đề cương y6 nhi khoa

Khi ra đời trẻ bị ngạt tím, mũi miệng đầy nước ối, có khi bị nhiễm phân su * Phải cấp cứu ngay trên bàn đẻ bằng: Viêm phổi: rất hay gặp * Sau đẻ < 3 giờ: do nhiễm trùng bào thai, bệnh

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP SƠ SINH (Respiratory Distress in the Newborn)

Mục Tiêu :

1 Liệt kê được các nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

3 Trình bày được những biện pháp điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh

4 Liệt kê được các biện pháp phòng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh bình thường thở từ 40 – 60 lần/ phút Trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ, tại phòng đẻ

có thể theo dõi và đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời sau 1’ , 5’ và 10 phút bằng chỉ số Apgar dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng là: nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, sự phản ứng của trẻ với môi trường, màu sắc da và các triệu chứng này được cho điểm từ 0 đến 2 tuỳ theo mức độ nặng nhẹ

Bảng điểm Apgar

Điểm Chỉ số

Chỉ số Sigtuna

Chỉ số Sigtuna

Điểm Chỉ số

Trẻ đẻ non có thể bị tím tái do xẹp phổi từng vùng, nhất là dọc 2 bên cột sống Chức năng

hô hấp thường được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng sau:

Chỉ số Silverman

Điểm Chỉ số

Ngực ít hơn bụng

ít

ít

ít Qua ống nghe

Ngược chiều

Rõ

Rõ

Rõ Nghe được từ xa

Ngoài 3 triệu chứng chính trên, suy hô hấp còn ảnh hưởng đến:

- Tim mạch: nhịp tim bị rối loạn, có thể nhanh > 160 lần / phút hoặc chậm < 100 lần / phút, có thể ngừng tim nếu PaO2 giảm < 30 mmHg

- Thần kinh: trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê…

- Thận: gây suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu

Cận lâm sàng:

- Xquang tim phổi: giúp chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp do tim hay phổi hoặc cả 2

- Đo khí máu và PH máu sẽ thấy hậu quả của suy hô hấp:

4 Nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh:

4.1 Tại bộ máy hô hấp

4.1.1.Tại phổi:

Bệnh màng trong:

* Suy hô hấp thường xuất hiện sau vài giờ hoặc vài ngày thở bình thường Bệnh thường gặp

ở trẻ đẻ non, thấp cân, trẻ đẻ ngạt và cân nặng càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càng cao

* Xét nghiệm:

- Đo khí máu: PaO2 giảm < 50 mmHg, PaCO2 tăng > 70 mmHg, PH máu < 7

- Xquang:

✓ Giai đoạn 1: Nốt mờ dạng hạt khắp 2 phế trường phổi

✓ Giai đoạn 2: Nốt mờ dạng hạt nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản

✓ Giai đoạn 3: Nốt mờ dạng hạt rất nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản nhưng còn thấy rõ bờ tim

✓ Giai đoạn 4: Phổi mờ đều 2 bên và không thấy rõ bờ tim

* Diễn biến:

- 0 – 5 giờ sau đẻ: trẻ thở bình thường

- 5 – 10 giờ sau đẻ: trẻ bị suy hô hấp, nhịp thở nhanh, kèm theo có rối loạn khí trong máu

- 10 – 24 giờ: trẻ suy kiệt, nhịp thở chậm, có rối loạn chuyển hoá, toan máu nặng

- Sau 24 giờ: trẻ tử vong nếu không được máy giúp thở trong thời gian suy hô hấp Nếu được

hỗ trợ hô hấp tốt, bệnh tự khỏi trong vòng 1 tuần

* Bệnh sinh: nhiều tác giả thống nhất có sự kết hợp 2 yếu tố

- Đẻ non: độ thẩm thấu mao mạch phổi tăng, gây thoát mạch 1 số tế bào máu và huyết tương vào phế nang Sau khi dịch phế nang được rút đi theo hệ bạch huyết, lòng phế nang còn chứa nhiều hồng cầu và Fibrine

- Do ngạt trước đẻ: tế bào phế nang thiếu oxy, không sản xuất được Surfactant Do đó sau thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu Surfactant suy hô hấp Trẻ gắng sức để hít vào nhưng khí không vào được vì phế nang bị xẹp

Hội chứng hít nước ối:

* Bệnh thường rất nặng, trẻ bị suy hô hấp từ ngay sau đẻ

* Nguyên nhân: do trẻ bị ngạt bào thai, nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải nước

ối Khi ra đời trẻ bị ngạt tím, mũi miệng đầy nước ối, có khi bị nhiễm phân su

* Phải cấp cứu ngay trên bàn đẻ bằng:

Viêm phổi: rất hay gặp

* Sau đẻ < 3 giờ: do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân

* Nhiễm khuẩn phổi sau 3 giờ: thường do kỹ thuật đỡ đẻ hoặc chăm sóc sau đẻ không đảm bảo

vô khuẩn như: hít nước ối, sonde hút đờm nhiễm bẩn, ống nội khí quản không vô khuẩn, sonde thở oxy bẩn…

Các vi khuẩn: thường là liên cầu, vi khuẩn Gr âm… có sẵn ở âm đạo người mẹ

* Trong khi chăm sóc trẻ sau đẻ: trẻ cũng có thể bị nhiễm khuẩn có sẵn trong hơi thở người lớn hoặc qua ống dẫn khí của máy thở như liên cầu, tụ cầu…

4.1.2 Bệnh họng - khí quản

- Tịt lỗ mũi sau, lưỡi to, hội chứng pierre- robin,u thanh quản, mềm khí quản, hẹp khí quản,

hẹp phế quản 1 bên

4.1.3 Nguyên nhân dị dạng ngoài phổi

- Thoát vị cơ hoành, teo thực quản bẩm sinh, tràn dịch và dưỡng chấp phổi, tràn khí phổi và trung thất, loạn sản xương lồng ngực

4.2 Nguyên nhân tim mạch

-Các bệnh tim bẩm sinh: chuyển vị trí các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, còn ống động mạch…

4.3 Xuất huyết não - màng não

4.4 Các bệnh chuyển hóa

- Rối loạn các chất điện giải: tăng natri, calci, magie, tăng giảm đường huyết, hạ nhiệt

5 Điều trị:

Để điều trị suy hô hấp sơ sinh có hiệu quả, cần hiểu được hậu quả của suy hô hấp:

Suy hô hấp

Thiếu Oxy Chuyển hoá Tăng vận động Kiệt sức

yếm khí Cơ hô hấp

Co mạch máu phổi

Giảm tuần hoàn phổi Toan máu

Axit lactic tăng

co2 tăng

Đói

Tăng tính thấm thành mạch Phù, xuất huyết phổi

- Suy hô hấp làm trẻ bị tím tái và có thở nhanh, tím tái do PaO2 trong máu giảm gây tăng chuyển hoá yếm khí, tăng sản xuất axit lactic và co mạch, tăng tính thấm thành mạch, phù và xuất huyết phổi, giảm thông khí và toan khí

- Khó thở nhanh làm tăng vận động các cơ hô hấp, tăng sản xuất axit lactic dẫn đến trẻ bị đuối sức, suy kiệt, giảm nhịp thở và ngừng thở Tình trạng tăng axit lactic và toan máu do giảm thông khí làm trẻ bị toan chuyển hoá

- Cung cấp năng lượng

- Điều trị nguyên nhân suy hô hấp

Cụ thể:

Cấp cứu suy hô hấp:

* Tư thế bệnh nhân: nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về 1 bên để đờm dài dễ thoát ra ngoài

và cổ không bị gập, đường thở thẳng Tư thế được thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm

* Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi, họng để đảm bảo thông đường thở

* Thở oxy:

- Chỉ định: trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 < 70 mmHg

- Nguyên tắc:

+ Thở oxy phải nhanh chóng, khẩn trương để nâng PaO2 lên 100%

+ Trước khi cho thở: thông đường hô hấp

- Phương pháp thở oxy:

+ Sonde mũi: được sử dụng khi chỉ cần thở oxy nồng độ 40%

+ Mặt nạ: được sử dụng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp cho bệnh nhân Qua mặt nạ có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/ phút hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút + Lều oxy: oxy được đưa vào qua lỗ phía trên, CO2 được ra ngoài ở lỗ phía dưới Lưu lượng

5 lít/ phút nếu chỉ cho thở nồng độ 40% hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút

+ Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ không kết quả, cần đặt ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương

- Theo dõi: để đánh giá tác dụng của oxy và chỉ định dừng điều trị dựa vào nhịp thở, mạch, nhiệt độ, nhịp tim, màu da, sự di động lồng ngực, đo khí trong máu PaO2 , PaCO2 và PH máu + Nếu sau thở oxy 30 phút, trẻ hết tím tái, hồng, bệnh nhân nằm yên, thở đều, bú mẹ được cho giảm dần nồng độ oxy từ 100% xuống 60% rồi 30% và cuối cùng là 21%

+ Nếu sau 30 phút trẻ vẫn tím, mạch nhanh nhỏ, cần tìm nguyên nhân khác như: suy tim, tim bẩm sinh, toan máu hoặc tổn thương phổi quá nặng

+ Nếu thở oxy kéo dài trên 24 giờ cần theo dõi nồng độ oxy trong khí thở và trong máu động mạch vì trẻ dễ bị ngộ độc oxy Tình trạng này hay gặp ở trẻ đẻ non được nuôi dài ngày trong lồng ấp với nồng độ oxy luôn trên 40%

Điều trị toan máu:

-Đảm bảo thông khí tốt

-PCO2> 70mmHg chỉ định thông khí xâm nhập, I/E= 1/2,5

Cung cấp năng lượng: để giúp cơ hoạt động

- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tuỳ theo ngày tuổi và sự chấp nhận của trẻ

- Nếu khó thở nhanh > 80 lần/ phút, cần hỗ trợ hô hấp sớm (mặt nạ, lều Oxy) để tránh kiệt sức

Điều trị nguyên nhân: tùy theo nguyên nhân, chẳng hạn:

Can thiệp ngoại khoa: thoát vị hoành, teo thực quản, teo tịt lỗ mũi sau…

Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu:

- Chậm tiêu dịch phổi

+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lũng phế nang còn dịch gây cản trở thông khí và trao đổi khí + Thường gặp ở những trẻ mổ đẻ khi chưa có chuyển dạ, trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β

+ Mức độ suy hô hấp tùy thuộc vào tình trạng ứ dịch ở phế nang

+ X-quang phổi: phổi kém sáng do phế nang còn chứa nhiều dịch, có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi, dày rãnh liên thùy

+ Tiến triển: bình thường tình trạng suy hô hấp được cải thiện sau khoảng < 24 giờ điều trị Nếu > 24 giờ trẻ vẫn phụ thuộc vào O2, đó là những trường hợp tăng tiêu thụ surfactant hoặc surfactant bài tiết chưa

