Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) là một bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng. Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) bao gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 28 ngày đầu cuộc sống. NTSS được chia ra thành NTSS sớm (xảy ra trong ≤ 7 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi là nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con và NTSS muộn (xảy ra trong những ngày sau > 7 ngày ).
Trang 1BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tínhNTSS : Nhiễm trùng sơ sinh
CRP : C – Reactive protein
KSĐ : Kháng sinh đồ
NTH : Nhiễm trùng huyết
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ 1
NỘI DUNG 3
1 Định nghĩa 3
2 Dịch tễ 3
2.1 Những yếu tố nguy cơ làm tăng tần suất mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong do NTSS sớm 4
2.2 Các đường lan truyền từ mẹ sang con: 7
2.3 Một số tác nhân gây bệnh 8
3 Triệu chứng lâm sàng 9
3.1 Triệu chứng toàn thân 9
3.2 Triệu chứng thần kinh 9
3.3 Triệu chứng tim mạch 10
3.4 Triệu chứng hô hấp 10
3.5 Triệu chứng tiêu hóa 10
3.6 Triệu chứng da niêm mạc 10
3.7 Triệu chứng huyết học 10
4 Cận lâm sàng 10
4.1 Vi trùng học 10
4.2 Công thức máu và phết máu ngoại biên……….….11
4.3.Các chất phản ứng giai đoạn cấp 12
4.5 Chọc dò dịch não tủy 13
4.6 Xét nghiệm khác 14
5 Chẩn đoán NTSS sớm 14
5.1 Một số bệnh NTSS hay mắc 15
6 Điều trị 17
6.1 Liệu pháp kháng sinh 18
Trang 37 Phòng bệnh 20
7.1 Phòng cấp 0 20
7.2 Phòng ngừa cấp 1 20
7.3 Phòng ngừa cấp 2 21
7.4 Phòng ngừa cấp 3 21
8 Kết luận 22
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) là một bệnh lý thường gặp và là nguyênnhân đứng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng.Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) bao gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trongvòng 28 ngày đầu cuộc sống NTSS được chia ra thành NTSS sớm (xảy ratrong ≤ 7 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi là nhiễm khuẩn từ mẹ truyềnsang con và NTSS muộn (xảy ra trong những ngày sau > 7 ngày )
Nhiễm trùng sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp và là hậu quả củanhiều tác nhân khác nhau, có thể phối hợp nhiều bệnh cảnh đi kèm, tỉ lệ tửvong cao, để lại các di chứng _ Đặc biệt là NTSS sớm Theo Tổ chức Y tếThế giới hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó ở cácnước đang phát triển chiếm 98% (châu á 27 – 69%, châu phi 6 – 21%)
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và cộng sự tại Bệnhviện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp NTSS sớm trong đó có 9trường hợp tử vong chiếm 6,8% Những trường hợp nhiễm trùng sơ sinhnặng thường do phát hiện muộn, điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ khángthuốc cao, điều trị không kết quả Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoaTrung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và
CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động
từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêm phổi và nhiễm trùngtại chỗ
Chẩn đoán NKSS sớm thường khó vì triệu chứng thường không điểnhình, bệnh tiến triển khó lường và tỷ lệ tử vong cao Các bệnh nhiễm khuẩnthường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, viêm da, viêm rốn, viêm màngnão mủ, và nhiễm trùng huyết Các vi khuẩn thường gặp là vi khuẩn gram âm
Trang 5Chẩn đoán sớm NTSS sớm và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong Vì vậy tôi lựa chọn chuyên đề: “Cập nhật chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm” với mục tiêu sau:
1 Trình bày dịch tễ học và các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh của nhiễm trùng sơ sinh sớm.
2 Trình bày các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.
3 Cập nhật về chẩn đoán điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm.
Trang 6NỘI DUNG
1 Định nghĩa
NTSS sớm (≤7 ngày tuổi) : là những nhiễm trùng mắc phải trước khisinh hoặc trong khi sinh, đường lây truyền nguyên nhân gây bệnh theo hàngdọc từ “mẹ - con”, 2 tuần trước sinh và một tuần sau sinh NTSS sớm được sửdụng để chỉ các khởi bệnh trong 7 ngày đầu sau sinh ( là một giai đoạn trongnhiễm trùng chu sinh)
2 Dịch tễ
Trên thế giới tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh chiếm từ 1-4% trẻ sơ sinh sống.Còn ở nước ta nhiễm trùng sơ sinh vẫn chiếm hàng đầu trong mô hình bệnhtật của trẻ sơ sinh Theo thống kê của Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em tronggiai đoạn 1981-1983, NTH chiếm 50% NTSS nói chung và 0,5-0,7% trẻ sơsinh sống Tại viện Saint Paul trong năm 1996 NTSS chiếm 51,1% số trẻ sơsinh vào viện
- Tỉ lệ mới mắc: của NTH sơ sinh do vi trùng tại các nước đang phát
triển là 1-4/1000 ca sơ sinh sống dao động theo thời gian và vùng địa lý TheoWHO:
+ Có khoảng 4 triệu ca sơ sinh tử vong/năm tại các nước đang pháttriển, hầu hết là do nhiễm trùng, sinh ngạt, và những hậu quả của sinh non,nhẹ cân
+ 20% những ca sinh sống có biểu hiện nhiễm trùng trong thời kì sơ sinh+ Vài khảo sát cho thấy khoảng ½ các ca tử vong sơ sinh trong cộngđồng có liên quan tới nhiễm vi trùng
- Tỉ lệ tử vong: còn rất cao mặc dù hiện nay đã có phương pháp chẩn
đoán và điều trị hiện đại Tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng sơ sinh sớm dao động
tự 25-50% tùy theo thống kê, 17% chết trước đẻ là do nhiễm trùng Theothống kê của Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em trong giai đoạn 1992-1993 tỉ lệ tử
Trang 7vong do nhiễm trùng huyết ở trẻ đẻ non chiếm 95,7%, ở trẻ đủ tháng chiếm58,6%.
- Giới tính: bệnh thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn ở trẻ gái: 42-58% theo
thống kê của Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em 1992-1993, từ 36-64% theo Fmir
1997 Theo thuyết Saffer thì yếu tố điều hòa miễm dịch nằm trong nhiễm sắcthể X Do trẻ gái có 2 nhiễm sắc thể X nên hệ thống miễn dịch được tăngcường hơn trẻ trai
- Sinh non: tỉ lệ mới mắc gấp 3-10 lần so với trẻ đủ tháng và cân nặng
bình thường
2.1 Những yếu tố nguy cơ làm tăng tần suất mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong
do NTSS sớm
* Yếu tố từ mẹ.
Mẹ mắc các bệnh nhiễm trùng trong thời kỳ mang thai, có thể do bệnh
Rubella hoặc bệnh Toxoplasmosis… có biểu hiện lâm sàng với các triệu
chứng không đặc hiệu hoặc lâm sàng nghèo nàn Thường được phát hiện hồicứu bằng các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán
Tình trạng nhiễm trùng được truyền qua đường nhau thai đến thai nhi.Tình trạng nhiễm trùng mắc phải trong tử cung có thể dẫn đến tiêu thai, sảythai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, sinh non… bệnh cảnh cấp tính trong thời
kỳ sơ sinh hoặc nhiễm trùng kéo dài không triệu chứng để lại nhiều di chứngthần kinh về sau
Vỡ ối trước 24h gây nhiễm trùng ối cũng làm tăng tần suất mắc bệnhNTSS sớm Tuy nhiên đôi khi nhiễm trùng ối vẫn còn có thể xẩy ra cho dùmàng ối vẫn còn nguyên vẹn
Các loại vi sinh khu trú đường sinh dục mẹ có thể gây nhiễm trùng ốigây nhiễm trùng ngược dòng hoặc gây nhiễm trùng lúc sinh
Trang 8 Đặc điểm miễn dịch ở trẻ sơ sinh:
Miễn dịch tế bào:
- Tế bào T được hình thành từ tuần thứ 8 của thời kì bào thai Vào tuầnthứ 24 của thời kì bào thai, người ta đã phát hiện được khả năng miễn dịchcủa tế bào T đối với Rubella và Toxoplasma
- Ở giai đoạn sơ sinh, mặc dù số lượng tế bào T tương đối đầy đủ nhữngkhả năng của tế bào diệt còn kém, khả năng sản xuất ra lymphokin kém →khả năng hoạt hóa đạt thực bào kém, khả năng sản xuất Interleukin 2 kém →khả năng tăng sinh bạch cầu lympho giảm
Trang 9- Ở trẻ đủ tháng, bổ thể đạt 50 – 60% nồng độ bổ thể huyết thanh ngườilớn Ở trẻ đẻ non, nồng độ bổ thể huyết thanh thấp hơn trẻ đẻ đủ tháng.
