Phiếu điều tra thông tin CB, GV theo PEMIS mới

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN CÁN BỘ GIÁO VIÊN NGÀNH GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NĂM HỌC 20...... Công việc được giao khi tuyển dụng:  G

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN CÁN BỘ GIÁO VIÊN NGÀNH GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NĂM HỌC 20 - 20

Họ và tên khai sinh:

Họ và tên thường gọi: .

Đơn vị công tác: .

Chức vụ/ chức danh: .

Mã số hồ sơ : .

Số hiệu công chức:

A THÔNG TIN CÁ NHÂN

1 Họ và tên: Giới tính:

2 Ngày sinh:

3 Nơi sinh:

4 Số chứng minh thư nhân dân: Nơi cấp: Ngày cấp:

5 Dân tộc: Quốc tịch:

Tôn giáo:

6 Quê quán: (Tỉnh - Huyện - Xã, phường, thị trấn; Ghi tên địa danh hiện nay, riêng Hà Tây vẫn ghi tỉnh Hà Tây)

7 Hộ khẩu thường trú:

8 Nơi ở hiện nay:

9 Điện thoại cơ quan (nếu có):

Điện thoại nhà riêng (nếu có):

Điện thoại di động (nếu có):

Email (nếu có):

10 Tình trạng hôn nhân:  Ly hôn  Đã lập gia đình  Độc thân  Chưa lập gia đình 11 Thành phần xuất thân:  Công chức nhà nước  Công nhân  Cán bộ  Dân nghèo thành thị  Nông dân  Viên chức 12 Diện ưu tiên gia đình:  Gia đình liệt sĩ  Gia đình có công với cách mạng  Gia đình thương binh  Gia đình bệnh binh 13 Diện ưu tiên bản thân:  Thương binh  Bệnh binh  Con thương / bệnh binh  Thân nhân liệt sĩ  Người có công với cách mạng 14 Tình trạng sức khỏe:  Trung bình  Khá Tốt  Kém 15 Nhóm máu:  Nhóm A  Nhóm B  Nhóm AB  Nhóm O 16 Chiều cao: (cm) ;Cân nặng: (kg) 17 Ngày bắt đầu đóng BHXH: ;

18 Số sổ BHXH:

TUYỂN DỤNG - ĐẢNG - ĐOÀN

19 Ngày hợp đồng: / / Ngày tuyển dụng: / /

20 Hình thức tuyển dụng:  Thi tuyển  Xét tuyển

21 Cơ quan tuyển dụng:

22 Nhóm công việc được giao khi tuyển dụng:

 Giáo viên THPT và THCN  Nhân viên

 Hợp đồng theo NĐ68

23 Công việc được giao khi tuyển dụng:

 Giáo viên dạy tiểu học  Giáo viên dạy THCS

 Giảng viên Đại học  Thiết bị, nhân viên kỹ thuật

24 Ngày về cơ quan hiện nay: / /

25 Thuộc loại cán bộ:

 Hợp đồng có thời hạn  Hợp đồng không thời hạn

 Hợp đồng theo Nghị định 68

25 Nhóm công việc hiện nay:

26 Công việc hiện nay:

 Quản lý trường học  Quản lý nhà nước

 Giáo viên dạy mẫu giáo  Giữ trẻ

 Giáo viên dạy tiểu học  Giáo viên dạy THCS

27 Đang nghỉ chế độ BHXH:  Nghỉ thai sản có lương  Nghỉ thai sản không lương

 Nghỉ không lương  Ốm dài hạn

28 Ngày vào ngành Giáo dục: / /

29 Chức vụ hiện tại:

 Trưởng phòng GD&ĐT  Phó trưởng phòng GD&ĐT

 Tổ trưởng chuyên môn  Tổ phó chuyên môn

30 Hệ số PC chức vụ: ; Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: / / ;Lần bổ nhiệm:

32 Ngày vào Đảng: / / Ngày chính thức: / /

33 Chức vụ Đảng hiện tại:  Bí thư Chi Bộ  Phó bí thư Chi Bộ

TRÌNH ĐỘ CHUYÊN MÔN

36 Nhóm trình độ chuyên môn:  Dưới trung cấp  Trung cấp

 Sau đại học

37 Trình độ chuyên môn Cao nhất:

 CĐSP (10 + 3)  CĐSP (12 + 3)  Cao đẳng

 Không qua đào tạo

39 Nhóm chuyên ngành ngành đào tạo khác sư phạm:

40 Chuyên ngành đào tạo:

 Tiểu học  Chuyên ngành:

41 Nhóm nơi đào tạo:  Trường Đại học  Trường Cao đẳng  Trường Trung Cấp  Các học viện  Nơi đào tạo khác 42 Nơi đào tạo: Trường Đại học:

Trường Cao đẳng:

Trường Trung cấp:

Học viện:

Nơi đào tạo khác:

43 Hình thức đào tạo:  Chính quy  Tại chức  Chuyên tu  Từ xa Năm tốt nghiệp:

44 Trình độ lý luận chính trị:

45 Trình độ Quản lý giáo dục:

46 Trình độ Ngoại ngữ chính:

47 Trình độ tin học:

 Soạn thảo văn bản  Trình độ A  Trình độ B  Trình độ C

48 Học hàm cao nhất:  Giáo sư  Phó Giáo sư Năm phong:

49 Danh hiệu cao nhất:

 Anh hùng lao động  Nhà giáo ưu tú  Nhà giáo nhân dân

50 Nhiệm vụ (môn dạy):

 Thư viện thiết bị  Giáo viên tổng phụ trách  Cô nuôi dạy trẻ

 Giáo viên dạy mẫu giáo  Giáo viên tiểu học

 Giáo viên Ngoại ngữ  Giáo viên Tin học  Giáo viên Văn

 Giáo viên Sinh  Giáo viên Công nghệ  Giáo viên Tiếng Anh

 Giáo viên Dạy nghề  Giáo viên KTCN  Giáo viên KTNN

(Lưu ý: Những giáo viên dạy 2 bộ môn, thống kê môn dạy nhiều tiết hơn và theo cơ cấu)

51 Môn phụ (thống kê các môn học khác phải dạy):

52 Dạy các lớp (trong năm học 2009 - 2010):

53 Tổ chuyên môn:

THÔNG TIN LƯƠNG VÀ PHỤ CẤP

54 Mã ngạch, tên ngạch và nhóm ngạch hiện nay:

 15c210c210 - Giáo viên mầm non chưa đạt chuẩn - Viên chức loại C1

 15c210115c210 - Giáo viên mầm non - Viên chức loại B

 15c210a206 - Giáo viên mầm non chính - Viên chức loại A0

 15c210a205c210 - Giáo viên mầm non cao cấp - Viên chức loại A1

 15c210a204 - Giáo viên tiểu học chính - Viên chức loại A0

 15c210a203 - Giáo viên tiểu học cao cấp - Viên chức loại A1

 15c210c208 - Giáo viên THCS chưa đạt chuẩn - Viên chức loại A0

 15c210a202 - Giáo viên trung học cơ sở - Viên chức loại A0

 15c210a201 - Giáo viên trung học cơ sở chính - Viên chức loại A1

 15c210113 - Giáo viên trung học - Viên chức loại A1

 06a031 - Kế toán viên (Cao đẳng) - Công chức loại A0

 02015c210 - Lưu trữ viên trung cấp - Viên chức loại B

 01008 - Nhân viên văn thư - Nhân viên thừa hành phục vụ 04

 01009 - Nhân viên phục vụ - Nhân viên thừa hành phục vụ 05c210

 01011 - Nhân viên bảo vệ - Nhân viên thừa hành phục vụ 03

55 Thông tin về lương và phụ cấp:

Bậc lương hiện hưởng: ;Hệ số lương hiện hưởng: ; Hưởng 85c210%  Chênh lệch bảo lưu (nếu có): ; Ngày tháng năm hưởng lương hiện tại: / /200

%PC thâm niên vượt khung: ; Hệ số phụ cấp khu vực: ; Hệ số ưu đãi: %; Phụ cấp chức vụ: ; Phụ cấp trách nhiệm: ; Phụ cấp thu hút: ; Phụ cấp #:

B CÁC QUÁ TRÌNH

1 QUÁ TRÌNH HƯỞNG LƯƠNG:

(Thống kê từ ngày 01/7/2005 trở lại đây)