+ Là nguyên nhân gây suy hô hấp rất nặng nề, trẻ bị nhiễm toan nặng, tử vong nhanh nếu không được xử trí kịp thời Thường gặp ở thai quá ngày sinh

+ X-quang phổi: xen kẽ vùng phổi mờ và vùng phổi tăng sáng, có thể thấy có vùng phổi xẹp

+ Xử trí: phải ngay lập tức hít khí quản trẻ qua đèn soi khí quản cho đến khi không còn hít ra được dịch phân su nữa, đặt nội khí quản bơm surfactant càng sớm càng tốt Sử dụng kháng sinh phổ rộng

+ Đề phòng biến chứng tràn khí màng phổi

Viêm phổi trước sinh

+ Thường gặp ở những trẻ mẹ nhiễm khuẩn trước đẻ : nhiễm khuẩn huyết, chuyển dạ kéo dài, vỡ ối sớm

kèm nhiễm khuẩn ối

+ Trẻ suy hô hấp tăng dần sau đẻ, phổi nghe có ral ẩm nhỏ hạt

+ X-quang phổi: hình ảnh viêm phế quản phổi

+ Điều trị: kháng sinh phổ rộng, hô hấp hỗ trợ, cân nhắc bơm surfactant

Chảy máu phổi

+ Là bệnh thứ phát sau thiếu O2 nặng kéo dài hoặc do rối loạn đông máu

+ Trẻ suy hô hấp, sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tử vong rất nhanh

+ Xử trí: đặt nội khí quản, cho trẻ thở máy PEEP 7-8 cmH2O, truyền máu tươi, chống rối loạn đông máu, cân nhắc dùng surfactant

+ X-quang phổi: bệnh có 4 giai đoạn

Giai đoạn 1: Nốt mờ dạng hạt khắp 2 phế trường phổi

Giai đoạn 2: Nốt mờ dạng hạt nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản

Giai đoạn 3: Nốt mờ dạng hạt rất nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản nhưng còn thấy rõ bờ tim

Giai đoạn 4: Phổi mờ đều 2 bên và không thấy rõ bờ tim

+ Xử trí: hỗ trợ hô hấp bằng máy CPAP hoặc máy thở, dùng surfactant 100 - 200 mg/kg/liều Dùng liều nhắc lại sau 6-8 giờ nếu trẻ vẫn có các dấu hiệu suy hô hấp nặng và không giảm được nhu cầu FiO2, hoặc X-quang phổi vẫn mờ và độ giãn nở phổi còn

6 Phòng suy hô hấp sơ sinh:

* Bà mẹ:

- Giảm tỷ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai

- Đánh giá mức độ trưởng thành của thai

- Tránh ngạt thai nhi

+ Nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó

+ Theo dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai: nếu nhịp tim thai < 100 lần/ phút có nguy cơ suy thai

+ Giúp cho người mẹ thở tốt và không bị xuất huyết khi chuyển dạ

+ Giúp tế bào phế nang trẻ sơ sinh sản xuất tốt chất Surfactant, có thể truyền Cocticoit cho người mẹ 24 giờ trước đẻ, nếu có chỉ định đẻ sớm từ 28 đến 32 tuần thai

+ Không dùng thuốc an thần khi chuyển dạ

- Trẻ:

+ Tiêm Vitamin K để phòng xuất huyết

+ Tất cả các trẻ sơ sinh sau đẻ được đánh giá là bình thường cũng phải theo dõi trong 24 giờ đầu, để kịp thời phát hiện những diễn biến của bệnh, theo dõi sát nhịp thở, nhịp tim

- Kỹ thuật đỡ đẻ và khi chăm sóc sau đẻ phải đảm bảo vô khuẩn

HỘI CHỨNG CO GIẬT Ở TRẺ EM (Convulsion in children)

I- Mục tiêu học tập:

1-Trình bày được đặc điểm dịch tễ học của co giật ở trẻ em

2-Liệt kê được các nguyên nhân gây co giật ở trẻ em

3- Phân biệt được co giật do sốt cao đơn thuần và co giật do sốt cao phức tạp 4- Nêu được một số phương pháp và một số xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân co giật

5- Trình bày được các nguyên tắc xử trí co giật ở trẻ em

6- Nêu được cách dự phòng co giật

II Nội dung:

Định nghĩa: Co giật là tình trạng rối loạn tạm thời về ý thức, vận động, cảm giác, thần kinh tự động do sự phóng điện đột ngột quá mức nhất thời của một số neuron thần kinh

1- Đặc điểm dịch tễ học:

- Tính phổ biến: Co giật là một hội chứng rất hay gặp ở trẻ em

- Tần suất : ở trẻ sơ sinh, tần xuất co giật khoảng 0,4-1,2 % , trong đó 75% có tổn thương não trước trong và sau khi sinh, 15% trường hợp do tự phát Người ta ước tính có từ 2 - 5% Trẻ em < 5 tuổi bị co giật, trong đó 2/3 số trường hợp co giật do sốt cao

- Tầm quan trọng: co giật là 1 cấp cứu đòi hỏi phải xử trí khẩn trương vì có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng (động kinh) Động kinh ở trẻ còn bú chiếm khoảng 0,3-0,5% dân số 30% động kinh xảy ra trong năm đầu, 70% động kinh xảy ra trong

5 năm sau

- Giới: không có sự khác biệt giữa nam và nữ

- Khác với người lớn co giật ở trẻ em thường có xu hướng lan toả, cơn thường ngắn, hình thái lâm sàng rất đa dạng

