Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.. Người khai Ký, ghi rõ họ tên.
Trang 1Mẫu 1B
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần
theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008
của Thủ tướng Chính phủ
Ngày, tháng, năm sinh: ƒ ƒ Số CMND: -~-cc<~<ces
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .- 2-5 =+<=5s=ss<+ HH HH HH ngư
Vào Đảng: .- c-«- Chính thức: - - «+ "—
Nhập ngũ: Ngày tháng nam , đơn vị (C,d,e.Í ) «c5
Nơi nhập ngũ: Xã . - huyện .- 1
Tai ngti: Ngay tháng năm , đơn vị (C,đd,€.Ï ) - -<<<«- Phục viên, xuất ngũ: Ngày tháng TAIN
Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã huyện - tỉnh
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e ):
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ: . 5: 5+5 S<s se rereerrereereers
Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách øì): - - -= «se essxesseeseesses
® 1i 0¡i00s9i 003i 00
-c.e«ằ(œeeee°Seeeodeeaeeseeseeoeefe°eeeseedeedeedeeeodsedzseeoeeeeeoeoeoesseoeeseoeeeoeeseooeeeeeẲSeoeeeoesSeeeôẰeeeoeGeeẨeeseeoeeeoeesedeeededeeđœeeeseeedeeseeeeeoeoosed“seooeoeedeedensoeeeoeeedeese
œđeseoẲœseeseeeeedeoeeeeeasoeeooseeoeedeeooeeeeeessededeeeoeeeedeseeoeoeoeoeoesdeeoeeeeeoeoeeeoeeeoeoeoeseeeeaeeeoeoeeSẴSeẴẰ“seaeoceSe°Seeeeoeeeeoesesreedee°oeoeeOeeeoeeedeeseeeeoeoedesoeeee
-ce.eseeseeoeSeeoe°eseseezseeseeeeoeedseoeeeesoeoeoeoôeoeoeoeeedeeeoeseoeeeesoeeeoeeeedesoeseseoesoeoeeeeoeeseẴSesedeeeeseeeeả/eeehneseeẴeeeeeodseoeoeseoeeoeoeeseeeedeedoeeoeoeoeooseoeaoeoeeneseoeoeoeseẨeeỎ
“c -eđedeđseeseooenoedeeeeoee°seesoeeoeoeeeedeeseeeseeoeoeeesoeedeoedeeeseoensoeaoeoeesefoeeaonoeeSeeeeeseo°©seeeeseeeđ/sneseeoeeoeee°eeseoeeseoeesoeeoeaeseeeesẴẲSeoeSseosoeoenoeeoeensoeoesseee
-®eeeded+«eeeeeeeeeeeeceoeseesoeaoeedeedeseoeaeoeeeeeeoeoeoeeẰSSeeseoeoesseeenseseeeoẴeẴeoesoeedreeseeeeseoẴebseeôseebseeeoeosSeoeesedeosedesdseseeeoeedzeeoeeesoseoeedseeoeoeodoeseoseoeeseoe°snseee6SsÐme
Trang 2
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG QUẦN ĐỘI
Tổng thời gian công tác thực tế trong quân đội là: năm tháng
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./
Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)