Miễn dịch dịch thể chưa phát triển đầy đủ:
- IgM: xuất hiện vào tuần thứ 10, và chỉ chống lại vi khuẩn gram (-)
đường ruột, một số siêu vi trùng Khi mới sinh nồng độ IgM rất thấp, dưới10% so với nồng độ của người lớn, do nồng độ IgM không qua được nhauthai vì trọng lượng phân tử lớn, khi nồng độ IgM trong máu tăng, sẽ có giá trịchẩn đoán NTSS giai đoạn trước sinh Nồng độ IgM con khoảng 30% so vớingười lớn lúc 5 – 6 tháng tuổi
- IgG: xuất hiện vòa tuần thứ 12, IgG qua được nhau thai nên lúc sinh
trẻ mang theo IgG thụ động của mẹ, do đó chỉ có khả năng chống lại một sốsiêu vi trùng, độc tố vi khuẩn Gram (+) sinh mủ có vỏ bọc nhưng khôngchống lại được vi khuẩn Gram (-) đường ruột Lượng IgG của mẹ qua con sẽtăng dần từ tháng 3 trước khi sinh, cao nhất vào lúc sinh và giảm dần gần nhưhết vào tháng thứ 6 sau sinh Do đó trong giai đoạn sơ sinh nếu trẻ nhiễm vikhuẩn Gram (-) dễ có tỷ lệ tử vong cao Nồng độ IgG con khoảng 30% so vớingười lớn lúc 5 – 6 tháng tuổi
- IgA: xuất hiện vào tuần thứ 30 nhưng rất ít, không hiệu quả IgA chủ
yếu được tạo từ niêm mạc mũi, dạ dầy và ruột, lượng lưu thông trong máu ít
<10% IgA có trọng lượng phân tử cao nên cũng không qua nhau thai được,
do đó sự hiện diện của IgA trong máu và tăng cao cũng là một bằng chứngchứng tỏ có NTSS trong giai đoạn trước sinh IgA có nhiều trong sữa mẹ,Nồng độ IgA lúc 5- 6 tháng tuổi >10% so với người lớn
Trang 10Hình 1: Hình ảnh “cửa số miễn dịch” ở trẻ sơ sinh.
Đặc điểm về da niêm mạc
Đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả năng khu trú ổviêm Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm trùng
* Yếu tố từ môi trường xung quanh.
Các tác nhân gây bệnh từ môi trường bệnh viện có thể truyền trực tiếphay gián tiếp qua mẹ, người nhà bệnh nhi, cán bộ y tế, dụng cụ y tế bị nhiễmbẩn Các thủ thuật xâm nhập (đặt nội khí quản, đặ sonde dạ dầy…), không rửatay khi tiếp xúc bé, qua sữa mẹ, chất bài tiết
Chỉ số nhiễm khuẩn phụ thuộc phần lớn vào không gian của mẹ hoặccon trong buồng bệnh Diện tích không gian phải đạt ít nhất từ 3 – 4m2/người
Lượng người vào thăm quá đông sẽ có cơ hội mang mầm bệnh từ ngoàibệnh viện vào buồng bệnh Nhiễm trùng bệnh viện thường ít gặp ở trẻ đủtháng bình thường, tần suất mắc bệnh ở trẻ này là 0,5 – 1,7% ngược lại tầnsuất mắc bệnh tỷ lệ thuận với thời gian nằm viện và trẻ sinh non
2.2 Các đường lan truyền từ mẹ sang con:
- Đường từ máu qua nhau đến thai.
- Đường từ một ổ nhiễm trùng ở tử cung:
+ Nhiễm trùng vào nước ối đến thai
Trang 11+ Nhiễm trùng vào nhau đến thai
- Đường từ một ổ nhiễm trùng ngoài tử cung, qua các màng vào nước ốiđến thai
- Đường từ âm đạo đến thai khi thai sổ ra ngoài
- Qua nhau thai và nước ối đến thai thường có các bệnh:
+ Giang mai bẩm sinh
+ Toxoplasmosis
+ Rubella
+ Cytomegalo virus
+ HIV+ Sốt rét+ Liên cầu tan huyết nhóm B
- Qua đường sinh dục thường có các bệnh:
Sau sinh
Vi khuẩn, nấm, nguyên sinh động vật
Trang 12Rubella, Cytomegalo virus + +
* Nhận xét: - Vi khuẩn gây NTSS trong 7 ngày đầu là Streptococcus nhóm B,
Listeria, Coli bacilli
- Vi khuẩn gây NTSS sau 7 ngày chủ yếu là vi khuẩn Gram (-)
3 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, không điển hình, không đặc hiệu dễtrùng lặp, có thể khu trú hoặc có thể là bệnh cảnh biểu hiện toàn thân mangtính hệ thống, cũng có thể biểu hiện lâm sàng rầm rộ hoặc kín đáo triệu chứngnghèo nàn khó phát hiện
