Mẫu bản khai thân nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng

Người khai Ký, ghi rõ họ tên.

Mẫu 1A

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008

của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tÊn: .- Scn se esrecce Bí danh: .«- Nam, nữ

Ngày, tháng, năm sinh: ƒ Ís Số CMND: S-ccscseeeeea

Nhập ngũ: Ngày tháng năm , đơn vị (C,đ,e ) c<cceccea

Nơi nhập ngũ: Xã 5: huyện H9 ng se tỉnh

Tái ngũ: Ngày tháng năm „ đơn vị (c,d,e.Í ) -.-

Phục viên, xuất ngũ: Ngày tháng năm

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã huyện tỉnh

ï -_— — ẮẺ6e6Ằ66

4 eee Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bênh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): .- ca + s+SvEE3SE E113 511185 Các giấy tờ còn lưu g1ữ: + ssS SE E1 H SE EE E1 E011 E211 nen ỊỢ ỰỢ 9g g0 00 000000000000900000609009020 0 60060090094 000 0 0006600000100 00.0900 69 2 60 0 0.0000.600 00 0 06 6-90 00 000 0 0 0 0.0600 60 0000 0 0 0 600 6600060000060 066060800640 096000ese°sesseessee P9 9H H9 HH g9 0000000000000 0000000000000000 0069000900090 000960 0.0 090 09 0/0 0 0 060.0 000.0 06 60.0 0.6 60 00 6 0 0 00006 0 0 0060600 60000009000000009060000060060060004800090690606 66% %ss e a ee —_—_ .ẺẺ Ề 6 ẼẼẼẼẼẺ ,(d HH 00000060006 6000000049000 6060606090696 60090090000 9000006 0:0 0 6 0 6 609096060 26-6 0 0700 060 0 09 60000900 08 60 060 60000 00060 00660 00000S0000008006606000920090006066909s9seeesss OOOO Ï _ - ố

QUA TRINH CONG TAC TRONG QUAN DOI

Từ tháng, | Đến tháng, | Cấp bậc, Đơn vị Địa bàn công tác

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)