Ngày bắt

đầu

Ngày kết

thúc

Mã ngạch

Bậc lương

Hệ số lương

85c210

%

Hệ số chênh lệch bảo lưu

% PC TNV K

Hệ số phụ cấp chức vụ

Hệ số phụ cấp trách nhiệm

Phụ cấp ưu đãi

Phụ cấp khu vực

Lý do xếp lương

2 QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO: Kê khai tất cả các loại văn bằng đã được cấp.

Năm

nhập

trường

Năm

tốt

nghiệp

Số hiệu bằng Ngày cấp

CM đào tạo

Bằng được cấp (ĐH, CĐ, TC )

Hình thức đào tạo Đơn vị đào tạo

3 QUÁ TRÌNH BỒI DƯỠNG: Kê khai tất cả các loại chứng nhận, chứng chỉ đã được cấp.

Ngày bắt

đầu

Ngày kết

Hình thức Chứng chỉ

4 LỊCH SỬ BẢN THÂN:

Từ ngày Đến ngày Nội dung

5 QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC:

Ngày bắt

đầu

Ngày kết

6 QUÁ TRÌNH THAM GIA XÃ HỘI:

Ngày bắt

đầu

Ngày kết thúc

Diễn giải

7 QUÁ TRÌNH GIẢNG DẠY: Đánh giá quá trình giảng dạy (xếp loại chuyên môn) của giáo viên

trực tiếp đứng lớp, kê khai từ năm 2007 đến nay.

Năm (dương lịch) Lớp dạy Kết quả đầu năm

(Giỏi, Khá, TB…)

Kết quả cuối năm (Giỏi, Khá, TB…) 2007

2008

2009

8 QUAN HỆ GIA ĐÌNH: Kê khai thông tin về bố đẻ, mẹ đẻ và các anh chị em ruột của cá nhân; bố

đẻ, mẹ đẻ và các anh chị em ruột của chồng (hoặc vợ); các con đẻ.

Loại

quan hệ

sinh

Diễn giải (Nghề nghiệp, chỗ ở hiện nay)

9 QUAN HỆ THÂN NHÂN Ở NƯỚC NGOÀI:

quan hệ Nước định cư

Năm

Năm định cư

10 QUÁ TRÌNH KHEN THƯỞNG:

Năm

(dương lịch)

Hình thức khen (Bằng khen các cấp, Giáo viên dạy giỏi cấp huyện trở lên, Chiến sĩ thi đua cơ sở trở lên, Huân chương, Huy chương, Kỉ niệm chương)

Cơ quan khen

11 QUÁ TRÌNH KỈ LUẬT:

Hình thức kỉ

luật Ngày kỉ luật Cơ quan ra quyết định kỉ luật Lí do kỉ luật

12 QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC NƯỚC NGOÀI:

13 THAM GIA LỰC LƯỢNG VŨ TRANG:

Ngày nhập

ngũ

14 ĐÁNH GIÁ CÔNG CHỨC: Kê khai từ năm 2007 đến nay.

Năm

(dương

lịch)

Kỳ (15/12) sức khoẻ Xếp loại

Xếp loại đạo đức

Xếp loại chuyên môn

Xếp loại

2007 15c210/12

2008 15c210/12

2009 15c210/12

15 SÁNG KIẾN KINH NGHIỆM: Kê khai từ năm 2006 trở lại đây

Tên đề

tài-sáng kiến

Loại (Sáng kiến kinh nghiệm/

Nghiên cứu khoa học)

Năm bắt đầu

Năm nghiệm thu

Nhiệm vụ được giao (Chủ nhiệm/

Phó CN đề tài)

Cơ quan chủ trì Xếploại

Cấp công nhận

Cơ quan quản lí kết quả nghiên cứu

16 QUI HOẠCH ĐÀO TẠO:

Năm qui

hoạch

Năm trúng

tuyển

Trình độ chuyên môn

Chuyên môn đào

17 QUÁ TRÌNH THANH TRA: Kê khai từ năm 2006 trở lại đây.

Năm thanh tra

(dương lịch) Tên thanh tra viên Xếp loại Nội dung thanh tra Kết luận 2006

2007

2008

2009

18 CÁC KHÓA ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG ĐANG THEO HỌC:

Ngày bắt

đầu

Trình độ đào tạo

Hình thức

Loại (Đào tạo/ Bồi dưỡng)

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

TRỰC TIẾP QUẢN LÝ CÁN BỘ

(Ký tên, đóng dấu)

Trần Văn B

, ngày tháng năm 200

NGƯỜI KHAI

(ký, ghi rõ họ tên)

Nguyễn Văn A