CỘNG HOÀ XÃ HỘi CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KINH DOANH THUỐC THÚ Y Kính gửi: Chi cục Thú y Thừa Thiên Huế Họ tên viết chữ in:.... Đ
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘi CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
KINH DOANH THUỐC THÚ Y
Kính gửi: Chi cục Thú y Thừa Thiên Huế
Họ tên (viết chữ in):
Ngày tháng năm sinh: tại:
Quê quán:
Đăng ký hộ khẩu thường trú tại (ghi rõ số nhà, thôn xóm, xã phường):
Đã tốt nghiệp (đại học, trung cấp, sơ cấp, bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên môn về chăn nuôi, thú y, dược):
Nơi cấp bằng, chứng chỉ chuyên môn:
Cấp ngày:
Địa điểm đăng ký kinh doanh thuốc thú y:
Tôi xin chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về thú y, nếu vi phạm tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước cơ quan chuyên môn và pháp luật Tôi gửi kèm theo đơn này gồm: 1 Bản sao bằng tốt nghiệp (chứng chỉ chuyên môn) có công chứng 2 Sơ yếu lịch (có xác nhận của địa phương) 3 Giấy khám sức khoẻ 4 Bản kê khai địa điểm 5 3 ảnh cỡ 3x4 6 Bản sao hộ khẩu thường trú , ngày tháng năm
Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên)