BỔ SUNG KẼM CHO CÁC TRẺ TIÊU CHẢY KÉO DÀI ppsx

BỔ SUNG KẼM CHO CÁC TRẺ TIÊU CHẢY KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TÓM TẮT Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá lợi ích của bồi phụ kẽm nguyên tố trong điều trị tiêu chảy kéo dài TCKD.

BỔ SUNG KẼM CHO CÁC TRẺ TIÊU

CHẢY KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

TÓM TẮT

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá lợi ích của bồi phụ kẽm nguyên

tố trong điều trị tiêu chảy kéo dài (TCKD) Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng được thực hiện trên 71 trẻ TCKD nhập viện Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 3/1999 đến 3/2001 Ba mươi lăm trẻ thuộc nhóm kẽm được cho uống gluconate kẽm (3mg/kg/ngày kẽm nguyên tố) và 36 trẻ thuộc nhóm chứng không được uống kẽm Cả hai nhóm có những đặc điểm lâm sàng về độ nặng, thời gian, tuổi, tình trạng dinh dưỡng, kẽm huyết thanh, đạm máu không khác nhau ở đầu nghiên cứu Kết quả cho thấy nhóm được

bổ sung kẽm có kẽm huyết thanh tăng cao hơn nhóm chứng (p<0,001) Không có sự khác nhau về độ tăng cân và thời gian điều trị giữa nhóm kẽm

và nhóm chứng Trong phân nhóm trẻ có kẽm huyết thanh ban đầu giảm rõ (<60mg/dl), nhóm được bổ sung kẽm có tăng cân hơn (p<0,05) và thời gian điều trị rút ngắn hơn trẻ trong nhóm chứng (p<0,01) Trong phân nhóm suy dinh dưỡng gầy mòn, bồi phụ kẽm cũng mang lại lợi ích rút ngắn thời gian điều trị (p<0,05) Độ tăng kẽm huyết thanh sau điều trị có liên quan nghịch

chiều với kẽm huyết thanh ban đầu Như vậy bổ sung kẽm nguyên tố cho các trẻ tiêu chảy kéo dài có kẽm huyết thanh ban đầu thấp <60mg/dl làm rút ngắn thời gian điều trị và tăng cân Bổ sung kẽm còn mang lợi ích giảm thời gian điều trị cho các trẻ tiêu chảy suy dinh dưỡng gầy mòn Bổ sung kẽm cải thiện tình trạng kẽm cơ thể và độ tăng tương quan nghịch với kẽm huyết thanh ban đầu

in the zinc supplement group were given zinc gluconate (3mg/kg/day zinc element) and 36 children in control group The two groups were similar at

baseline with regards to characteristics of the severity, the duration, the age, the nutrition status, serum zinc, plasma protein Supplemented children had a significant improvement in serum zinc levels in comparison with controls (p<0.001) There was no difference in weight gain and duration of illness between supplemented and controls Among the subset of children with serum zinc levels <60mg/dl at admission, supplemented children had a better weight gain (p<0.05) and shorter duration of treatment (p<0.01) as compared to controls Among the wasted children, there was a significant reduction in the duration of treatment (p<0.05) The increase in serum zinc levels after treatment were negatively correlated with serum zinc levels at admission In conclusion, oral zinc supplementation for subgroup of persistent diarrheal children with low serum zinc level, or with wasted situation significantly reduces duration of illness and increases the weight gain Oral zinc supplementation also improve zinc status and the change in serum zinc levels is negatively associated with its level at baseline

ĐẶT VẤN ĐE

Tiêu chảy kéo dài ở trẻ em là tình trạng tiêu chảy cấp mà thời gian bị bệnh kéo dài trên 14 ngày Trung bình có từ 3 - 20% các đợt tiêu chảy cấp chuyển thành tiêu chảy kéo dài(6) Nghiên cứu ở Brazil, Gambia, Ấn độ thấy

tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy kéo dài ở trẻ 6 - 23 tháng là 31 - 210 lượt/100

trẻ/năm So với tiêu chảy cấp, bệnh gặp ít hơn nhưng nó cùng với suy dinh dưỡng tạo thành vòng xoắn bệnh lý phức tạp ảnh hưởng sâu sắc tới sự tăng trưởng và phát triển của trẻ Căn nguyên của bệnh chưa thật rõ ràng, vì vậy vấn đề điều trị còn thật nan giải

