Lồng ruôt cấp ở trẻ em

Lồng ruột là trạng thái bệnh lý do một đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận, gây ra tắc ruột cơ học với cơ chế là vừa bít nút vừa là thắt nghẽn. Lồng ruột thường xuất hiện từ 6 36 tháng tuổi, và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột ở nhóm tuổi này. Khoảng 60% trẻ em bị lồng ruột dưới một tuổi, và 80 90% trẻ dưới 2 tuổi 8. Bệnh thường gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái với tỷ lệ 2132. Lồng ruột ở trẻ em được chia thành 2 nhóm nguyên nhân: nguyên nhân vô căn thường liên quan đến một tình trạng rối loạn nhu động ruột, yếu tố thần kinh, giới tính… và nguyên nhân thực thể, thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruột đôi, polype, các u lành hay ác ở ruột…

CHUYÊN ĐỀ: TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT CẤP

Triệu chứng lâm sàng bao gồm: đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội thành từng cơn, nôn thường xuất hiện sớm và có thể nôn ra dịch vàng xanh, phân lẫn nhày máu hoặc phát hiện khi thăm trực tràng Ngoài ra trẻ còn có các triệu chứng:

ăn kém, mệt mỏi… Tùy theo thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị thắt nghẹt kéo dài

Chẩn đoán lồng ruột cấp ngoài dựa vào các triệu chứng lâm sàng còn dựavào các triệu chứng cận lâm sàng: chụp Xquang bụng không chuẩn bị và cóchuẩn bị có bơm thuốc cản quang, siêu âm ổ bụng, cắt lớp vi tính ổ bụng…Hiệnnay, siêu âm được đưa vào chẩn đoán lồng ruột với độ tin cậy cao và hơn nữa

sử dụng siêu âm như là một phương tiện để hướng dẫn và kiểm tra trong quátrình tháo lồng

Tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và tính chất khối lồng để quyếtđịnh phương pháp điều trị Hiện nay điều trị tháo lồng bao gồm các phươngpháp không mổ: tháo lồng bằng hơi nước, tháo lồng bằng thụt bayrit… vàphương pháp phẫu thuật

Lồng ruột cấp là một cấp cứu lâm sàng thường gặp trong nhi khoa, việcchẩn đoán và điều trị cần được đặt ra sớm và chính xác do đó em thực hiệnchuyên đề “Tổng quan chẩn đoán và điều trị lồng ruột cấp ở trẻ nhũ nhi” vớimục tiêu như sau:

1 Phân tích triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán lồng ruột cấp.

2 Trình bày các phương pháp điều trị lồng ruột cấp ở trẻ em.

2 Dịch tễ

Lồng ruột thường xuất hiện từ 6- 36 tháng tuổi, và là nguyên nhân phổ biếnnhất gây tắc ruột ở nhóm tuổi này Khoảng 60% trẻ em bị lồng ruột dưới một tuổi,

và 80 – 90% trẻ dưới hai tuổi [8] Trong một cuộc khảo sát toàn dân ở Thụy Sĩ, tỷ

lệ lồng ruột trung bình hàng năm là 38, 31 và 26 trường hợp trên 100.000 trẻ sinhsống trong năm đầu tiên, thứ hai và thứ ba Sau năm thứ ba của cuộc đời, tỷ lệmắc bệnh giảm xuống dưới một nửa tỷ lệ này Khi lồng ruột xảy ra ngoài độ tuổiđiển hình, nó có khả năng liên quan đến điểm dẫn bệnh lý, có thể bao gồm tăngsản lymphoid phản ứng [9]

Lồng ruột là nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp nhất ở trẻ nhũ nhi với tầnsuất khoảng 1/2000 – 4/2000 trẻ em Bệnh thường gặp ở bé trai nhiều hơn bé gáivới tỷ lệ 2/1-3/2 Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng 75% trường hợp xảy

ra ở trẻ dưới 2 tuổi và 90% trường hợp dưới 3 tuổi, khoảng 40% ở độ tuổi 3-9tháng[4]

Trong bào thai lồng ruột có thể gây teo ruột nhất là teo hồi tràng Lồngruột chu sinh( chiếm 0,3% trường hợp lồng ruột) thường có đầu lổng làthương tổn bệnh lý [4]

Lồng ruột đã được báo cáo xảy ra trong gia đình và họ hàng( như trường hợpsong sinh, chị em gái cũng như bố mẹ và con) nhưng tiền sử cuả họ cho thấy cóliên quan đến nguyên nhân nhiễm siêu vi hơn là yếu tố di truyền

Tần suất lồng ruột thay đổi theo mùa, thường liên quan đến những đợt nhiễmsiêu vi đường hô hấp hay đường tiêu hóa.Tỷ lệ trẻ bị nhiễm siêu vi trước khi khởiphát lồng ruột gặp khoảng 20% các trường hợp Lồng ruột thường xảy ra ở nhữngtrẻ bụ bẫm, hiễm khi thấy ở trẻ suy dinh dưỡng Tuy nhiên chưa có nghiên cứudịch tễ nào cho thấy mỗi quan hệ giữa chế độ ăn và bệnh lý lồng ruột [4]

3 Đặc điểm hệ tiêu hóa

3.1 Phôi thai học hệ tiêu hóa

Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có 3 phần là tiền tràng, trung tràng và hậutràng được sắp xếp trên một mặt phẳng Tiền tràng sẽ hình thành nên thanh quản,thực quản và dạ dày; trung tràng sẽ hình thành nên tá tràng, ruột non, đại trànglên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần còn lại của đạitràng[3].

Hình 1 Sự hình thành hệ tiêu hóa

(nguồn: khoa/phoi-thai-hoc-nguoi-su-hinh-thanh-he-tieu-hoa)

https://healthvietnam.vn/thu-vien/tai-lieu-tieng-viet/san-phu-Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng củatrung tràng, trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [1]

3.2 Đặc điểm giải phẫu học

3.2.1 Ruột non (Tiểu tràng)

Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm: tátràng, hỗng tràng và hồi tràng Chiều dài 5-9m, trung bình khoảng 6,5m Đườngkính trung bình khoảng 2-3cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi manhtràng[1], do đó thường chỉ gặp lồng ruột xuôi theo chiều nhu động ruột [3]

3.2.2 Túi thừa Meckel

Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai Là một túi nhỏ nằm ở bờ

tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80cm Túi thừaMeckel có tủ lệ gặp khoảng 2% [1]

3.2.3 Mảng Payer

Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi tràng.Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này nằm gần lớpbiểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa lympho bào vớikháng nguyên khi chúng xâm nhập [1] Khi có kháng nguyên xâm nhập các nanglympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động ruột, đây cũng là một trongnhững nguyên nhân gây lồng ruột [2]

3.2.4 Ruột già

Ruột già còn được gọi là đại tràng hay kết tràng, là phần cuối của ốngtiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4phần chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn Ruột già cóhình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từphải sang trái[1] Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràngtới hậu môn, trung bình từ 3-7cm, do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột đạitràng-đại tràng Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích thướcgiữa hồi tràng (2-3cm) với manh tràng (6-8cm), đó là nguyên nhân khiến lồngruột kiểu hồi-đại tràng chiếm tới 85% [2, 3]

Hình 2 Hệ tiêu hóa ở người

(nguồn:

https://kienthucykhoacuatoi.blogspot.com/2018/04/giai-phau-ruot-non.html)

3.3 Sinh lý bệnh lồng ruột

3.3.1 Nguyên nhân gây lồng ruột

Về nguyên nhân gây lồng ruột ở trẻ em vẫn chưa được xác định chính xác vàthường được chia thành 2 nhóm [3, 7]:

Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể Nhóm này thườnggặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân thường liên quan đến mộttình trạng rối loạn nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ Có nhiều giả thuyết đượcđưa ra để giải thích có các trường hợp lồng ruột ở nhóm này như thay đổi chế độ

ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của trẻ chưa thích ứng kịp, khiến nhu độngruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình trạng nhiễm siêu vi trùngđường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồng ruột xuất hiện Ngoài

ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới tính (lồng ruột ở bé trai haygặp hơn ở bé gái)… cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng ruột

Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên 2tuổi Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruột đôi,polype, các u lành hay ác ở ruột… Những thương tổn này làm thay đổi nhu độngruột khiến cho lồng ruột dễ xảy ra Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u lympho,ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân đang được điềutrị hóa trị cũng là các yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng ruột xuất hiện

Hình 3 Sơ đồ các kiểu lồng ruột

(nguồn: https://www.slideshare.net/minhvietnam1/sieu-am-long-ruot)

a Lồng ruột non - ruột non

b Lồng đại tràng - đại tràng

c Lồng hồi hồi đại tràng

d Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình thường

e Lồng hồi manh đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng vào lòng đại tràng

f Lồng kép

Lồng ruột hồi – đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh tràng,

ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột

Hình 5 Hình ảnh lồng ruột hồi tràng- đại tràng

(nguồn:

http://benhviennhitrunguong.org.vn/cham-soc-tre-long-ruot-co-chi-dinh-thao-long-bang-hoi.html)

Lồng ruột hồi – hồi – đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng VanBauhin tạo nên đầu khối lồng Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối lồng tiếnsâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10%

