tài liệu phần mềm siêu âm

Siêu âm tương phản: bướu bắt thuốc dạng viền (nghèo tưới máu), bắt thuốc đồng nhất (giàu tưới máu) ở thì động mạch; ở thì TMC và thì trễ, cả hai loại bướu đều có hồi âm kém hơn và nổi [r]

NHỮNG KHẢ NĂNG VÀ GIỚI HẠN

CỦA SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN (CONTRAST- ENHANCED

SONOGRAPHY) TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM

NỘI DUNG

I Đại cương

Ia Nguyên lý của siêu âm tương phản

Ib Các kỹ thuật trong siêu âm tương phản

Ic Các thì tưới máu ở gan

Id Các kiểu bắt thuốc tương phản vào thì động mạch của bướu gan

II Những khả năng của siêu âm trong chẩn đoán bướu gan:

IIa Bướu máu ở gan

IIb Tăng sản nốt khu trú

IIc Bướu tuyến ở gan

IId Bướu tế bào gan nguyên phát

IIe Bướu di căn gan

IIf Tiêu chuẩn chẩn đoán tính lành và tính ác của bướu gan trên siêu

âm 2D và siêu âm tương phản

IIg So sánh hình ảnh bướu gan trên siêu âm 2D và siêu âm tương

phản

III Những giới hạn của siêu âm trong chẩn đoán bướu gan

IV Kết luận

I ĐẠI CƯƠNG

Trong công việc siêu âm bụng hàng ngày, không ít

lần chúng ta cảm thấy bối rối trước một tổn thương

khu trú trong gan, nhất là tổn thương đặc.

Bướu gan này là gì, lành hay ác, cần theo dõi ra sao,

cần làm thêm các khám nghiệm về chẩn đoán hình ảnh nào, các xét nghiệm về sinh hóa, huyết học, miễn dịch nào, cần sinh thiết không? Đó là những câu hỏi thường hiện ra trong đầu chúng ta.

Tuy nhiên, trước khi đặt vấn đề làm gì thêm, chúng ta

tự hỏi xem ta đã tận dụng hết các kỹ thuật trong siêu

âm chưa như:

Khảo sát vị trí, kích thước và hình thái của bướu gan bằng siêu âm hai chiều.

Thông tin huyết động từ khảo sát siêu âm Doppler Thông tin mang tính động học từ khảo sát siêu âm tương phản.

Chúng ta sẽ rút ra những ưu và nhược điểm của các

kỹ thuật siêu âm tương phản này bằng các nghiên

cứu của các tác giả trên thế giới cũng như so sánh các

kỹ thuật này với chụp cắt lớp vi tính…

Qua bài thuyết trình này,chúng tôi muốn gióng lên

một tiếng chuông kêu gọi Hội CĐHẢ Viêt Nam và

Tế cho nhập thuốc tương phản Siêu âm để

chúng ta có thể sử dụng cho bệnh nhân.

Ia NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

Việc sử dụng các vi bóng khí (microbubbles) để làm tác nhân tương phản trong siêu âm được nghĩ đến khi người ta quan sát thấy hiện tượng tương phản trong động mạch chủ khi bơm dung dịch muối đẳng trương trong quá trình thông tim (Gramiak and Shah, 1968) Hiện tượng này được tạo nên bởi các vi bóng khí tạo

ra trong quá trình bơm dung dịch muối.

Để các vi bóng khí trở thành tác nhân tương phản

trong siêu âm, người ta phải giải quyết hai vấn đề,

vấn đề thứ nhất:

Sự kém bền vững của vi bóng khí trong tuần hoàn

ngoại vi và ở môi trường áp suất cao trong thất (T) Điều này được giải quyết bằng cách bao bọc các vi bóng khí bằng galactose-palmitic acid hoặc lớp vỏ

phospholipid (phospholipid shell).

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

So sánh thời gian phân hủy của khí Nitơ và Perfluorocarbon trong máu.

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Cấu tạo vi bóng khí (SonoVue): gồm

có khí sulphur hexafluoride, được bao

bọc bởi một lớp phospholipids Kích

thước trung bình 3μm, 90% < 8 μm Sonazoid

Vấn đề thứ hai:

Các vi bóng khí phải đủ nhỏ để vượt qua tuần

hoàn phổi sau khi được chích vào tĩnh mạch

Muốn như vậy các vi bóng khí phải có kích thước

< 8-10μm (nhỏ hơn kích thước hồng cầu)

Các vi bóng khí đáp ứng được yêu cầu này là

perfluorocarbon , sulphur hexafluoride.

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Vi bóng khí (SonoVue)

dưới kính hiển vi điện tử

có kích thước thay đổi

Vi bóng khí (SonoVue) (các mũi tên trắng) có kích thước nhỏ hơn hồng cầu (các mũi tên đen)

Với các chất tương phản thế hệ mới, thời gian các vi bóng khí tồn tại trong máu kéo dài nhiều phút, đủ cho việc khảo sát siêu âm tương phản vào các thì khác

nhau.

Thuốc được chích TM (bolus) hoặc truyền TM.

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Thời gian tác động của các chất tương phản thế hệ thứ nhất và thứ hai: 10-15

phút, còn ở thế hệ thứ ba là 60 phút

Các tác dụng phụ rất ít: ngứa, buồn nôn, nóng bừng, chóng mặt, nhức đầu, hạ huyết áp nhẹ.

Thuốc không độc với thận, gan và não.

Tỷ lệ bị tác dụng phụ (8,6/1000) thấp hơn so với dùng chất tương phản trong CT và MRI.

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

- Các vi bóng khí khi nhận được sóng siêu âm sẽ thay đổi kích thước dưới áp lực của sóng âm, kết quả là hình thành sự dao động lan tỏa ra xung quanh

- Sự dao động này sẽ gia tăng gấp nhiều lần nếu như dao động của các vi bóng khí đạt đến tần số cộng hưởng (cộng hưởng là trạng thái dao động đạt cực đại chỉ với một lực tác động bên ngoài cực tiểu Một ví dụ dễ hiểu là trò chơi đánh đu: khi đu đang quay, chỉ cần một lực tác động nhỏ trùng với tần số dao động là

đủ duy trì đu quay)

- Các nhà sản xuất chất tương phản sẽ chế tạo sao cho với cấu tạo vỏ và thành phần khí bên trong, các vi bóng khí sẽ có tần số cộng hưởng nằm trong tần số phát của sóng siêu âm

Với các vi bóng khí có kích thước từ 1-5μm, thì tần số cộng hưởng

từ 1,5-7MHz

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Do vậy, dù kích thích các vi bóng khí với chùm sóng siêu âm năng

lượng thấp (MI-mechanical index < 0,2), ta vẫn đạt được sự cộng

hưởng mà không phá vỡ các vi bóng khí

Việc sử dụng chùm sóng siêu âm năng lượng cao (high high mechanical index > 1) sẽ phá vỡ các vi bóng khí.

MI-Các vi bóng khí sẽ làm tăng tín hiệu siêu âm trong lòng mạch.

Về phía sóng âm, khi xuyên qua môi trường vi bóng khí đang

ở trạng thái cộng hưởng thì tín hiệu do tán xạ trở về đầu dò sẽ không còn giữ đúng tần số như tần số phát mà sẽ gấp 2,3,4… lần, hiện tượng này được gọi là đáp ứng không tuyến tính

(non-linear response) của chất tương phản và đây là cơ sở cho hình ảnh siêu âm hòa âm với chất tương phản (harmonic

contrast imaging).

Ib CÁC KỸ THUẬT TRONG SIÊU ÂM TƯƠNG PHẢN

1 Siêu âm 2D với chất tương phản (conventional

contrast imaging):

Kỹ thuật được sử dụng trong thời kỳ đầu của siêu

âm tương phản.

Chỉ phát hiện được hiệu ứng làm tăng tín hiệu của

chất tương phản trong buồng tim và các mạch máu lớn.

2 Siêu âm Doppler với chất tương phản (Doppler

contrast imaging):

Kỹ thuật dựa trên sự gia tăng biên độ dao động của các vi bóng khí gây nên hiệu ứng Doppler Điều này làm tăng độ nhạy của Doppler (người ta

thường làm Doppler năng lượng với chất tương

phản)

Kỹ thuật này có nhược điểm là thường xảy ra xảo ảnh nở rộ (blooming) khi chất tương phản vừa đến vùng khảo sát.

Color Doppler thận (P)

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Blooming artifact sau khi chích

thuốc tương phản

3 Siêu âm hòa âm với chất tương phản (Harmonic

Kỹ thuật đảo xung (PI-pulse inversion): thay vì 1 xung, người ta phát đi 2 xung cùng tần số, nhưng xung sau lệch đi với xung trước một góc 1800, sau đó thu nhận hồi âm từ hai xung và cộng với nhau kết quả là hồi âm với đáp ứng

tuyến tính (linear response) thì triệt tiêu lẫn nhau, còn hồi âm đáp ứng không

tuyến tính (non-linear response) sẽ có tín hiệu không có tín hiệu đối với mô,

có tín hiệu chỉ với các vi bóng khí

B-Mode

4 Siêu âm lóe sáng với chất tương phản (Flash contrast imaging)trong chế độ MI(Mechanical Index)cao:

Từ MI thấp người ta chuyển sang MI cao làm phá

vỡ hết các vi bóng khí nằm trong vùng khảo sát, rồi nhanh chóng trở lại chế độ MI thấp : dựa vào

mức độ và thời gian xuất hiện trở lại chất tương phản để đánh giá lưu lượng tưới máu mô.

Khi chuyển sang chế độ MI cao, các vi bóng khí đồng loạt vỡ tạo nên các xung tín hiệu biên độ cao gây nên hiện tượng lóe sáng.

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

HCC: B-Mode hiện diện các mạch máu Low-MI contrast US:

trong HCC

High-MI contrast US: flash contrast image

Low-MI Doppler contrast US: thấy được mạch máu nuôi đi vào khối u

High-MI Doppler contrast US: flash contrast image

Stephanie R Wilson, MD et al Harmonic Hepatic US with Microbubble Contrast Agent: Initial Experience Showing Improved Characterization of Hemangioma,

Hepatocellular Carcinoma, and Metastasis Radiology 2000;215:153-161

Kỹ thuật gia tăng tín hiệu tối

đa theo thời gian (Temporal

Stephanie R Wilson et al Real-Time Temporal Maximum-Intensity-Projection Imaging of

Hepatic Lesions with Contrast-Enhanced Sonography AJR 2008; 190:691-695

Sơ đồ minh hoạ cho thấy MI thấp được duy trì trong một khoảng thời gian rồi kết thúc bằng cách chuyển sang MI cao làm vỡ đồng loạt các bóng khí.

Stephanie R Wilson et al Real-Time Temporal Maximum-Intensity-Projection Imaging of

Hepatic Lesions with Contrast-Enhanced Sonography AJR 2008; 190:691-695

SonoVue: gồm có phần dung dịch (5ml NaCl 9‰) và phần bột (25mg) Ta trộn lẫn với nhau, lắc đều khoảng 10”, sau đó chờ 1’ cho vỡ các bóng khí lớn, ta

được một hỗn dịch trắng sữa

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

- Sau khi bơm thuốc tương phản, ta bơm ngay 5ml NaCl 9‰ để vi bóng khí

không còn nằm trong ống thông và TM ngoại vi

Ic CÁC THÌ TƯỚI MÁU Ở GAN

A L Baert et al Contrast Media in Ultrasonography Springer 2005

Thông thường ta làm thì động mạch: 30”, thì tĩnh mạch cửa: 60”

và thì trễ (sinusoidal phase): 180”

Ic CÁC KIỂU BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN VÀO THÌ ĐỘNG MẠCH CỦA U GAN

Không tăng âm: nang,

nốt loạn sản, HCC sớm

Tăng âm lan tỏa đồng nhất hoặc không:

di căn giàu tưới máu, lymphoma, FNH

Tăng âm dạng viền: di căn, CCC (cholangiocellular carcinoma)

Orlando Catalano, MD

et al Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US

of Focal Liver Lesions

RadioGraphics 2005;25:333-349

Tăng âm dạng nốt ở ngoại

vi: hemangioma Tăng âm theo hình nan hoa: FNH

Tăng âm dạng đường vẽ lấm tấm, có thể kèm thêm mạch máu nuôi bao quanh và đi vào khối u: HCC

II NHỮNG KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG

CHẨN ĐOÁN BƯỚU GAN

Bướu gan là loại bướu được gặp với tần suất khá cao trong quá trình thăm khám bệnh hằng ngày.

Các bướu lành tính thường gặp gồm có:

Bướu máu ở gan (hepatic hemangioma).

Tăng sản nốt khu trú (Focal nodular hyperplasia).

Bướu tuyến ở gan (hepatic adenoma)

Các bướu ác tính thường gặp gồm có:

Bướu tế bào gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma).

Tắc TM cửa là hình ảnh khá thường gặp trong HCC.

Bướu di căn gan (hepatic metastasis).

IIa BƯỚU MÁU Ở GAN

nhiều kênh mạch máu được lót

bởi một lớp tế bào nội mô và

được nâng đỡ bởi vách xơ,

BƯỚU MÁU Ở GAN – HEPATIC HEMANGIOMA

1 Điển hình:

- Bướu máu có kích thước nhỏ, D < 3cm, giới hạn rõ, hồi âm dày đồng nhất (hình ảnh dạng đốm nến) (tăng hồi âm do có

nhiều mặt ngăn cách của thành mạch).

- Tăng âm phía sau ít gặp nhưng có giá trị trong chẩn đoán

bướu máu

2 Không điển hình:

- Bướu máu lớn, D > 3cm, có hồi âm dày không đồng nhất với

trung tâm hồi âm kém (sẹo xơ collagen, khoang mạch máu lớn).

- Vôi hóa trong bướu máu hiếm gặp.

- Cần lưu ý: bướu mạch máu có thể có hồi âm kém trên nền gan

nhiễm mỡ.

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005.

Bướu máu có hồi âm kém trên nền gan nhiễm mỡ Hình ảnh tăng âm phía sau giúp chẩn đoán bướu máu

Đa ổ Đa thùy Vùng hồi âm kém ở trung tâm

Nốt vôi hóa trong bướuMột ổ có viền hồi âm dày Hồi âm không đồng nhất

1 November 2014 44

BƯỚU MÁU Ở GAN – HEPATIC HEMANGIOMA

3 Siêu âm Doppler:

- Dòng chảy trong bướu máu có vận tốc rất thấp, do vậy siêu âm Doppler không bắt được phổ màu trong bướu máu.

4 Siêu âm tương phản:

- Bướu máu < 2cm: tăng âm đồng nhất vào thì động mạch.

- Bướu máu > 2cm:

+ Thì động mạch (30”): tăng âm dạng nốt ở ngoại vi.

+ Thì tĩnh mạch cửa (60”): tăng âm lan vào trung tâm đồng nhất.

- Với những bướu lớn, khi đến thì trễ (180”- 360”) sự tăng âm mới trở nên đồng nhất

Thì tĩnh mạch cửa

Siêu âm 2D Thì ĐM

Thì TMC

Video

- Bắt thuốc dạng nốt ở ngoại vi lan dần vào trung tâm thấy

trên siêu âm, CT và MRI có chích thuốc tương phản là dấu

hiệu khá đặc hiệu để chẩn đoán bướu máu

- Tuy nhiên, phải hết sức lưu ý rằng: 5% bướu di căn có hình

ảnh bắt thuốc giống bướu máu

IIb TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA-FNH)

Bướu gan lành tính thường gặp

thứ hai sau bướu máu

Bướu là sự tăng sản lành tính

bao gồm các tế bào gan, TB

Kupffer, ống mật và mạch

máu

Rất thường có sẹo xơ ở trung

tâm, từ sẹo trung tâm có nhiều

vách ngăn hướng về ngoại vi

theo hình nan hoa.

Thường không thấy vôi hóa

trong bướu.

CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M Horton, MD

(Radiographics 1999;19:431-451.)

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA - FNH)

1 Siêu âm:

+ Dễ bỏ sót vì bướu thường có hồi âm tương tự nhu

mô gan (50% trường hợp), cần dựa vào sự xô đẩy mạch

máu hoặc biến dạng bờ gan để nhận biết.

+ 35% bướu có hồi âm kém, 15% có hồi âm dày.

+ Bướu thường có sẹo trung tâm hồi âm kém.

2 Doppler: Dấu hiệu đặc hiệu.

Điển hình ta bắt được phổ động mạch ở trung tâm với

trở kháng thấp và cho các nhánh tỏa ra theo hình nan

hoa.

Khối đồng hồi âm (isoecho), chèn ép

mạch máu, túi mật

Mạch máu trung tâm với các nhánh tỏa ra theo hình nan hoa

Valerie Vilgrain et al Imagerie du Foie, des voies biliaires, du Pancreas et de la

Rate 2002 p24

Khối đồng hồi âm (isoecho), chèn ép

mạch máu (bending sign (+))

Bắt được phổ động mạch ở

trung tâm

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA - FNH)

3 Siêu âm tương phản: Dấu hiệu đặc hiệu.

Điển hình ta thấy sẹo trung tâm tăng âm theo hình

nan hoa vào thì động mạch và không tăng âm vào thì TM

cửa và thì trễ.

Margot Brannigan, MD et al Blood Flow Patterns in Focal Liver Lesions at

Microbubble-enhanced US RadioGraphics 2004;24:921-935

Siêu âm 2D Thì ĐM

Thì TMC

Video

- Phân bố mạch máu (SA Doppler) hoặc tăng âm theo hình nan

hoa (SA tương phản) là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán Tăng sản nốt khu trú

- Tuy nhiên,chúng ta cần chú ý là đôi khi sẹo này còn có thể

thấy trong Hemangioma, HCC, Fibrolamellar HCC.

IIc BƯỚU TUYẾN Ở GAN

(HEPATIC ADENOMA)

Bướu tuyến ở gan gặp chủ yếu ở phụ nữ uống thuốc ngừa

thai, cá biệt ở đàn ông dùng steroid đồng hóa hoặc BN bị bệnh

dự trữ glycogen.

Thường phát hiện do bướu xuất huyết.

Trong bướu thường có những vùng xuất huyết, nhồi máu, có

thể vôi hóa, chứa mỡ.

Xử trí:

Bướu < 6cm: Ngừng thuốc ngừa thai và theo dõi.

Bướu > 6cm và dưới bao gan: Mổ cắt bỏ.

Khuyến cáo không mang thai (nguy cơ vỡ bướu do xuất huyết).

CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M Horton, MD

(Radiographics 1999;19:431-451.)

BƯỚU TUYẾN Ở GAN

(HEPATIC ADENOMA)

1 Siêu âm:

+ Bướu có hồi âm dày/đồng/giảm âm so với nhu mô gan,

vỏ bao giả có hồi âm kém bao quanh

+ Khi có xuất huyết thì bướu có hồi âm không đồng nhất.

2 Doppler: Có thể thấy phổ mạch máu trong và quanh bướu

Hai trường hợp Adenoma xuất huyết

Bướu hồi âm dày với vỏ bao giả bao quanh Bướu có hồi âm mỏng

BƯỚU TUYẾN Ở GAN

(HEPATIC ADENOMA)

3 Siêu âm tương phản:

+ Thì động mạch (30”): tăng âm đồng nhất hoặc không đồng

nhất.

+ Thì TM cửa (60”): tổn thương có hồi âm giảm nhưng vẫn

cao hơn nhu mô gan kế cận

+ Thì trễ (180”): tổn thương có độ hồi âm giống nhu mô gan.

1 November 2014 60

Mạch máu bao quanh u Thì động mạch