2.1 Co giật triệu chứng:

Co giật ở đây là triệu chứng của tổn thương não, còn gọi là động kinh triệu chứng, nguyên nhân rất phong phú:

- Sang chấn sản khoa và thiếu 02 não

- Nhiễm khuẩn não - màng não :

+ Các bệnh viêm màng não: do não mô cầu, phế cầu, Hemofilus infuenza, tụ cầu, E.coli hoặc do virut

+ Viêm não: Có thể viêm não nguyên phát do virut (Viêm não Nhật Bản B) Có thể viêm não thứ phát sau phát ban, sau tiêm chủng

- Rối loạn chuyển hoá: (Bệnh Phenylxeton niệu): Do thiếu men Phenyl - alanin 4 Hydroxylaza Tinh thần chậm phát triển, co giật, chàm ở da

- Ký sinh trùng ở não : Sán, giun xoắn, sốt rét, nhiễm Toxoplasma

- Các nguyên nhân khác: Vàng da nhân não: do tăng quá mức Bilirubin tự do trong máu làm nhiễm độc tế bào não gây co giật và co cứng

2.2.Co giật do rối loạn chức năng não

- Co giật lan toả (giật toàn thân)

- Cơn giật ngắn dưới 10 phút

- Số lần giật thưa dưới 5 cơn trong 24 giờ

- Ngoài cơn giật, trẻ tỉnh, hội chững não- màng não âm tính

- Nếu chọc nước não tuỷ xét nghiệm bình thường (ở tuyến huyện trở lên)

- Nếu ghi điện não ngoài cơn bình thường(ở tuyến huyện trở lên)

Để chẩn đoán phân biệt với co giật do sốt cao phức tạp (các bệnh nhiễm khuẩn thần kinh: Bệnh viêm màng não, viêm não) có thể dưạ vào bảng sau:

TIÊU CHUẨN CO GIẬT DO SỐT

CAO ĐƠN THUẦN

CO GIẬT DO SỐT CAO

PHỨC TẠP

- Nhiệt độ lúc giật  39 độ C  39 độ C cũng giật

- Thời gian giật Ngắn < 10 phút Dài > 20 phút

- Số lần giật < 5 cơn/24 giờ > 5 cơn/24 giờ

- Ngoài cơn giật Tỉnh, HCMN (-) Li bì hoặc mê, HCMN (+)

- Tiền sử gia đình Bình thường Có thể có người động kinh

- Nước não tuỷ Bình thường Biến đổi bệnh lý

- Điện não ngoài cơn Bình thường Biến đổi bệnh lý

Tiên lượng của sốt cao co giật đơn thuần nói chung lành tính, tuy nhiên có thể

có di chứng động kinh về sau (5 - 10%)

2.2.2 Co giật do hạ canxi máu: thường không sốt, dấu hiệu “bàn tay người đỡ đẻ” ở

trẻ lớn Ở trẻ nhỏ, thường nắm chặt bàn tay

2.2.3 Co giật do hạ Glucoza máu: Thường xảy ra lúc đói, trẻ vã mồ hôi, không sốt Hồi

phục nhanh nếu được tiêm, truyền glucoza

2.2.4 Co giật do giảm natri máu

2.2.5 Co giật do thiếu Vitamin B6

2.2.6 Cơn co thắt khi khóc: thường xảy ra ở trẻ 6 - 12 tháng do gia đình quá nuông

chiều , khi trẻ bị xúc động do nhu cầu không được thoả mãn.Sau khi khóc cơ thể trẻ mềm nhũn hoặc mất ý thức, đôi khi co giật chân tay hoặc toàn thân

2.2.7 Co giật do ngộ độc cấp: Atropin, Strycnin, Lân hữu cơ, thuốc kháng Histamin, thuốc

chuột

2.2.8 Co giật do tăng huyết áp: Gặp trong viêm cầu thận cấp thể tăng huyết áp

2.3 Bệnh động kinh

2.3.1 Đại cương: Đây là một bệnh mạn tính có nhiều nguyên nhân khác nhau đặc trưng là

sự lặp lại của một cơn với đặc điểm: Xuất hiện đột ngột, diễn ra ngắn (Tính theo giây hoặc phút), mất đi nhanh của các dạng cơn, lập lại giống nhau

2.3.2.Phân loại, có thể chia ra:

2.3.2.1 Động kinh cơn lớn: Thường gặp nhiều nhất, cơn diễn biến qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn co cứng: Các cơ toàn thân co cứng đột ngột và mất ý thức, bệnh nhân ngã vật xuống

- Giai đoạn co giật: Các cơ rung, giật, mắt trợn, sùi bọt mép, tím tái

- Giai đoạn sau cơn giật: Bệnh nhân hôn mê, các cơ mềm, trẻ vãi đái, sau đó ý thức tỉnh lại dần Lúc tỉnh bệnh nhân không nhớ sự việc gì đã xảy ra

2.3.2.2 Động kinh cơn nhỏ: Có ba loại:

- Cơn vắng ý thức: Trẻ đột nhiên im lặng, không cựa quậy, ngừng việc đang làm, mắt nhìn thẳng hoặc đảo ngược, không phản ứng với ngoại cảnh, mặt tái nhợt, các cử chỉ hoặc câu nói bỏ dở (đánh rơi đồ vật trong tay ) cơn kéo dài từ 5 - 10 giây nhưng có thể tái phát nhiều lần trong ngày

- Cơn nhỏ giật cơ

- Cơn co giật BNS (Blitz - Nick - Salaam) còn gọi là hội chứng West hay co giật trong tư thế gập: xuất hiện đột ngột, trẻ đang nằm ngửa bỗng nhiên co rúm mình lại, đầu gập lại, tứ chi co và khép

2.3.2.3 - Động kinh cục bộ: Biểu hiện bằng cơn co giật bắt đầu ở một cơ hay một nhóm

cơ nhất định về sau sự co giật lan dần ra theo một quy luật nhất định

2.3.2.4 - Động kinh tâm thần: Có nhiều triệu chứng khác nhau có thể là các ảo giác,

những rối loạn thần kinh thực vật: tái xanh mặt mày, tim đập nhanh từng cơn, cảm giác đau ngực, đau bụng, các rối loạn cảm xúc như lo lắng, bàng hoàng, buồn rầu, sợ hãi

Có thể có cơn tâm thần vận động: Trẻ thực hiện những động tác định hình và phối hợp có vẻ lưu ý như cài khuy, tìm kiếm trong túi áo, túi quần, đi lang thang, đi trốn, đi tìm nhưng không ý thức được việc làm đó

2.4 Co giật trong các bệnh sai lạc nhiễm sắc thể: Như trong hội chứng Klinefelter, hội chứng 3

nhiễm sắc thể 18 (bệnh Edward)

3 Chẩn đoán Nguyên nhân

Chẩn đoán xác định co giật thường dễ dàng chỉ cần dựa vào dấu hiệu lâm sàng hoặc lời kể bệnh của gia đình bệnh nhân Điều quan trọng là chẩn đoán nguyên nhân gây co giật

Để chẩn đoán nguyên nhân cần dựa vào:

3.1 Co giật có kèm theo sốt hay không ?

3.1.1 Co giật không kèm theo sốt

- Bệnh động kinh

- Co giật do rối loạn chức năng não, rối loạn chuyển hoá: Tetani, hạ đường huyết, tăng và hạ Natri máu hoặc do các bệnh chuyển hoá, sai lạc nhiễm sắc thể

- Do tổn thương não: Sang chấn não, xuất huyết não - màng não, u não, dị dạng não

3.1.2 Co giật kèm theo sốt cao:

Phải phân biệt co giật do sốt cao đơn thuần và phức tạp, dựa vào bảng phân biệt đã trình bày ở trên

3.2 Xét nghiệm: Tuỳ từng trường hợp cụ thể và tuỳ theo tuyến có thể phải làm các xét

nghiệm sau đây:

- Chọc dò tủy sống và làm xét nghiệm nước não tuỷ ( tuyến huyện, tỉnh hoặc trung ương)

- Xét nghiệm máu: Glucoza, điện giải đồ (Na+, Ca++) Urê, dự trữ kiềm (tuyến huyện, tỉnh hoặc trung ương)

- Xét nghiệm khác:

+ Chụp sọ (tuyến huyện, tỉnh hoặc trung ương)

+ Ghi điện não đồ ( tuyến huyện, tỉnh hoặc trung ương)

+ Soi đáy mắt ( tuyến huyện,tỉnh hoặc trung ương)

+ Chụp não thất, chụp động mạch não, chụp CT Scaner( tuyến tỉnh hoặc trung ương)

3.3 Dựa vào đặc điểm lứa tuổi

- Trẻ sơ sinh chủ yếu do tổn thương hệ thần kinh trung ương do thiếu 02 trong thời kỳ chu sinh hoặc do sang chấn lúc đẻ

- Trẻ bú mẹ: Thường do sốt cao, các rối loạn chuyển hoá hoặc nhiễm khuẩn thần kinh: viêm màng não

- Trẻ lớn: Sang chấn sọ não, động kinh, cao huyết áp

4 Điều trị

4.1 Săn sóc và theo dõi: có thể áp dụng cho tất cả các tuyến

- Đặt trẻ nơi yên tĩnh, tránh mọi kích thích

- Đầu nghiêng một bên đề phòng tắc đờm dãi

- Nới rộng quần áo tã lót

- Với trẻ lớn cần chèn 1 cục gạc giữa hai hàm răng để tránh cắn phải lưỡi

- Theo dõi: mạnh, nhịp thở, nhiệt độ

- Cho thở 02 nếu trẻ tím tái

4.2 Điều trị cắt cơn co giật

- Dù bất cứ nguyên nhân nào cũng phải dùng thuốc cắt cơn co giật càng sớm càng tốt, tuỳ theo điều kiện thuốc men sẵn có của từng tuyến mà có thể dùng 1 trong thuốc sau:

- Diazepam (Seduxen, Valium) TM hoặc TB liều 0,2 - 0,5 mg/Kg nếu sau 30 phút không có kết quả có thể nhắc lại lần 2

4.4 Điều trị nguyên nhân:

Tùy nguyên nhân, tuỳ theo tuyến mà cho thuốc thích hợp, ví dụ:

- Hạ nhiệt trong co giật do sốt cao, có thể áp dụng cho tất cả các tuyến:

+ Dùng Paracetamol 10 - 20 mg/kg/lần (uống) cứ sau 6 giờ có thể nhắc lại nếu còn sốt cao trên 38o5 Có thể dùng dạng viên đặt hậu môn với liều lượng như trên Các thuốc như: Efferalgan, Dafalgan đều là biệt dược của paracetamol

+ Đắp lạnh : Dùng khăn ướt tẩm nước lạnh đắp lên trán, lên người trẻ (nách, bẹn )

+ Có thể cho trẻ tắm: nước tắm có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ ở hậu môn