Lồng ruột manh – đại tràng, đại – đại tràng: ruột thừa và manh tràng nằmtrong khối lồng, chiếm khoảng 2,5% Lồng ruột thừa - manh tràng hiếm gặp

Hình 6 Hình ảnh lồng ruột manh tràng- đại tràng

(nguồn:

http://www.drtranson.com/tin-tuc/1/LONG-RUOT-O-TRE-EM.html)

Lồng ruột hỗng – hỗng tràng, hồi – hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%

3.3.3 Cấu tạo khối lồng

Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác nhau

Lồng ruột thường gặp ở góc hồi – manh tràng và thường lồng theo chiềunhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu vào trong làng khúc ruột dưới,một số ít trường lợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy khúc ruộtdưới Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớptrong Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp lồng trong trường hợp lồng kép

Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp cửa lớp giữa và lớp trong Đầu khối lồngthường di chuyển ngày càng chui sâu vào 2 khúc ruột dưới làm cho khối lồngngày càng dài ra vào xuống sâu

Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đâu chính là nơilàm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị lồng,nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của đoạnruột bị thắt nghẹt đó [3].

Hình 7 Sơ đồ cấu tạo khối lồng

(nguồn: com/khu-vuc-danh-cho-me/do-dung-va-phu-kien-danh-cho-me/cac-loai-nuoc-

https://sites.google.com/site/suckhoevangchobeyeu/www-shopconon-hoa/cara-31m/a-2)

1 Đầu khối lồng 3 Lớp ngoài 5 Lớp trong

2 Cổ khối lồng 4 Lớp giữa 6.Mạc treo ruột

Phân loại tổn thương theo giải phẫu bệnh: Tùy theo thời gian đến việnsớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà thành ruột của khúc ruột lồngbiểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị thắt nghẹt kéo dài Ở trẻ nhũnhi thường tiến triển nhanh qua các giai đoạn:

Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ

Từ 24-48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết

Trên 48 giờ: Nhồi huyết hoại tử

Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn ngắnhay đã rất dài, xuống sâu

61

4

Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5-10 ngày sau mới gặp nêntriệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột Một số trường hợp khối lồng lỏnglẻo, có thể tự tháo, không gây hoại tử ruột [2].

4 Chẩn đoán

4.1 Triệu chứng lâm sàng

Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em, tuổi hay gặp nhất là

từ 4-9 tháng Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 65% trường hợp bị bệnh dưới 12tháng tuổi, khoảng 0,3% các trường hợp lồng ruột xuất hiện ở thời kỳ sơ sinh [3]

Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy các triệuchứng lâm sàng chủ yếu của lồng ruột bao gồm:

Đau bụng: là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung, tỷ lệ daođộng từ 90-100% tùy từng nghiên cứu Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ở trẻ lớnthường không dữ dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ 3-5 ngày cókhi trên 7 ngày Theo Nguyễn Thanh Liêm, đau bụng của lồng ruột ở trẻ còn búthường xuất hiện đột ngột, dữ dội làm trẻ phải ngừng mọi hoạt động bình thường.Cơn đau hết cũng đột ngột như lúc xuất hiện, nhưng các triệu chứng lại tái diễn saugiây lát [3]

Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay sau cơnđau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau Ban đầu nôn ra sữa, thức ăn sau đó có thểnôn ra dịch vàng xanh Ở trẻ nhũ nhi, tỷ lệ có nôn cao hơn và thường nôn sớm hơn

so với lồng ruột ở trẻ lớn Ngoài triệu chứng nôn, dấu hiệu ăn kém và mệt mỏi cũngthường có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng và nôn kéo dài [3]

Phân máu: Máu có thể màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất nhàyhoặc phát hiện khi thăm trực tràng Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay sau cơn đauđầu tiên (thường là lồng chặt, khó tháo) hoặc muộn hơn 24 giờ[3] Ỉa máu xuất hiện

ở 95% lồng ruột ở trẻ còn bú So với lồng ruột ở trẻ nhỏ, triệu chứng đi ngoài phânmáu và thăm trực tràng có máu ở lồng ruột trẻ lớn không cao Theo Nguyễn ThanhLiêm, tỉ lệ ỉa máu ở trẻ trên 2 tuổi là 44% Theo Nguyễn Đức Hiệp, tỉ lệ phân cómáu ở trẻ trên 2 tuổi lồng ruột là 3,6% [2]

Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiện dấu hiệu phân có máu mà còn đểtìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ.

