Thực trạng và quản lý hen, COPD ở Việt Nam

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm ghi nhận hiện trạng thực hành và hiệu quả quản lý, điều trị trên bệnh nhân ở Việt Nam. Nghiên cứu cũng bước đầu cung cấp những thông tin đặc điểm nhận dạng kiểu hình bệnh nhân hen, COPD ở Việt Nam để việc tiếp cận điều trị hợp lý và hiệu quả hơn.

THỰC TRẠNG VÀ QuẢN LÝ HEN, COPD Ở VIỆT NAM

N.V.THÀNH 1 *, Đ.N Sỹ 2 , C.T.M.THÚy 3 , N.Đ.Duy 4 , N.T HồI 5 , V.N.TRƯỜNG 6 , V.V THÀNH 7 , L.T.T.HƯƠNG 8

1 Hội Lao và Bệnh Phổi Việt Nam, 2 Tổng hội Y học Việt Nam,

3 BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, 4 BV Phạm Ngọc Thạch,

5 BV Quốc Tế Hải Phòng, 6 BV Lao – Bệnh phổi Hải Phòng,

7 BV Phổi Trung ương, 8 BV Nhân Dân Gia Định,

* Chịu trách nhiệm chính

Tóm tắt:

Đặt vấn đề và mục tiêu: Luôn có 1 khoảng chênh giữa kết quả điều trị từ các nghiên cứu áp dụng tài liệu hướng

dẫn, thường được theo dõi trong một thời gian ngắn, với hiệu quả thực trong quản lý, điều trị đối với bệnh nhân hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Cần có nghiên cứu nhằm xác định những khiếm khuyết trong thực hành quản lý, điều trị hai bệnh lý này Nghiên cứu này được thực hiện nhằm ghi nhận hiện trạng thực hành và hiệu quả quản lý, điều trị trên bệnh nhân ở Việt Nam Nghiên cứu cũng bước đầu cung cấp những thông tin đặc điểm nhận dạng kiểu hình bệnh nhân hen, COPD ở Việt Nam để việc tiếp cận điều trị hợp lý và hiệu quả hơn

Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân được quản lý điều trị ít nhất 3 tháng (1/1/2016 đến 31/12/2017)

và được chọn ngẫu nhiên từ 6 bệnh viện ở Việt Nam Số liệu được thu thập theo phiếu thông tin thống nhất gồm 2 nội dung: 1) Nội dung ghi nhận thực từ hồ sơ lưu của bệnh nhân tại cơ sở điều trị (gọi là phân tích 1) và 2) Nội dung ghi nhận từ yêu cầu của nghiên cứu (gọi là phân tích 2)

Kết quả và bàn luận: Có 224 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu phân tích 1 (hen là 125,

COPD là 119) và 227 bệnh nhân vào phân tích 2 (hen là 103 và COPD là 124) Trên bệnh nhân hen chỉ có 3.2% bệnh nhân béo phì, trong khi trên bệnh nhân COPD 45.8% thuộc nhóm gầy thiếu cân Bệnh viêm mũi

dị ứng đồng mắc trên bệnh nhân hen là 15.5%, trong khi bệnh tim mạch đồng mắc trên bệnh nhân COPD

là 24.7% Tăng bạch cầu ái toan (BCAT) máu thấy trên 68.0% bệnh nhân hen và 36.3% bệnh nhân COPD Điều trị thuốc hô hấp đối với hen được tập hợp thành 7 phác đồ và không có trường hợp nào sử dụng thuốc cường giao cảm tác dụng ngắn (SA) hoặc thuốc cortocosteroid dạng hít (ICS) đơn độc 97.1% bệnh nhân đang sử dụng phác đồ kết hợp corticosteroid dạng hít với cường giao cảm tác dụng dài (ICS-LABA) Tương

tự, điều trị thuốc hô hấp đối với COPD được tập hợp thành 6 phác đồ và quản lý bằng thuốc ức chế phó giao cảm tác dụng dài (LAMA) chỉ chiếm 5.6% Không có trường hợp nào sử dụng LABA đơn độc Số bệnh nhân COPD sử dụng phác đồ có ICS lên tới 92.7% Đánh giá bằng bảng điểm asthma control test (ACT)

