RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI

-Khi protein bình thường, thể tích trong lòng mạch có thể được sử dụng để đánh giá thể tích ngoại bào.+Xâm lấn: CVP, đo áp lực ĐM phổi bít Swan – Ganz, đo cung lượng tim liên tục PiCCO…

RỐI LOẠN NƯỚC

ĐIỆN GIẢI

Sinh lý

-Tổng lượng nước cơ thể (TBW: total body

water) chiếm 60% trọng lượng ở nam và

50% ở nữ

+ 2/3 trong tế bào (dịch nội bào)

+ 1/3 nằm ngoài tế bào (dịch ngoại bào:

3/4 là dịch kẽ (khoang gian bào)

1/4 là huyết tương (khoang mạch

máu)

- Natri cơ thể (Na content) 85 - 90% ở dịch

ngoại bào, tạo áp lực thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào

-Khi protein bình thường, thể tích trong lòng mạch có thể được sử dụng để đánh giá thể tích ngoại bào.

+Xâm lấn: CVP, đo áp lực ĐM phổi bít Swan – Ganz, đo cung lượng tim liên tục PiCCO…

+Không xâm lấn: M, HA, khám da niêm, phù chỉ phát hiện khi ECV tăng 4-5 L , đánh giá sai ở BN nặng do bất động, giảm albumin máu,sung huyết

TM do áp lực lồng ngực tăng cao

ĐO THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO:

Áp lực thẩm thấu huyết tương:

- Đơn vị : OsMol = 22,4 atm

- mOsMol : áp suất thẩm thấu của 1/1000

Mol trong 1 lít nước

- Áp lực thẩm thấu của máu # 300 mOsMol: Na+ và Cl- quyết định (95%), ngoài ra còn

có: HCO3-, K+, Ca++, HPO4 , glucose,

protein, urê, acid uric, cholesterol, SO4

- Áp suất thẩm thấu giữ nước ở vị trí cân

bằng

- Thay đổi áp suất thẩm thấu làm thay đổi hàm lượng nước trong tế bào và gây ra rối loạn chức năng tế bào

-Trong thực hành việc xác định áp suất thẩm thấu

từ nồng độ Mol là phức tạp

- người ta thường đo độ hạ băng điểm để tính ra mOsMol.

- Một nồng độ 5,35 mOsMol làm hạ băng điểm

0,01 độ; áp suất thẩm thấu là 5,35 mOsMo

- Công thức tính áp lực thẩm thấu huyết

tương:

ALTT = 2 x [Na] + [G lucose (mg/dl)]/18 + [BUN(mg/dl)]/2.8

Bình thường = 275 – 290 mOsm/L

- ALTT huyết tương quyết định tình trạng

nước bên trong tế bào

- Khoảng chênh lệch giữa ALTT do tính toán

và ALTT đo bằng máy là osmolar gap, nếu

> 10 là bất thường

 gợi ý chất ngoại sinh nào đó gây tăng

ALTT như: ethanol, methanol, mannitol,

sorbitol, ethylen glycol,…

1-Điều hòa cân bằng nước : hormon kháng lợi niệu (ADH, vasopressin) và trung tâm khát 2-Điều hòa lượng Na trong cơ thể qua 3 cơ

C-Các thụ thể áp suất ở động mạch chủ và

xoang cảnh: nhạy cảm với sự giảm thể tích dịch ngoại bào làm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm dẫn tới giữ Na ở thận.

1- giảm thể tích: mất nước

2-Tình trạng tăng thể tích:

- Do tăng tổng lượng Natri cơ thể:

Tình trạng giữ Na+ : nguyên phát tại thận hoặc thứ phát sau giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả.

- Biểu hiện lâm sàng: phù, tĩnh

mạch cổ nổi, TD màng phổi, TD

màng bụng, phù phổi cấp

Tăng cân: dấu hiệu sớm nhất của giữ Na+

Thể tích ngoài TB (Extracellular volume)

Mất dịch Natri (mEq/L)

Nước tiểu (*) Tiêu chảy Dịch hút dạ dày

Mồ hôi Lợi tiểu quai Dịch tụy Dịch ruột non

< 10 40 55 80 75 145 145

(*) Nồng độ Natri nước tiểu thay đổi tùy thuộc vào lượng Natri nhập mỗi ngày

Hạ Natri máu

1 ĐỊNH NGHĨA: hạ Na+ máu khi nồng

độ Na+ huyết thanh < 135 mEq/l

2 SINH LÝ BỆNH:

- phần lớn thường có sự tăng tiết ADH gây tình trạng thừa nước so với Na

- sự tăng tiết ADH có thể “thích hợp”

(sự tiết ADH do kích thích sinh lý do

giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả hay tăng áp lực trhẩm thấu máu) hoặc

