Loét bàn chân đái tháo đường và hệ lụy đoạn chi là biến chứng nặng nề tốn kém. Tại khoa Nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương biến chứng này khá thường gặp, chiếm đến 20% số bệnh nhân nội trú. Vì vậy nghiên cứu được tiên hành nhằm tìm hiểu đặc điểm tình hình bàn chân tiểu đường tại đơn vị bàng chân tiểu đường khoa Nội Tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Trang 1Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
NHỮNG THAY ĐỔI VỀ DÂN SỐ LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Lê Tuyết Hoa*
TÓM TẮT
Mở đầu: Loét bàn chân đái tháo đường và hệ lụy đoạn chi là biến chứng nặng nề tốn kém. Tại khoa Nội tiết
bệnh viện Nguyễn Tri Phương biến chứng này khá thường gặp, chiếm đến 20% số BN nội trú.
Mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu đặc điểm tình hình bàn chân tiểu đường tại đơn vị bàng chân tiểu đường
khoa Nội Tiết Bv. Nguyễn Tri Phương.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
Kết quả: Hai tổng kết liên tiếp trong 2 năm 2012‐2013 cho thấy những đặc điểm phức tạp của nhóm bệnh
loét bàn chân. Bài viết báo cáo số liệu hiện tại về loét thần kinh và thần kinh‐mạch máu nặng rất thường gặp tại khoa. So sánh với những quan sát và số liệu nhiều năm trước, chúng tôi đánh giá đã có một số thay đổi về đặc điểm dân số ĐTĐ loét bàn chân điều trị tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương: bệnh nhân nam tăng rõ rệt, thời gian bệnh dài hơn, căn nguyên tắc mạch gia tăng, đặc điểm người bệnh kết hợp nhiều bệnh lý phức tạp hơn rất nhiều. Ngoài ra, chúng tôi kêu gọi xây dựng những giải pháp dự phòng loét, nhiễm trùng bàn chân trên người bệnh nhiều nguy cơ như trên.
Kết luận: Giai đoạn tiến triển của bàn chân tiểu đường thường thấy ở bệnh nhân có nhiều bệnh kết hợp.
Nên can thiệp phòng ngừa loét bàn chân cho những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Từ khóa: Loét bàn chân, đái tháo đường.
ABSTRACT
DIABETIC FOOT ULCERATIONS IN NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL: THE POPULATION HAS
CHANGED
Le Tuyet Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 87 – 90
Introduction: Diabetic foot ulcers and the resulting lower extremity amputations are a common, costly and
disabling complication of diabetes. Care and attention to the complication have improved greatly. Nguyen Tri Phuong hospital has organized the Diabetic Foot Unit to enable patients to get qualified service.
Objectives: The purpose of this article is to report on current data regarding neuropathic and
neuroischemic wounds.
Methods: Descriptive study comparing data many years previous.
Results: The population of patients with diabetic foot ulcers has changed regarding the long duration of
diabetes, the advance‐stage diabetes and the increase of neuroischemic wounds. Conclusion: The advanced‐stage diabetic foot wounds may be commonly emerging in more co‐morbidity patients. We also call for interventions in preventing foot ulcers in the high risk patients
Key words: Foot ulcer, diabetic.
MỞ ĐẦU
Tất cả các quốc gia đều nỗ lực để giảm loét
bàn chân và đoạn chi cho người ĐTĐ. Từ 10
năm nay, biến chứng này ở nước ta đã được lưu tâm. Vài năm nay số trường hợp đến khám và nhập bệnh viện Nguyễn Tri Phương (NTP) vì
Tác giả liên hệ: TS BS Lê Tuyết Hoa ĐT: 0913156131 Email: letuyethoa@gmail.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
biến chứng loét bàn chân có chiều hướng gia
tăng. Hầu hết những loét chân này đều bị nhiễm
trùng đồng thời đặc điểm người bệnh cũng phức
tạp hơn. Trước đây khoa chỉ có một khảo sát cắt
ngang báo cáo năm 2006 trên 45 trường hợp
nhiễm trùng bàn chân. Từ 2010, đơn vị bàn chân
được thành lập, thuộc khoa Nội Tiết, hoạt động
liên kết với phẫu thuật chỉnh hình và khoa tim
mạch can thiệp để điều trị, chăm sóc nhiễm
trùng bàn chân ĐTĐ. Hai năm 2012 và 2013, hai
khảo sát thực hiện độc lập cho thấy những số
liệu khá tương đồng về đặc điểm của dân số loét
bàn chân.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Khác với BV tuyến trung ương nơi có 78%
người loét chân nằm viện đến từ các tỉnh phía
nam(3), tại BV Nguyễn Tri Phương 80% là người
dân thành phố chỉ 20% đến từ các tỉnh thành lân
cận(4,6). Tại BV Nhân Dân 115, tuy cùng là BV
hạng 1 nhưng số trường hợp loét bàn chân sống
tại TP HCM và các tỉnh tương đương nhau(1).