ở phân tích 2, kiểm soát hen tốt chỉ đạt 41.1% Cũng đánh giá COPD ở phân tích 2, có 54.0% bệnh nhân COPD có nhiều triệu chứng đánh giá bằng bảng điểm COPD assessement test (CAT≥10), 37.9% bệnh nhân COPD còn hút thuốc lá và 36.1% bệnh nhân có nhiều đợt cấp trong 12 tháng trước

Kết luận: Trên một quần thể nghiên cứu bệnh hen, COPD vừa có tính cộng đồng, vừa có tính chọn lọc cao

từ các trung tâm y tế lớn ở Việt Nam cho thấy còn có nhiều điểm yếu trong kỹ năng thực hành, quản lý và điều trị đối với 2 bệnh lý này Có thể đây là nguyên nhân dẫn đến hiệu quả điều trị còn thấp Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng đã bước đầu ghi nhận những thông tin hướng tới nhận dạng kiểu hình bệnh nhân hen và COPD Đây mới chỉ là những thông tin đầu tiên về kiểu hình ở hai bệnh lý này ở Việt Nam và rất cần có các nghiên cứu khác được thiết kế chặt chẽ với mẫu lớn để xác định trong thời gian tới

Từ khóa: Hen, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phenotype hen, phenotype COPD, quản lý hen và COPD.

Situation and management for patient with asthma and COPD in Vietnam

Introduction and aims: There is always a different level between the results of the treatment from the

studies applying the guidelines, which is usually monitored for a short time, with real effectiveness in management and treatment for patients with asthma and chronic obstructive pulmonary diseases (COPD)

It is needed to have the researches to identify shortcomings in management and treatment practice for these two diseases This study was conducted to document the current practice and effectiveness of management and treatment for patients in Vietnam The study also initially provides information identifying phenotypic asthma and COPD patients in Vietnam for more appropriate and effective treatment approaches

Patients and methods: Patients were managed for at least 3 months (1 Jan 2016 to 31 Dec 2017) and

were randomly selected from 6 hospitals in Vietnam The data was collected according to the unified questionnaire form, including 2 items: 1) The actual recording from the patients’ records at the facility (called analysis 1) and 2) Content recorded from research requirements (called analysis 2)

Results and Discussion: There were 224 patients randomly assigned to the analysis 1 (125 asthma, 119

COPD patients) and 227 patients to analysis 2 (103 asthma and 124 COPD patients) In patients with asthma only 3.2% were obese, while in patients with COPD 45.8% were underweight Comorbid allergic rhinitis in asthmatic patients was 15.5%, while comorbid cardiovascular deseases in COPD patients was 24.7% High blood eosinophil levels was observed in 68.0% of patients with asthma and 36.3% in patients with COPD Respiratory medications for asthma were grouped into 7 regimens and no case was single used SA or ICS 97.1% of patients were used inhaled corticosteroid - long acting beta2 agonist (ICS-LABA) combination therapy Similarly, respiratory drug therapy for COPD was grouped into six regimens and administered by long acting muscarinic antagonist (LAMA) only accounted for 5.6% There is no case used LABA alone The number of COPD patients using regimens combined with ICS was 92.7% Evaluation by asthma control test score (ACT)

in analysis 2 showed that good asthma control only reached 41.1% COPD evaluations in analysis 2 showed that 54.0% of patients are persistent symptoms with COPS assessement test (CAT) ≥10, 37.9% COPD patients are current smoker, and 36.1% of patients are with frequent acute exacerbations in the previous 12 months

Conclusion: This study conduted on population of patients with both characteristics of community-based

and highly selective from major health centers in Vietnam show a number of shortcomings in practice and management skills and treatment for these two diseases This can be understood as the cause of low effect

of treatment seen in this study In addition, research also document data aimed at identifying phenotypic patients with asthma and COPD This is the first information in Vietnam in this issue and it is very important

to have closely designed studies with large population to determine in the coming time

Key words: asthma, chronic obstructive pulmonary disease, asthma phenotype, COPD phenotype, asthma

and COPD management.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

đang là các bệnh hô hấp hàng đầu với tỷ lệ bệnh

mắc cao và là gánh nặng kinh tế xã hội và y tế

Chăm sóc bệnh nhân Hen và COPD, nhất là các

đợt cấp đang tạo ra áp lực cho hệ thống y tế nhìn

từ nhìn góc độ chi phí chăm sóc, tổ chức khám và

quản lý điều trị, quá tải tại các cơ sở điều trị nội

trú, sử dụng thuốc kháng sinh không kiểm soát

Trong khoảng vài thập niên trở lại đây, đã có nhiều tiến bộ rất căn bản trong y học, trong nhận thức xã hội và đã tạo ra những thay đổi quan trọng trong việc quản lý hai bệnh lý này Các mục tiêu quản lý điều trị hướng tới chẩn đoán bệnh sớm, kiểm soát bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh, kết hợp xử trí bệnh mạn tính trong tổng thể sức khỏe người lớn tuổi và phòng bệnh

đã làm thay đổi hẳn diện mạo tiên lượng bệnh

Tuy nhiên, còn có sự không tương xứng giữa các

khuyến cáo được thể hiện trong các tài liệu hướng

dẫn (guideline) đã được chứng minh có hiệu quả

cao từ các thử nghiệm lâm sàng (1) với thực hành

và hiệu quả trong cộng đồng (real population) (2)

Những phân tích hiệu quả thực hành cho thấy

hiện đang có những trở ngại thực tế cần được khắc

phục mà trong đó mấu chốt là kỹ năng chuẩn của

thầy thuốc cả về kiến thức, hành vi và trách nhiệm

Hiện nay chúng ta chưa có mô hình cụ thể trong

quản lý và điều trị bệnh nhân hen và COPD Đa

số bệnh nhân hen và COPD được chăm sóc bởi hệ

thống y tế đa khoa, phân bố theo đăng ký BHYT

Đặc điểm bệnh nhân đang quản lý và điều trị tại

các cơ sở y tế này hoàn toàn có thể phản ánh thực

trạng thực hành chăm sóc y tế hen và COPD tại địa

phương nơi bệnh nhân đang sống Với những phân

tích trên, việc khảo sát thực trạng thực hành khám

và quản lý hen, COPD tại các cơ sở y tế tuyến cuối

(đa khoa hay chuyên khoa) để từ đó các các tiếp

cận cải thiện, chuẩn hóa thực hành là rất cần thiết

MỤC TIÊu NGHIÊN CỨu

Mục tiêu nghiên cứu bao gồm xác định đặc điểm

bệnh nhân hen, COPD đang quản lý và điều trị

tại một số cơ sở y tế tuyến cuối và nhận xét thực

trạng, hiệu quả quản lý hen, COPD tại các cơ sở

y tế nói trên

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨu

Người bệnh:

- Điểm nghiên cứu là các đơn vị có tổ chức

khám, quản lý điều trị Hen, COPD tuyến tỉnh,

trung ương, có đăng ký BHYT và được chọn theo

hình thức tự nguyện tham gia Các điểm nghiên

cứu này có khả năng thực hiện các xét nghiệm

theo yêu cầu nghiên cứu ít nhất gồm: Xquang

ngực thường quy, xét nghiệm công thức bạch cầu

máu ngoại vi, đo chức năng hô hấp (spirometry)

Có 6 đơn vị tham gia nghiên cứu, gồm BV Phổi

TW, BV Quốc Tế Hải Phòng, BV Lao-Bệnh phổi

Hải Phòng, BV Phạm Ngọc Thạch, BV Nhân Dân

Gia Định, BV Đa khoa TW Cần Thơ

- Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức:

n = Z2α p(1-p)

ε2

Trong đó:

a= 0,05; p: là tỷ lệ tham khảo (tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị là 40% theo Leiva-Fernández et al

BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:70) = 40% ;

e= 5% Số bệnh nhân nghiên cứu dự kiến là: 188

- Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân nghiên cứu: Mỗi bệnh viện tham gia nghiên cứu dựa trên hồ

sơ lưu trữ chọn những trường hợp đã được chẩn đoán và đã quản lý điều trị ít nhất 3 tháng Hen phế quản (J45.9) và COPD (J44.9) để lập danh sách theo thời gian từ 1/1/2016 đến 31/12/2017 cho đủ 100 hồ sơ / BV, gọi là “danh sách dự kiến của BV“ “Danh sách dự kiến của BV” sẽ được trộn chung thành “danh sách dự kiến nghiên cứu” Trên cơ sở “danh sách dự kiến nghiên cứu” bệnh nhân nghiên cứu được chọn bằng cách ngẫu nhiên chẵn - lẻ cho đến khi đủ số lượng cỡ mẫu dự kiến vào “danh sách bệnh nhân nghiên cứu” Dưới đây

là sơ đồ tuyển bệnh (hình 1)

