yếu tố nguy cơ loét bàn chân đái tháo đường các chuyên đề

Sơ ñồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân do ñái tháo ñường “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” Bệnh thần kinh ngoại biên Giảm phản ứng sung huyết Giảm mồ hôi Mất hoạt tính giao cảm

ỦY BAN NHÂN DÂN TP HCM BỘ Y TẾ

SỞ KH & CN TP.HCM BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CHƯƠNG TRÌNH

Y TẾ VÀ BẢO HỘ LAO ðỘNG

YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN

ðÁI THÁO ðƯỜNG (tập hợp chuyên đề)

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

PGS.TS NGUYỄN THY KHUÊ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2009

CHUYÊN ðỀ 1

CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN

Ở NGƯỜI ðÁI THÁO ðƯỜNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2009

Những số liệu của Liên đồn đái tháo đường thế giới (IDF) cho thấy năm 2003 tồn thế giới cĩ 194 triệu người từ 20-79 tuổi bị đái tháo đường chiếm 5,1% dân số người lớn; đến năm 2025 con số này cĩ thể lên đến 333 triệu [1] ðây là một bệnh mạn tính cĩ nhiều biến chứng làm người bệnh tàn phế và tử vong sớm Tổn phí y tế và xã hội cho bệnh đái tháo đường và những biến chứng mãn tính ngày càng nặng nề Trong đĩ biến chứng loét bàn chân là lý do đi khám của 5% người đái tháo đường và là nguyên nhân nhập viện của 20% người đái tháo đường tại các nước phát triển Hơn 80% đoạn chi ở người ðTð xảy ra sau một loét bàn chân 67.000 chi bị mất do ðTð mỗi năm [2] Tại Hoa Kỳ chi phí y tế giành cho bàn chân lên đến 2 tỉ USD, gấp 3 lần chi phí y tế cho người cĩ bảo hiểm y tế [3] Vì vậy phát triển cơng cụ tầm sốt và biện pháp ngăn ngừa loét bàn chân thực sự cần thiết ðể giải quyết vấn đề này, cần hiểu rõ cơ chế bệnh sinh

và các yếu tố thúc đẩy đến loét bàn chân

1 ðỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG

Loét là sự hoại tử da đặc trưng bởi mất biểu mơ che phủ từ lớp bì đến mơ bên dưới [4]

Ở người ðTð, hoại tử này khơng tự lành theo thời gian và theo trình tự bình thường Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá đến các ngĩn chân

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN

Cơ chế bệnh sinh phức tạp, gồm nhiều yếu tố cùng tác động Bản chất đa yếu tố của loét bàn chân ðTð được khẳng định bởi rất nhiều nghiên cứu mơ tả [5-9] Một yếu tố khơng thể gây loét, nhưng nếu kết hợp sẽ tạo nên một loạt các biến đổi dẫn đến vỡ rách

da và loét Các yếu tố được nhận biết vốn là các biến chứng đặc hiệu của bệnh ðTð như bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh động mạch ngoại biên, tính dễ nhiễm trùng và chậm lành vết thương [10-14] Sơ đồ 1.1 mơ tả đầy đủ các yếu tố hiện diện trong quá trình gây ra một loét bàn chân ở người ðTð

Sơ ñồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân do ñái tháo ñường “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001”

Bệnh thần kinh ngoại biên

Giảm phản ứng sung huyết

Giảm

mồ hôi

Mất hoạt tính giao cảm

Cảm giác Vận ñộng

Mất cảm giác

Teo cơ liên xương

Tăng lưu lượng máu Nứt khô da

Tăng tiêu xương

Gãy trật khớp

Biến dạng bàn chân

ðiểm tăng áp lực mới

Loét

Nhiễm trùng Không lành vết thương

ở ñầu các xương bàn

Chấn thương không ñau:

- Cơ học

- Nhiệt

- Hóa

ðÁI THÁO ðƯỜNG

Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh thần kinh tự chủ

Hoại tử

2.1 Bệnh thần kinh ngoại biên

Bệnh ựặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả các phần chắnh yếu của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận ựộng và thần kinh tự chủ Hiệp Hội đái Tháo đường và Viện Hàn Lâm Thần Kinh Học Hoa Kỳ năm 1988 ựã thống nhất ựịnh nghĩa: ỘBệnh thần kinh do ựái tháo ựường là thuật ngữ chỉ những rối loạn rõ rệt trên lâm sàng và dưới lâm sàng xảy ra ở người đTđ mà không có nguyên nhân nào khác của bệnh thần kinh ngoại biênỢ [15]

2.1.1 Bệnh thần kinh cảm giác Ờ vận ựộng

Bệnh thần kinh cảm giác Ờ vận ựộng là biểu hiện thường gặp nhất của BLTK do đTđ Bệnh khởi phát âm thầm, phát hiện tình cờ vì phần lớn người bệnh không có triệu chứng Triệu chứng cơ năng gồm ựau, dị cảm tăng về ựêm, bàn chân Ộkhông yênỢ (người bệnh phải ựi lại mới cảm thấy dễ chịu, thường xảy ra về ựêm); ựôi khi BN mô tả

Ộbàn chân lạnhỢ, Ộbàn chân chếtỢ Thăm khám bàn chân phát hiện mất hoặc giảm cảm giác theo kiểu mang vớ và ựối xứng hai chân, bao gồm các cảm giác:

- Cảm giác ựau và nhiệt (loại cảm giác nông)

- Cảm giác rung (cảm giác sâu), khám lâm sàng bằng dụng cụ rung âm thoa 128 Hz

- Cảm giác xúc giác và áp lực (cảm giác sâu), khám bằng sợi nylon Weinstein monofilament 10 g (S.W 5.07)

Semmes-Hình 2.1 Thăm khám cảm giác với sợi

monofilament S.W 5.07/10g

- Giảm hoặc mất phản xạ gót

- Mất cảm giác bản thể, dấu Romberg (+) là những biểu hiện bệnh tiến triển nặng Những thử nghiệm ựịnh lượng cảm giác, ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng ựau là phương pháp bán khách quan đánh giá ựiện sinh lý ựo tốc ựộ dẫn truyền của thần kinh cảm giác vận ựộng, cho kết quả khách quan, nhạy cảm và ựộ tin cậy cao, có giá trị chẩn ựoán và theo dõi tiến triển của BTKNB Sinh thiết sợi thần kinh và da chỉ thực hiện ở người có bệnh thần kinh không ựiển hình

Dù sử dụng phương pháp chẩn ựoán nào, thăm khám thần kinh bàn chân vẫn rất quan trọng trong chẩn ựoán Có nhiều thang ựiểm thăm khám ựược chấp nhận như chỉ số mất chức năng thần kinh (Neuropathy Disability Score), chỉ số hư hại thần kinh (Neuropathy Impairment Score) của Dyck và cộng sự [16], chỉ số mất chức năng thần kinh có sửa ựổi (modified neuropathy disability score, NDS) và chỉ số thăm khám thần kinh ựái tháo ựường (Diabetic Neuropathy Examination score, DNE) [17]

Tổn thương sợi thần kinh vận ựộng bàn chân thường không nổi bật Biểu hiện sớm chỉ

là giảm phản xạ gân cơ, giai ựoạn muộn người bệnh teo yếu các cơ nội tại bàn chân [18] nên không giữ ựược dép và có thể gây biến dạng bàn chân [13],[19] Hai loại biến dạng thường gặp là biến dạng gập góc (do yếu liệt cơ nội tại, mất thăng bằng giữa nhóm cơ gấp liên ựốt gần và cơ duỗi khớp bàn ngón, dần dần làm ngón ngẩng cao, hình búa, ựầu các xương bàn gồ to, mô mỡ dưới da vùng bàn-ngón dịch chuyển về phắa trước và bàn chân hình vuốt) (hình 2.2) và biến dạng lệch trục do mất chức năng dạng của cơ liên xương mu chân làm các ngón hướng về trục ngón 2, tạo thành lồi xương ở khớp bàn-ngón 1 và 5

Ngón hình vuốt

Ngón hình búa

Hình 2.3 Biến dạng cấu túc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa

Hình 2.2 Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân

ðối với những biến dạng gập góc, ñầu xương bàn ngón và ñầu ngón là nơi áp lực cao nhất và dễ loét nhất (hình 2.4)

Hình 2.5 Mô hình biến dạng gập góc ngón Lớp mỡ ở ñầu xương bàn

bị trượt về phía trước và lên trên khiến ñầu xương bàn gần như tiếp xúc

trực tiếp với mặt ñất, và ñỉnh của ñốt ngón gần dễ chạm vào giày (phần

chứa ngón chân) ðây là những vị trí nguy cơ loét rất cao (mũi tên)

“Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [13].

Hình 2.4 Biến dạng gập góc: ngón

cái hình búa bị loét tại ñầu ngón là

vị trí loét thường gặp

Bàn chân Charcot có áp lực cao nhất ở giữa lòng bàn chân, ñây là vị trí phát sinh loét

và nguy cơ tái phát rất cao (hình 2.6)

2.1.2 Bất thường sinh cơ học

Bàn chân thường chịu áp lực ñáng kể ở mỗi bước ñi Hai lực phát sinh khi bàn chân cử ñộng: lực ñứng dọc và lực cắt Lực ñứng dọc ñược nghiên cứu nhiều nhất (hình 2.7) Lực cắt hình thành do ma sát, khó ño ñạc

Khi có biến chứng thần kinh, lòng bàn chân người ðTð thường chịu áp lực cao hơn người bình thường [9,23] nhất là ở nửa trước bàn chân và gót chân (hình 2.8)

ðường kính 3 cm

Vùng tiếp xúc 7 cm 2

Tăng áp lực tỉ lệ với ñộ nặng của BTKNB Hai nguyên nhân chính gây tăng áp lực lòng bàn chân là BTKVð và giới hạn cử ñộng khớp [24,25]:

- Tổn thương thần kinh vận ñộng: bất thường phức hợp các cơ bụng chân và bàn chân khiến bàn chân chạm ñất không theo trình tự bình thường, gót nâng sớm và mức ñộ gập về mu chân của mắt cá giảm, dẫn ñến tăng áp lực ở nửa trước bàn chân [26,27]

- Giảm cử ñộng các khớp do dày lớp collagen và tăng kết nối chéo các bó (do sự glycat hoá) khiến các khớp bên dưới xương sên không giảm ñược chấn ñộng

- Rối loạn cảm giác bản thể và mất thăng bằng ñi ñứng (do tổn thương chức năng cột sống sau, mất cảm giác tư thế và mất cân ñối giữa các cơ cẳng-bàn chân) dẫn ñến (1) tăng áp lực vùng ở lòng bàn chân (2) người bệnh dễ té ngã gây sang chấn bàn chân [28]

Tại vùng tăng áp lực và chấn thương trường diễn, MacFarlane và cộng sự (1993) ghi nhận có hiện tượng viêm mô [19,24] Áp lực này nếu cao hơn áp lực mao mạch nuôi da, mô sẽ hoại tử Ngưỡng áp lực gây loét chưa thống nhất [23] Chai chân là một trong các biểu hiện lâm sàng của tăng áp lực lòng bàn chân, lúc này chai chân ñóng vai trò một dị vật, làm tăng thêm áp lực lòng bàn chân [29,30]

Hình 2.8 ðồ thị áp lực tối ña ño khi

người bệnh ñi chân trần: áp lực cao nhất tại xương bàn ngón 1 Màu ñỏ chỉ nơi có áp lực cao, màu xanh là nơi áp lực thấp hơn.” Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [23]

2.1.3 Bệnh lý thần kinh tự chủ

Bệnh thần kinh tự chủ làm giảm bài tiết mồ hôi và giảm tưới máu bề mặt bàn chân

do ñổi hướng dòng máu mao mạch trong da [13,24] Bình thường thần kinh giao cảm phân bố dồi dào ở các thông nối ñộng tĩnh mạch lòng bàn chân, giữ vai trị ñóng các thông nối ñể dòng máu ñến ñược bề mặt da qua các vi quản dinh dưỡng Chỉ khi cơ thể gặp lạnh, thông nối mới mở ñể chuyển hướng dòng máu từ bề mặt da về bên trong cơ thể Nếu hệ thần kinh tự chủ tổn thương, phân bố thần kinh giao cảm sẽ giảm, các thông nối luôn dãn rộng không thích hợp (hình 2.9) Máu lưu thông trực tiếp từ tiểu ñộng mạch vào tiểu tĩnh mạch không qua mao mạch dinh dưỡng làm giảm TcpO2, giảm nhiệt ñộ da và tăng áp oxytĩnh mạch Trên lâm sàng ghi nhận bàn chân lạnh, khô, teo, thiểu dưỡng móng

Da khô, khi cử ñộng, lớp sừng (keratin) dễ bị nứt, nhất là tại nếp gấp khớp ngón chân cổ chân và cung lòng bàn chân Tuy nứt chỉ ở thượng bì nhưng ñủ gây viêm nông ñưa ñến viêm da mạn, rách da dẫn ñến loét hoặc nhiễm trùng [31] Chỗ nứt khi viêm rất dễ hình thành chai chân Mảng chai chân không chun giãn làm mọi chuyển ñộng ñều tập trung về chỗ nứt, nơi ñây chịu áp lực tì ñè lớn Bệnh mạch máu ngoại biên và

ñặc tính chậm lành khiến kẽ nứt lan rộng, càng dễ nhiễm trùng

Tiểu tĩnh mạch

Tiểu động mạch

Thần kinh giao cảm

Thông nối động tĩnh mạch

BÌNH THƯỜNG

A Da bình thường B Thông nối động tĩnh mạch bình thường

Hình 1.6 Vi mạch ở long bàn chân

A Tiểu động mạch dưới da thơng nối

nhau ở đám rối bì và đám rối dưới gai

B Thơng nối động, tĩnh mạch bình

thường rất giàu phân bố thần kinh giao

cảm C Giảm phân bố thần kinh giao

cảm ở tiểu động mạch và thơng nối

động tĩnh mạch ở người ðTð cĩ bệnh

thần kinh ngoại biên Máu qua thơng

nối rời xa mao mạch dinh dưỡng D

Áp lực oxy qua da (TcpO 2 ) ở lịng bàn chân thấp trên người cĩ biến chứng thần kinh nặng dù mạch mu chân và áp lực máu ngĩn chân bình thường

“Nguốn: The Diabetic Foot, 2001” [89].

Động mạch

Thông nối động tĩnh mạch

Thần kinh giao cảm

D TcpO2 thấp ở người có bệnh thần kinh

Lòng bàn chân có thông nối động tĩnh mạch

Tiểu tĩnh mạch Tiểu động

mạch

Tĩnh mạch

Động mạch

Tĩnh mạch

Phù

C Thông nối ở người có BTKNB do ĐTĐ

do, hư hại thành phần tế bào của mạch máu (dày màng đáy), thay đổi tế bào máu (rối loạn chức năng tiểu cầu) và các yếu tố đơng máu [33] Tổn thương mạch máu lớn tiến triển khơng song đơi với các mạch máu nhỏ [3] Vị trí hẹp thường tại chỗ chia ba của động mạch khoeo và các nhánh xa

2.2.2 Chẩn đốn

Hơn 50% khơng triệu chứng hoặc triệu chứng khơng điển hình, 30% đau cách hồi, gần 20% ở mức độ nặng [34] Chẩn đốn dựa vào triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể bao gồm:

- Da lạnh, khơ, sáng bĩng, mất lơng Khi nâng cao chân, da trở nên nhợt nhạt và đỏ lại sau khi thịng chân Cĩ hiện tượng chậm đổ đầy mao mạch khi thịng chân: bình thường thời gian này là 10-15 giây, thiếu máu vừa 15-25 giây, nặng 25-40 giây

- Mĩng thiểu dưỡng, chậm mọc dài hoặc nhiễm nấm

- Loét đầu chi, kẽ ngĩn Khi cắt lọc loét, máu chảy rất ít

- Khơng sờ thấy mạch mu chân hoặc mạch chày sau

Các phương tiện hỗ trợ chẩn đốn khơng xâm lấn [32,35,36]:

Doppler / Duplex động mạch chi dưới:

Siêu âm mạch máu là một chẩn đốn định tính, ghi nhận mất dạng sĩng 3 pha thơng thường khi cĩ tắc hẹp lịng mạch (hình 2.10) Doppler màu cho hình ảnh trực tiếp cấu trúc mạch máu và khu vực cĩ dịng máu xốy, nơi rối loạn dịng chảy nhưng khơng hồn tồn tương ứng với vị trí giải phẫu trên phim chụp động mạch Y văn và những nghiên cứu ứng dụng ghi nhận Duplex động mạch cĩ độ nhạy hơn 82%, độ chuyên biệt lên đến 92%, giá trị chẩn đốn dương là 80% - 100% và giá trị chẩn đốn âm là 93% trong việc phát hiện hẹp lịng mạch cĩ ảnh hưởng đến huyết động [36]

Chỉ số ABI (tỉ số “áp lực ñộng mạch mắt cá : áp lực ñộng mạch cánh tay”)

tương quan chặt chẽ với dấu hiệu của chụp ñộng mạch ðộ nhạy 95% và ñộ chuyên 99% trong việc phát hiện ñộng mạch tắc hẹp [37] Bình thường AAI là 0,91-1,3; hẹp nhẹ (một nhánh mạch): 0,7-0,9, hẹp trung bình: 0,4-0,69; hẹp nặng: < 0,4 (hẹp nhiều nhánh) Tuy nhiên khi có vôi hóa thành mạch, AAI không ñánh giá ñược mức ñộ tắc nghẽn; khi ñó cần ño áp lực ñộng mạch từng phần

Phân tích thể tích mạch: kết quả của phân tích thể tích mạch không bị ảnh hưởng bởi tình trạng vôi hóa mạch máu, nhưng trên người béo phì hoặc phù, kết quả có thể sai

trên người không tắc hẹp ñộng mạch B và

C Nhiều ñoạn ñộng mạch phổ chỉ còn ñơn

pha, lòng phổ xấu trên người hẹp ñộng

mạch chày trước và chày sau (ñầu mũi tên)

C

- Áp lực ựộng mạch từng phần (áp lực ựộng mạch ngón chân, mắt cá, cẳng chân,

ựùi) giúp ựịnh vị tổn thương Áp lực ựộng mạch ngón chân < 40 mmHg hoặc hình dạng sóng thấp < 4 mm chứng tỏ có thiếu máu tại chỗ Thử nghiệm gắng sức có thể tiến hành như sau: ựo áp lực ựộng mạch mắt cá trước và sau gắng sức, nếu áp lực giảm > 20 mmHg hoặc xuất hiện ựau cách hồi thử nghiệm ựược xem là dương tắnh

- Chụp ựộng mạch cản quang kỹ thuật số xóa nền là tiêu chuẩn vàng, tái hiện

hìnhảnh ựộng mạch, thuận lợi cho phẫu thuật tái thông mạch máu

- Chụp cộng hưởng từ mạch máu chân cho kết quả tương ựương chụp ựộng mạch qui ước

Trong số các phương pháp chẩn ựoán BMMNB, thăm khám lâm sàng vẫn có giá trị quyết ựịnh

Nhiều nghiên cứu cắt dọc ghi nhận ựa số người bị BMMNB tuy ổn ựịnh trong thời gian dài nhưng quá trình xơ vữa ựộng mạch vẫn tiếp diễn 27% BN tiếp tục các triệu chứng trong 5 năm, 4% bị mất chân và trong những trường hợp nặng có ựến 30% bị ựoạn chi, 20% tử vong trong vòng 6 tháng [32] Cơ chế bệnh sinh và thể lâm sàng có thể gặp như sau:

Hoại thư ngón chân [19]

đôi khi là một hoại thư khô ở ựầu chi hoặc tự nhiên rụng, hoặc bị nhiễm trùng sau

ựó Tình trạng xơ vữa và vi huyết khối tạo lập sau nhiễm trùng biến mạch máu nhỏ ở ngón chân thành mạch máu tận dẫn ựến hoại thư Huyết khối cholesterol vỡ ra từ mảng

xơ vữa bị loét ở các mạch máu lớn cũng có thể gây hội chứng ngón chân xanh kinh ựiển Hội chứng này rất ựặc trưng: bàn chân hay ngón chân ựột ngột tắm ựau, chấm xuất huyết, mao mạch dưới da dạng lưới; ranh giới giữa vùng tưới máu bình thường và vùng thiếu máu khá rõ

Tắc nghẽn ựộng mạch cấp tắnh

Bệnh mạch máu ngoại biên có thể gây ra thuyên tắc, huyết khối cấp Bàn chân ựột ngột tái nhợt như sáp, dị cảm, mất mạch dưới chỗ tắc Nếu mạch máu nhỏ trong cơ hoặc da bị huyết khối, mạch vẫ còn nẩy ở phần chi xa; nếu tắc ựộng mạc ựùi, người

bệnh đau, tê bì, lạnh chân xuất hiện nhanh, nếu nặng sẽ gây cứng cơ mất phản xạ gân

cơ hoặc yếu liệt

Viêm xương tủy do thiểu dưỡng mạch máu [38]

Khởi phát cĩ thể rất âm thầm tại chỗ trầy rách da Khơng thấy viêm mơ tế bào hoặc rất nhẹ vì nhiễm trùng đã xâm lấn xương bên dưới Thăm dị ổ loét bằng que cĩ cảm giác đụng xương cho phép chẩn đốn viêm xương tủy với giá trị tiên đốn dương tính lên đến 90% [31] Hình ảnh chụp cộng hưởng từ ghi nhận viêm xương tủy sớm hơn lâm sàng và X quang

2.3 Nhiễm trùng

ðây là yếu tố thứ ba trong sinh bệnh học của loét bàn chân Loét thần kinh, vùng da viêm trầy sướt, mĩng viêm … là ngõ xâm nhập của vi khuẩn Nhiễm trùng bàn chân đặc biệt rất hay xảy ra trên người ðTð, chiếm 40-80% sang thương loét bàn chân Viêm mơ tế bào ở bàn chân người ðTð gấp 9 lần người khơng ðTð Viêm xương tủy

ở bàn chân nhiều hơn nơi khác rõ rệt [38] Những rối loạn sinh lý và chuyển hĩa làm bàn chân dễ nhiễm trùng:

- BTKNB làm mất phản ứng tăng lưu lượng máu đến nơi tổn thương và giảm khả năng dãn mạch của vi tuần hồn

-BMMNB giảm tải kháng sinh và oxy đến nơi viêm nhiễm Oxy cần cho hoạt tính diệt khuẩn của mơ: oxygen ngồi tế bào bị khử thành superoxid cĩ hoạt tính diệt khuẩn mạnh, cần cho hoạt động của bạch cầu hạt Bạch cầu sử dụng oxy để thực bào và tiêu diệt nội bào Khả năng này giảm khi oxy mơi trường quá thấp

- Vi huyết khối tạo lập tại các tiểu động mạch khi bàn chân nhiễm trùng làm bàn chân càng thêm thiếu máu

- Rối loạn miễn dịch: giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính và đơn nhân, mất đáp ứng miễn dịch tế bào [19,31] Mức độ rối loạn liên quan chặt chẽ với tình trạng kiểm sốt đường huyết

- Tỉ lệ mang khuẩn Staphylococcus aureus ở da và cửa mũi trước của người ðTð

cao hơn người khơng ðTð Trên cơ địa giảm đề kháng, da rất nhạy cảm với loại vi

- Giải phẫu học bàn chân: nhiễm trùng lan rộng từ khoang này sang khoang khác hoặc trực tiếp do thủng vách ngăn hoặc từ ñiểm hội tụ của xương gót Ngoài ra các khoang ở gan bàn chân ñược xương và cân cứng nối kết nên khi nhiễm trùng dễ phù nề, chèn ép khoang gia tăng thiếu máu và hoại tử

2.4 ðặc tính chậm lành loét [39]

Ở người ðTð, chức năng bạch cầu kém hiệu quả làm giảm ñáp ứng viêm, giảm yếu tố tăng trưởng, giảm sinh nguyên bào sợi, giảm collagen và tăng cytokin, tăng hoạt tính protease [40],[41] Mặt khác những chuyển hóa như tăng sinh nguyên bào sợi, tạo lập biểu mô và hoạt tính diệt khuẩn của mô ñều cần oxy ðể nguyên bào sợi bài tiết collagen, áp lực oxy tại mô phải ≥ 20-30 mmHg [42] Khi bị loét, nội ñộc tố phóng thích từ tế bào chết ngăn cản nguyên bào sợi và các tế bào tham gia vào tiến trình sừng hoá không ñến ñược vết thương ðại thực bào khi thực bào vi khuẩn ñã tạo ra những gốc oxygen ñộc tính, tiết men ly giải protein của mô xung quanh Ngoài ra những yếu

tố khác như tăng ñường huyết, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng (Robson ghi nhận >105 vi khuẩn/g mô sẽ khó lành loét [42]), suy giảm miễn dịch cũng làm chậm lành vết thương

Bảng 2.1 Những yếu tố cản trở lành loét trên người ðTð

2 Thần kinh

Bàn chân mất cảm giác

Biến dạng bàn chân

5 Dinh dưỡng Albumin máu thấp Thiếu yếu tố vi lượng

3 Nhiễm trùng

Không lấy hết mô chết

Cung cấp máu kém

Vi huyết khối

Tăng ñường huyết

Giảm chức năng bạch cầu ña nhân

Nhiễm ña khuẩn

Viêm xương tủy

6 Ức chế miễn dịch:

ghép thận, tụy

7 Dị vật

3 YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN

Các yếu tố nguy cơ ñược biết gồm: bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh mạch máu, giới hạn cử ñộng khớp, biến dạng bàn chân, tăng áp lực bàn chân, vi chấn thương, tiền sử loét hay ñoạn chi, giảm thị lực [43-45] Tất cả những bất thường này và những yếu tố ñược cho là căn nguyên ñược trình bày trong hình 3.1

Khi có bệnh thần kinh ngoại biên, chấn thương không ñược nhận biết là yếu tố tiên khởi dẫn ñến loét bàn chân [9,10,45-46] Chấn thương xảy ra trên bàn chân có bệnh thần kinh cảm giác là yếu tố quan trọng gây loét Chấn thương có thể là vết thương xuyến thấu, bào mòn… hay chỉ là một kích xúc (stress) nhỏ lặp ñi lặp lại như việc ñi ñứng hàng ngày Chấn thương ñề cập sau cùng này rất thường gặp Trong 669 người bệnh loét bàn chân, 21% là do cọ sát vào giày dép mang, 11% do chấn thương (té ngã), 4% viêm mô tế bào từ nấm móng, 4% tự làm chấn thương bàn chân (cắt móng chân, rứt miếng da thừa, chích bóng nước, ngâm hơ bàn chân…) [47]

Áp lực bàn chân tăng Hạn chế cử ñộng khớp

Hình 3.1 Các yếu tố nguy cơ loét bàn chân

Có khoảng 45-60% loét do duy nhất căn nguyên thần kinh và ñến 45% do thần mạch máu [7] Bệnh thần kinh cảm giác là thành tố thường gặp nhất trong chuỗi căn nguyên dẫn ñến loét bàn chân Như ñã trình bày trong cơ chế bệnh sinh, những thể khác của bệnh thần kinh ngoại biên cũng ñóng vai trò trong loét bàn chân Bệnh thần kinh vận ñộng làm teo cơ mặt trước cẳng chân và ñùi hoặc tiêu hao các cơ nội tại bàn chân, lâu ngày dẫn ñến bàn chân rớt, bàn chân gập dạng equinus (hình 3.2), ngón hình búa và gồ ñầu xương bàn ngón [9,42,48] Những biến dạng như trên làm giảm cử ñộng mắt cá dẫn ñến tăng áp lực ½ trước lòng bàn chân, ñược chỉ rõ như một nguyên nhân gây loét tái phát và cả loét kháng trị [49-51].

Biến dạng bàn chân do bất thường bẩm sinh, bệnh thần kinh, bất thường cơ sinh học, hoặc những can thiệp phẫu thuật trước ñó ñều có thể dẫn ñến tăng áp lực vùng ở bàn chân và tăng khả năng loét Mặc dù hầu hết các biến dạng tăng áp lực và loét ñều ở lòng bàn chân nhưng loét mặt mu chân hay mặt trong bàn chân có thể gặp do bàn chân

cọ xát vào giày dép mang Một nghiên cứu cộng ñồng tiền cứu ghi nhận tăng áp lực lòng bàn chân liên hệ với loét do thần kinh và ñoạn chi có ý nghĩa thống kê [52] Nghiên cứu còn chỉ ra khuynh hướng tăng áp lực bàn chân khi gia tăng số biến dạng

Hình 3.2 Bàn chân biến dạng gập (biến dạng eqinus)

Bệnh thần kinh tự chủ thường làm khô da với những rãnh nứt da Cắt bỏ thần kinh

tự chủ tự thân, hiện diện thông nối ựộng tĩnh mạch, bất thường chức năng ựiều hòa nhiệt ựộ vi mạch sẽ làm giảm tưới máu mô và ựáp ứng vi mạch ựối với chấn thương Những thay ựổi này ựược cho là căn nguyên loét [13,53]

Hạn chế cử ựộng khớp là một nguy cơ loét mạnh [54] Quá trình glycosyl hóa collagen khiến bao khớp và dây chằng xơ cứng [14,55] Hậu quả là giảm ựộng các khớp mắt cá, dưới xương sên, ựầu xương bàn ngón 1, dẫn ựến tăng áp lòng bàn chân tăng nguy cơ loét ở người có bệnh lý thần kinh

Bệnh ựộng mạch ngoại biên hiếm khi trực tiếp gây loét Nhưng một khi có loét, chắnh thiểu dưỡng mạch máu làm kéo dài thời gian lành loét, tăng nguy cơ nhiễm trùng hoặc khó kiểm soát nhiễm trùng (do thiếu oxy mô và không thể tải kháng sinh ựến vị trắ ổ nhiễm) Nhiều nghiên cứu khẳng ựịnh BMMNB là YTNC loét bàn chân [8,46,56,57]

Những yếu tố khác bao gồm bệnh thận [19], kiểm soát ựường huyết kém [5,58,59,60] thời gian bệnh đTđ [11,57], giảm thị lực [9,12,60] và tuổi già [11,5,57] Tiền sử loét bàn chân gia tăng nguy cơ loét tái phát gấp 57 lần [30,61] Mô tạo lập sau khi loét không còn là mô nguyên vẹn như ban ựầu vì mức kết dắnh, ựộ bền chắc của mô

ựã thay ựổi Do vậy mô sẹo dễ bị lực cắt xé rách khi ựi lại đoạn chi làm gia tăng nguy

cơ loét tái diễn trên những người ựã tháo ngón do thay ựổi áp lực và hình dạng bàn chân, lẫn tư thế cơ thể [61] đã từng loét hay ựoạn chi chỉ ra người bệnh tiềm tàng nhiều biến chứng, ựặt bàn chân ựối diện với nguy cơ loét cao hơn

Ngoài ra với tỉ lệ bị nhiễm nấm móng, nấm ngón cao ở người đTđ ựã phá vỡ bề mặt

da dễ dàng nhiễm trùng nơi loét sau ựó Tuy nhiên một nghiên cứu ựoàn hệ trên 1285 quân nhân đTđ tắp 2 ghi nhận nấm móng gia tăng nguy cơ nhưng nấm da (tina pedis) lại có vẻ là yếu tố bảo vệ (p=0,035) và hút thuốc lá không tăng thêm khả năng loét bàn chân [60]

Các yếu tố nguy cơ liên hệ với ựái tháo ựường

1995 McNeely M.J

[62]

Nghiên cứu bệnh chứng (46 BN loét và 322 BN chứng)

Mất phản xạ gót, không nhận biết monofilament và TcpO2 < 30 mmHg là YTNC Cảm giác rung âm thoa, chỉ số AAI thấp không phải là yếu tố liên quan ựến loét

1996 Murray H.J [30] Chai chân tiên ựoán loét lòng bàn chân

1998 Abbott C.A [6] Tiền cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng ựa quốc gia

Ngưỡng rung, chỉ số chức năng thần kinh Michigan cao, sức cơ và phản xạ là yếu tố tiên ựoán loét mới

1998 Lavery L.A

[49]

Nghiên cứu tiêu chắ lâm sàng ựể sàng lọc nguy cơ loét

Biến dạng bàn chân là YTNC, chỉ số AAI không là YTNC

1998 Fryberg [9] BTKNB (ngưỡng rung ≥ 25V và cảm giác

monofilament tăng nguy cơ loét gấp 4,4 lần) và áp lực bàn chân tăng là yếu tố liên hệ với loét bàn chân một cách ựộc lập

1998 Armstrong D.G

[63]

đánh giá ựộ nhạy và ựộ chuyên của 3 thử nghiệm cảm giác ựể sàng lọc nguy cơ loét

Ngưỡng rung > 25V, mất cảm giác monofilament ở ≥ 4

vị trắ, và chỉ số thần kinh với 4 câu hỏi trả lời, có ựộ nhạy cao trong nhận diện bàn chân loét độ ựặc hiệu tăng nếu kết hợp cả ba

1999 Boyko E.J [8] Nghiên cứu ựoàn hệ

Không cảm nhận sợi monofilament, biến dạng Charcot, AAI < 0,8, trung bình của ựộ chênh áp tư thế > 13 mmHg, dùng insulin, thể trọng tăng, thị lực kém là YTNC Thay ựổi nhịp tim theo hô hấp và BLVM không phải là YTNC

2000 Phạm Hậu [64] Nghiên cứu ựoàn hệ, xác ựịnh những kỹ thuật sàng lọc

bàn chân có nguy cơ

Kết hợp chỉ số NDS với áp lực bàn chân tăng ựộ ựặc hiệu trong tiên ựoán loét

2001 Peter E.J [65] đánh giá tỉ lệ loét bàn chân sau 3 năm

Tỉ lệ loét tăng dần theo phân ựộ nguy cơ: ựộ 1 5,1%, ựộ

2 14,3%, ựộ 3 18,8% và ựộ 4 55,8% Thời gian bệnh dài, kiểm soát ựường huyết kém, BTKNB, BMMNB là yếu tố liên quan

2002 Caselli A [66] Cả hai áp lực nửa trước và nửa sau bàn chân ựều tăng ở

bàn chân thần kinh Tỉ số Ộáp lực nửa trước : áp lực nửa sau bàn chânỢ tăng chỉ ở những BN nặng (bất thường cả phân bố áp lực) giúp tiên ựoán loét bàn chân do thần kinh

2002 Abbott C.A

[46]

Xác ựịnh YTNC loét mới ở người đTđ cộng ựồng

Biến dạng bàn chân và chỉ số biến dạng có giá trị dự ựoán loét

Các yếu tố nguy cơ liên quan ựến thực hành chăm sóc bàn chân

1993 Litzelman

D.K [67]

đánh giá hiệu quả của can thiệp giáo dục chăm sóc

Nhóm thực hành chăm sóc chân tốt có ắt vấn ựề bàn chân trầm trọng hơn

1998 El Shazly M

[68]

Nghiên cứu phỏng vấn 1398 BN Nam giới, tuổi > 50 (so với < 50), ựiều trị insulin là YTNC Không ựược giáo dục hướng dẫn nguy cơ loét tăng gấp 3 lần, không ựi khám chân nguy cơ loét tăng 1,5 lần

1999 Viswanathan

V [69]

Chỉ số kiến thức chăm sóc chân thấp, kiến thức về sức khỏe chung kém và tuổi già là những YTNC của loét chân Người có chỉ số kiến thức chăm sóc chân thấp thuộc nhóm có trình ựộ học vấn thấp

2000 Valk G.D

[70]

đánh giá hệ thống các nghiên cứu

Giáo dục mang lại ựổi thay tắch cực về kiến thức và thái

ựộ chăm sóc bàn chân, giảm tỉ lệ loét và ựoạn chi

Có ắt báo cáo về ựi chân trần liên quan ựến loét bàn chân Kết quả thu ựược còn chưa thống nhất [71] Số liệu từ các nước ựang phát triển (là nơi người dân còn thói quen ựi chân trần) dù ắt ỏi vẫn cho thấy tỉ lệ lưu hành loét bàn chân hiện tại còn rất cao điều này ựược qui cho lý do ựi chân trần và khả năng khó tiếp cận với dịch vụ chăm sóc bàn chân [1]

4 KẾT LUẬN

Loét, nhiễm trùng, hoại tử bàn chân và ñoạn chi là những biến chứng thường gặp ở người ñái tháo ñường Dù tần xuất các vấn ñề bàn chân khác nhau giữa các quốc gia nhưng không dân số ðTð nào miễn dịch với biến chứng này Cơ chế bệnh sinh phức tạp gồm một chuỗi nhiều yếu tố tham gia trong quá trình gây loét bàn chân và ñoạn chi

ðể có thể giảm ñáng kể xuất mắc mới, cần dự phòng và ñiều trị tích cực những yếu tố nguy cơ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1]. International Diabetes Federation and International Working Group on The

Diabetic Foot (2005), “Scope of the problem”, Diabeties and Foot Care, ISBN No:2-930229-40-3, 22-48

[2]. Skyler J.S (2001), “Diabetes: old assumptions and new realities”, The Diabetic

[3]. Reiber G.E (2001), “Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic

foot”, The Diabetic Foot, 6th Edit., Mosby, Missouri USA, pp.13-32

[4]. David H.A., Richard L.S (1995), “Infection of the skin and soft tissues” Surgical

[5]. Reiber G.E., Boyko E.G Smith D.G (1995), “Low extremity foot ulcers and

amputations in diabetes”, Diabetes in America, 2th Edit., NIH Publication

[6]. Abbott C.A., Vileikyte L., Williamson S., et al (1998), “Multicenter study of the

incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot

ulceration”, Diabetes Care 21, pp.1071-1075

[7]. Reiber G.E., Vileikyte L, et al (1999), “Causal pathways for incident

lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings”, Diabetes Care

(22), pp.157-162

[8]. Boyko E.J., Ahroni J.H., et al (1999), “A prospective study of risk factors for

diabetic foot ulcer The Seattle Diabetic Study”, Diabetes Care 22,

pp.1036-1042

[9]. Frykberg, Lavery L.A., Pham H., et al (1998), “Role of neuropathy and high foot

pressures in diabetic foot ulceration”, Diabetes Care 21, pp.1714-1719

Medicine, 15th Edit., New York Mac Graw Hill Companies, Inc.,Vol 2 (21),

pp.25-26

[11]. Brownlee M., Aiello L.P., Friedman E., et al (2003), “Complications of Diabetes

Mellitus”, Williams Texbook of Endocrinology 10th, Edit., Saunders, Philadelphia, Pennsylvania USA, pp.1509-1583

[12]. Joshi N., Caputo G.M., Weitekamp M.R., Karchmer A.W (1999), “Infections in

patients with diabetes mellitus”, N Eng J Med 341, pp.1906-1912

problems of the lower extremities in diabetic patients”, The Diabetic Foot,

6th Edit., Mosby, Missouri U.S.A, pp.33-64

[14]. Boulton A.J.M., Krisner R.S., Vileikyte L (2004), ”Neuropathic diabetic foot

ulcers”, N Eng J Med 351 (1), pp.48-55

neuropathies”, Diabetes Care, 27, pp.1458-1486

[16]. Meijer J.W.G., Bosma E., Lefrandt J.D., et al (2003), “Clinical diagnosis of

diabetic neuropathy with the diabetic neuropathy symptoms and diabetic

neuropathy examination score”, Diabetes Care 26, pp.678-701

[17]. Abbott C.A., Garrow A.P., Carrington A.L., et al (2005), “Foot ulcer risk is

lower in South-Asian and African-Caribbean compared with European

diabetic patients in the U.K The North-West Diabetes Foot Care Study”,

Diabetes Care 28, pp.1869-1875

Peripheral Neuropathy Dyck P.J., Thomas P.K 3th Edit W.B Saunders

Comp Philadelphia Pennsylvania, U.S.A, pp.1219-1250

diabetic patient”, The Diabetic Foot, 6th Edit., Mosby Missouri USA, pp.