“không thích hợp” (Hội chứng tiết ADH không thích hợp - SIADH )

Hạ Natri

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Tùy thuộc mức độ và tốc độ hạ Na máu:

- Cấp (< 2 ngày):

buồn nôn, khó chịu khi [Na] # 125

nhức đầu, lơ mơ, mất định hướng khi [Na] < 125

co giật, hôn mê khi [Na] <115

- Mạn (> 3 ngày): cơ chế thích nghi giúp giảm triệu chứng

Na < 120 có biểu hiện TK lơ mơ, co

giật,hôn mê…

CẬN LÂM SÀNG:

- Ion đồ máu

- Áp lực thẩm thấu huyết tương

- Áp lực thẩm thấu nước tiểu

- Ion đồ nước tiểu

- Phân suất thải Na (FeNa)

FeNa = (Na nước tiểu x Creatinin máu) / (Na máu

x Creatinin nước tiểu)

- Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng, có thể làm thêm:

+ Protein và lipid máu

+ Xét nghiệm đánh giá chức năng thận, gan + Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến

thượng thận, tuyến giáp

+ Xét nghiệm hình ảnh trong chẩn đoán

bệnh lý thần kinh trung ương

TĂNG NATRI MÁU

1 ĐỊNH NGHĨA: tăng Natri máu khi nồng

độ Na+ huyết thanh > 145 mEq/l

- Các triệu chứng tăng Na máu thường

không đặc hiệu: chán ăn, buồn nôn, ngủ lịm hoặc kích thích, lú lẫn, hôn mê Triệu chứng thần kinh cơ: co giật, tăng phản

xạ, run vẩy

- Đánh giá tình trạng mất nước: sinh hiệu, lượng nước tiểu, dấu véo da, khô niêm mạc….

CẬN LÂM SÀNG:

-Ion đồ máu

-Thể tích nước tiểu/24h

-Áp lực thẩm thấu nước tiểu

-Ion đồ nước tiểu

-Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm

sàng, có thể làm thêm:

+Đường huyết

+Xét nghiệm đánh giá chức năng thận +Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến thượng thận

+Xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý bệnh đái tháo nhạt

98 %

-Kali máu bình thường:

HẠ KALI MÁU

1 ĐỊNH NGHĨA:

- Hạ Kali máu : K+ < 3,5 mEq/L

2-LÂM SÀNG:

Tùy thuộc mức độ và tốc độ hạ K máu:

- Thần kinh cơ: yếu cơ, mệt mỏi, giảm phản xạ, liệt, ly giải cơ vân

- Tiêu hóa: táo bón, liệt ruột

- Đái tháo nhạt do thận

- ECG: sóng T dẹt, có sóng U, giảm điện thế QRS, ST chênh xuống,Rối loạn

nhịp tim

CẬN LÂM SÀNG:

Ion đồ máu

Ion đồ nước tiểu

Áp lực thẩm thấu máu

Áp lực thẩm thấu nước tiểu

TTKG = (Kali nước tiểu / Kali máu) /

(ALTT nước tiểu / ALTT máu)

Khí máu động mạch

Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm

sàng, có thể làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân

Tiếp cận chẩn đoán:

TĂNG KALI MÁU

ĐỊNH NGHĨA: tăng Kali máu khi nồng

độ K+ huyết thanh > 5,5 mEq/L

LÂM SÀNG:

- Thường có triệu chứng khi K > 6,5 mEq/L

- Thần kinh cơ: mệt mỏi, dị cảm, mất phản xạ

- RL nhịp tim: nhịp chậm có thể dẫn đến vô tâm thu, kéo dài dẫn truyền nhĩ thất dẫn đến block hoàn toàn và rung thất

ECG thay đổi tùy bệnh nhân

5,5 – 6 mEq/L: T cao nhọn, QT ngắn

6 - 7 mEq/L: PR kéo dài, QRS dãn rộng

7 – 7,5 mEq/L: P dẹt , QRS dãn rộng hơn, vô tâm thu

[K + ] mEq/L

CẬN LÂM SÀNG:

Ion đồ máu

Ion đồ nước tiểu

Áp lực thẩm thấu máu

Áp lực thẩm thấu nước tiểu

TTKK (transtubular potassium gradient)TTKG = (K nước tiểu / K máu) / (ALTT

nước tiểu / ALTT máu)

Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm

sàng, có thể làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân

Thuốc làm tăng dịch chuyển kali (ức chế β2, digitalis)

Ly giải cơ Vận động quá mức

ở BN suy thận

Thuốc làm giảm bài tiết kali qua thận

(bảng)

1 ĐV MTP (250 ml) làm tăng 0.25

Tiếp cận bệnh nhân tăng K máu

- Loại trừ tăng Kali máu giả tạo

- Loại trừ các nguyên nhân gây dịch chuyển Kali từ nội bào ra ngoại bào