Hình 1 Sơ đồ tuyển bệnh ngẫu nhiên của nghiên cứu

- Thu thập số liệu theo phiếu nghiên cứu thống

Trong đó bao gồm thông tin hồi cứu từ hồ sơ

quản lý và thông tin được cập nhật ở lần khám

cuối cùng Các thông tin ghi nhận bao gồm

đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm bệnh, đặc điểm

quản lý và điều trị, đặc điểm tuân thủ điều trị,

đánh giá hiệu quả sau thời gian quản lý.

Phân tích số liệu:

Nghiên cứu thực hiện 2 lần phân tích gồm phân tích hồi cứu thông tin thể hiện trên hồ sơ

quản lý bệnh nhân (phân tích 1, PT-1) và phân

tích thông tin bổ sung ở lần khám cuối cùng (phân

tích 2, PT-2)

Sử dụng phầm mềm SPSS 16.0 Ghi nhận số liệu bằng thống kê mô tả (descriptive statistic)

Sử dụng phép kiểm t student để so sánh 2 trung bình, và phép kiểm Chi bình phương (c2) để so sánh 2 tỉ lệ Phân tích tương quan bằng Spearman test two-tailed Ngưỡng có ý nghĩa <0,05

KẾT QuẢ NGHIÊN CỨu

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên là 244 Trong đó PT-1 Hen là 125, COPD là

119, PT-2 Hen là 103, COPD là 127 Sơ đồ diễn biến bệnh thể hiện bằng hình 2

Hình 2 Sơ đồ diễn biến bệnh trong nghiên cứu

Phân tích 1:

Đặc điểm bệnh nhân hồi cứu từ hồ sơ quản lý của 125 bệnh nhân được chẩn đoán Hen và 119 bệnh nhân được chẩn đoán COPD được thể hiện ở bảng 1

Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu, PT-1

Nơi ở (%):

- Cùng tỉnh-thành

- Khác tỉnh – thành

- Khác miền

64.0 21.6 14.4

56.3 23.5 20.2

60.2 22.6 17.3 BHYT (%)

- Có BHYT

- Không BHYT

- Không có dữ liệu

92.8 5.6 1.6

97.5 2.5

-95.2 4.1

-Theo phân vùng địa lý, Việt Nam được chia

thành 7 miền Số bệnh nhân khác tỉnh-thành là

22.6% và khác miền là 17.3% Mặc dù số lượng

bệnh nhân có thẻ BHYT là rất cao (95.2%) nhưng

với tỷ lệ như trên có thể sẽ có gần 40% số bệnh

nhân đi khám trái tuyến BHYT

Bảng 1 cho thấy những thông tin cơ bản

trong hồ sơ thông thường là rất thiếu, như không

ghi nhận về hút thuốc lá 23.6%, về Xquang ngực 27.2%, và về công thức máu ngoại vi (CTM) 65.4% Những ghi nhận về đánh giá bệnh và hiệu quả điều trị như ACT (hoặc CAT), đợt cấp đa số

là không được ghi trong hồ sơ bệnh nhân (93.9%

và 51.1% theo thứ tự) Tương tự, chỉ định vaccin cho bệnh nhân cũng không được ghi trong hồ sơ trên 76.1% trường hợp

Thời gian quản lý trung bình (tháng)

Thời gian (tháng) tối thiểu-tối đa

31 7-99

34.2 7-100

32.6 7-99.5 Hút thuốc lá (%)

- Không hút

- Có

- Không ghi nhận

41.6 28.0 30.4

5.0 78.1 16.8

23.3 53.1 23.6 BMI (%)

- Thấp (≤ 20)

- Bình thường (21-20)

- Béo phì (≥ 30)

- Không ghi nhận

19.2 76.0 3.2 1.6

45.8 51.7 2.5 0.8

32.5 63.9 2.9 1.2 Chức năng hô hấp (%)

- Không tắc nghẽn sau tHPPQ

- Có tắc nghẽn sau tHPPQ

- Không ghi nhận

66.4 27.2 6.4

23.5 71.4

Xquang ngực (%)

- Không có bất thường

- Có bất thường không lý giải được do hen (hoặc

COPD)

- Không ghi nhận:

64.8 12.0 23.2

39.5 29.4 31.1

52.2 20.7 27.2 BCAT (%)

- Có làm

- Không làm

39.2 60.8

31.9 68.1

35.6 65.4 ACT – CAT (%)

- Có ghi nhận

- Không ghi nhận

7.2 92.8

5.0 95.0

6.1 93.9 Tiêm vaccin (%)

- Có ghi

- Không ghi nhận

19.0 81.0

28.7 71.3

23.9 76.1 Đợt cấp:

- Có ghi nhận

- Không ghi nhận

44.8 55.2

52.9 47.0

48.9 51.1

Thông tin quan trọng nhất trong hồ sơ quản

lý hen và COPD là chức năng hô hấp Có 5.5%

bệnh nhân không đo chức năng hô hấp, trong đó

COPD là 5,7%

Phân tích 2:

Phân tích 2 là phân tích tại thời điểm lấy số liệu

Những số liệu của phân tích 2 nhằm phản ánh đặc

điểm bệnh học bệnh nhân, chỉ định điều trị, hiệu

quả quản lý bệnh nhân (bảng 2) Ở lần phân tích

2, có 102 bệnh nhân chẩn đoán hen và 124 bệnh

nhân chẩn đoán COPD 22 bệnh nhân hen đo chức

năng hô hấp có tắc nghẽn cố định sau test hồi

phục phế quản (tHPPQ) được chuyển sang chẩn

đoán COPD (tỷ lệ 22/125, 18%) và 17 trường

hợp COPD đo lại chức năng hô hấp không có tắc

nghẽn sau tHPPQ (tỷ lệ 17/119, 14%) (hình 2)

Do có rất nhiều bệnh đồng mắc được ghi nhận trên một bệnh nhân nên khi phân tích đối với hen chúng tôi chỉ ghi nhận riêng bệnh viêm mũi

dị ứng (VMDU) và với COPD chúng tôi chỉ ghi nhận bệnh riêng bệnh tim - mạch (gồm cao huyết

áp, bệnh mạch vành và suy tim) là hai bệnh đồng mắc quan trọng đối với hen và COPD

Đối với bạch cầu ái toan máu (BCAT) chúng tôi lấy ngưỡng tăng ≥ 3% và/hoặc ≥ 300/mm3 Trên Xquang ngực thường quy COPD, chúng tôi ghi nhận có hay không có biểu hiện rõ hình ảnh khí phế thũng Trên bệnh nhân COPD, mức độ tắc nghẽn thể hiện trên giá trị FEV1 so với giá trị dự đoán được chia thành 2 mức, <50% hoặc ≥ 50% (bảng 2)

Bảng 2 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu, PT-2

Tuổi khởi bệnh (%):

- <50 tuổi

- >50 tuổi

- Không ghi nhận

19.4 79.0 1.6 Bệnh đồng mắc (%):

- Không VMDU

- Có VMDU

- Không ghi nhận

67.9 15.5 1.0

Bệnh đồng mắc (%):

- Không bệnh tim mạch

- Có bệnh tim mạch

- Không ghi nhận

71.8 27.4 0.8 Bạch cầu ái toan máu (%)

- Không tăng

- Tăng

- Không ghi nhận

15.5 68.0 16.5

Bạch cầu ái toan máu (%)

- Không tăng

- Tăng

- Không ghi nhận

40.3 36.3 23.3 CRP (TB, tối thiểu-tối đa) mg/L 6.1/0.0-54.6 Xquang ngực (%):

- Không biểu hiện khí phế thũng

- Có biểu hiện khí phế thũng

- Không ghi nhận

34.7 60.5 4.8 Mức độ tắc nghẽn (%)

- FEV1 ≥50% giá trị dự đoán (GTDĐ)

- FEV1 <50% GTDĐ

- Không nghi nhận

50.8 41.1 8.1 Thay đổi giá trị % FEV1 sau tHPPQ

(TB, tối thiểu-tối đa) 4.9 (-9.0 – 39.0) Thay đổi giá trị % FEVthiểu-tối đa) 1 sau tHPPQ (TB, tối 4.35 (-7.0 - 25)

Tìm mối liên quan giữa giá trị thay đổi FEV1

sau tHPPQ với tăng BCAT trên bệnh nhân COPD

cho thấy có mối liên quan thuận, hệ số tương quan

là 0.22 (p <0.05)

Bảng 3 phân tích đặc điểm quản lý điều trị

bệnh nhân và kết quả đánh giá bằng bảng ACT

(với hen) và CAT (đối với COPD), đợt cấp trong

12 tháng trước đó Khả năng thực hiện đúng kỹ

thuật sử dụng dụng cụ phân phối thuốc được chia

thành 3 mức độ tốt, chưa tốt và không tốt Tương

tự, tuân thủ yêu cầu sử dụng thuốc cũng được chia

thành 3 mức độ tốt, chưa tốt và không tốt Đánh giá kiểm soát hen bằng bảng ACT ở 3 mức: kiểm soát tốt (≥20), kiểm soát 1 phần (15-19) và không kiểm soát (<15) Tương tự, đánh giá triệu chứng COPD bằng điểm CAT ở 2 mức: ít triệu chứng (<10) và nhiều triệu chứng (≥10) Số đợt cấp được ghi nhận trong 12 tháng trước gồm số trung bình đợt cấp và

tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 lần đợt cấp nhập viện đối với hen và ít (< 2 lần và không có đợt cấp nhập viện) hoặc nhiều đợt cấp (≥2 đợt cấp hoặc ít nhất

có 1 đợt cấp nhập viện) đối với COPD

Bảng 3 Đặc điểm hiệu quả quản lý và điều trị

Hút thuốc lá (%):

- Không hút

- Còn hút

- Không ghi nhận

60.5 37.9 1.6

Sử dụng dụng cụ phân phối thuốc (%):

- Tốt

- Chưa tốt

- Không tốt

75.7 18.4 5.8

Sử dụng dụng cụ phân phói thuốc (%):

- Tốt

- Chưa tốt

- Không tốt

73.4 21.8 4.8 Tuân thủ yêu cầu sử dụng thuốc (%):

- Tốt

- Chưa tốt

- Không tốt

84.5 11.7 3.8

Tuân thủ yêu cầu sử dụng thuốc (%):

- Tốt

- Chưa tốt

- Không tốt

83.1 14.5 2.4 Điểm ACT (%):

- <15

- 15-19

- ≥20

- Không nghi nhận

12.0 16.9 41.1 41.6

Điểm CAT

- <10

- ≥ 10

- Không ghi nhận

16.1 54.0 28.8

Đợt cấp trong 12 tháng:

- Trung bình đợt cấp (tối thiểu-tối đa)

- Tỷ lệ có ít nhất 1 đợt cấp cần nhập viện

(%)

0.45 (0-6) 6.6

Đợt cấp trong 12 tháng (%):

- Ít đợt cấp

- Nhiều đợt cấp

- Không ghi nhận

10.9 36.1 52.9 Thuốc điều trị đang sử dụng (%):

- MON

- ICS-LABA

- ICS-LABA/MON

- SA/ICS-LABA

- LAMA/ICS-LABA

- /OCS

- LAMA

1.0 51.5 24.3 18.4 2.9 1.0 1.0

Thuốc điều trị đang sử dụng (%):

- LABA-LAMA

- ICS-LABA

- ICS-LABA/MON

- SA/ICS-LABA

- LAMA/ICS-LABA

- SA/LAMA

1.6 21.0 3.2 51.6 16.9 5.6

Điều trị thuốc hô hấp đối với hen được tập hợp thành 7 phác đồ, gồm: 1) Thuốc kháng thụ

thể leukotriene đơn độc (montelukast, MON), 2)

Kết hợp với corticosteroid hít (ICS) với thuốc

dãn phế quản tác dụng dài dạng kích thích beta2

(ICS-LABA), 3) ICS-LABA kết hợp MON

(ICS-LABA/MON), 4) Thuốc dãn phế quản tác

dụng ngắn (SA, short acting) kết hợp với

ICS-LABA (SA/ICS-ICS-LABA), 5) ICS-ICS-LABA kết hợp

với thuốc dãn phế quản tác dụng dài dạng kháng

cholinergic (ICS-LABA/LAMA), 6) Có phối hợp

corticosteroid uống (/OCS), 7) LAMA đơn độc

(bảng 3) Như vậy không có trường hợp nào sử

dụng SA hoặc ICS đơn độc

Điều trị thuốc hô hấp đối với COPD được tập hợp thành 6 phác đồ, gồm: 1) LABA-LAMA,

2) ICS-LABA, 3) ICS-LABA/MON, 4)

SA/ICS-LABA, 5) LAMA/ICS-SA/ICS-LABA, 6) SA/LAMA

(bảng 3) Quản lý bằng LAMA chỉ chiếm 5.6%

Không có trường hợp nào sử dụng LABA đơn

độc Số bệnh nhân sử dụng phác đồ có ICS chiếm

92.7%

BÀN LuẬN

Đặc điểm quản lý:

Với nhận định về tính đại diện của quần thể bệnh

nhân nghiên cứu như trên, đặc điểm bệnh nhân

trong PT-1 cho thấy chất lượng ghi nhận thông

tin trong hồ sơ quản lý không tốt Các ghi nhận

đánh giá hiệu quả quản lý điều trị cũng như các

biện pháp trị liệu không dùng thuốc không được

chú ý Trong đó rất đáng lưu ý về đánh giá chức

năng hô hấp, 27.2% bệnh nhân hen có tắc nghẽn

sau tHPPQ và 23.5% bệnh nhân COPD không tắc

nghẽn sau tHPPQ Đây là điều rất cần nhấn mạnh

vì hầu hết bệnh nhân đã được quản lý trong một

thời gian dài, thời gian quản lý trung bình đến

32.6 tháng

Đặc điểm bệnh lý:

Đây có thể là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam

hướng tới nhận dạng kiểu hình bệnh nhân hen,

COPD Đặc điểm bệnh lý ghi nhận về tỷ lệ bệnh

nhân hen béo phì, bệnh nhân COPD khởi phát

bệnh sớm, hen có bệnh đồng mắc VMDU, COPD

có bệnh đồng mắc bệnh tim-mạch, tỷ lệ tăng BCAT máu, hình ảnh Xquang ngực biểu hiện khí phế thũng, đặc điểm mức độ tắc nghẽn là những thông tin quan trọng cho việc phân tích kiểu hình hen và COPD ở Việt Nam Trên cơ sở những số liệu trên, sẽ rất cần những nghiên cứu thiết kế chặt chẽ và theo dõi dọc để nhận định tốt hơn về kiểu hình hen, COPD ở Việt Nam

Đặc điểm điều trị và hiệu quả:

Như bảng 3 cho thấy điều trị thuốc hô hấp đối với hen được tập hợp thành 7 phác đồ và không

có trường hợp nào sử dụng SA hoặc ICS đơn độc 97.1% bệnh nhân đang sử dụng phác đồ kết hợp ICS-LABA Đây là con số thể hiện chỉ định điều trị không thực sự hợp lý vì ICS-LABA chỉ có chỉ định cho hen trung bình-nặng Điều không hợp lý này càng thể hiện rõ hơn nếu nhìn vào một quần thể bệnh nhân đã được quản lý điều trị trung bình 32.6 tháng (thời gian tối thiểu cũng là 7 tháng)

Tương tự, điều trị thuốc hô hấp đối với COPD được tập hợp thành 6 phác đồ và quản lý bằng LAMA chỉ chiếm 5.6% Không có trường hợp nào sử dụng LABA đơn độc Số bệnh nhân sử dụng phác đồ có kết hợp ICS lên tới 92.7% Nhìn

từ các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân COPD thực

sự có lợi với trị liệu có ICS kết hợp chỉ chiếm khoảng 30% thì tỷ lệ chỉ định thuốc có ICS như trên là rất không hợp lý, nhất là khi tỷ lệ các trường hợp sử dụng thuốc dãn phế quản tác dụng dài (đơn độc hay kết hợp) là rất thấp (7.2%) Những khiếm khuyết trong ghi nhận thông tin bệnh nhân với mục đích quản lý, trong chỉ định

sử dụng thuốc trên hiệu quả điều trị hen thông qua đánh giá bằng điểm ACT Số bệnh nhân hen kiểm soát tốt chỉ chiếm 41.1% Tương tự với bệnh nhân COPD, tỷ lệ bệnh nhân còn nhiều triệu chứng thông qua điểm CAT cho thấy số bệnh nhân còn nhiều triệu chứng chiếm tỷ lệ 51.1% Trong 12 tháng trước đó, bệnh nhân có nhiều đợt cấp quá 3/4 số trường hợp có đánh giá Cũng cần lưu ý rằng thông tin về đợt cấp của bệnh nhân trong 12

tháng chỉ được lưu ý ghi nhận trên 47.0 % đối với

COPD và 51.1% đối với tất cả bệnh nhân (bảng

1, PT-1)

Các hướng dẫn điều trị không sử dụng thuốc

trên bệnh nhân nghiên cứu thể hiện ở tỷ lệ chỉ

định tiêm vaccin chiếm tỷ lệ thấp, chỉ với 23.9%

bệnh nhân chung và 28.7% với bệnh nhân COPD

(bảng 1) Bệnh nhân COPD vẫn còn hút thuốc lá

ở mức cao, 37.9% (bảng 3)

Các nghiên cứu về hiệu quả quản lý và điều

trị hen, COPD ở Việt Nam theo phác đồ hướng

dẫn có theo dõi trong 1 thời gian ngắn (thông

thường là 12 tháng) đều cho thấy có hiệu quả rất

tốt (3,4) Ở thời điểm năm 2012, một nghiên cứu

theo dõi hiệu quả điều trị theo tài liệu hướng dẫn

GINA và GOLD ở Cần Thơ cho thấy chỉ trong 3

tháng điều trị và đánh giá, điểm ACT trung bình

của bệnh nhân hen là 13.1±4.8 ở lần khám đầu

tăng lên 23.4±1.3 ở lần khám thứ 3 (p<0.001)

và điểm CAT trung bình của bệnh nhân COPD

là 34.2±8.2 ở lần khám đầu giảm xuống còn

15.3±3.7 ở lần khám thứ 3 (p<0.001)(5) Như vậy, cần phải nhìn nhận rằng với thời gian theo dõi

và điều trị của bệnh nhân như trong nghiên cứu này, kết quả điều trị như trên là chưa tốt và đây

là điều rất logic với những số liệu ghi nhận được

từ PT-1 tới PT-2

KẾT LuẬN

Trên một quần thể bệnh nhân hen, COPD vừa có tính cộng đồng, vừa có tính chọn lọc cao từ các trung tâm y tế lớn ở Việt Nam, nghiên cứu đã cho thấy có nhiều điểm yếu trong kỹ năng thực hành, quản lý và điều trị đối với 2 bệnh lý này Có thể hiểu đây là nguyên nhân dẫn đến hiệu quả điều trị còn thấp Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng đã bước đầu ghi nhận những thông tin hướng tới nhận dạng kiểu hình bệnh nhân hen và COPD Đây mới chỉ là những thông tin đầu tiên về kiểu hình bệnh nhân ở Việt Nam và rất cần có các nghiên cứu được thiết kế chặt chẽ với mẫu lớn hơn để xác định trong thời gian tới

Tài liệu tham khảo

Huijsman A systematic review of integrated use of

diseasemanagement interventions in asthma and

COPD Respiratory Medicine (2009) 103, 670-691

gaps in asthma, sleep and chronic obstructive pulmonary

disease: A road map for knowledge translation Can

Respir J 2013;20(4):265-269.

tình hình kiểm soát hen phế quản ở người trưởng thành

Việt Nam 2010 (on line: bachmai.edu.vn/).

Niels H Chavannes Implementation of GINA guidelines

in asthma management by primary care physicians in Vietnam International Journal of General Medicine 2017:10 347–355

Thư và cs Xây dựng mô hình hệ thống quản lý và điều trị hiệu quả COPD và Hen phế quản trong bệnh viện và

ở cộng đồng NXB Y Học 2012.