Viêm xương tủy mạn tính có kèm tổn thương mô mềm là lý do nhập viện thường gặp ở người bệnh đái tháo đường, và là vấn đề nan giải cho các bác sĩ chỉnh hình lẫn đái tháo đường. Để áp dụng lâm sàng chiến lược điều trị nhiễm khuẩn dựa vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn bàn chân đái đái đường của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ 2012, bài viết trình bày một trường hợp lâm sàng viêm xương tủy bàn chân đái tháo đường.
Trang 1TRONG VIÊM XƯƠNG TỦY MẠN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ‐ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM KHUẨN HOA KỲ 2012
Lê Tuyết Hoa*
TÓM TẮT
Viêm xương tủy mạn tính có kèm tổn thương mô mềm là lý do nhập viện thường gặp ở người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), và là vấn đề nan giải cho các bác sĩ chỉnh hình lẫn đái tháo đường. Điều trị kinh điển vẫn là kháng sinh (KS) thích hợp dài ngày, phẫu thuật dẫn lưu nhiều lần và chăm sóc vết thương tích cực. Để áp dụng lâm sàngchiến lược điều trị nhiễm khuẩn dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ 2012, bài viết trình bày một trường hợp lâm sàng viêm xương tủy bàn chân đái tháo đường.
Từ khóa: viêm xương tủy mạn, đái tháo đường.
ABSTRACT
CHRONIC OSTEOMYELITIS ASSOCIATED WITH SOFT‐TISSUE OF DIABETIC FOOT
INFECTIONS REGARDING THE APPLICATION OF 2012 INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF
AMERICA
Le Tuyet Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 178 ‐ 183
Chronic osteomyelitis associated with soft‐tissue defect is not an uncommon complication in diabetic foot. It
is one of the most severe problems that both orthopaedic surgeons and diabetologist face. It typically requires a strategic treatment protocol that involves multiple operations, long‐term antibiotic use, and thorough wound care. To encourage the clinical use of evidence‐based treatment, we report the case of a diabetic patient with chronic osteomyelitis in foot regarding the application of 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections.
Keywords: Chronic osteomyelitis, diabetes.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện ngày
2/3/2012 vì loét bàn chân P. Bị phỏng bô xe bàn
chân P 5 tuần trước, điều trị ngoại trú tại BV
quận nhưng vết thương vẫn nhiều dịch hôi phải
nhập BV thành phố. Bệnh nhân biết ĐTĐ 4 năm,
viêm gan siêu vi C 8 năm, thường uống rượu,
hút thuốc lá.
Lúc nhập viện M 80, T 370C, HA 110/70,
cân nặng 65kg; bàn chân P sưng to, loét ở bờ
trong bàn chân P cách gốc ngón 1 3cm, kích
thước 3x3cm, tiết dịch hôi, vùng da xung
quanh đỏ lan rộng (độ Wagner 4). Xét nghiệm
cho thấy Hb 11.4g/dL, bạch cầu 22.200 (đa nhân trung tính 18.100), TC 140.000, glucose máu 385mg/dL, AST 139 ALT 139, albumin 29. X‐quang bàn chân có gãy hủy xương bàn ngón 1P (hình 1). Siêu âm mạch máu chi dưới ghi nhận hẹp nhẹ từ đùi đến mạch chày sau bên P
và mắc cá trong đến mu chân T, không đo chỉ
số ABI. Cấy mủ lần 1: E. coli.
Điều trị từ 3– 17/3/12 với insulin, dalacin tĩnh mạch và gentamycin, cắt lọc tháo nhiều mủ và gặm chỏm xương bàn ngón 1. 10 giờ sau mổ lần
2 BN than mệt, lạnh run, vã mồ hôi T039, HA 90/60, M 126 lần/ph, thở co kéo, phổi nhiều ran
* Bộ môn Nội ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2sốc nhiễm khuẩn/viêm xương tủy bàn chân P‐
ĐTĐ típ 2‐ Viêm gan siêu vi C mạn tính. Xét
nghiệm lúc này: HCO3 7,2 mmol/L, lactate
12,5ng/mL (BT 0,5 ‐ 2,2 mmol/L), AST 115 ALT
39, glucose/máu 59 mg/dL, creatinine 214
μmol/L. Cấy mủ lần 2 S. aureus coagulase (‐) và
Klesiela pneumonia; cấy máu âm tính. Bệnh nhân
được hồi sức tích cực, đổi kháng sinh imipenem
và vancomycin. Ra khỏi sốc sau 3 ngày, vết
thương cạnh trong bàn chân P từ gốc ngón 1 đến
gần mắt cá trong, 14cm x 4cm x sâu 6cm, nhiều
mủ vàng mô hoại tử rất hôi, hai bàn chân sưng nhiều (phân độ loét 3B theo thang điểm của Đại học Texas). Tuy động mạch mu chân và chày sau không bắt được nhưng bàn chân ấm và khi cắt lọc có máu chảy nên ít nghĩ BN có bệnh động mạch ngoại biên. Từ 22/3 đến 23/4/12, vancomycin kết hợp Piperacin/Tazobactam và săn sóc vết thương tích cực. Mô hoại tử giảm,
mô hạt đầy dần, bàn chân bớt sưng (hình 3), động mạch mu chân và chày sau bắt rõ, BN ăn uống tốt được xuất viện. Theo dõi 4 tháng sau bàn chân lành tốt.
Hình 1. Hủy xương bàn ngón 1 chân P Hình 2. Sang thương loét sạch mủ, ít mô hạt. Bàn chân còn sưng nhẹ
(chụp ngày 3/4/2012)
BÀN LUẬN DỰA THEO KHUYẾN CÁO IDSA
2012
Chẩn đoán viêm xương tủy
Trước tiên xin trình bày phân loại độ mạnh
của khuyến cáo và chất lượng của chứng cứ đề
cập trong Hướng dẫn mới năm 2012 về Chẩn
đoán và Điều trị Nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ
của Hiệp Hội các bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ
(IDSA)(8).
‐ Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ cao: áp
dụng cho hầu hết BN. Nếu có thêm những kết
quả nghiên cứu, khó thay đổi độ tin cậy khi xem
xét để thay đổi thực hành (mạnh/cao).
‐ Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung
bình: áp dụng cho hầu hết BN. Có thêm nghiên
cứu khác có thể tác động đến độ tin cậy khi ước
tính ảnh hưởng, và có thể làm thay đổi thực
hành (viết tắt là mạnh/trung bình).
‐ Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp: có
thể thay đổi khuyến cáo nếu có thêm bằng chứng chất lượng cao hơn. Nghiên cứu thêm nữa có thể tác động đến độ tin cậy khi ước tính ảnh hưởng và có thể thay đổi xem xét
(mạnh/thấp).
‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ cao: có thể
thay đổi hành động tạm cho là tốt tùy tình huống hoặc tùy qui ước xã hội. Nghiên cứu hơn nữa không thay đổi độ tin cậy khi ước tính tác
động (yếu/cao).
‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình:
cách tiếp cận khác có thể tốt hơn cho một số BN trong vài tình huống. Nghiên cứu thêm có thể
Trang 3thể phải thay đổi khuyến cáo.
‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp:
những điều trị khác vẫn cho phép.
Đây là trường hợp nhiễm khuẩn bàn chân ở
người ĐTĐ sau một chấn thương trực tiếp. Chẩn
đoán viêm xương tủy mạn được đưa ra vì lâm
sàng có một loét nhiễm khuẩn lâu lành (> 4
tuần), bạch cầu tăng và X quang bàn chân có
hình ảnh hoại tử xương (khuyến cáo mạnh, mức độ
chứng cứ trung bình). Bất kỳ một vết thương bàn
chân hở trên người ĐTĐ cần phải thăm dò bằng
que để đánh giá đầy đủ tình trạng vết thương,
và là một thực hành được khuyến cáo mạnh để
xác định sớm một viêm xương tủy nếu nghi ngờ
(mạnh, trung bình). Sau đó cần thiết có một X
quang bàn chân, đây là phương tiện chẩn đoán
viêm xương tủy rẻ tiền, dễ thực hiện cho tất cả
các trường hợp kể cả giai đoạn sớm dù độ nhạy
và độ đặc hiệu thấp (yếu, trung bình), mà không
cần đến MRI bàn chân.