Gần đây có nhiều tác giả đã chứng minh kẽm huyết thanh giảm nhẹ ở các trẻ tiêu chảy cấp, và giảm đáng kể ở các trẻ tiêu chảy kéo dài trên 10 ngày(7,17), có sự liên quan chặt chẽ của kẽm huyết thanh và mất kẽm qua phân tiêu chảy(2,3,15) Việc giảm kẽm trong cơ thể làm chậm quá trình tái tạo

và phục hồi về cấu tạo và chức năng tế bào niêm mạc ruột dẫn đến kéo dài thời gian tiêu chảy(3,14,21) Hiệu quả chính của các nghiên cứu bồi phụ kẽm trên bình diện cộng đồng đã làm giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy cấp và kéo dài đáng kể(13,19) Mặc dù có nhiều công trình chứng minh tác dụng điều trị của nguyên tố kẽm trong tiêu chảy cấp(11,16,18), nhưng thông tin về vai trò của kẽm trong điều trị tiêu chảy kéo dài còn hạn chế cả trong nước và ngoài nước Trong một nghiên cứu ban đầu về bồi phụ kẽm cho trẻ suy dinh dưỡng tiêu chảy kéo dài tại Ấn độ, Sachdev và cs chỉ có thể chứng minh hiệu quả

có lợi của bồi phụ kẽm đối với nồng độ kẽm trong mẫu mô trực tràng bị giảm thấp ở các trẻ này(14) Một nghiên cứu tương tự ở các trẻ tiêu chảy kéo dài Bangladesh cho thấy sự cải thiện rõ rệt tính thấm của ruột ở các trẻ thuộc nhóm được bồi phụ kẽm(10) Ở Việt Nam, Hoàng Thị Thanh và cs(4) cũng có

một nghiên cứu nói lên vai trò của bù kẽm nguyên tố trong tiêu chảy kéo dài Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá vai trò của bồi phụ kẽm trên điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em

Đối tượng VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- bắt đầu tiêu chảy từ thời kỳ sơ sinh

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng Tất cả các bệnh nhân được chọn vào 2 lô: lô có bồi phụ kẽm (lô kẽm)

và lô không có uống kẽm (lô chứng) theo thứ tự chẵn lẻ của hồ sơ nghiên cứu

Cách thực hiện

- Mỗi bệnh nhân trong lô nghiên cứu vào viện được làm hồ sơ theo mẫu nghiên cứu (ngoài mẫu hồ sơ chung của bệnh phòng)

- Điều trị chung

+ Điều trị phòng mất nước hay bù nước theo phác đồ A,B,C

+ Điều trị nguyên nhân

+ Kiểm soát chế độ nuôi dưỡng

+ Bổ sung kẽm

+ Bổ sung đa sinh to

+ Điều trị bệnh kèm theo (viêm phổi )

+ Điều trị triệu chứng (chướng bụng, nôn, sốt)

- Bổ sung kẽm

Kẽm nguyên tố được bồi phụ dưới dạng viên gluconate de zinc của hãng Mason, Mỹ, hàm lượng 50mg kẽm nguyên tố cho mỗi viên nén tròn màu trắng Thuốc chỉ có một dạng duy nhất được cung cấp cho bệnh nhân Liều lượng 3mg/kg/ngày uống một lần duy nhất vào cữ thuốc buổi sáng Thời gian điều trị: bắt đầu từ ngày thứ hai sau khi nhập viện đến 2 tuần lễ sau Nếu xuất viện trước 2 tuần thì sẽ được ghi đơn cho đủ thời gian điều trị

