CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN Thuộc lĩnh vực:.... - Bằng cấp tốt nghiệp chuyên môn:.... Sau khi nghiên
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN
Thuộc lĩnh vực:
Kính gởi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế -Tôi tên là: sinh năm nam/nữ:………
- Địa chỉ thường trú:
- Điện thoại liên c: (ĐTDĐ )
- Cơ quan công tác:
- Bằng cấp tốt nghiệp chuyên môn:
Năm tốt nghiệp: Nơi cấp bằng:
- Học hàm, học vị hiện nay:
- Thời gian công tác chuyên môn tại các cơ sở hợp pháp: Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm
Sau khi nghiên cứu Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân, Nghị định của Chính phủ và Thông tư 07/2007/TT-BYT của Bộ Y tế về Hành nghề Y, Y học cổ truyền và Trang thiết bị Y tế tư nhân và các qui chế chuyên môn về Y Dược hiện hành, bản thân tôi nhận thấy đủ điều kiện và có nguyện vọng để đăng ký hành nghề Y tư nhân Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở Y tế Thừa Thiên Huế cho phép tôi được cấp Chứng chỉ hành nghề để đăng ký loại hình hoạt động (ghi rõ loại hình hoạt động của Y, hoặc Y học cổ truyền):
Tôi xin thành thật cám ơn quí Sở
., ngày tháng năm
Người viết đơn
Hồ sơ đính kèm:
1 Bản sao các văn bằng chứng chỉ chuyên môn.
2 Sơ yếu lý lịch.
3 Phiếu khám sức khỏe.
4 Giấy chứng nhận thời gian thực hành.
5 02 ảnh cá nhân 4 x 6cm.
Trang 2(Ghi chú: Mẫu dùng cho lĩnh vực hành nghề Y, YHCT)