Người bệnh loét bàn chân có tuổi trung bình 61‐62 tuổi, đa số ở tuổi 50‐60 kế là nhóm 60‐70,
và đặc điểm này không thay đổi theo thời gian (bảng 1). Ba báo cáo trong năm 2006, 2012 và
2013 đều cho thấy người cao tuổi loét chân chiếm đến 51,1% ‐ 56,6%(4,5,6). Xét về giới tính, số
BN nam vài năm nay tăng vọt làm tỉ lệ giữa nữ
và nam giảm đáng kể, nữ nhiều hơn nam chỉ 20%. Khác với báo cáo của BV NTP năm 2006(5)
và của BV Nhân Dân 115 năm 2012(1): nữ loét chân nhiều gấp đôi nam.
Thời gian bệnh ĐTĐ của nhóm loét bàn chân dài thêm, từ 8,6 năm đến 9,9 năm. Trước đây chỉ 22% mắc ĐTĐ hơn 10 năm(5), nhưng nay đã lên đến 44,8%(4,6). Tuổi thọ kéo dài, thời gian sống với bệnh tăng càng làm BN phải đối mặt với nhiều biến chứng trong đó có loét bàn chân. Vì vậy trong tương lai có thể dân số loét bàn chân
sẽ nhiều hơn nếu không có giải pháp dự phòng hiệu quả.
Huyết sắc tố HbA1c qua các năm đều rất cao (trung bình > 9%), 93,3% không kiểm soát được đường huyết(4).
Bảng 1: Đặc điểm người ĐTĐ loét bàn chân tại BV Nguyễn Tri Phương qua các năm
Năm 2006 (4) 2012 (3) 2013 (2)
Cách chọn mẫu Mẫu thuận lợi 5 tháng Thu dung liên tục 10 tháng Mẫu thuận lợi 12 tháng
BMMNB n (%) -mất mạch chân: 8,9%-ABI < 0,8: 22,2% SA Doppler và lâm sàng: 63 (37,5) SA Doppler và lâm sàng: 67 (33,3)
Biến chứng tim mạch n (%) NA Bệnh mạch vành hoặc tai biến mạch não 50 (29,8) Bệnh mạch vành: 67 (33,5)
TBMMN: 26 (12,8)
Trang 3Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
NA: không có số liệu, * Chẩn đoán bằng mất cảm giác rung vỏ xương
Đặc điểm loét bàn chân
Hơn 90% loét bàn chân có nhiễm trùng đa số
ở mức trung bình‐nặng, viêm xương chiếm
26,8%(4). Ngoài ra có gần 14% BN loét chân tái
phát. Bệnh thần kinh ngoại biên lâm sàng rõ
thấy trên 70% BN. Những trường hợp nặng như
chai chân, bóng nước, mất cảm giác hoàn toàn,
rớt dép, bàn chân Charcot, mất cảm giác rung vỏ
xương, mất cảm nhận sợi monofilament 5,07…
không dưới 50%(4). Tỉ lệ bệnh mạch máu ngoại
biên gia tăng (chẩn đoán bằng lâm sàng và hình
ảnh sóng mạch trên siêu âm). Trong báo cáo
năm 2006 có 22% người loét chân bị BMMNB(5),
nhưng nay biến chứng này tăng đến 35%(4,6). Báo
cáo cùng năm tại BV Nhân Dân 115 chỉ có 16,3%
có tắc hẹp động mạch có ý nghĩa(1). Tuổi càng cao
và thời gian bệnh càng dài, càng dễ bị tắc hẹp
mạch máu chi dưới: có 43 trong số 63 BN tắc hẹp
động mạch là người trên 60 tuổi (68,3%)(4). Khoa
tiếp nhận không ít trường hợp hẹp động mạch
trên gối, vị trí hẹp trên gối 9 (5,4%), hẹp dưới gối
28 (16,7%), hẹp động mạch bàn chân rõ 26
(15,5%)(4). 2 BN loét chân tái hẹp sau đặt stent
động mạch chi dưới và phẫu thuật bypass. Như
vậy hơn 30% loét bàn chân có sinh bệnh học kết
hợp biến chứng thần kinh và thiếu máu cục bộ.
Biến chứng khác đi kèm
Nhóm giảm eGFR (< 60 mL/ph/1,73m2) trong
dân số loét chân chiếm 25,6% (45 BN), 14 BN có
eGFR < 30, 3 người bệnh thận giai đoạn cuối (1
BN đang lọc máu)(4). Tỉ lệ tương tự cũng được
BV Nhân Dân 115 báo cáo (30,5%)(1). Tuy chưa
đánh giá chính xác mức độ của bệnh thận mạn
trên người đang có nhiễm trùng nhưng với 25%
BN loét chân kèm giảm eGFR cho thấy vết
thương khó lành, nguy cơ xấu thêm chức năng
thận do nhiễm trùng, cơ hội hẹp cho chọn lựa
kháng sinh và kết cục thường xấu hơn người
không giảm độ lọc cầu thận.
Hơn 70% người loét bàn chân có tăng huyết
áp. Biến chứng tim mạch trên 30% trường hợp
(tai biến mạch máu não cũ, cơn đau thắt ngực ổn định, suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ)(4). Biến chứng võng mạc chưa được đánh giá đầy đủ trên người loét bàn chân do nhiều BN bị đục thủy tinh thể. 49 BN được chụp hình màu võng mạc, có 67% là sang thương võng mạc ĐTĐ. Tỉ lệ này hợp lý trên dân số mắc bệnh nhiều năm có biến chứng thần kinh nặng. BV Nhân Dân 115 cũng báo cáo tỉ lệ tương tự: 123
BN loét bàn chân có 68,3% bị biến chứng võng mạc ĐTĐ.
Kết quả điều trị
Bảng 2: Kết quả điều trị loét bàn chân tại BV Nguyễn
Tri Phương
Năm 2006 (1) 2012 (4) 2013 (6)
Số ngày nằm viện 20,2 26,9 NA Cắt lọc tại khoa (%)
Phẫu thuật dẫn lưu 15,5
Tỉ lệ đoạn chi qua các năm không thay đổi nhiều, hầu hết là đoạn chi nhỏ. Số ca tháo ngón tăng, cắt cụt trên mắt cá giảm rõ rệt, cắt ngang bàn chân rất ít (chỉ 2 trường hợp trong năm 2012). Không phẫu thuật 94 BN (56%), phẫu thuật dẫn lưu 26 (15,5%), cắt bỏ phần bàn chân
40 (23,6%), đoạn chi 7 (4,2%), 1 BN không đồng ý điều trị. Trong báo cáo năm 2013, 12,9% đoạn chi nhỏ và 7% đoạn chi lớn.
BMMNB không ảnh hưởng đến độ nặng nhiễm trùng (số liệu không trình bày), nhưng đoạn chi ở nhóm tắc hẹp động mạch nhiều hơn nhóm không hẹp có ý nghĩa thống kê (39% đoạn chi ở nhóm có BMMNB vs 21% ở nhóm không
có BMMNB p=0,04; đoạn 1/3 giữa cẳng chân là 7,8% vs 1,9% theo thứ tự)(4). 4 trong 5 BN tử vong
là người có BMMNB (hẹp đoạn xa động mạch chậu, tắc động mạch đùi và dưới gối)(4).