219-260

abnormalities in the feet of neuropathic diabetic patients”, Diabetes Care 17,

pp.201-209

[21]. O’Neal L.W (2001), “Surgical pathology of the foot and clinicopathologic

correlations”, The Diabetic Foot, 6th Edit., Mosby, Missouri U.S.A,

pp.483-512

peak pressures under the foot during walking”, J Biomech 32 (4), pp.359-370

in diabetes mellitus”, The Diabetic Foot, 6th Edit., Mosby, Missouri U.S.A, pp.125-196

Edit Jonh Wiley & Sons Ltd, West Sussex UK, pp.67-87

[25]. Zimny S., Schatz H., Pfohl M (2004), “The role of limited mobility in diabetic

patients with an at-risk foot”, Diabetes Care, 27, pp.942-946

dysfunction may contribute to foot ulceration in diabetic patients”, Clin

Biomech Bristol -Avon 15 (1), pp.37-45 [Medline]

who have Charcot arthropathy”, J Bone Joint Surg 80-A, pp.365-369

diabetic neuropathy”, Diabetes Care 20 (12), pp.1904-1907

[29]. Abouaesha F., Van Schie C.H., Griffths D.G., et al (2001), “Plantar tissue

thickness is related to peak plantar pressure in the high risk diabetic foot”,

Diabetes Care 24 (7), pp.1270-1274

formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration”, Diabet

Med 13, pp.979-982 [Medline]

Diabetic Foot, 6th Edit., Mosby, Missouri U.S.A, pp.467-480

[32]. American Diabetes Association (2003), “Peripheral arterial disease in people with

diabetes”, Diabetes Care 26, pp.3333-3341

in diabetes mellitus: new aspects of pathogenesis”, The Diabetic Foot, 6th

claudication”, N Eng J Med 344, pp.1608-1621

vascular disease, W.B Saunders Company, Pennsylvania U.S.A , pp.3-13

[36]. Zieler R.E., Summer D.S (1995), “Physiologic assessment of peripheral arterial

occlusive disease”, Vascular Surgery, 4th Edit W.B Saunders Company, pp.65-117

[37]. Edward W.G., Paul S., Ryne P.R., et al (2004), “Prevalence of lower extremity

disease in the U.S adult population ≥ 40 years of age with and without

diabetes 1999-2000 National Health and Nutrition Examination Survey”,

Diabetes Care 27, pp.1591-1597

[38]. Daniel P.L., Francis A.W (1997), “Osteomyelitis”, New Eng J Med, 336 (14),

pp.999-1007

[39]. Steed D.L (2001), “Modulating wound healing in diabetes”, The Diabetic Foot,

6th Edit., Mosby, Missouri U.S.A, pp.395-403

inflammatory response to a bacterial stimulus through cytokine

dysregulation”, Journal of Investigative Dermatology, 123, pp.87-92

60th Scientific Session 2000”, Diabetes Care 24, pp.946- 951.

disease”, The Journal of Bone and Joint Surgery 83, pp.1083-1096

[43]. Frykberg R.G (2002), “Diabetic foot ulcers: pathogenesis and management”, Am

Fam Physician 66, pp.1655-1662

[44]. Boulton A.J., Krisner R.S., Vileikyte L (2004), “Clinical practice Neuropathic

diabetic foot ulcers” N Eng J Med, pp.48-55

[45]. Boulton A.J (2004), “The diabetic foot: from art to science”, The 18th Camillo

Golgi lecture Diabetologia

Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot

ulceration in a community-based patient cohort”, Diabet Med 19, pp.377-384

of diabetic foot ulcers”, Diabetologia 14, pp.867-870

foot”, Clin Podiatr Med Surg 19, pp.391-409

[49]. Lavery L A, Amstrong D.G., Vela S.A., et al (1998), “Practical criteria for

screening patients at high risk for diabetic ulceration”, Arch Intern Med 158,

pp.158-162

[50]. Armstrong D.G., Stacpoole-Shea S., Nguyen H., et al (1999), “Lengthening of

the Achilles tendon in diabetic patients who are at high risk for ulceration of

the foot”, J Bone Joint Surg Am 81, pp.535-538

deformity and its relationship to high plantar pressure in a large population

with diabetes mellitus”, J Am Podiatr Med Assoc 92, pp.479-482

foot pressure assessment as part of a population-based diabetes disease

management program”, Diab Care 26, pp.1069-1073

in patients with diabetes and neuropathic foot lesions”, N Eng J Med 318,

pp.1306-1309

[54]. Fernando D.J., Masson E.A., Veves A., (1991), “Relationship of limited joint

mobility to abnormal foot pressures and diabetic foot ulcertion”, Diab Care

14, pp.8-11

complications”, Diab Care 15, pp.1835-1843

and classification”, Am Fam Physician 57(6), pp.1325-1335 [Medline]

high risk for lower extremity amputations in a primary healthcare setting”,

Diab Care 15, pp.1386-1389

51(2), pp.78-81

therapy” Can Fam Physician 47, pp.1007-1016

[60]. Lowell A.G (2006),”Risk factors for plantar ulcers in patients with diabetes”

Journal Watch Dermatology, June 27

deformities and ulcers after great toe amputation in diabetes”, Diab Care 19,

pp.165-167

contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration How

great are the risks ?”, Diabetes Care 18, pp.216-219.

[63]. Armstrong D.G., Lavery L.A., Vela S.A., et al (1998), “Choosing a practical

screening instrument to identify patients at risk for diabetic foot ulceration”,

Arch Intern Med 158, pp.289-292

identify the at-risk patients for developing diabetic foot ulcers in a prospective

multicenter trial”, Diabetes Care 23, pp.606-611

[65]. Peter E.J., Lavery L.A (2001), “Effectiveness of the diabetic foot risk

classification system of The International Working Group on the diabetic foot”, Diabetes Care 24(8), pp.1442-1447

[66]. Caselli A., Pham Hau, Giurini J.M., et al (2002 ), “The forefoot -to-rearfoot

plantar pressure ratio is increased in severe diabetic neuropathy and can

predict foot ulceration”, Diabetes Care 25, pp.1066-1071

lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin–dependent

diabetes mellitus”, Annals of Internal Medicine 119 (1), pp.36-41

limb complications in diabetic patients The Italian Study Group for the

Implementation of the St Vincent Declaration”, J - Diabetes – Complications

12 (1), pp.10-17 [Medline]