+ Nếu trẻ bị mất nước, điện giải cần kịp thời bồi phụ nước và điện giải

+ Nếu trẻ bị bệnh động kinh phải theo dõi điều trị , có hồ sơ quản lí bệnh theo tuyến,

- Phòng tai biến do thầy thuốc gây ra:

+Khi trẻ lên cơn giật, không được chèn vật cứng giữa 2 hàm răng vì có thể làm trẻ

bị gẫy răng

+ Khi dùng Seduxen tiêm tĩnh mạch, phải tiêm thật chậm để phòng tai biến ngừng thở

+ Khi điều trị bệnh động kinh, không ngừng thuốc kháng động kinh đột ngột vì có thể gây nên cơn động kinh liên tục

TIÊU CHẢY CẤP

I ĐỊNH NGHĨA:

Tiêu chảy: Là đi ngoài phân lỏng, tóe nước > 3 lần/ngày

- Tiêu chảy cấp: Thời gian tiêu chảy ≤14 ngày (thường < 7 ngày)

- Tiêu chảy kéo dài: Thời gian tiêu chảy > 14 ngày

- Hội chứng lỵ: Tiêu chảy có máu trong phân

Thời gian tiêu chảy: Là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy đến 2 ngày sau khi phân trẻ bình thường Nếu sau 2 ngày trẻ bị tiêu chảy lại, tức là trẻ bắt đầu 1 đợt tiêu chảy mới

II DỊCH TỄ:

- Tiêu chảy cấp là 1 bệnh thường gặp, đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

- Là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng, ảnh hưởng tới sự tăng trưởng của trẻ

- Nếu không xử trí kịp thời sẽ dẫn tới tử vong do mất nước và rối loạn điện giải 80% tử vong do tiêu chảy xảy ra ở trẻ < 2 tuổi

III ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN:

Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường gây bệnh bằng đường tiêu hóa (phân – miệng) Trẻ bị tiêu chảy khi ăn hoặc uống phải thức ăn/nước uống bị ô nhiễm bởi các vi sinh vật gây bệnh, có khi trẻ tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây

IV NGUYÊN NHÂN và YẾU TỐ NGUY CƠ:

1 Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân, trong đó chủ yếu là:

- Rotavirus: Là tác nhân gây tiêu chảy nặng, đe dọa tính mạng trẻ < 2 tuổi Có 4 tuýp huyết thanh gây bệnh cho người

- E Coli: Gây 25% tiêu chảy cấp, Có 5 tuýp gây bệnh:

• E.T.E.C: Coli sinh độc tố ruột

• E.A.E.C: Coli bám dính

• E.P.E.C: Coli gây bệnh

• E.I.E.C: Coli xâm nhập

• E.H.E.C: Coli gây chảy máu ruột

- Lỵ trực khuẩn Shigella

- Ngoài ra còn có 1 số nguyên nhân khác như: Adenovirus, Campylobacter, Salmonella, Entamoeba histolytica

2 Yếu tố nguy cơ:

- Tuổi: Hầu hết tiêu chảy xảy ra ở trẻ ≤ 2 tuổi, đặc biệt là ở nhóm trẻ 6 – 11 tháng tuổi

- Trẻ trạng dinh dưỡng: Trẻ bị SDD thì dễ mắc tiêu chảy, các đợt tiêu chảy kéo dài hơn, dễ

tử vong hơn

- Tình trạng suy giảm miễn dịch tạm thời (sau khi bị sởi) hoặc kéo dài (AIDS): Làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy

- Mùa và địa dư:

• Vùng ôn đới: Tiêu chảy do virus thường xảy ra cao nhất vào mùa Đông

• Vùng nhiệt đới: Tiêu chảy do Rotavirus xảy ra cao nhất vào mùa khô và lạnh

- Tiêu chảy do VK xảy ra vào mùa mưa và nóng

- Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy:

• Cho trẻ bú chai

• Để thức ăn nấu chín ở nhiệt độ trong phòng lâu

• Nước uống bị nhiễm bẩn

• Không rửa tay sau khi đi ngoài, dọn phân, giặt rửa cho trẻ hoặc trước khi chuẩn bị thức

ăn cho trẻ

• Không xử lý phân 1 cách hợp vệ sinh

V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

1 Triệu chứng tiêu hóa:

- Tiêu chảy: Xảy ra đột ngột, phân lỏng tóe nước, có thể > 10 lần/ngày, mùi tanh hoặc chua, có

thể có nhày Trong tường hợp lỵ, phân có thể có máu

- Nôn:

• Có thể xuất hiện trước khi tiêu chảy trong trường hợp tiêu chảy do Rotavirus hoặc do

tụ cầu, cũng có thể xuất hiện cùng với tiêu chảy

• Nôn vài lần/ngày hoặc nôn liên tục, làm cho tình trạng mất nước và điện giải tăng lên

- Biếng ăn: Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ bị tiêu chảy nhiều ngày Trẻ ăn rất ít, không chịu

ăn, chỉ thích uống nước

2 Triệu chứng mất nước:

- Khi trẻ bị tiêu chảy, cần phải tiến hành đánh giá ngay triệu chứng mất nước theo 3 mức độ:

DẤU HIỆU A (Không mất nước) A (Không mất nước) C (Mất nước nặng)

- Các triệu chứng khác xuất hiện khi có mất nước:

• Thóp trũng: Ở trẻ có dấu hiệu mất nước, thóp trũng hơn bình thường, rất trũng khi mất nước nặng