Xác định tác nhân gây bệnh
Xét nghiệm vi sinh dịch tiết hoặc mủ để xác
định tác nhân gây bệnh và sự nhạy cảm kháng
sinh luôn cần thiết. Nhưng đối với viêm xương
tủy mạn, từ khuyến cáo năm 2004 đến nay,
IDSA vẫn cho rằng cấy xươngcó giá trị hơn cấy
mủ trong định danh vi khuẩn (mạnh, trung
bình)(8). Trong lúc mổ, phẫu thuật viên nên
nạo/gặm xương chết và gởi mẫu đi cấy hoặc xét
nghiệm mô học (mạnh, thấp). Thực tế các cơ sở
vẫn chỉ cấy mủ cho những BN ĐTĐ viêm xương
mạn, không cấy xương. Do vi khuẩn tìm thấy ở
xương và phết mủ không hoàn toàn như nhau
dẫn đến dùng kháng sinh không phù hợp(13).
Tiến triển xấu của vết thương và bệnh cảnh
sốc nhiễm khuẩn cho thấy ở bệnh nhân này
kháng sinh ban đầu không hiệu quả đối với
E.coli (nhưng lại được dùng > 10 ngày). Sau 2
ngày dùng KS phải đánh giá lại vết thương và
toàn trạng người bệnh, xem xét mức độ đáp ứng
KS, cân nhắc đổi sớm nếu lâm sàng không cải
thiện (không chờ KSĐ) và hoặc cấy mủ lần hai.
Cấy lần 2 ra S.aureus kháng methicillin và
Klebsiella kháng nhiều kháng sinh (chủng tiết
ESBL‐bảng 1) nghi ngờ BN bị nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm đa khuẩn làm việc điều trị thêm khó khăn.
Bảng 1. Kết quả cấy mủ lần 2 và tính nhạy cảm
kháng sinh của bệnh nhân
Lần 1
E.coli
Lần 2
K.pneumonia
Lần 2 S.aureus coagulase (-)
Cefotaxim S
Piperacillin/
Ticarcilin/
(Nhạy: S, Kháng: R, Trung gian: I)
Phần lớn những chứng cứ về chọn lựa KS điều trị nhiễm khuẩn bàn chân đều từ những nghiên cứu ở các nước phát triển. Tác nhân nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ ở giai đoạn sớm nổi bật là các cocci Gr+ hiếu khí (thường là
Staphylococcus aureus và Streptococcus tiêu huyết
beta)(8); nhưng với nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc người bệnh đã được điều trị kháng sinh ở tuyến trước (đã làm sạch vi khuẩn Gr+ ban đầu) thì phổ khuẩn là Gr+ kết hợp với Gr‐ hiếu khí. Lúc này nguy cơ chọn lọc dòng Gr+ kháng thuốc rất cao(7,8,10). Riêng những vết loét hoại tử nhiều hoặc
có tắc hẹp mạch máu, có thể hiện diện vi khuẩn
kỵ khí. Một ít trường hợp cấy đa khuẩn nhưng
do ngoại nhiễm hoặc vi khuẩn thường trú… vì vậy cân nhắc để nhận ra tác nhân sinh bệnh thực
Trang 4sự. Ở đây phương pháp lấy mẫu cấy chuẩn là
rất quan trọng: lấy mẫu mô, nạo mô/xương,
chọc hút mủ sâu có giá trị cao hơn là lấy mủ bề
mặt hoặc lấy mủ nhưng không làm sạch ổ loét
trước.