[69]. Viswanathan V., Shobhana R., Snehalatha C., et al (1999), “Need for education

on foot care in diabetic patients in India” J Assoc Physicians India, 47(11),

pp.1083-1085 [Medline]

preventing diabetic foot ulceration: a systematic review”, Endocrinol Metab

Clin North Am 31, pp.633-658

Africa”, Med Sci Monit 11 (8), pp RA 262-270

CHUYÊN ðỀ 2

TẦM SOÁT NGƯỜI ðÁI THÁO ðƯỜNG

CÓ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2009

Dựa trên những yếu tố nguy cơ ñã ñược khẳng ñịnh, việc ñánh giá người bệnh có nguy cơ loét cao ñòi hỏi phải khai thác bệnh sử và thăm khám bàn chân Trong bệnh sử cần nắm rõ tiền sử loét hay ñoạn chi, có ñang dùng liệu pháp thay thế thận, thị lực sút giảm không và cuối cùng là vấn ñề hút thuốc lá Ngoài ra cũng cần tìm hiểu ñến yếu tố chấn thương vì ñây là yếu tố thúc ñẩy ñến loét trên một bàn chân mất cảm giác Hỏi bệnh là phần quan trọng nhưng sẽ không ñầy ñủ nếu không thăm khám kỹ bàn chân Rất nhiều triệu chứng thăm khám giúp ñánh giá ñược nguy cơ loét và tái phát loét trong tương lai Hầu hết ñều ñược khám bằng nhìn, sờ và sử dụng một số dụng cụ khám ñơn giản, rẻ tiền Người khám có thể thực hiện ñược nhanh chóng khi ñã ñược huấn luyện

1 BIẾN DẠNG BÀN CHÂN

ðây là yếu tố dự báo loét bàn chân ñã ñược khẳng ñịnh [1,2] Những biến dạng thường gặp ở ½ trước bàn chân ñi kèm với tăng áp lực và vỡ rách da bao gồm: duỗi quá mức khớp bàn ngón khiến ngón ở tư thế gập (ngón quặp, claw toe) hoặc duỗi ñốt

xa (ngón hình búa) [3,4], (hình 1) Một biến dạng quan trọng là bệnh khớp Charcot, xảy ra trên bàn chân có biến chứng thần kinh, thường ảnh hưởng ñến vùng giữa bàn chân Biểu hiện là bàn chân một bên ñỏ, nóng, sưng, dẹt và biến dạng nặng nề [6,7] Người bệnh có bàn chân Charcot nguy cơ loét rất cao

Biến dạng bàn chân trên người ðTð thường ñi kèm với bệnh thần kinh cảm giác vận ñộng hoặc là biểu hiện lâm sàng của bệnh thần kinh tự chủ (bàn chân Charcot) Vì vậy một khi có biến dạng, khả năng loét bàn chân thường rất cao Có nhiều bằng chứng

từ các nghiên cứu về sự liên hệ giữa biến dạng bàn chânvà loét bàn chân [8-11] Vì vậy các tổ chức và Hiệp hội ñái tháo ñường quốc tế ñã chọn biến dạng bàn chân làm một trong những tiêu chuẩn phân loại bàn chân nguy cơ [12]

Tăng áp lực bàn chân được khẳng định cĩ liên hệ với tăng nguy cơ loét bàn chân nhất là khi cĩ bệnh thần kinh [4,11,13-15] Kết quả thu được đồng nhất dù phương tiện

đo đạc dùng trong các nghiên cứu cĩ khác nhau dẫn đến độ nhạy và độ chuyên biệt của lượng giá áp lực đối với tiên đốn loét cịn dao động Vì vậy, nên xem đo áp lực bàn chân như một đánh giá hàng thứ hai hơn là một thử nghiệm sàng lọc loét bàn chân ðo

áp lực này đặc biệt hữu ích với mục đích cung cấp cho người bệnh giày dép, vớ hay dụng cụ chỉnh hình bàn chân thích hợp cho chính họ

ðối với người cĩ biến dạng bàn chân hay tăng áp lực bàn chân, càng cần phải xem giày dép mang cĩ thích hợp khơng Nếu khơng, chính giày dép là yếu tố làm tái phát loét và loét khơng lành được

Hình 1 Biến dạng bàn chân: những vị trí thường bị loét ở bàn chân đái tháo đường A Biến

dạng ngĩn quặp, áp lực tăng ở mặt mu đốt gần và mặt lịng của đầu xương bàn B Lồi

xương và các ngĩn chân chồng lên nhau dẫn đến loét giữa các ngĩn, mặt lịng của ngĩn bị

lệch, và phía trong của khớp bàn ngĩn 1 C Biến dạng bệ tên lửa của bàn chân Charcot, gia

tăng áp lực giữa lịng bàn chân; đây chính là vị trí loét Nguồn “Diab Care 26:1069-1073

(2003)” [5]

2 BIẾN ðỔI CỦA DA

Chai chân, thiểu dưỡng mĩng, viêm quanh mĩng [17], khơ nứt da, khác biệt về nhiệt độ vùng trên cùng một bàn chân hoặc giữa hai bàn chân cần được xem xét [5,18,19] Một số nghiên cứu ở các nước phát triển khẳng định chai chân là yếu tố tiên đốn loét bàn chân [13], thậm chí mạnh hơn cả tăng áp lực lịng bàn chân [8],[14], cĩ

lẽ do tỉ lệ chai chân ở các nghiên cứu này khá cao (y văn ghi nhận đến 30% các trường hợp bị loét bàn chân được theo dõi)

Khơng cĩ nhiều nghiên cứu khảo sát mối liên hệ giữa sự giảm vận tiết mồ hơi của biến chứng thần kinh tự chủ do ðTð với loét bàn chân Khơ da khơng đặc hiệu để đánh giá

sự bất thường về vận tiết mồ hơi ở bàn chân, mà cần những thử nghiệm chuyên biệt và khách quan hơn (thử nghiệm điều khiển bài tiết mồ hơi bằng nhiệt, thử nghiệm định lượng đáp ứng bài tiết mồ hơi của phản xạ sợi trục, đo sự thay đổi lưu lượng máu ở chân) Một số nghiên cứu cắt ngang cỡ mẫu nhỏ đã chứng tỏ từng thử nghiệm trên cĩ liên hệ với loét bàn chân [20,21]

Hình 2 Áp lực bàn chân tối đa theo phân độ nguy cơ

Áp lực cĩ xu hướng cao hơn khi độ nguy cơ gia tăng [16]

Tiền sử loét v/đoạn chi

BTKNB+biến dạng Khơng BTKNB

BTKNB

Áp lực bàn chân N/cm2

Khi dấu hiệu khô nứt da hiện diện trên bàn chân đTđ mất cảm giác hoặc có những biểu hiện bất thường khác về cảm giác và vận ựộng, cần cảnh giác biến chứng thần kinh tự chủ tiến triển và khả năng loét của những bàn chân này rất cao

3 BỆNH THẦN KINH CẢM GIÁC-VẬN đỘNG

đây là căn nguyên hàng ựầu của loét bàn chân Tuy nhiên thăm khám lâm sàng chỉ cho biết người bệnh có mất cảm giác bảo vệ hay không, chớ không nhận biết ựược bệnh thần kinh ngoại biên sớm Việc thăm khám thường ựơn giản không cần dụng cụ ựắt tiền, bao gồm cảm giác nhận biết sợi monofilament 10g, rung âm thoa, nhận biết ựầu kim nhọn, phản xạ gót và ngưỡng rung Từng thử nghiệm trong 5 thử nghiệm ựề cập ựều ựược xác lập giá trị tiên ựoán loét qua các nghiên cứu ựoàn hệ tiền cứu ựược thiết kế tốt và thực hiện ựúng chuẩn [2,5,22,25] Nên ựánh giá ắt nhất 2 trong 5 thử nghiệm cùng lúc, trong ựó phải luôn có thăm khám với monofilament 10g [5] Nếu có

1 hoặc hơn 1 thử nghệm bất thường gợi ý có giảm cảm giác bảo vệ; nếu ≥ 3 thử nghiệm bình thường và không có thử nghiệm bất thường có thể loại trừ người bệnh mất cảm giác bảo vệ [5]