3.1 Triệu chứng toàn thân.
- Da xanh tái, lạnh ẩm và da nổi bông
- Thời gian hồi phục màu da dài >3 giây
- Nhịp tim nhanh >160 lần/phút
- Nhịp tim chậm
- Huyết áp hạ
Trang 133.4 Triệu chứng hô hấp
- Xanh tím môi và đầu chi
- Rên rỉ, rối loạn nhịp thở
- Thở nhanh > 60 lần/phút, co kéo cơ hô hấp
- Tử ban, tụ máu dưới da
- Xuất huyết nhiều nơi
- Gan, lách to
4 Cận lâm sàng
4.1 Vi trùng học
Là tiêu chuẩn quan trọng cho chẩn đoán nhiễm trùng huyết, những không
phải luôn có sẵn và chính xác: nhuộm gram, cấy, kháng nguyên hòa tan
Bệnh phẩm ngoại vi: cấy tìm vi khuẩn họng, tai, dịch dạ dày nếu đứa trẻmới đẻ (trong vòng 6 giờ) Nếu tìm thấy cùng một vi khuẩn ở cả 3 vị trínày thì chính loại vi khuẩn đó là nguyên nhân gây bệnh
Bệnh phẩm trung ương: máu, dịch não tủy, nước tiểu qua chọc hút trênxương mu
Trang 14 Cấy máu: cấy máu làm kháng sinh đồ, chú ý cấy trong cả 2 loại môitrường ái khí và kị khí, lượng bệnh phẩm từ 1 – 2 ml.
Nhuộm gram:
Nếu tìm thấy trực trùng Gr (+) trong dạ dày: Listeria
Nếu có cầu khuẩn Gr(+) hướng đến Streptococcus nhóm B
Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên hòa tan:
Phát hiện kháng nguyên: Streptococcus nhóm B, Neisseriameningitides, H.Influenza, S.pneumoniae
Mẫu bệnh phẩm: máu, nước tiểu, dịch não tủy
Kết quả: âm tính giả và dướng tính giả nhiều nên cần kết hợp vớicác yếu tố lâm sàng Giá trị tiên đoán âm: 90%
4.2 Công thức máu và phết máu ngoại biên:
Bạch cầu: Giá trị bạch cầu đo 1 lần, nhất là sau khi sinh không có giá
trị tiên đoán nhiếm trùng so với khảo sát lúc 12-24 giờ tuổi và lặp ại12-24 giờ Giá trị tăng không có ý nghĩa đáng kể trong quyết định chẩnđoán và điều trị, vì rất không đặc hiệu Bạch cầu giảm có giá trị hơn.Bất thường:
Trang 15 Tiểu cầu giảm (<100.000/mm³) muộn và không đặc hiệu.
- CRP là dấu hiệu chính của NTSS do vi trùng CRP bắt đầu tăng từ 6 –
12 giờ sau khi nhiễm trùng khởi phát, đạt cực đại khoảng giờ thứ 36 – 48 giờvới nồng độ từ 50 – 250 mg/L, sau đó giảm nếu nhiễm trùng được điều trị tốt,nếu không giảm tìm nguyên nhân thất bại CRP không qua được nhau thai, do
đó CRP tăng là do sản xuất nội sinh
- Trong 12 giờ đầu tiên, để chuẩn đoán nhiễm trùng CRP có độ nhạy là
50%, trong khi đó độ đặc hiệu đã là 90%, càng về sau độ nhạy CRP càngtăng
Lưu ý: CRP có thể tăng nhưng ở mức độ thấp (20 – 40 mg/L) trong
trường hợp sang chấn mô, sau khi nhỏ surfactant ngoại sinh tự nhiên, và trongnhiễm siêu vi
Trang 16 Độ tang tỉ lệ và độ nặng của tình trạng nhiễm trùng, diễn tiến điều trị vàtiên lượng.
