do thiếu máu.Bắt mạch bàn chân vẫn là nền tảng tầm soát bệnh mạch máu ngoạibiên Thiếu mạch hai hay nhiều hơn trên hai bàn chân là chẩn đoánbệnh mạch máu ngoại biên

A.3.1.1 GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG FONTAINE: có 4 giai đoạn

Giai đoạn I: không có triệu chứng, bệnh nhân có thể than phiền bị tê hay

dễ mỏi chân nhưng họ thấy không cần đi khám bệnh Thường do độngmạch đùi nông bị hẹp

Giai đoạn II: bệnh nhân bị đau cách hồi Có thể phân thành độ IIa nếu

bệnh nhân có thể đi bộ hơn 250m mà không thấy triệu chứng; hay độ IIbnếu bệnh nhân phải dừng lại sớm hơn Nếu bệnh nhân cảm thấy đau ởchân thường do tắc nghẽn động mạch đùi, trong khi tắc động mạch chậugây đau đùi

Giai đoạn III: bệnh nhân bị đau nghỉ ngơi ở chi, có thể bị liên tục và

nặng, thường xảy ra ban đêm Đau thường không giảm với thuốc giảmđau Tiên lượng không tốt, một nữa bệnh nhân bị đoạn chi trong vòng 5năm tới

Giai đoạn IV: bệnh nhân bị hoại thư Chấn thương nhỏ, loét hay nhiễm

trùng quanh móng có thể tiến triển đến hoại thư Bệnh nhân cảm giácđau lúc nghỉ trừ khi bệnh thần kinh đái tháo đường cũng hiện diện

A.3.1.2 XÉT NGHIỆM MẠCH MÁU KHÔNG XÂM LẤN:

 Tính chỉ số cánh tay mắt cá chân (ABI-Ankle Brachial Index):

• Bình thường ABI khoảng 1-1,2;

• dưới 0,9 xem như có bệnh động mạch tắc nghẽn;

• dưới 0,3 và có đau nghỉ ngơi hay tổn thương mô chứng tỏ thiếumáu chi nghiêm trọng

• Vôi hóa hay gặp trong đái tháo đường làm cho động mạch bêndưới không nén được làm cho ABI cao giả Trong trường hợpnày, độ nghiêm trọng của bệnh tắc nghẽn động mạch có thểđược đánh giá bằng đo áp lực ngón chân

 Áp lực oxy xuyên da (TcPO 2 -Transcutaneous Oximetry):

• Ở người bình thường có giá trị từ 40-70mmHg Thông thườngTcPO2 lúc nghỉ nơi lớn hơn 55mmHg có thể xem như bình thường,không liên quan tuổi

• Bệnh nhân có thiếu máu có thể có giá trị thấp

• Bệnh nhân có đau nghỉ ngơi hay hoại thư có giá trị từ 0-30mmHg.TcPO2< 40mmHg làm giảm lành vết thương

• Bởi vì kết quả không bị tác động bởi vôi hóa động mạch, phươngpháp này đặc biệt có giá trị đánh giá bệnh mạch máu đái tháođường

 Áp lực từng phần (Segmental Pressures Measurement):

• Giá trị áp lực máu bất thường được phát hiện trong bất kỳphương pháp nào ở trên cho biết rằng có bệnh tắc nghẽn độngmạch nhưng không biết được liên quan phần nào cơ thể Để cóthêm thông tin chẩn đoán cần đo thang áp lực ở chân Nhưnghiếm khi thực hiện những phép đo này khi ABI bình thường

• Tính chỉ số áp lực bằng cách chia áp lực chổ đo cho áp lực cánhtay Chỉ số áp lực nên bằng 1 hay cao hơn một chút

• Thang áp lực giữa hai mức kế cận ở chân bình thường là < 30mmHg Thang áp lực > 30mmHg gợi ý hẹp nghiêm trọng ởphần động mạch khảo sát Khi thang áp lực vượt quá 40 mmHgthì động mạch bị tắt nghẽn

20-• Ngoài ra tắc nghẽn dưới gối có thể không được chẩn đoán trừkhi hẹp đủ nghiêm trọng liên quan tất cả ba động mạch chày

 Biểu đồ thể tích từng phần (Segmental Plethymography):

Đo sự tập trung máu của vi tuần hoàn dưới da bằng cách dòphản hồi của ánh sáng hồng ngoại được đặt vào Biểu đồ thể tíchkhông bị ảnh hưởng bởi vôi hóa nên có giá trị đánh giá bệnhđộng mạch ngoại biên trong đái tháo đường

 Siêu âm:

Thông dụng, chi phí thấp, là phương pháp có giá trị xác định vàmức độ tổn thương tắc nghẽn và sự thông của mạch máu sau táituần hoàn Tuy nhiên không có cơ sở để sử dụng siêu âm như làthủ tục tầm soát thường quy