- Kiểm soát chế độ nuôi dưỡng

Tất cả các trẻ nếu có bú mẹ được khuyến khích tiếp tục bú mẹ Trẻ nào ăn dặm bột hoặc cháo thì tiếp tục như vậy theo lứa tuổi phù hợp Cháo

và bột được người nhà chuẩn bị theo hướng dẫn của bác sĩ Trẻ nào bú sữa công thức từ nhỏ thì chuyển toàn bộ sang sữa đậu nành công thức và vẫn tiếp tục ăn dặm như trên Trẻ được mẹ khuyến khích ăn nhiều bữa và càng nhiều càng tốt theo khả năng của trẻ Chỉ có các trường hợp suy dinh dưỡng nặng mới cần phải đưa vào phòng cấp cứu và cho ăn qua ống thông dạ dày

- Chỉ tiêu đánh gia

+ Lâm sàng:

- thời gian ngưng tiêu chảy sau khi điều trị Ngưng tiêu chảy được định nghĩa như 3 ngày liên tục tiêu phân đặc

- tăng trọng (g/kg thể trọng/tổng số ngày điều trị)

- thời gian bắt đầu tăng trọng

- sự thay đổi Z-score của cân nặng theo tuổi

+ Cận lâm sàng

- soi cấy phân, pH phân

- kẽm huyết thanh trước và sau điều trị

- đạm máu và albumine máu

(n=36)

Giá trị p

Nam:Nư 21/14 16/20 >0,05

Tuổi (tháng) 10,09

± 9,2

8,86 ± 10,32

VS giờ thứ 1 (mm)

10,8 ± 11,78

13,14

± 23,55

>0,05

VS giớ thứ 2 (mm)

(n=36)

*

Thời gian

Nhóm

kẽm (n= 35)

Nhóm chứng

8 (22,9%)

28 (77,8%)

8 (22,2%)

11 (31,4%)

0

20 (55,6%)

13 (36,1%)

3 (8,3%)

Nhóm

kẽm (n= 35)

Nhóm chứng

25 (71,4%)

4 (11,4%)

7 (13,4%)

25 (69,4%)

4 (11,1%)

20 (57,1%)

24 (66,7%)

Nhóm

kẽm (n= 35)

Nhóm chứng

12 (33,3%)

Nhóm

kẽm (n= 35)

Nhóm chứng

2 (5,7%)

0

34 (94,4%)

1 (2,8%)

1 (2,8%)

Tất cả sự khác nhau về đặc điểm tiêu chảy giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Chi bình phương, độ tin cậy 95%

Bảng 3: Kết quả điều trị lâm sàng của nhóm điều trị và nhóm chứng

chứng kẽm (n=35) chứng

(n=36)

(phép kiểm T)

Thời gian điều trị (ngày)

7,37 ± 9,26

8,31 ± 4,33

>0,05

Thời gian nằm viện (ngày)

(g/kg/thể trọng /ngày)

3,93 ± 6,23

4,36 ± 5,68

>0,05

Thay đổi Z-score cân nặng theo tuổi

0,19 ± 0,44

0,30 ± 0,54

>0,05

Các kết quả lâm sàng cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm được uống kẽm và không được uống kẽm

Số trẻ có kẽm huyết thanh giảm rõ <60mg/dl là 27 trẻ, chiếm 38% tổng số trẻ nghiên cứu Khi nghiên cứu hiệu quả của bù kẽm trên nhóm bệnh nhân này ta nhận thấy sự khác nhau về các chỉ tiêu lâm sàng có ý nghĩa thống kê (bảng 4)

Bảng 4: Kết quả điều trị lâm sàng trong nhóm kẽm huyết thanh

<60mg/dl

Triệu

chứng

Nhóm kẽm (n = 10)

Nhóm chứng (n = 17)

P (phép kiểm T)

Thời

gian điều trị

(ngày)

6,2 ± 1,03

2,81 ± 3,45

<0,01

Bảng 5: Hiệu quả của việc bù kẽm trên thời gian điều trị ở các nhóm

bệnh nhân tiêu chảy kéo dài có suy dinh dưỡng

Thời gian điều trị (ngày)

Nhóm kẽm

Nhóm chứng

N = 7 11,2 ± 5,45

> 0,05

N = 6 13,67

± 5,47

< 0,05

Thời gian điều trị (ngày)