Sờ thấy khối lồng: khi bệnh nhân đến sớm, bụng không chướng Sờ nắn thấykhối lồng là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán Đặc điểm của khối lồng, hình bầudục hoặc hơi dài hình quai ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở vùng mạnsườn phải, dưới sườn phải, trên rốn hay hố chậu trái Khi nắn vào khối lồng trẻđau và quấy khóc nhiều Khi bệnh nhân đến muộn, bụng chướng do tắc ruộttiến triển, sẽ khó thăm khám thấy khối lồng Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác nhautùy từng báo cáo, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thể lên đến 85-90% [3]

4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Lồng ruột có thể được chẩn đoán 50% dựa vào lâm sàng, các thăm khám cận lâmsàng bổ sung không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còngiúp chấn đoán nguyên nhân và tiên lượng khối lồng chặt hay lỏng [2]

4.2.1 Xquang bụng không chuẩn bị

Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý [9]:

- Các dấu hiệu của tắc ruột, có thể bao gồm các quai ruột căng phồng lớn

mà không có khí trong đại tràng

Hình 8: Phim chụp lồng ruột của trẻ bị lồng ruột cho thấy tắc ruột non:

ruột non giãn ra và không có khí ruột kết.

(nguồn:

https://bsxqtuan.wordpress.com/2012/09/24/long-ruot-o-tre-em-cac-khai-niem-hien-nay-ve-chan-doan/)

- Một dấu hiệu giúp gợi ý là hình ảnh hai vòng tròn phóng xạ đồng tâmxếp chồng lên thận phải, hình ảnh thâm nhiễm mỡ, phát hiện này thấy ởkhoảng 26% bệnh nhân lồng ruột

- Bờ gan bị che khuất

- Hình ảnh ít hoặc không có khí trong manh tràng

- Hình ảnh khối mô mềm nội mô

Xquang bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán lồng ruột mà chỉ

có giá trị gợi ý Trong trường hợp không rõ ràng hoặc lồng ruột đến muộn nghingờ hoại tử ruột nên chụp Xquang bụng đứng không chuẩn bị để loại trừ Độ

nhạy của Xquang bụng để chẩn đoán lồng ruột là dưới 48%, độ đặc hiệu là 21%,trong một nghiêm cứu hơn 20% bệnh nhân lồng ruột có phim đơn thuần âm tính[4].

4.2.2 Xquang đại tràng

Trước khi siêu âm trở thành phương tiện chẩn đoán chủ yếu của lồng ruột từgiữa những năm 1980 thì chụp Xquang đại tràng là tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán lồng ruột Chất cản quang được sử dụng là baryt hoặc thuốc cản quang cóiod tan trong nước (dùng cho trẻ dưới 3 tháng tuổi) Các hình ảnh trên phimXquang đại tràng là hình càng cua, hình cắt cụt hay hình đáy chén [4]

Nhược điểm của kỹ thuật này là bệnh nhi tiếp xúc với tia xạ và là một

kỹ thuật xâm lấn

Hình 9 Lồng ruột được chẩn đoán trên phim chụp bụng không sữa soạn ở tư thế chụp nằm ngửa, và được xác định trên phim chụp đại tràng cản quang.

(nguồn: http://www.drhieunghia.com/chuan-doan-hinh-anh/longruotcapxquang)

Hình10 Hình ảnh càng cua trên phim Xquang đại tràng có bơm thuốc cản quang (nguồn: https://www.slideshare.net/sinhvienykhoa/xquang-trong-chn-on-

tc-rut) 4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều lần

mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… Hoặc lồng ruộtđến muộn khó chẩn đoán

Hình 10 Hình ảnh lồng ruột trên phim cắt lớp vi tính

(nguồn: https://benhhocnam.com/long-ruot-o-tre-em_n973.html)

Denvin P (2008) đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân lồng ruộtđến muộn hơn 24 giờ mà triệu chứng bụng không điển hình, giúp cho lựa chọnphương pháp điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật

4.2.4 Siêu âm

Chẩn đoán lồng ruột bằng siêu âm được sử dụng lần đầu tiên năm 1977, từ

đó siêu âm trở thành công cụ được sử dụng phổ biến để chẩn đoán hầu hết cáctrường hợp lồng ruột Phương pháp này có nhiều ưu điểm: không gây nhiễm tia

xạ cho bệnh nhân, thủ thuật an toàn không xâm lấn, có khả năng xác định đượckhởi điểm lồng bệnh lý và cho phí thấp [4]

Theo Bai Y.Z, hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hìnhbia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc, siêu

âm còn chẩn đoán được lồng ruột đơn hay kép Nếu lồng ruột kép thấy cónhiều lớp ruột lồng vào nhau khối lồng trở lên lớn hơn, biểu hiện trên mặt cắtngang khối lồng có hình bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm (trên 3 vòng),vùng ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm Siêu âm có thể tiên lượngđược lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [11, 12]