Các phương pháp hiện đại đánh giá động mạch ngoại vi bao gồm

CT và MRI động mạch CT có khả năng tạo ảnh ba chiều nên hữudụng trong việc đánh giá độ lớn động mạch (ĐM chủ ngực và chủbụng) nhưng bất lợi là phải dung thuốc iod cản quang và không thểđánh giá mạch máu não MRI động mạch chủ yếu khảo sát mạchnão và động mạch cảnh MRI đơn giản, không độc, tương đốikhông đắt Chụp động mạch đồ phục vụ cho can thiệp qua da vàchỉ trong những trường hợp không rõ ràng

* Hội nghị quốc tế về Đánh giá bệnh mạch máu ngoại biên được tổ chức vào năm 1993 ra khuyến cáo về việc phát hiện và theo dõi sau đó bệnh mạch máu ngoại biên:

• Người trưởng thành (>18 tuổi) có đái tháo đường nên được hỏi cóhay không đau chân cách hồi Sự hiện diện của đau chân là chỉđịnh xác định chỉ số ABI cơ bản hang năm Nếu ABI < 0,9 bệnhnhân cần được kiểm tra kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch (mức lipidmáu, ngưng hút thuốc, kiểm soát huyết áp, cân nặng, mức glucose

và sử dụng Aspirin trong bệnh tim mạch) Tất cả bệnh nhân có đauchân ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày nên đi khám ở chuyênkhoa mạch máu

• Người trưởng thành (>18 tuổi) có đái tháo đường hàng năm nên đikhám để phát hiện dấu hiệu thiếu máu chi nghiêm trọng (hoại thư,loét, thay đổi da hay đau nghỉ ngơi thiếu máu) Nếu có những dấuhiệu này bệnh nhân nên đi khám ở chuyên khoa mạch máu Ngoài

ra, nên bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch

• Bắt mạch mu chân và chày sau cũng như nghe âm động mạch đùinên thực hiện hang năm cho người trưởng thành có đái tháođường Nếu một động mạch bàn chân bị mất hay yếu đi, hay nếu

có âm thanh nghe được thì xác định ABI nên thực hiện hàng năm.Nếu ABI < 0,9 nên bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch

• Bệnh nhân được theo dõi ABI là: (a) tất cả những người có đái tháođường type 1 trên 35 tuổi, hoặc đái tháo đường trên 20 năm từ lúcchẩn đoán; (b) tất cả bệnh nhân trên 40 tuổi từ lúc chẩn đoán đáitháo đường type 2; (c) bất kỳ bệnh nhân đái tháo đường nào vừamới phát hiện mạch giảm, nghe âm mạch đùi, hay loét bàn chân;(d) bất kỳ bệnh nhân đái tháo đường nào có đau chân không rõnguyên nhân.

• Dựa trên kết quả ABI, các khuyến cáo sau được gợi ý:

 Nếu ABI trên 0,9: thực hiện đo lại mỗi 2-3 năm

 Nếu ABI từ 0,5-0,89: thực hiện đo lại trong vòng 3 tháng và nênbắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch

 Nếu ABI dưới 0,5: bệnh nhân nên đi khám ở chuyên khoa mạchmáu và nên bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch

• Nếu động mạch không thể ép với áp lực mắt cá trên 300mmHg hay

có áp lực mắt cá trên 75mmHg áp lực cánh tay nên lặp lại đo trong 3tháng Nếu vẫn còn, những bệnh nhân này nên được đánh giá mạchmáu và nên được quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch

A.3.1.3 XÉT NGHIỆM MẠCH MÁU XÂM LẤN-ĐỘNG MẠCH ĐỒ

Động mạch đồ vẫn còn là chẩn đoán đáng tin cậy trước khi thựchiện phẩu thuật can thiệp Hội nghị quốc tế về Đánh giá bệnh mạch máungoại biên trong đái tháo đường khuyến cáo mạnh mẽ ở bệnh nhân đáitháo đường nên được thực hiện động mạch đồ trước khi quyết định đoạnchi, để đáng giá chính xác tình trạng cây mạch máu, đặc biệt khi chỉ sốABI và áp lực tâm thu ngón chân cho thấy có bệnh động mạch

B PHÂN LOẠI, NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT BÀN CHÂN

B.1 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI

 Phân loại Maggitt-Wagner: là hệ thống nổi tiếng nhất và có giá trịcho loét bàn chân

 Đại học Texas gần đây đưa ra hệ thống phân loại cả về độ sâu củaloét (như trong hệ thống phân loại Maggitt-Wagner) và sự hiện diệncủa nghiễm trùng và thiếu máu.

B.2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH LOÉT DO THẦN KINH, DO

THIẾU MÁU, DO THẦN KINH-THIẾU MÁU

 Bệnh thần kinh có ở 85-90% của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháođường

 Thiếu máu là yếu tố chính trong 38-52% các trường hợp loét bànchân

B.2.1 LOÉT DO BỆNH THẦN KINH

 Phát triển ở những vùng có áp lực bàn chân cao (đầu các xươngbàn chân, mặt bàn chân ngón cái, gót chân hay trên phần nhô racủa xương lớn ở bàn chân Charcot)

 Không đau trừ khi có biến chứng nhiễm trùng

 Hình thành vết chai ở bờ ổ loét

 Nền đỏ, xuất hiện mô hạt khỏe mạnh.

 Lúc khám có bằng chứng của bệnh thần kinh ngoại biên (giảmcảm giác hay mất cảm giác hoàn toàn lúc chạm nhẹ, kích thíchđau, kích thích nhiệt độ và kích thích rung, mất phản xạ gânAchilles, bất thường ngưỡng cảm nhận rung, thường trên 25V,mất cảm giác đáp ứng với chỉ 5.07 monofilament, teo cơ nhỏ ởbàn chân, khô da và dãn tĩnh mạch mu chân) Tuy nhiên kiểu mấtcảm giác có thể thay đổi đáng kể từ bệnh nhân này đến bệnhnhân khác

 Bàn chân có nhiệt độ bình thường hay ấm

 Mạch ngoại biên còn và chỉ số ABI bình thường hay trên 1,3

Loét do bệnh thần kinh điển hình với hình thành vết chai ở đầu xương

bàn chân thứ nhất trước khi cắt lọc

Loét do bệnh thần kinh ở đầu

xương bàn chân thứ nhất với

mô hạt khỏe mạnh ở đáy của nó

Loét do bệnh thần kinh ở đầu xươngbàn chân thứ nhất với mô hạt khỏemạnh ở đáy của nó và hình thành

vết chai

B.2.2 LOÉT DO THIẾU MÁU

 Phát triển ở rìa hay ở mặt lưng bàn chân và ngón chân hay giữa cácngón chân

 Chúng thường đau

 Thường có màu đỏ ở bờ vết loét

 Đáy hơi vàng hay hoại tử (đen)

 Có bệnh sử đau cách hồi

 Lúc khám cho thấy bệnh mạch máu ngoại biên (da lạnh, tái hay xanhtím, bóng và mỏng, mất lông và loạn dưỡng móng, mạch ngoại biênmất hay yếu, ABI < 0,9)

 Xét nghiệm mạch máu không xâm lấn (siêu âm hai chiều hay bachiều, đo áp lực từng phần, thể tích đồ), và động mạch đồ xác nhậnbệnh mạch máu ngoại biên

 Không phát hiện bệnh thần kinh ngoại biên

Loét do thiếu máu bên dưới gót chân ở bệnh nhân có bệnh mạch

máu ngoại vi nghiêm trọng

Loét do thiếu máu trên lưng ngón

chân thứ hai ở bệnh nhân có thiếu

máu chi nặng

Loét do thiếu máu trên đầungón thứ 3 phải, có hoại tử

trung tâm

Hoại thư khô ngón thứ năm

phải Đỏ và phù là những dấu

hiệu đặc trưng của nhiễm trùng

liên quan phía trước bàn chân

Loét do thiếu máu sau khi cắt lọc

gọn gàng chổ hoại thư

B.2.3 LOÉT NGUYÊN NHÂN HỖN HỢP (LOÉT DO BỆNH THẦN

Loét do bệnh thần kinh-thiếu máu ởgót chân Đây là loét không đau dobệnh thần kinh ngoại vi đái tháođường nặng Loét do bệnh thần kinh-thiếu máu khác ở phía dưới đầuxương bàn chân thứ nhất Ngón chânmóng vuốt và nứt phía bên bàn chân ởgiữa bàn chân cũng rõ ràng

B.3 NGĂN NGỪA LOÉT BÀN CHÂN

Loại nguy cơ

0 Cảm giác bảo vệ bình thường, bệnh nhân có dị dạng bàn chân

1 Mất cảm giác bảo vệ

2 Mất cảm giác bảo vệ và áp lực bàn chân cao, hay có cục chai,

hay bệnh sử của loét bàn chân

3

Mất cảm giác bảo vệ và bệnh sử có loét, và dị dạng bàn chânhay ngón chân nghiêm trọng và/hoặc giới hạn cử động cơ;bệnh động mạch ngoại biên rõ

 Phân loại bệnh nhân đái tháo đường dựa trên nguy cơ loét.