Nhóm kẽm

Nhóm chứng

± 2,4

N=14 11,36

± 4,26

>0,05

Ở những bệnh nhân có suy dinh dưỡng nhẹ cân và còi cọc, chúng tôi chưa phát hiện được sự khác nhau về thời gian điều trị giữa nhóm kẽm và nhóm chứng Trên những bệnh nhân tiêu chảy kéo dài có suy dinh dưỡng gầy mòn thì bổ sung kẽm mang lại hiệu quả rút ngắn thời gian điều trị

Trước điều trị và sau điều trị, ở cả hai nhóm chứng và kẽm đều có sự gia tăng kẽm máu một cách đáng kể và có ý nghĩa thống kê, nhưng sự gia tăng kẽm ở nhóm có điều trị lớn hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (bảng 6)

Bảng 6: So sánh mức thay đổi kẽm huyết thanh ở hai nhóm điều trị

Nhóm

chứng

(n=36)

Nhóm kẽm (n=35)

P (test T)

Bảng 7: Tương quan Pearson giữa thay đổi kẽm huyết thanh trước và

sau điều trị với nồng độ kẽm huyết thanh ban đầu

số tương quan R

Phương

tính của thay đổi kẽm ht (Y) theo nồng độ kẽm ht ban

-0,368x + 53,592

Nhóm

có bổ sung

kẽm (n=35)

0,586 (p<0,001)

-0,431x + 64,871

Nhóm

chứng

(n=36)

0,441 (p<0,001)

-0,39x + 49,465

Y=-Bảng 7 cho thấy có sự liên quan giữa độ tăng của kẽm huyết thanh và nồng độ kẽm huyết thanh ban đầu Đây là mối tương quan nghịch tức là kẽm huyết thanh ban đầu thấp thì gia tăng kẽm huyết thanh sau điều trị càng nhiều, và ngược lại Mối tương quan này mạnh ở nhóm có bổ sung kẽm và yếu ở nhóm không có bổ sung kẽm

Bảng 8: Tình trạng kẽm huyết thanh ban đầu theo thời gian tiêu chảy

Thời

chảy (ngày)

Kẽm máu ³ 60 mg/dl

Kẽm máu < 60 mg/dl

14-30

ngày

38 (70%)

17 (30%)

>30

ngày

6 (40%)

16 (60%)

Phép kiểm l2, p<0,05

Tiêu chảy kéo dài từ 2 đến 4 tuần có 30% trẻ có kẽm máu giảm rõ, và khi tiêu chảy kéo dài trên 4 tuần có đến 2/3 trẻ bị giảm kẽm máu Sự khác nhau về tỷ lệ này có ý thống kê

BÀN LUẬN

Tiêu chảy ở trẻ nhỏ gây ra một tình trạng giảm kẽm huyết thanh và độ giảm liên quan nghịch chiều với thời gian tiêu chảy(7) Vì vậy các nghiên cứu

về vai trò của kẽm trong điều trị tiêu chảy kéo dài đều nêu lên một tỷ lệ trẻ

bị giảm kẽm huyết thanh kèm với tình trạng tiêu chảy Nghiên cứu này đã chỉ ra tỷ lệ trẻ tiêu chảy kéo dài có kẽm huyết thanh giảm rõ <60 mg/dl là

38% Điều này phù hợp với tỷ lệ đưa ra trong các nghiên cứu khác của Penny (ở Peru), Bhutta (ở Pakistan), Sazawal (ở An độ), Hoàng Thị Thanh (ở Việt Nam) lần lượt là: 20%(9), 29%(1), 37%(18), 49,4%(4) Với cùng một điểm ngưỡng <60 mg/dl, tỷ lệ giảm kẽm huyết thanh trong nghiên cứu chúng tôi tương đương với tác giả ở An độ, nhưng lại thấp hơn so với tác giả Thanh làm tại miền Bắc Việt Nam Sự khác nhau này có thể được giải thích

do chế độ ăn, tình hình bệnh tật nhất là các bệnh lý đường ruột ở hai miền có khác nhau Phải chăng sự khác nhau này cũng nói lên xuất độ lưu hành của tình trạng thiếu kẽm nói chung đối với trẻ em hai miền cũng có khác nhau