Bảng 2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bàn chân
Nhiễm khuẩn
bàn chân Tác nhân gây bệnh
Viêm mô tế bào, không
có vết thương hở
Streptococcus tiêu huyết βa,
Staphylococcus aureus
Loét nhiễm khuẩn và
chưa dùng KS
Thường đơn khuẩn:
Staphylococcus aureus,
Streptococcus tiêu huyết β Loét nhiễm khuẩn mạn
tính hoặc trước đã điều
trị bằng KS
Streptococcus tiêu huyết β,
Staphylococcus aureus và
Enterobacteriaceae
Loét mủn do ngâm nước Pseudomonase aeruginosahợp với những vi khuẩn khác) (kết
Loét không lành kéo dài
có dùng KS phổ rộng
Thường đa khuẩn và có chủng kháng thuốc cocci Gr+ hiếu khí
(Streptococcus tiêu huyết β,
Staphylococcus aureus và
Enterococci ), Enterobacteriaceae,
Pseudomonase spp., chuỗi Gr- không lên men, nấm Bàn chân có mùi hôi,
hoại tử hay hoại thư lan
rộng
Đa nhiễm cocci Gr+ hiếu khí gồm
cả enterococci,
enterobacteriaceae, chuỗi Gr- không lên men, kỵ khí
a.Streptococcus nhóm A,B,C và G (Nguồn: Lipsky
B A et al. Clin Infect Dis. 2004; 39:885‐891 (7) ).
Qua các nghiên cứu ở Châu Á, tác nhân
phân lập từ nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ tại các
trung tâm ĐTĐ thường là Gr‐. Tại Ấn Độ, 64% là
khuẩn Gr+, 30% là Gr‐(12); Gadepalli ghi nhận
13,8% Gr+ và 28,7 % Gr‐ trên 183 mẫu cấy(2);
Shankar báo cáo Gr+ 33,3%, hiếu khí Gr‐
51,4%(14). Những nghiên cứu từ Malaysia, Gr‐
chiếm 52% (Proteus spp, K. pneumoniae, E. coli và
Enterobacter cloacae)(11). Khảo sát tại Bệnh viện
Chợ Rẫy năm 2011 phân lập được trên 50 loét
bàn chân ĐTĐ thì cocci Gr+ 41,9%, trực khuẩn
Gr‐ 56,5%(6).
Chọn lựa kháng sinhtheo chứng cứ
Nhiễm khuẩn bàn chân trên BN này là nặng
do tổn thương loét sâu đến xương, kèm theo sốt,
bạch cầu máu hơn 12.000 và viêm gan mạn tính.
Kháng sinh cần chỉ định sớm, thích hợp. Bệnh
nhân này được chỉ định kháng sinh ban đầu
không hợp lý, nên diễn tiến nặng đến sốc nhiễm khuẩn là điều khó tránh. Khuyến cáo của IDSA chọn KS mạnh phổ rộng cho nhiễm khuẩn nặng
(trung bình, thấp); và khi có kháng sinh đồ cần
xem xét nên tiếp tục hay đổi KS, với nguyên tắc chọn KS phổ hẹp và an toàn nhất cho người bệnh nhằm hạn chế đề kháng KS.
Ngay từ khi chưa có kết quả cấy, khả năng
BN này nhiễm cocci Gr+ và nhất là MRSA rất cao do nhiễm khuẩn kéo dài và dùng nhiều KS trước đó. Vì vậy khởi dùng vancomycin kết hợp với một thuốc ức chế tiết beta lactamase ngay từ đầu sẽ hợp lý hơn dalacin và gentamycin. Theo bảng 1, MRSA nhạy với levofloxacin nhưng không có nhiều bằng chứng về hiệu quả của levofloxacin trên MRSA mắc phải trong bệnh viện(1); MRSA cũng nhạy immipenem (bảng 1), nhưng trên lâm sàng không dùng imipenem cho
S.aureus. Với Klebsiella pneumonia kháng thuốc
trên BN này, tigecycline hay carbapemem là lựa chọn đầu tiên, hoặc thay thế bằng piperacillin/ tazobactam.
Tại Hội Nghị thường niên về Bàn chân Đái Tháo Đường (California, Hoa Kỳ) năm 2011, các chuyên gia khuyến cáo đối với nhiễm khuẩn mô sâu, và hoặc cấy xương mọc MSSA và
Streptococcus tiêu huyết β nên khởi trị với
vancomycin và piperacillin/tazobactam(3). Nhiễm MRSA trung bình‐nặng, dùng vancomycin, linezolide (TM/uống), daptomycin. Tháng 9/2010 FDA đã chấp thuận ceftaroline, một cephalosporine thế hệ thứ 5 cho nhiễm khuẩn da‐mô mềm có biến chứng. Ceftaroline
hiệu quả trên S. aureus đa kháng, các trực khuẩn Gr‐ nhưng không tác dụng trên Pseudomonas hay
vi khuẩn tiết ESBL (extended‐spectrum beta lactamse) và rất hạn chế với kỵ khí. Hiện nay ghi nhận vi khuẩn Gr‐ tiết carbapenemase không nhiều nhưng có xu hướng tăng trong nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ(3).