Điều trị nhiễm trùng bàn chân đòi hỏi nhiều chuyên khoa, bao gồm ổn định nhanh các rối loạn chuyển hóa, kháng sinh thích hợp, chăm sóc tích cực vết thương và chỉ định phẫu thuật
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
khi cần thiết đã góp phần giảm đoạn chi lớn.
Tuy nhiên điều trị này chỉ hiệu quả đối với
những BN thiếu máu chi dưới không đáng kể
hoặc chỉ thiếu ở bàn chân, còn những tắc mạch
trên gối kết cục bi đát hơn. Phẫu thuật bắc cầu
hay can thiệp nội mạch hiện tại vẫn là chọn lựa
cho người loét chân có thiếu máu chi dưới nặng
nhằm giữ chi. Nhưng nhiều BN không thể là
ứng viên cho liệu pháp này bởi có những biến
chứng liên quan đến ĐTĐ khiến họ bị nhiều
nguy cơ khi can thiệp mạch máu. Tổng kết trên
2400 BN được phẫu thuật tái thông mạch máu từ
cơ sở dữ liệu của chương trình cải thiện chất
lượng phẫu thuật Quốc gia Hoa Kỳ đã báo cáo
2,7% tử vong và 18,7% bị biến chứng nặng(2). Can
thiệp nội mạch ít tai biến hơn nhưng vẫn xảy ra
biến chứng như suy thận tiến triển, thuyên tắc
mạch. Tỉ lệ thành công lâu dài của can thiệp
mạch máu trên người ĐTĐ thấp hơn nhiều so
với người không ĐTĐ.
KẾT LUẬN
Phân tích trên cho thấy đã có một số thay đổi
ở dân số ĐTĐ loét bàn chân tại bệnh viện như
người cao tuổi chiếm hơn 50%, BN nam có chiều
hướng tăng, tỉ lệ BMMNB tăng, số ca loét phức
tạp do nhiều yếu tố bệnh sinh phối hợp và mắc
kèm bệnh thận mạn, biến chứng tim mạch lên
đến 30%. Có lẽ không chỉ tại BV NTP mà các
tuyến y tế cơ sở nên thay đổi cách can thiệp,
hướng đến dự phòng hơn nữa. Bên cạnh những
giải pháp kinh điển, thì (1) chủ động sàng lọc BMMNB ngay tại phòng khám, chủ động kết hợp với đơn vị can thiệp mạch máu nhiều kinh nghiệm (trong và ngoại viện) để can thiệp sớm trước loét, (2) ổn định các bệnh lý đi kèm nhất là tim mạch và biến chứng thận, (3) và chiến lược giảm tái phát loét hay giảm loét chuyển vị sau đoạn chi rất cần được xây dựng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bùi Thị Mỹ Hạnh (2012). Tỉ lệ đoạn chi và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhiễm trùng chân tại bệnh viện Nhân Dân 115. Luận án chuyên khoa II Chuyên ngành Nội Tiết. Đại Học Y Dược Tp.HCM.
2 LaMuraglia GM, Conrad MF, Chung T (2009). Significant perioperative morbidity accompanies contemporary infraguinal bypass surgery: an NSQIP report. J Vasc Surg 50 (2): 299‐304.
3 Lê Tuyết Hoa (2008). Yếu tố nguy cơ loét bàn chân trên người đái tháo đường. Luận án Tiến Sĩ. Chuyên ngành Nội Tiết. Đại Học Y Dược Tp.HCM.
4 Lê Tuyết Hoa (2012). Tổng kết nhiễm trùng bàn chân tại khoa Nội Tiết BV NguyễnTri Phương từ tháng 9/2011‐7/2012.
5 Thái Văn Hùng (2006). Mức độ hẹp động mạch mu chân ở người ĐTĐ có loét chân. Toàn văn Hội Nghị Hội Nội Tiết và Đái tháo đường Thành phố HCM mở rộng lần 4: tr.93‐102.
6 Trương Xuân Lan (2013). Khảo sát nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Toàn văn Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học và
kỷ niệm 110 năm thành lập bệnh viện Nguyễn Tri Phương (1903‐2013), ngày 21‐22/11/2013: tr.96‐105.
Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014