Bệnh học và điều trị

Giải quyết được nhiều vấn đề của phương pháp Pap truyền thống, đặc biệt là thu nhận được toàn bộ tế bào phết CTC tránh bỏ sót các tế bào bất thường trong mẫu nếu có.. Original Article[r]

TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Ths.BS QUAN VŨ NGỌC

TÌNH HÌNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 2012

LIÊN QUAN GIỮA UNG THƯ CỔ TC VÀ HPV

Trong thập niên 70, Human Papilloma virus

(HPV) được mô tả như là một trong những tác

nhân gây biến đổi tế bào CTC (CIN) – tiền đề của ung thư CTC

Type nguy cơ thấp ít khi làm tiến triển đến ung thư trong khi các type nguy cơ cao liên quan đến ung thư

phát triển từ tổn thương mức độ thấp hoặc trực tiếp từ các tổn thương do nhiễm HPV còn tồn tại kéo dài và 70% là do 2 type virus HPV16, HPV18

NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA HPV

* Ước tính có khoảng 50-80% phụ nữ bị

nhiễm HPV trong suốt cuộc đời của họ [1,2,3]

và trong đó có 50% nhiễm những type nguy

1 Baseman JG et al J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1; S1624; 2 Ho GY et al N Engl J Med 1998; 338: 423–8; 3

Brown DR et al J Infect Dis 2005; 191: 182–92; 4 Bosch FX et al J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 313; 5 Bosch FX J Clin Pathol 2002; 55: 244-265 6 Franco EL et al Vaccine 2005; 23: 2388–94; 7 Burd EM Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1- 17; 8 Bosch FX et al J Nat Cancer Inst Monograph 2003; 31: 3–13; 9 Walboomers

JM et al J Pathol 1999; 189: 12-19.

CẤU TRÚC CỦA HPV

and genetic core

Circular DNA

HPV xâm nhập vào lớp tế bào đáy của biểu mô cổ TC qua

khe nhỏ do tổn thương gây ra

Cổ tử cung

bình thường

Nhiễm HPV / CIN1

CIN 2 / CIN 3 / Ung thư CTC

Adapted from Goodman A, Wilbur DC N Engl J Med 2003;349:1555–1564 Copyright © 2003

Massachusetts Medical Society All rights reserved Adapted with permission

Cơ chế gây ung thư của HPV

Ung thư

âm hộ

Ung thư âm đạo 1

Ung thư hậu môn1-3

Mụn cóc sinh dục1,3

Ung thư khẩu hầu3

45%

Ung thư dương

vậ t 3

Số phần trăm là tỉ lệ các ca được quy kết do nhiễm HPV

Braaten KP et al Rev Obstet Gynecol 2008;1:2–10

• Hoots BE et al Int J Cancer 2009;124:2375–2383

• IARC IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans Human papillomaviruses Vol 90 Lyon, France: IARC, 2007.

CIN 1 CIN 2 CIN 3 Cancer

HPV là điều kiện cần của K cổ tử cung

CTC bình

Thường

Nhiễm Virus

HPV tồn tại Kéo dài

Tổn thương tiền K K cổ TC

Phát hiện ung thư

cổ tử cung

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA K CTC

đến 1/3 dưới hoặc đã xâm nhiễm chu cung nhưng chưa đến thành chậu

lan tới thành chậu

GIAI ĐOẠN II

IIA1: 2/3 Trên ÂĐ chưa xâm lấn ra chu cung,

< 4cm IIA2: 2/3 Trên ÂĐ chưa xâm lấn ra chu cung,

> 4cm

Xâm lấn ra chu cung

GIAI ĐOẠN III

IIIA: xâm lấn xuống 1/3 dưới

âm đạo, chưa lấn ra thành chậu

IIIB: lấn ra thành chậu, tổn thương thận (thận ứ nước, thận câm)

GIAI ĐOẠN IV

IV A: Lan ra các cơ quan kế

cận trong vùng chậu IV B: Di căn xa

LÂM SÀNG HỌC

hoặc tiết dịch âm đạo bất thường

sau giao hợp, xuất huyết giữa chu kỳ, sau mãn kinh

mủ

LÂM SÀNG HỌC

chỉ trong giai đoạn muộn

hạch thượng đòn, phù chân, báng bụng, tràn dịch màng phổi, gan to

trong âm đạo loãng đục như mủ, có lẫn máu CTC biến dạng hoặc bị chiếm hết bởi khối u

lan tràn của k

PHÒNG NGỪA UNG THƯ

CỔ TỬ CUNG

 Phòng ngừa ung thư cổ TC bằng xét nghiệm Pap’s smear

 Cắt bỏ tổn thương ở giai đoạn tiền ung thư

 Chủng ngừa Virus HPV để phòng ngừa ung thư cổ tử cung

• Khắc phục được các nhược điểm của xét nghiệm Pap

• Được nhiều tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng kết hợp với xét nghiệm Pap trong tầm soát UTCTC cho phụ nữ ở độ tuổi 30-65

• Độ nhạy không cao

• Cách đọc kết quả khá phức

tạp, thường cho các kết quả

không xác định (unclear)

• Không phân biệt được các

týp HPV thuộc nhóm nguy cơ

thấp hay nguy cơ cao

TẦM SOÁT UTCTC

Xét nghiệm HPV DNA

Xét nghiệm Pap

 Định tính

 Định týp

PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG – ÂM ĐẠO

Xét nghi m ê Pap truyền thống

Xét nghi m ê Pap truyền thống

Xét nghi m tê ê bào học

“liquid-based”

Xét nghi m tê ê bào học

Xét nghiệm HPV chỉ nên phát hiện các týp HPV nguy cơ cao (gây ung - oncogenic) (chủ yếu 16, 18, 31, 33, 35,

39, 45, 51, 52, 56, 58, 59).

Xét nghiệm HPV chỉ hướng đến phát hiện các týp thuộc nhóm nguy cơ cao Các xét nghiệm cho nhóm HPV nguy cơ thấp không nên được tiến hành.

Các tổ chức khác như ARHP, CDC… cũng có những

khuyến cáo tương tự.

MỘT SỐ KHUYẾN CÁO TỪ CÁC TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI

VỀ XÉT NGHIỆM HPV DNA TRONG TẦM SOÁT UTCTC

2013

2012

ARHP: Association of Reproductive Health Professionals – Hiệp hội các

chuyên gia sức khỏe sinh sản; CDC: Centers for Disease Control and

Prevention – Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh

ASCCP: Hiệp hội nội soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ

ACOG: Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG (UTCTC) BẰNG

PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC

George Nicholas Papanicolaou

(1883 – 1963) đã phát minh

phương pháp phết tế bào cổ tử

cung (Pap’ smear) để tầm soát ung

thư cổ tử cung

Việc sử dụng Pap’ smear trong

tầm soát UTCTC đã làm giảm đến

70 % số phụ nữ bị UTCTC trên thế

giới.

Trong quy trình Pap truyền thống, tế bào CTC được trải trên lam kính và các tế bào bất thường của cổ tử cung bong ra trong quá trình thu thập mẫu khi khám phụ khoa sẽ được nhân diện sau khi nhuộm và quan sát dưới kính hiển vi.

NHƯỢC ĐiỂM CỦA PAP TRUYỀN THỐNG

Kết quả phụ thuộc nhiều vào các yếu tố chủ quan

và khách quan :

- Phần tế bào được trải trên lam không mang tính đại diện, các tế bào bất thường bị bỏ sót.

- Hơn 80 % mẫu không được sử dụng

- Kỹ thuật trải tế bào không tốt, làm che khuất các tế bào bất thường.

Điều này khiến độ nhạy của Pap truyền thống chỉ khoảng 50 – 70 %

PHƯƠNG PHÁP PAP NHÚNG DỊCH (LIQUID-BASED)

Giải quyết được nhiều vấn đề của phương pháp Pap

truyền thống, đặc biệt là thu nhận được toàn bộ tế bào phết CTC tránh bỏ sót các tế bào bất thường trong mẫu nếu có

GIÁ TRỊ CỦA PAP TEST VÀ SOI CỔ TỬ CUNG

PAP TEST

- Độ nhạy 84,20% độ đặc hiệu 62,10%[1]

-Theo phân tích gộp của Nanda và CS năm 2000: độ nhạy

của chẩn đoán CIN2 là 18- 98% độ đặc hiệu là 17% - 99%

- Chịu tác động lớn của yếu tố chủ quan của người đọc kết quả

SOI CỔ TỬ CUNG [3]

- Độ nhạy đối với LSIL là 98,3% , Độ đặc hiệu là 45,1%

- Độ nhạy và độ đặc hiệu cho HSIL là 71,4% và 81,3 %,

- Không có tính lặp lại cao, lệ thuộc nhiều vào kinh nghiệm

người soi

[ 1] Shuchi Consul et al Comparative study of effectiveness of Pap smear versus visual inspection with acetic acid and visual inspection with Lugol's iodine for mass screening of premalignant and malignant lesion of cervix Original Article 2012 , Vol 33 (3), 161-165 [2]Nanda et al Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and followup of cervical cytologic abnormalities: a systematic review Ann Intern Med 2000;132:810-9

[3] Cantor SB , Cárdenas-Turanzas M , Cox DD Obstet Gynecol 2008 Jan;111(1):7-14 doi: 10.1097/01.AOG.0000295870.67752.b4

HƯỚNG DẪN TẦM SÓAT UTCTC

Hướng dẫn American Cancer Society American College of OB&GYN (ACOG)

Tuổi bắt đầu tầm soát ≥ 21 -29 tuổi, PAP

Nếu PAP ≥ASC-US: HPV

≥ 21 -29 tuổi, PAP Nếu PAP ≥ASC-US: HPV

Khoảng thời gian giữa

Mỗi 3-5 năm nếu HPV (-),

TUỔI BẮT ĐẦU TẦM SOÁT

• Nhiễm HPV là bệnh thường gặp, khoảng 45% phụ nữ Mỹ tuổi đôi mươi bị nhiễm HPV, nhưng trẻ tuổi, khả năng miễn dịch cao → sau 6 - 24 tháng > 90% tự khỏi bệnh, → HPV(-)

• Do đó chương trình tầm soát UTCTC sử dụng XN tìm DNA HPV không khuyến cáo áp dụng cho những phụ nữ rất trẻ

vì hầu như chẳng có ai trở thành UTCTC ở tuổi này.

• Tại Hoa Kỳ, với khuynh hướng bảo thủ, Hiệp Hội Sản Phụ Khoa (ACOG) Hiệp Hội Ung Thư (American Cancer Society) sử dụng cả DNA HPV và PAP.

• Trước đây khuyến cáo tuổi bắt đầu tầm soát là 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên.

• Nay: từ 21-29t: PAP Với những phụ nữ trên 30 tuổi: PAP

và HPV Nếu HPV(-) và PAP(-) khoảng cách giữa 2 lần tầm soát có thể kéo dài từ 3-5 năm.

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PAP BẤT THƯỜNG

HPV týp 16, hoặc 18 (+): soi cổ tử cung.

cung không phát hiện tổn thương CIN: l p lại cả 2 xét nghiệm ă sau 1 năm.

ASC-US: l p lại cả 2 xét nghiệm sau 1 năm Nêu sau 1 năm vẫn ă HPV(-) và ASC-US: soi cổ tử cung.

2013, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2012 Updated consensus for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Test and Cancer Precursors Journal of Lower Tract Genital Disease 2013; 17,5:S1-S27

BẤT THƯỜNG PAP TEST:

TẾ BÀO GAI KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ASC)

• ASC được chia làm 2 loại: ASC-US và ASC-H

 ASC-US: TB gai không điển hình chưa xác

định ý nghĩa

 ASC-H : TB gai không điển hình nhưng chưa

loại trừ tổn thương TB gai mức độ cao

 Nguy cơ tổn thương mức dộ cao của ASC-US # 18% so với của ASC-H là 35%

 Nguyên nhân gây ra ASC-US: viêm, nhiễm trùng

Nhiễm HPV

BẤT THƯỜNG PAP TEST:

TẾ BÀO GAI KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ASC)

• Đối với phụ nữ trẻ , ASC-US thường do nhiễm HPV hơn là do viêm cổ TC hay viêm nhiễm âm đạo

Điều này ngược lại với phụ nữ lớn tuổi

• Cách xử trí đối với ASC-US ở người tuổi 21-24

khác với người ≥ 25 tuổi

• Trường hợp ≥ 25 tuổi : làm thêm test HPV, nếu

gian này.

BẤT THƯỜNG PAP TEST:

TẾ BÀO GAI KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ASC)

 Trường hợp 21 – 24 tuổi : không cần làm HPV

vì lứa tuổi này thường nhiễm HPV tạm thời,

không gây tổn thương tiền UT hay UT Có 2

cách theo dõi:

• Lập lại Pap test 6th – 12 th sau trong 2 năm

• Có thể làm XN HPV, nếu HPV (-) → tầm soát thường qui

 Đối với ASC-H : cần soi CTC để đánh giá thêm – Nạo kênh CTC – Sinh thiết CTC

BẤT THƯỜNG PAP TEST:

TẾ BÀO TUYẾN KHÔNG ĐIỂN HÌNH (AGC)

•Trường hợp tế bào tuyến không điển hình:

 Soi CTC

 Nạo sinh thiết lòng TC

 LEEP hay khoét chóp

TRƯỜNG HỢP > 65 TUỔI

• Không khuyến cáo tầm soát UT CTC > 65 tuổi nếu đã được làm cotesting lần cuối (-) hay Pap (-)

• Nên tầm soát K CTC cho người > 65 t nếu

họ chưa hề được tầm soát ít nhất là trong 5 năm gần đây

• Nếu BN có tiền sử HSIL /CIN2 : tầm soát

cách mỗi 3 năm sau khi điều trị ỔN hay sau khi tổn thương đã thoái triển.

BẤT THƯỜNG PAP TEST:

TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAI MỨC ĐỘ THẤP (LSIL)

• LSIL : Tế bào cổ TC có những biến đổi bất thường nhẹ , thường do HPV gây ra và có thể tự thoái

thiết

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CIN

Phương pháp theo dõi & điều trị CIN 1

CIN1 :

• Có thể tự thoái triển mà không cần điều trị

• Cần làm lại phết tế bào 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng sau Nếu tất cả đều bình thường thì trở lại theo chương trình tầm soát

• Nếu tổn thương rộng, vẫn tồn tại sau 18-24 tháng Ở phụ

nữ trẻ cần sanh đẻ thì điều trị bằng đốt lạnh (cryotherapy) hay LASER hơn là LEEP hay khoét chóp bằng dao

thường *

• Nên theo dõi sau 3-5 năm

* John W Sellors, R.Sankaranarayanan (2003), “Management that provides continuity

of care for women” Colposcopy and treatment of cervical Intraepithelial neoplasia: A beginners’manual (2003) pp 89-94.

• Chọn PP LEEP (excision) khi :

+ Soi CTC không quan sát đầy

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ CIN 2/3

 Sau khi điều trị CIN 2,3 thì cần làm lại phết tế bào

cổ TC 6 tháng và 12 tháng rồi sau đó mỗi năm

một lần từ 3-5 năm sau

 Tỷ lệ tái phát : 5-10%.Nếu có tái phát thì cắt bỏ

mô bệnh bằng LEEP hay LASER CO2 hay khoét chóp bằng dao thường Nếu tái phát thì cắt tử

cung để phòng ngừa ung thư cổ TC

 Dù đã cắt tử cung nhưng vẫn phải làm phết tế

bào âm đạo ở vi trí mỏm âm đạo bằng phương pháp liquid-based cytology

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CIN

ĐỐT LẠNH BẰNG N2O

(Nitrous Oxide)

KHOÉT CHÓP BẰNG DAO THƯỜNG

KHOÉT CHÓP BẰNG LASER CO2

LEEP (loop electrosurgical excision procedure )

CÁM ƠN QUÍ VỊ ĐÃ LẮNG NGHE