Đừng quên tham khảo KS đã dùng ở tuyến trước và số liệu về tính nhạy cảm KS sẵn có tại
cơ sở để chọn KS phù hợp. Những báo cáo đến
từ khu vực Châu Á cho thấy vi khuẩn tiết ESBL
Trang 5Tại BV Chợ Rẫy, E.coli ESBL chiếm đến 44%; vi
khuẩn Gr âm nhạy kém với gentamicin (31%) và
fluoroquinolones (40%), còn nhạy khá với
cephalosporins thế hệ thứ 3 (> 60%), thế hệ thứ 4
(77%), nhạy cao với carbapenem (>90%) và
neltimicin (93%). Dòng S. aureus kháng với
oxacillin hay ciprofloxacillin tỉ lệ nhạy chỉ 26%;
trimethoprim/sulfamethoxazol hay fosfomycin
(> 80%) và vancomycin (100%)(6).
Đường dùng, thời gian dùng KS
Vì là nhiễm khuẩn nặng nên bệnh nhân
được chích KS 4 tuần. Dù liệu trình chuẩn được
khuyến cáo là 6 tuần, nhưng chứng cứ về thời
gian dùng KS cho viêm xương mạn tính còn khá
ít, chỉ dựa vào thực nghiệm ở chuột và một số
nghiên cứu trên người với cỡ mẫu nhỏ. Hướng
dẫn cũ năm 2004, các chuyên gia đồng thuận
nếu đảm bảo lấy hết xương chết, thời gian dùng
KS cho phép ngắn hơn (trung bình, trung bình)(7).
Hướng dẫn mới này khuyến cáo một khi loại bỏ
tích cực không còn mô mềm hoại tử, KS có thể
dùng thời gian ngắn 2‐5 ngày (mạnh, thấp);
nhưng nếu nhiễm khuẩn kéo dài hoặc có hoại tử
xương, KS cần ≥ 4 tuần (thấp, thấp).
Chưa đủ chứng cứ đường dùng KS như thế
nào là tốt nhất cho viêm xương tủy. Thời gian và
đường dùng KS thay đổi tùy tình huống lâm
sàng và xét nghiệm vi khuẩn học, nghĩa là mức
độ nhiễm khuẩn. Lấy đủ xương chết, khả năng
sống của xương viêm cao, tưới máu xương đầy
đủ và biết rõ tác nhân gây bệnh là những yếu tố
giúp quyết định liệu trình KS và cách dùng KS
tối ưu(4). Nếu còn sót xương chết, nguy cơ tái
phát rất cao, khi đó KS phải dùng hơn 6 tuần và
theo dõi BN ít nhất 1 năm(4). Do vậy dài hơn hay
ngắn hơn 4‐6 tuần là tùy trường hợp. Việc áp
dụng 6 tuần cho tất cả BN có thể sẽ khiến điều
trị quá tay hoặc chưa đạt yêu cầu.
Kháng sinh không nhất thiết phải chích tĩnh
mạch 4‐6 tuần, có thể 2 tuần rồi chuyển uống.
Nên chọn KS uống vào được xương và sinh khả
dụng cao. Quyết định chuyển sang uống hoàn toàn dựa trên đánh giá lâm sàng.
Can thiệp phẫu thuật: thời điểm và phương thức?
Tích cực loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, gặm bỏ xương chết, dẫn lưu mủ hàng ngày, có thể phải cắt lọc vài lần tại phòng mổ nếu nhiễm khuẩn không cải thiện. Kháng sinh không thể đủ nếu
không chăm sóc vết thương thích hợp (mạnh,
thấp). Can thiệp chỉnh hình khẩn cấp hay bán
khẩn trên BN này can thiệp phẫu thuật ở mức ít khẩn cấp (đối với loét hoại tử mô, áp xe hoặc
viêm cân hoại tử, viêm xương khớp) (mạnh,
thấp). Chỉ mổ khẩn khi nhiễm khuẩn sinh hơi.
