mau phieu dieu tra thong tin

PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN CÁN BỘ, GIÁO VIÊN Ngành Giáo dục và Đào tạo.[r]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM - Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN CÁN BỘ, GIÁO VIÊN

Ngành Giáo dục và Đào tạo

1 Họ và tên (ghi theo giấy khai sinh): ………

2 Đơn vị công tác: Trường ………

3 Giới tính: Nữ  Nam  4 Ngày sinh: ………: 5 Số sổ BHXH

6 Số CMND: ……… 7 Số hiệu công chức:

8 Nơi sinh: ………

9 Quê quán: ………

10 Địa chỉ thường trú: ………

11 Dân tộc: Kinh 12.Tôn giáo: Không 13 Thành phần xuất thân: Nông Dân

14 GD thuộc diện ưu tiên: ……… 15a Ngày HĐ, tuyển dụng: ……… 15b Cơ quan HĐ, tuyển dụng: Phòng GD&ĐT ………

15c Công việc được giao (khi được tuyển dụng): Giáo viên dạy lớp

16a.Ngày về cơ quan hiện nay:………… 16b.Thuộc loại cán bộ Hợp đồng lao động 16c Công việc hiện nay: Giáo viên dạy học

16d Đang nghỉ chế độ BHXH: ………… 17 Ngày vào ngành GD: ……… 18a Chức vụ hiện tại: Giáo viên 18b Hệ số phụ cấp chức vụ: ……… 18c Ngày bổ nhiệm: ……… 19 Chức vụ quyền cao nhất đã qua:…… 20a.Ngày vào Đảng CSVN: ……… 20b Ngày chính thức: ………

21 Đoàn viên TNCSHCM: có ; không ; 22 Chức vụ đoàn thể hiện tại:…

23 Đang theo học: ……… 24 Bản thân thuộc diện ưu tiên: ………

25 Học vấn phổ thông: Đã tốt nghiệp:THPT/THBT ;THCS/BTCS ; hết lớp hệ 26a Trình độ chuyên môn cao nhất: …26b Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT  26c Chuyên ngành (Môn): Giáo viên Mầm non

26d Nơi đào tạo: Trường CĐSP ………… 26e Hình thức ĐT: Chính quy 26g Năm tốt nghiệp: 2012 27 TĐ lý luận chính trị: ………

30 TĐ tin học: 31 Ngoại ngữ thành thạo nhất: …………

32 TĐ ngoại ngữ khác: Chứng chỉ A anh văn 33a Học hàm cao nhất: ……… 33b Năm phong học hàm: ……… … 34 Danh hiệu được phong cao nhất: ……… 35a Ngạch công chức: 15115 35b Bậc lương: bậc 1 35c Hệ số lương: 1,86 35d Hưởng từ ngày: ………… 35e Mốc tính nâng lương lần sau:………

36 Tỷ lệ % phụ cấp ưu đãi: 70% 37 Các hệ số phụ cấp: PC trách nhiệm:0…… Phụ cấp thu hút: 70% PC độc hại:….PC khu vực:0,2% PC đặc thù: 30% PC khác:

38 Diễn biến lương và phụ cấp (phần này do cơ quan quản lý CC ghi, từ tháng 4/1993 trở lại đây)

Hưởng từ

Mã ngạch CC

Lương được xếp Hệ số phụ cấp

Lý do

Từ Đến Bậc Hệsố 85% ChứcVụ Ưuđãi

Trác h nhiệ m

Thu hút

Độc hại

Khu vực

đặc thù Khác

1/9/

2012

39.Quá trình đào tạo ( Chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)

Năm nhập

học

Năm tốt nghiệp

Nơi bồi dương (Trường, nước)

Chuyên ngành đào

tạo

Hình thức đào tạo

Bằng được cấp

Kiên Giang

Giáo viên Mầm

non

Chính quy

THSP

…

………

…

………

……

………

…

………

…

………

…

………

……

………

…

………

…

………

…

………

……

………

…

………

40 Quá trình bồi dưỡng (Chỉ ghi những khoá đào tạo được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)

41 Quá trình công tác:

Từ … đến Làm gì? ở đâu, chức vụ, C.danh cao nhất (Đảng, Cquyền, đoàn thể)đã qua

42 Khen thưởng

43 Quan hệ gia đình

Bố mẹ

Vợ,

chồng,

các

Anh,

Chị,

Em

Ruột

44 Nước ngoài đã đến

45 Kỷ luật

46 Tham gia lực lượng vũ trang

Ngày nhập

ngũ

Ngày xuất ngũ

47 Thân nhân đang ở nước ngoài.

48 Đánh giá cán bộ, công chức

Xếp loại

Nhận xét

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật

Vĩnh Điều , ngày 31 tháng 08 năm 2012

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN NGƯỜI KÊ KHAI

QUẢN LÝ TRỰC TIẾP VÀ GHI RÕ HỌ TÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

- Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN CÁN BỘ, GIÁO VIÊN

Ngành Giáo dục và Đào tạo

Họ và tên:………

Đơn vị:………

Chức vụ/Chức danh:………

Mã số hồ sơ:………

Mã số CC,VC:………