Vì T½ ngắn nên giảm nhanh và không phát hiện được trong vòng 24giờ với điều trị
Việc kết hợp IL6 (sớm và nhạy) với CRP (chậm và đặc hiệu) trong 48giờ đầu của nhiễm trùng cho phép phát hiện nhiễm trùng tốt nhất so vớicác merker riêng rẽ khác
4.5 Chọc dò dịch não tủy
Cần thiết do nguy cơ biến chứng viêm màng não có thể đi kèm vớiNTSS, đặc biệt trong thể khởi phát muộn Chỉ định không bàn cãi khi:
Biểu hiện lâm sàng rất nghi ngờ NTH sơ sinh
Có triệu chứng nhiễm trùng, nhất là thể khởi phát muộn
Triệu chứng thần kinh trung ương nghi do nhiễm trùng
Cấy máu dương tính/bệnh cảnh NTH sơ sinh
Trong bối cảnh nghi ngờ NTH sơ sinh, nhất là thể khởi phát sớm, vớilâm sàng của thể ổn định không triệu chứng hoặc khả năng nghi ngờ NKH sơsinh không nhiều, thì việc chọc dò tủy sống thường quy trong khảo sát NTH
sơ sinh còn bàn cãi
4.6 Xét nghiệm khác
+ pH, PCO2, PaO2
+ Bilirubin máu, Albumim máu
+ Điện giải đồ
Trang 17+ Đường máu
+ X-Quang ngực bụng
+ Nhóm máu…
5 Chẩn đoán NTSS sớm
- Trong giai đoạn sơ sinh dựa vào:
+ Yếu tố nguy cơ
da, xuất huyết
+ Suy hô hấp + hình ảnh Xquang không đồng nhất mà nguyên nhânkhông được xác định
+ Suy tuần hoàn cấp tính
+ Gan to, lách to
+ Sốt ở trẻ ≥ 380C không có nguyên nhân từ ngoài rõ ràng
+ Toan chuyển hóa tái diễn không có nguyên nhân tim phổi
+ Bạch cầu giảm < 700/mm3 trước 48 giờ hoặc < 500/mm3 kể từ ngàythứ 3
- Tiền căn sản khoa nghi ngờ
Trang 185.1 Một số bệnh NTSS hay mắc
5.1.1 Nhiễm trùng huyết sơ sinh
- Triệu chứng Thường nghèo nàn, không điển hình ở trẻ đẻ non, thấpcân, do đó cần phải chú ý đến tiền sử sản khoa Phải nghĩ đến nhiễm khuẩnhuyết khi trẻ có các triệu chứng sau:
+ Nhiệt độ không ổn định (sốt hoặc hạ nhiệt độ)
+ Biểu hiện ở da và niêm mạc: Da tái, nổi vân tím, phát ban, xuấthuyết, vàng da sớm, phù cứng bì, viêm rốn
+ Nhịp tim nhanh trên 180 lần/phút, huyết áp động mạch giảm…
+ Biểu hiện hô hấp: Tím, thở nhanh, thở rên, ngừng thở
+ Biểu hiện thần kinh: Tăng hoặc giảm trương lực cơ, kích thích, cogiật, thóp phồng
+ Biểu hiện tiêu hóa: Bỏ bú, trướng bụng, nôn, ỉa chảy, gan to, lách to
+ Trẻ sơ sinh: Lấy dịch dạ dày nếu trẻ mới đẻ (trong vòng 6 giờ) để soicấy tìm vi khuẩn Nếu tìm thấy một loại vi khuẩn thì đó thường là vi khuẩngây bệnh Cấy máu làm kháng sinh đồ, làm xét nghiêm công thức máu bạchcầu cố thể tăng hoặc giảm, chụp tim phổi là bắt buộc…
Trang 195.1.2 Viêm phổi sơ sinh:
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Thay đổi nhịp thở: Thở nhanh ≥60 lần/phút hoặc thở chậm <30lần/phút
+ Có cơn ngừng thở >20 giây hoặc <20 giây
+ Rút lõm lồng ngực rõ, phập phồng cánh mũi, thở rên, tím trung ương,SPO2 <90%
- Cận lâm sàng: Làm khí máu, X-quang phổi, công thức máu, sinh hóamáu, cấy máu, làm KSĐ,…
+ Điều trị triệu chứng: Đẩm bào thân nhiệt, chống hạ đường huyết,cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan,…
5.1.3 Viêm rốn sơ sinh
+ Viêm da và tổ chức da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, rốn ướt.Trường hợp nặng rốn có mủ, mùi hôi, viêm tấy tổ chức quanh rốn
+ Điều trị: Trường hợp viêm rốn chỉ cần vệ sinh rốn, rửa rốn và để khô, cóthể dùng kháng sinh toàn thân khi rốn có mủ Trường hợp hoại thư rốn phải cắtlọc tổ chức hoại thư và kháng sinh mạnh phối hợp như nhiễm trùng máu
5.1.4 Viêm màng não mủ
Trẻ có thể sốt cao 38 - 390C Ỉa chảy là triệu chứng thường gặp Chướngbụng, nôn vọt, thóp phồng (thường xảy ra muộn), li bì hoặc kích thích, rốiloạn trương lực cơ, co giật; có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng
Cổ cứng thường ít gặp, nếu có thường đã muộn Dấu hiệu Kernig thường âm