Phụ lục số 1cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập –Tự do – Hạnh phúcTự do –Tự do – Hạnh phúc Hạnh phúc Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng Kính gửi: Phòng Hạ tầng kinh tế huyện mèo v
Trang 1Phụ lục số 1
cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập –Tự do – Hạnh phúcTự do –Tự do – Hạnh phúc Hạnh phúc
Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng
Kính gửi: Phòng Hạ tầng kinh tế huyện mèo vạc
1 Tên chủ đầu t: Nguyễn Xuân Thuỷ
- Ngời đại diện:………
- Địa chỉ liên hệ: Tổ 4 –Tự do – Hạnh phúc Thị trấn Mèo Vạc- Huyện Mèo Vạc –Tự do – Hạnh phúc Tỉnh Hà Giang - Số nhà:… ờng: Hạnh Phúc Phờng (Xã): Thị trấn Mèo Vạc.đ - Huyện(Thị): Mèo Vạc - Số điện thoại: 0987970782 2 Địa điểm xây dựng: Tổ 4 –Tự do – Hạnh phúc Thị trấn Mèo Vạc- Huyện Mèo Vạc –Tự do – Hạnh phúc Tỉnh Hà Giang - Lô đất số: 122b ; Diện tích: 80m2 - Tại: Tổ 4; Đờng Hạnh Phúc - Phờng( Xã): Thị trấn Mèo Vạc- Huyện (Thị): Mèo Vạc - Tỉnh Hà Giang - Nguồn gốc đất: Nhà nớc công nhận quyền sử dụng đất 3 Nội dung đề nghị phép: - Loại công trình: Nhà ở hộ gia đình; Cấp công trình: cấp 3 - Diện tích xây dựng tầng I: 74,8 m2 - Tổng diện tích sàn: 149,6 m2 - Chiều cao công trình: 9,7m - Số tầng: 02 4 Đơn vị hoặc ngời thiết kế:………
- Địa chỉ:………
- Điện thoại:………
5 Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế ( Nếu có):………
- Địa chỉ:……….điện thoại………
- Giấy phép hành nghề ( Nếu có):
………
6 Phơng án phá dỡ, di dời ( Nếu có):………
7 Dự kiến thời gian hoàn thành công trình:………
8 Cam kết: Tôi xin cam đoan làm đúng giấy phép đợc cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm và bị sử lý theo quy định của pháp luật./
Ngày 15 tháng 3 năm 2008
Ngời Làm đơn
( Ký, ghi rõ họ tên)