ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Bản sao Bằng tốt nghiệp Trung học cơ sở Kính gửi: UBND xã: ............................................................ Trường: ................................................................ Phòng Giáo dục và Đào tạo .................................
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc –––––––––––––––––––––––––
Ảnh 4x6
(Có dấu giáp
lai của nhà
trường)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Bản sao Bằng tốt nghiệp Trung học cơ sở
Kính gửi: - UBND xã:
- Trường:
- Phòng Giáo dục và Đào tạo
I PHẦN CÁ NHÂN TỰ KHAI Họ và tên: Sinh ngày tháng
năm
Tại:
Nghề nghiệp, đơn vị học tập, công tác hiện nay:
Là học sinh trường:
Đã tốt nghiệp: Khóa ngày / / xếp loại TN:
Số hiệu bằng: Số CMND: cấp ngày / /
Nay xin cấp lại bản sao bằng tốt nghiệp THCS với lý do:
Tôi xin cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm
NGƯỜI KHAI KÝ TÊN II PHẦN KIỂM TRA, XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CHỨC NĂNG 1 UBND xã
Xác nhận Ông (bà):
Hiện là công dân có hộ khẩu thường trú tại địa bàn do UBND xã
quản lý , ngày tháng năm
CHỦ TỊCH UBND XÃ
Trang 22 Trường:
Xác nhận:
Sinh ngày: / / Tại
Kết quả kiểm tra trong hồ sơ lưu trữ tại trường (có hay không có)
Đề nghị Phòng Giáo dục và Đào tạo xem xét giải quyết , ngày tháng năm
HIỆU TRƯỞNG 3 Phòng Giáo dục và Đào tạo
Ngày tiếp nhận hồ sơ: / /
Ngày kiểm tra đối chiếu với hồ sơ tại Phòng: / /
Kết quả kiểm tra:
Đề nghị Trưởng phòng Giáo dục và Đào tạo xem xét, giải quyết: