KHÁM hệ THẦN KINH (PHẦN 1) (nội KHOA SLIDE)

Trình bày được các bước khám hệ thần kinh vận động 3.. Trình bày được các bước khám các đôi dây thần kinh sọ... • Liệt nửa người do tổn thương bó tháp đi kiểu lưỡi hái • Tổn thương tiểu

KHÁM HỆ THẦN KINH

Mục tiêu

1 Trình bày được cách đánh giá ý thức theo thang điểm

Glasgow

2 Trình bày được các bước khám hệ thần kinh vận động

3 Trình bày được các bước khám cảm giác

4 Trình bày được các bước khám phản xạ

5 Trình bày được các bước khám các đôi dây thần kinh sọ

SỐNG 12 ĐÔI DÂY THẦN

KINH SỌ

31 ĐÔI DÂY THẦN KINH TỦY SỐNG

CÁC HẠCH THẦN KINH

Trả lời (L)

Đúng, nhanh Chậm, lẫn.

Không chính xác.

Kêu rên.

Không trả lời

5 4 3 2 1

•Dựa vào thang điểm Glassgow: Glasgow coma score (GCS)

•Dựa vào khả năng định hướng của BN: về không gian, thời gian, mối quan hệ xã hội…

KHÁM VẬN ĐỘNG

1 Quan sát dáng đi, tư thế.

• Liệt nửa người do tổn thương bó tháp (đi kiểu lưỡi hái)

• Tổn thương tiểu não (dáng đi say rượu)

• Dáng đi Parkinson

• Dáng đi gót (bệnh Tabes – giang mai thần kinh)

• Dáng đi tiền đình

• Dáng đi của bệnh cơ

• Tư thế nằm (trạng thái tĩnh): Quan sát cách nằm của BN, tư thế của tay chân…

• Nghiệm pháp úp sấp bàn tay của Babinski

– Nghiệm pháp đối kháng: đánh giá cơ lực của một nhóm cơ (hiệu

quả khi BN hợp tác): cẳng tay, bàn tay, ngón tay

KHÁM VẬN ĐỘNG

 Chi dưới

– Nghiệm pháp Mingazzini

– Nghiệm pháp Barre chi dưới

– Nghiệm pháp đối kháng: đánh giá cơ lực của một nhóm cơ (hiệu quả

khi BN hợp tác): cẳng chân, bàn chân.

* Nguyên tắc:

– So sánh các nhóm cơ đối xứng ở 2 bên, ưu tiên các cơ ngọn chi

– Cần biết BN thuận tay nào

– Thể trạng chung của BN

– Run khi nghỉ (Parkinson)

– Run tư thế (khi giữ tư thế, khi xúc động)

– Run khi hoạt động (rối loạn điều phối vận động)

– Gõ đối xứng hai bên.

– Lực gõ 2 bên phải đều nhau

– Ba kết quả: tăng, bình thường, giảm hoặc mất

KHÁM PHẢN XẠ

• Phản xạ châm quay (C5-C6)

• Phản xạ nhị đầu (C5-C6)

KHÁM PHẢN XẠ

• Phản xạ tam đầu cánh tay (C7-C8)

KHÁM PHẢN XẠ

• Phản xạ gối (gân cơ tứ đầu đùi (L3-L4)

KHÁM PHẢN XẠ

• Phản xạ gót (S1-S2)

KHÁM PHẢN XẠ

* Đánh giá phản xạ gân xương

• Bình thường:

– Kích thích đúng vị trí gân cơ, phản xạ mới xuất hiện.

– Phản xạ đáp ứng và cân xứng hai bên.

– Một kích thích gây được một đáp ứng.

• Bệnh lý:

– Mất đối xứng hai bên.

– Phản xạ gân xương tăng

 Phản xạ nhạy: đáp ứng nhanh hơn bình thường.

 Phản xạ lan toả: kích thích ngoài vị trí quy định phản xạ vẫn xuất hiện.

 Phản xạ đa động: một kích thích sinh ra từ hai đáp ứng trở lên.

 Rung giật: Rung giật bàn chân: Rung giật xương bánh chè:

KHÁM PHẢN XẠ

2 Phản xạ da – niêm mạc

• Nguyên tắc chung:

– Tư thế: thoải mái, không co cơ chủ động.

– Dụng cụ: kim đầu tù với phản xạ da và bông khô vô khuẩn khi khám

KHÁM PHẢN XẠ

3 Phản xạ bệnh lý bó tháp

• Dấu hiệu Babinski: không có, có rõ ràng, không trả lời, giả

Khám dây thần kinh sọ

THẦN KINH KHỨU GIÁC (TK I)

Optic canal

THẦN KINH THỊ GIÁC (TK II)

THẦN KINH THỊ GIÁC (TK II)

1 Khám thị lực

• Ánh sáng đủ

• Dùng bảng Snellen, vòng Landolt

• Khám thị lực tạm thời

THẦN KINH THỊ GIÁC (TK II)

2 Khám thị trường

• Khám phát hiện bán manh (khuyết thị trường)

– Bán manh cùng bên

– Ám điểm trung tâm

– Thu hẹp mọi phía của thị trường

3 Khám đáy mắt: phát hiện

tổn thương gai thị, phù gai thị

THẦN KINH III, IV, VI

THẦN KINH III, IV, VI

I Khám các hoạt động bên ngoài nhãn cầu

1 Hiện tượng lác:

• Liệt dây III: lác ngoài  BN không đưa mắt vào trong được

• Liệt dây IV: lác lên trên, ra ngoài

• Liệt dây VI: lác vào phía trong gốc mũi  BN không đưa mắt

ra ngoài sát đuôi mắt được

• Liệt toàn bộ cả 3 dây vận nhãn thì mắt người bệnh bất động

hoàn toàn (bất động nhãn cầu: nhãn cầu đứng sững ở giữa,

mi mắt sụp, thường kèm theo lồi mắt)

2 Hiện tượng nhìn đôi

3 Mất chức năng nhìn phối hợp của hai mắt (liệt trên nhân):

4 Hiện tượng rung giật nhãn cầu (nystagmus)

5 Hiện tượng sụp mi (liệt dây III)

THẦN KINH III, IV, VI

II Khám các hoạt động bên trong nhãn cầu

• Khám kích thước đồng tử:

– Bình thường: tròn, dmin = 1,5 mm, dmax = 8 mm (phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng) đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước

– Đồng tử giãn cùng bên liệt dây III

• Phản xạ điều tiết

• Phản xạ ánh sáng: dùng đèn pin soi từ phía thái dương vào

tới đồng tử, quan sát phản ứng co nhỏ của đồng tử, khi tổn thương dây III phản xạ này bị giảm hoặc mất

THẦN KINH V

• Trương lực cơ nhai

• Vận động hàm dưới sang 2 bên

THẦN KINH VII

1 Quan sát

• Trạng thái nghỉ

– Lông mày hai bên

– Khe mắt hai bên

– Rãnh mũi má hai bên

– Nhân trung

• Quan sát BN khi làm động tác chủ động:

– Nhăn trán: nếp nhăn hai bên không đều

– Mắt nhắm không kín một bên (dấu hiệu Charles Bell)– Không chúm môi thổi gió được

– Nhe răng góc miệng chỉ kéo về một bên

– Súc miệng nước chảy ra bên liệt

• Vị giác (mặn,ngọt) 2/3 trước lưỡi

• Giảm cảm giác ống tai ngoài

Tổn thương từ nhân ở cầu não, trên đường đi của dây qua rãnh hành cầu, vào ống tai trong, qua kênh Fallop đến lỗ châm chũm và các nhánh tận

 Nhân trung lệch về bên lành.

 Liệt hoàn toàn cả ½ trên và dưới.

 Có Charles Bell.

 Mất phản xạ giác mạc, mũi – mi.

 Một số có kèm liệt ½ người khác bên.

THẦN KINH VIII

1 Khám dây VIII thính giác

• Hỏi bệnh: khó khăn về nghe, ù tai, nghe tiếng ve kêu

• Khám:

– Dùng dụng cụ phát tiếng kêu hoặc tiếng nói thầy thuốc đi

từ xa lại gần, kiểm tra từng tai một

– Các nghiệm pháp

• Nghiệm pháp Schwabach

• Nghiệm pháp Rinne

• Nghiệm pháp Weber

THẦN KINH VIII

1 Khám dây VIII tiền đình

• Hỏi bệnh: kiểu chóng mặt (có hệ thống, không có hệ thống)

• Khám:

– Dấu hiệu Romberg

– Nghiệm pháp lệch ngón trỏ

– Nghiệm pháp đi hình sao

– Rung giật nhãn cầu

– Nghiệm pháp tiền đình

– …

THẦN KINH VIII

Hội chứng tiền đình ngoại biên Hội chứng tiền đình trung

ương

 Chóng mặt có hệ thống

 Các dấu hiệu tiền đình rõ,

hoà hợp với nhau

 Có sự phù hợp của chiều lệch

ngón tay, Romberg, hướng

của rung giật nhãn cầu

 Các nghiệm pháp tiền đình không hoà hợp

• Phản xạ nôn khi kích thích thành sau họng

• Cảm giác 1/3 sau lưỡi

• Đau dây IX: đau từng cơn dữ dội ở họng , đau khi nuốt

THẦN KINH X

• Khám:

– Nghe giọng nói: khàn, giọng đôi, mất tiếng, tiếng rít

– Tình trạng co kéo lồng ngực, khó thở gặp trong liệt hoàn

toàn 2 dây X

– Soi thanh quản

THẦN KINH XI

• Khám:

– Quan sát và sờ bờ trên của cơ thang, so sánh 2 bên

– Liệt nhánh ngoài: đầu nghiêng về bên lành, cằm quay bên liệt, bả vai bên liệt hạ thấp

– Liệt nhánh trong: triệu chứng liệt

hầu họng

THẦN KINH XI

– Khám cơ ức đòn chũm

– Khám cơ thang

THẦN KINH XII

•Quan sát bệnh nhân đưa lưỡi ra hết cỡ – Lưỡi lệch về bên liệt

– Lưỡi teo

– Lưỡi rung, co cứng