[r]
Trang 1C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
DI CHÚC
Tôi là :
Trong tr ng thái tinh th n minh m n, sáng su t, tôi l p di chúc này nh sau ạ ầ ẫ ố ậ ư Hi n nay tôi có quy n s d ng h p pháp khu đ t r ng 2000mệ ề ử ụ ợ ấ ộ 2, t i Sauạ khi tôi ch t, tôi có nguy n v ng chia th a k quy n s d ng đ t cho các con tôi làế ệ ọ ừ ế ề ử ụ ấ 1
2
3
4
5
6
Hình th c phân chia, trách nhi m c a các con tôi sau khi nh n th a k nhứ ệ ủ ậ ừ ế ư sau
Tôi B n di chúc này do t tay tôi ( ) vi t l i theo ý nguy n c a tôi Sau khi tả ự ế ạ ệ ủ ự mình đ c l i toàn văn Di chúc, tôi công nh n đã hi u rõ n i dung Di chúc; công nh nọ ạ ậ ể ộ ậ
B n di chúc đả ược ghi chép l i chính xác, rõ ràng, đ y đ và đúng ý nguy n c a tôi tôiạ ầ ủ ệ ủ
ký tên làm b ng ch ng.ằ ứ
Ngườ ậi l p di chúc (Ký và ghi rõ h tên)ọ
L I CH NG C A CH T CH/ PHÓ CH T CH Ờ Ứ Ủ Ủ Ị Ủ Ị
U BAN NHÂN DÂN XÃ/ PH Ỷ Ư Ờ NG/ TH TR N Ị Ấ
Ngày tháng năm (b ngch .)t i ằ ữ ạ (9),
tôi , Ch t ch/Phó Ch t ch U ban nhân dân xã/ủ ị ủ ị ỷ
phường/th tr n huy n/qu n/th /xã/thành ph thu c t nh ị ấ ệ ậ ị ố ộ ỉ
t nh/thành ph ỉ ố
CH NG TH C Ứ Ự
- Ông/bà ………… đã t nguy n l p di chúc này;ự ệ ậ
- Theo s nh n bi t c a tôi, t i th i đi m ch ng th c, ông/bà có đ y đ năngự ậ ế ủ ạ ờ ể ứ ự ầ ủ
l c hành vi dân s phù h p theo quy đ nh c a pháp lu t;ự ự ợ ị ủ ậ
- N i dung di chúc không vi ph m đi u c m c a pháp lu t, không trái đ o đ c xãộ ạ ề ấ ủ ậ ạ ứ
h i;ộ
Trang 2- Di chúc này được làm thành b n chính (m i b n chính g m t , ả ỗ ả ồ ờ trang), giao cho ngườ ậi l p di chúc b n chính; l u t i U ban nhân dân m t b nả ư ạ ỷ ộ ả chính
S , quy n s .TP/CC-SCT/HĐGD.ố ể ố
Ch t ch/Phó ch t chủ ị ủ ị (Ký, đóng d u và ghi rõ h tên)ấ ọ