Nếu BN có bệnh động mạch ngoại biên, cần hội chẩn với phẫu thuật viên mạch máu sớm và xem xét tái thông mạch máu nhằm đảm bảo lành vết
thương (mạnh, trung bình).
Chăm sóc vết thương
Chăm sóc vết thương tích cực là điều kiện tiên quyết góp phần lành loét, bao gồm dẫn lưu
mủ, loại bỏ mô hoại tử hàng ngày. Làm sạch bề mặt vết thương nhằm giảm số lượng vi khuẩn
và giảm chèn ép giúp tăng tưới máu, thuận lợi cho kháng sinh và oxy đến được vết thương. Khuyến khích dùng gạc thích hợp tùy thuộc kích thước, độ sâu và bản chất của loét (khô,
xuất tiết, hay mủ) (mạnh, thấp).
Theo dõi sau điều trị
Ở BN này vì vi khuẩn phân lập lấy từ mủ không phải là xương nên dù KS dùng theo kháng sinh đồ, bác sĩ cần theo dõi ít nhất 6 tháng viêm xươngtái phát nếu có.
KẾT LUẬN
Viêm xương tủy bàn chân ở người ĐTĐ là một thách thức của người thầy thuốc. Trước một loét bàn chân kéo dài nhiều tuần, cần cảnh giác
có viêm xương, biết cách tiếp cận bệnh nhân và tham khảo các khuyến cáo để ra quyết định điều trị phù hợp cho từng trường hợp (hướng dẫn không nhằm thay thế đánh giá lâm sàng cụ thể).
Trang 61 Dang CN, Prasad YD, Boulton AJ (2003) Methicillin‐Resistant
Staphylococcus Aureus In The Diabetic Foot Clinic: A
Worsening Problem. Diabet Med 20:159‐161.
2 Gadepalli R, Dhawan B, Screenivas V (2006). A Clino‐
Microbiological Study Of Diabetic Foot Ulcers In An Indian
Tertiary Care Hospital. Diab Care 29:1727‐1732.
3 Joseph WS (2011). Drugs For Bugs Presented In The Diabetic
Foot Conference, L.A. March 2011, Accessed At
Management Of Diabetic Foot Infections. Expert Rev Anti
Infect Ther, 8 (11):1293‐1305.
Extended Spectrum Beta Lactamases Among Enterobactericeae
spp. Isolated At The Teriary Care Institute. Indian J Med
Microbiol 24:208‐211.
6 Lê Quốc Tuấn (2011). Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học
trên vết loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo
đường tại bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn Bác sĩ Đa khoa,
chuyên ngành Nội tiết. Đại Học Y Dược TP. HCM.
7 Lipsky BA, Anthony R, Benedict H (2004). Diagnosis And
Treatment Of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 39:885‐
891.
8 Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB (2012). Executive
Summary: 2012 Disease Society Of America Clinical Practice
Giudline Management Guidelines For The Diagnosis And
Treatment Of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 54:1679‐
1684.
9 Mohannty S, Kapil A, Dhawan B (2004) Bacteriological And Antimicrobial Susceptibility Profile Of Soft Tissue Infections
From Northern India. Indian J Med Sci 58:10‐15.
10 Nelson SB (2009) Management Of Diabetic Foot Infections In
An Era Of Increasing Microbial Resistance. Curr Infect Dis Rep
11:375‐382.
11 Raja NS (2007) Microbiology Of Dfis In A Teaching Hospital
In Malaysia: A Retrospective Study Of 194 Cases. J Microbiol
Immunol Infect 40:39‐44.
12 Ramakant B (2011). Changing microbiologic profile of pathogenic bacteria In DFI: Time for a rethink on which
empirical therapy to choose ? Diabetologia 54 (1):58‐64.
13 Senneville E, Lambart A, Beltrand E (2008). Outcome Of
Diabetic Foot Osteomyelitis Treated Nonsurgically. Diab Care,
31 (4):637‐642.
14 Shankar EM, Mohan V, Premlatha G (2006) Bacterial Etiology
Of Dfis In South India. Eur J Intern Med 16:567‐570.