Kết quả nghiên cứu này chỉ ra rằng bổ sung 3mg/kg kẽm nguyên tố cho trẻ em tiêu chảy kéo dài nói chung không làm tăng trọng hay giảm thời gian điều trị khi so với nhóm chứng không được bổ sung kẽm, dù rằng bổ sung kẽm đã làm tăng kẽm huyết thanh đáng kể so với nhóm chứng Trong khi đó, ở nhóm trẻ có kẽm huyết thanh giảm rõ, hiệu quả của bổ sung kẽm làm cải thiện hai chỉ số lâm sàng rõ rệt là rút ngắn thời gian tiêu chảy và tăng trọng đáng kể Rõ ràng bổ sung kẽm ở trẻ bị giảm kẽm huyết thanh mang lại lợi ích lâm sàng rõ rệt trong điều trị Một nghiên cứu về tiêu chảy kéo dài ở Peru(9) cũng cho kết quả tương tự: bổ sung 20mg gluconate kẽm cho các trẻ tiêu chảy kéo dài làm rút ngắn thời gian điều trị chỉ ở nhóm trẻ có hàm lượng kẽm huyết thanh <60mg/dl, mà không có hiệu quả trên tổng thể các

trẻ tiêu chảy kéo dài Trong 6 nghiên cứu trước đây về bổ sung kẽm cho các bệnh nhân tiêu chảy kéo dài, một ở Peru(9), hai ở Bangladesh(5,12), một ở An

độ(14), một ở Pakistan(1), và một ở Việt Nam(4) đều cho thấy một khuynh hướng giảm thời gian điều trị và tăng trọng, nhưng chỉ có một nghiên cứu cho thấy sự khác nhau với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê(4) Nhưng hiệu quả của bổ sung kẽm trên các đối tượng tiêu chảy kéo dài có suy dinh dưỡng gầy mòn, còi cọc, trẻ nhỏ <12 tháng, và có kẽm huyết thanh giảm rõ <60 mg/dl thì được xác định rõ trong hầu hết các nghiên cứu trên với ý nghĩa thống kê Có thể việc không tìm được hiệu quả có ý nghĩa thống kê trong việc bổ sung kẽm điều trị cho trẻ tiêu chảy kéo dài xuất phát từ một hoặc nhiều nguyên nhân sau: (1) sự khác nhau của thời gian điều trị giữa hai nhóm tương đối nhỏ nên muốn phát hiện nó cần một cỡ mẫu lớn; theo Penny(9) tính toán mỗi nhóm trong nghiên cứu thử nghiệm này cần phải đạt tới 165-400 trẻ (2) nguyên nhân và yếu tố góp phần trong tiêu chảy kéo dài rất phức tạp, do đó khó cân bằng hoặc loại trừ các yếu tố này giữa 2 nhóm chứng và điều trị (3) tần suất trẻ có kẽm huyết thanh thấp ở trẻ tiêu chảy kéo dài thay đổi từ 20% đến 50%(1,4,5,912), nên nghiên cứu của các tác giả Hoàng Thị Thanh và Nguyễn Gia Khánh(4) dễ tìm thấy sự khác nhau hiệu quả lâm sàng có ý nghĩa thống kê hơn là các tác giả khác kể cả nghiên cứu này do có xuất độ kẽm huyết thanh giảm ít hơn, vì vậy như đã nói cần phải có cỡ mẫu

rất lớn Thật vậy bằng phương pháp phân tích hồi quy sinh tồn Cox, nhóm nghiên cứu kẽm(20) đã phân tích góp chung 4 nghiên cứu về bổ sung kẽm cho tiêu chảy kéo dài nhận thấy kẽm đã làm giảm đi 24% khả năng tiếp tục tiêu chảy và giảm 42% điều trị thất bại hoặc tử vong

5 Do hạn chế của thử nghiệm chưa phát hiện được hiệu quả lâm sàng

có ý nghĩa thống kê trên tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài, nhưng do hiệu quả làm cải thiện tình trạng kẽm cơ thể, và hiệu quả nhận biết được qua phân