• Chân tay lạnh ẩm, móng tay nhợt nhạt khi mất nước nặng và bị sốc do mất nước

• Mạch: Mất nước nặng mạch nhanh và yếu, hoặc không bắt được

• Nhịp thở: Nhịp thở nhanh khi mất nước nặng kèm theo nhiễm toan chuyển hóa

• Cân nặng giảm: Tiêu chảy có mất nước → Trọng lượng cơ thể giảm 5 – 10%

Tiêu chảy mất nước nặng → Trọng lượng cơ thể giảm > 10%

3 Triệu chứng khác:

- Sốt: Trẻ có thể sốt do mất nước, có thể sốt do NK phối hợp hoặc bị sốt rét nếu ở vùng có dịch sốt rét lưu hành

- Nôn kéo dài: Là dấu hiệu nguy hiểm, làm cho tình trạng mất nước nặng lên

- Chướng bụng: Thường do hạ Kali máu

- Co giật: Do sốt cao, hạ đường huyết, tăng/giảm Natri máu

VI TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG:

- CTM: BCĐNTT tăng cao trong bệnh nhiễm khuẩn

- Soi phân:

• Tìm HC, BC trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập hoặc lỵ

• Tìm KST

- Cấy phân: Tìm VK gây bệnh

- Điện giải đồ: Xác định tình trạng rối loạn điện giải (trường hợp mất nước nặng, nôn nhiều, chướng bụng, những trường hợp nghi có rối loạn điện giải)

- Khí máu động mạch: Xác định tình trạng và mức độ nhiễm toan (trường hợp mất nước nặng có nhiễm toan)

VII CHẨN ĐOÁN:

1 Chẩn đoán mức độ mất nước

2 Chẩn đoán loại mất nước :

* 3 loại mất nước

Tinh thần Kích thích, vật vã

Triệu chứng khác Co giật, xuất huyết

• Chướng bụng, giảm nhu động ruột, liệt ruột

• Giảm trương lực cơ, cơ nhẽo yếu

• Rối loạn nhịp tim: ĐTĐ có ST xẹp, sóng T thấp, xuất hiện sóng U Nếu giảm quá nặng,

PR kéo dài, QT giãn rộng

• ĐGĐ: Kali < 3,5 mmol/l

- Tăng Kali máu:

• Kali > 5,5 mmol/l

• Yếu cơ, loạn nhịp tim

• Điên tâm đồ: T cao nhọn, QT ngắn, block nhĩ thất, rung thất (Kali > 9 mmol/l)

- Suy thận cấp:

• Tiểu ít hoặc vô niệu

• Ure, creatinin máu tăng

4 Chẩn đoán nguyên nhân gây tiêu chảy:

❖ Nhiễm trùng tại ruột:

- Tiêu chảy do Virus:

• Hay gặp về mùa đông xuân, thời tiết lạnh

• Ở trẻ nhỏ < 2 tuổi

• Trẻ khởi đầu thường có nôn, sau ỉa phân lỏng tóe nước, mùi tanh

• Phản ứng ELISA có thể xác định được virus gây bệnh

- Tiêu chảy do vi khuẩn: Tiêu chảy xuất tiết, phân lỏng tóe nước

• Tiêu chảy xâm nhập phân thường có nhày máu, trẻ mót rặn, ỉa nhiều lần song khối lượng phân mỗi lần ít

• CTM có BC tăng cao, CRP tăng

• Soi phân tìm HC, BC trong phân

• Cấy phân tìm VK: Tả, ETEC, Tụ cầu

- Tiêu chảy do ký sinh trùng: Giardia, amip

❖ Nhiễm khuẩn ngoài ruột: Như viêm tai giữa cấp, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm

màng não mủ

VIII ĐIỀU TRỊ:

1 Mục tiêu điều trị

- Dự phòng mất nước nếu chưa mất nước

- Điều trị mất nước khi có dấu hiệu mất nước

- Giảm thời gian, mức độ của tiêu chảy và các đợt tiêu chảy trong tương lai bằng bổ sung kẽm

- Dự phòng suy dinh dưỡng

2 Nguyên tắc điều trị

- Bù nước và điện giải

- Xử trí kịp thời các biến chứng

- Điều trị đặc hiệu khi có chỉ định

- Phòng ngừa lây lan

• Tiêm vaccin phòng Rotavirus cho trẻ

- So sánh 2 loại ORESOL cũ và mới:

Giảm truyền TM 33%

Giảm tỷ lệ nhập viện

Giảm nhiễm trùng thứ phát Giảm xét nghiệm

Giảm chi phí điều trị

Nhược điểm

Không giảm lượng phân và thời gian tiêu chảy Hạ Natri máu tạm thời

3.1 Bồi phụ nước điện giải: Theo 3 mức độ:

a) Phác đồ A: Tiêu chảy chưa mất nước Điều trị tại nhà

Đảm bảo 3 nguyên tắc sau:

➢ Ntắc 1: Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước

- Dịch uống: dung dịch Oresol (1 gói pha với 1 lít nước), uống sau mỗi lần đi ngoài với số lượng như sau:

• < 2 tuổi: 50 – 100 ml

• 2 – 10 tuổi: 100 – 200 ml

• 10 tuổi: Uống theo nhu cầu

- Cách cho uống: Trẻ < 2 tuổi cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 1 – 2 phút Trẻ lớn hơn cho uống từng ngụm bằng cốc, mỗi ngụ cách nhau 1 – 2 phút Nếu trẻ nôn, đợi 10 phút sau cho uống lại chậm hơn

- Ngoài dung dịch Oresol, có thể dùng các dung dịch tự pha chế tại nhà như Nước cơm, nước cháo muối, nếu không chuẩn bị kịp thì cho uống nước sạch

- Không cho trẻ uống nước đường

➢ Ntắc 2: Cho trẻ ăn thức ăn giàu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng:

- Nếu trẻ đang bú mẹ thì vẫn tiếp tục cho trẻ bú

- Nếu trẻ đang ăn sữa bột thì vẫn tiếp tục cho trẻ ăn như ngày thường

- Nếu trẻ đã ăn bổ sung, cần cho trẻ ăn đầy đủ các thành phần trong ô vuông thức ăn Thức

ăn phải nghiền nhỏ, ninh nhừ Cho trẻ ăn 5 – 6 bữa/ngày trong thời gian mắc tiêu chảy Khi ngừng tiêu chảy, cho trẻ ăn tăng 1 bữa/ngày trong 2 tuần

➢ Ntắc 3: Đưa trẻ quay trở lại cơ sở Y tế khi có các dấu hiệu sau:

- Tiêu chảy nhiều hơn, phân nhiều nước hơn

- Nôn nhiều

- Khát nước

- Không ăn được

- Sốt hoặc sốt cao hơn

- Ỉa phân có máu

- Sau 3 ngày bệnh không đỡ

Chú ý: Vì tiêu chảy không mất nước điều trị tại nhà, nền cần hướng dẫn cẩn thận cho bà mẹ cách

pha và cách cho trẻ uống ORS, cách cho trẻ ăn, các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám lại

b) Phác đồ B: Tiêu chảy có mất nước Điều trị tại Cơ sở y tế

- Bù dịch bằng đường uống: Oresol trong 4 giờ

Số lượng Oresol = trọng lượng cơ thể (kg) x 75 ml

- Cách cho uống: Uống từng ngụm hoặc từng thìa, nếu trẻ nôn dừng lại 10 phút sau đó tiếp tục uống Theo dõi hàng giờ số lượng ORS uống được, số lần ỉa và Dấu hiệu mất nước

- Sau 4 giờ đánh giá lại để thay đổi phác đồ điều trị:

• Nếu trẻ còn mất nước: Tiếp tục điều trị phác đồ B lần 2

• Nếu trẻ không mất nước; Chuyển sang điều trị phác đồ A

• Nếu trẻ mất nước nặng: Chuyển sang điều trị phác đồ C

• Trường hợp bà mẹ phải ra về trước 4h, cần phát đủ lượng ORS trong 2 ngày, hướng dẫn bà mẹ cách trẻ uống và phát hiện các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám ngay

- Trường hợp thất bại:

• Trẻ ỉa nhiều, mất > 15 – 20 ml nước/kg/giờ

• Trẻ nôn nhiều > 3 lần/giờ

• Trẻ chướng bụng, liệt ruột

• Không dung nạp Glucose

→ Những trường hợp dùng ORS thất bại cần truyền dịch cho trẻ

c) Phác đồ C: Tiêu chảy mất nước nặng Điều trị tại bệnh viện

- Trẻ bị mất nước nặng cần được nhanh chóng bù nước bằng đường TM

- Đơn bào Giardia: Metronidazol 30 mg/kg/ngày x 5 – 10 ngày

- Tả: Azithromycin 6 – 20 mg/kg/ngày, liều duy nhất x 5 ngày Hoặc Erythromycin 40 mg/kg x 3 ngày Hoặc Tetracyclin chia 4 lần x 5 ngày

- Khi cấy phân thấy VK gây bệnh cần làm KS đồ và điều trị KS theo KS đồ

3 Hidrasec (Racecadotril):

- Có tác dụng ức chế Enkephalinase → chống xuất tiết ở ruột, giảm mất nước và điện giải

- Cách dùng:

• Dạng gói 10 mg và 30 mg:

Ngày đầu tiên: 4 lần/ngày Những ngày sau: 3 lần/ngày, tối đa 7 ngày

1 – 9 tháng tuổi : 10 mg/ lần Nuốt nguyên vẹn cả bột trong gói,

hoặc khuấy đều trong thức ăn, cốc nước uống

hoặc bình sữa phải được uống ngay lập tức

- Sốt cao: Hạ sốt bằng Paracetamol Liều 10 -15 mg/kg/lần

- Co giật: Tìm nguyên nhân để điều trị

- Chướng bụng: Đặt sond hậu môn, cho uống KCl 1 – 2 mg/kg/ngày

IX TIÊN LƯỢNG

- Tiêu chảy cấp mất nước nặng, rối loạn điện giải nặng nếu không điều trị kịp thời và phù hợp, trẻ có thể tử vong

- Tiêu chảy cấp nếu điều trị không phù hợp như chế độ ăn không đúng, dùng thuốc cầm ỉa, chống nôn, thuốc kháng sinh không đúng, trẻ dễ mắc tiêu chảy kéo dài, tiện lượng dè dặt

X PHÒNG BỆNH:

- Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ 4 – 6 tháng đầu, cho ăn bổ sung sau 4 – 6 tháng

- Sử dụng vaccin phòng bệnh:

• Tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng

• Phòng bệnh đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: tả, thương hàn, uống vaccin rota virus

- Cải thiện tập quán cho trẻ ăn sam

- Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống

- Rửa tay bằng xà phòng sau khi đi ngoài, thay tã lót và trước khi làm thức ăn cho trẻ

- Sử dụng hố xí hợp vệ sinh

- Xử lý an toàn phân trẻ nhỏ