CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN Thuộc lĩnh vực:.... Trong thời gian được cấp Chứng chỉ hành nghề, tô
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN
Thuộc lĩnh vực:
Kính gởi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế -Tôi tên là: sinh năm nam/nữ:
- Địa chỉ thường trú:
- Điện thoại liên lạc: (ĐTDĐ )
- Cơ quan công tác:
- Học hàm, học vị hiện nay:
- Chứng chỉ hành nghề đã được cấp số Nơi cấp:
Thời hạn cấp từ ngày tháng năm đến hết ngày tháng năm
Trong thời gian được cấp Chứng chỉ hành nghề, tôi xin cam đoan đã thực hiện đúng các qui định của Pháp luật: Luật Bảo vệ sức khỏe Nhân dân, Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân, Nghị định của Chính phủ và Thông tư 07/2007/TT-BYT của Bộ Y tế về Hành nghề Y, Y học cổ truyền và Trang thiết bị Y tế tư nhân và các qui chế chuyên môn về Y Dược hiện hành Tôi kính đề nghị Sở Y tế Thừa Thiên Huế cho phép tôi được cấp gia hạn Chứng chỉ hành nghề để đăng ký loại hình hoạt động (ghi rõ loại hình hoạt động của Y, hoặc Y học cổ truyền:
Tôi xin thành thật cám ơn quí Sở
., ngày tháng năm
Người viết đơn
Hồ sơ đính kèm:
1 Bổ sung bản sao các văn bằng chứng chỉ chuyên môn (nếu có).
2 Phiếu khám sức khỏe.
3 Bản sao Chứng chỉ hành nghề đã cấp.
4 02 ảnh cá nhân 4 x 6cm.
(Ghi chú: Mẫu dùng cho lĩnh vực hành nghề Y, YHCT)