Ngưỡng rung

đánh giá ngưỡng rung ựược thực hiện rộng rãi ở Hoa Kỳ nhưng ựòi hỏi phải có dụng cụ Biothesiometer là một dụng cụ cầm tay có một bản tiếp xúc bằng cao su áp vào ựầu ngón chân và cường ựộ rung gia tăng tối ựa ựến 100V (lưu ý rằng vẫn có thể

dễ dàng nhận biết người bị giảm cảm giác mà không nhất thiết phải có dụng cụ mắc tiền này)

Có sự liên hệ chặt chẽ giữa tăng ngưỡng rung và loét bàn chân [26] Nghiên cứu theo dõi trong 4 năm ghi nhận ngưỡng rung > 25V tăng nguy cơ loét gấp 7 lần so với ngưỡng rung <15V [27] Tác giả Fryberg sau khi kiểm soát yếu tố tuổi, giới tắnh, thời gian bệnh, ngưỡng rung > 25V tăng nguy cơ loét gấp 4,4 lần [15] Ở ngưỡng rung này,

ựộ nhạy ựạt 83% ựộ chuyên biệt 63%, likelihood ratio dương 2,2 (khoảng tin cậy 95%: 1,8-2,5) và likelihood ratio âm 0,27 (khoảng tin cậy 95%: 0,14-0,48) ựể tiên ựoán loét

Sợi monofilament 10g

Sàng lọc mất cảm giác bằng sợi monofilament 10g ñã ñược sử dụng rộng rãi khắp thế giới Sợi nylon Semmes-Weistein monofilament 5.07 thường trên người ñái tháo ñường Khi chọn mua monofilament nên cân nhắc thường hiệu, công ty sản xuất vì tính chính xác của sợi rất thay ñổi

ðầu tiên, làm thử cho bệnh nhân biết cảm giác bằng cách ấn cong sợi nylon ở vị trí cánh tay Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt trong khi khám bàn chân Hỏi BN có biết hay không biết sợi nylon chạm vào Bệnh nhân nên trả lời có nhận biết chạm và vị trí ñược chạm Không khám monofilament ở chỗ chai chân Các vị trí khám ñược mô tả trong hình 3.1 Không nhận biết bất kỳ ñiểm nào cho biết người bệnh ñã mất cảm giác

Hình 3.1 Trên: Cách khám monofilament 10g: ñặt sợi vuông góc với da, tì một áp

lực sao cho sợi cong nhẹ trong 1 giây sau ñó thả ra

Dưới: các vị trí khám monofilament trong dự báo loét bàn chân Nguồn “Diab Care

26:1069-1073 (2003)” [5]

Không nhận biết lực 10g của sợi nylon Semmes-Weistein monofilament 5.07 chứng tỏ

sự tổn hại sợi thần kinh lớn có myelin có ý nghĩa lâm sàng Qua 3 nghiên cứu tiền cứu, không nhận biết monofilament gia tăng nguy cơ loét với ựộ nhạy 66-91%, ựộ chuyên biệt 34-86%, giá trị tiên ựoán dương 18-39% và giá trị tiên ựoán âm 94-95% [8,24,37] Những nghiên cứu tiền cứu ựã khẳng ựịnh mất cảm giác áp lực với sợi 10g dự báo ựược loét bàn chân về sau [10,22,28-31] Nguy cơ loét ở người mất cảm giác áp lực này tăng gấp 5 lần [4] Trong nghiên cứu ựa trung tâm tiền cứu trên 248 BN, Phạm Hậu cho rằng nếu sử dụng khám monofilament kết hợp với chỉ số bất thường thần kinh (Neuropathy Disability Score, NDS) ựể tầm soát loét bàn chân, ựộ nhạy tăng ựến 99% [8] Dù số ựiểm thăm khám monofilament ở lòng bàn chân chưa thống nhất [2,24,32,33] nhưng nhờ giá trị tiên ựoán loét chắc chắn nên sợi monofilament ựược chọn làm phương tiện tầm soát và giáo dục bàn chân nguy cơ [11]

Cảm giác rung âm thoa

đây là kiểu khám cảm giác rung thông dụng, dễ dàng nhất lại không tốn kém Thử

ở ựầu ngón cái hai bên đáp ứng bất thường khi người bệnh không còn thấy rung và

Hình 3.2 độ nhạy cảm và ựộ chuyên biệt của sợi monofilament 10g

trong dự báo loét bàn chân (Armstrong 1998 [34]

người khám vẫn cịn biết rung khi đặt âm thoa lên ngĩn chân cái của mình) Trong một nghiên cứu cộng đồng, Abbott ghi nhận khơng cịn cảm giác rung với âm thoa đi kèm với loét bàn chân [9] Nhưng Boyko trong nghiên cứu Seattle [24], và một số nghiên cứu khác [35,36], cảm giác này khơng là yếu tố dự báo loét bàn chân Khám rung âm thoa cĩ giá trị tầm sốt bệnh thần kinh ngoại biên hơn là tiên đốn loét bàn chân So với cảm giác rung âm thoa, ngưỡng rung cĩ giá trị tiên đốn loét bàn chân cao hơn.

Phân biệt đầu kim nhọn (pinprick sensation)

Áp nhẹ mũi kim nhọn tại vị trí gần mĩng mặt mu ngĩn chân cái với áp lực đủ gây lõm da Thử nghiệm bất thường khi khơng nhận biết đầu kim chạm ở bất kỳ ngĩn cái nào Nếu khơng nhận biết, người bệnh cĩ nguy cơ loét cao [9]

Phản xạ gĩt

Cách khám BN ngồi hoặc nằm trên bàn khám Kéo căng gân Achilles đến khi mắt

cá ở vị trí trung tính và gõ bằng búa phản xạ Nếu khơng cĩ đáp ứng, nên yêu cầu BN đan các ngĩn tay vào nhau và kéo căng ra, và khám lại phản xạ gĩt cĩ trợ giúp Khơng

cĩ phản xạ cả lúc nghỉ lẫn lúc cĩ trợ giúp được xem là bất thường Mất phản xạ gĩt đi kèm với loét bàn chân [9,35] McNeely ghi nhận mất phản xạ gĩt đi kèm với loét bàn chân (OR 6,48 2,3-18,1) [35], trong khi Boyko và cộng sự thì khơng thấy đi kèm cĩ ý nghĩa [24] do thiết kế nghiên cứu khác nhau

Bảng 1 tĩm lược một số cơng cụ tầm sốt bàn chân nguy cơ Ở đây chỉ bao gồm những đánh giá về bệnh lý thần kinh ngoại biên

Bảng 1 Những phương pháp sàng lọc nhận diện người ựái tháo ựường có nguy cơ loét

bàn chân (Nguồn: Nalini Singh 2005 [22])

2 NC ựoàn hệ [3,8]

1 NC bệnh chứng

1 NC ựoàn hệ [24]

1 NC bệnh chứng [37], 2 NC ựoàn

hệ [8,38]

Tiêu chuẩn

dương tắnh

≥ 1 vị trắ không nhận biết

khi người khám vẫn còn cảm nhận

-Số ựiểm khám chưa ựược xác ựịnh

-Chắnh xác như monofilament

-Mắc tiền và

biến

-Rẻ tiền, nhanh, thông dụng

-Giá trị tiên ựoán

monofilament

-Số ựo áp lực lòng bàn chân tùy thuộc thiết bị -Ngưỡng áp lực (ựiểm cắt tối ưu) chưa ựược biết

NC: nghiên cứu * Likelihood ratio: t ỉ số khả năng

4 BỆNH đỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

đánh giá mạch máu bằng sờ chày sau và mạch mu chân xác ựịnh có nẩy mạch hay không Nhìn tìm những dấu hiệu của thiểu dưỡng mạch máu như da mỏng, khô, lạnh, bóng láng, giảm/không còn lông, móng teo khô, loạn dưỡng móng Hỏi bệnh sử ghi nhận triệu chứng ựau khi nghỉ, ựau cách hồi Nếu người bệnh có các dấu chứng hay triệu chứng trên, nên ựánh giá chỉ số ABI (ankle brachial index) Chỉ số này dễ ựo ựạc

và tắnh toán, có tắnh lặp lại cao