BỆNH MÀNG NGOÀI TIM (BỆNH học nội)

Khi buồng tim không dãn được Khi hít vào:vách liên nhĩ và liên thất phồng nhiều hơn vào tim trái , làm giảm thể tích tim trái dẫn đến giảm cung lượng tim và tụt huyết áp Sinh lý tt... V

BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

Mục tiêu

Trình bày được giải phẫu và sinh lý MNT Kể được các nguyên nhân bệnh MNT

Chẩn đoán được các dạng bệnh MNT Trình bày được các nguyên nhân đặc biệt của bệnh MNT

Giải phẫu và sinh lý màng ngoài tim

, Boc xung quanh tim, tạo bởi các sợi

collagen và sợi đàn hồi dày 2mm Liên kết với

xương ức, cột sống, cơ hoành bằng các dây chằng

Điều hòa và nuôi dưỡng nhờ vào::

Thần kinh hoành, mạch bạch huyết, động mạch vú trong và các nhánh của động mạch phế quản, thực quản, động mạch hoành

Bình thường chứa khoảng 15- 50ml thanh dịch

Sinh lý MNT

Chức năng cơ học

Ngăn chặn dãn nở quá mức các buồng tim

Giử tương đối ổn định vị trí của tim trong lồng ngực Ngăn chận nhiễm trùng từ các tổ chức xung quanh

Áp lực trong xoang MNT thay đổi theo hô

hấp,cuối kỳ hít vào là – 6mmHg, cuối kỳ thở ra là – 3mmHg.

Bình thường

Khi hít vào máu về tim phải nhiều, đẩy vách liên nhĩ và liên thất phồng nhẹ vào nhĩ và thất trái

Khi buồng tim không dãn được

Khi hít vào:vách liên nhĩ và liên thất phồng nhiều hơn vào tim trái , làm giảm thể tích tim trái dẫn đến giảm cung lượng tim và tụt huyết áp

Sinh lý (tt)

Nguyên nhân bệnh màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim cấp

Dịch tể :

Nam > nữ, người lớn > trẻ em, 1% trong số bệnh nhân nhập khoa cấp cứu với ĐTĐ có ST chênh lên

Nguyên nhân :

Vô căn

Nhiễm trùng: virus, vi trùng Không nhiễm trùng: lupus ban đỏ, sau NMCT, xạ trị…

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Đau ngực: sau xương ức, ngực trái, thượng vị; lan lên

cổ, vai, cánh tay, lưng, nhói hoặc như dao đâm; tăng lên khi nằm, xoay trở, hít vào, ho, nuốt; giảm khi ngồi cúi người ra trước

Sốt: nhẹ (virus), cao kèm nhiễm trùng hệ thống (tràn mủ

màng tim) BN mệt mỏi, ăn không ngon, cảm giác khó thở

Khai thác tiền sử: nhiễm virus, ung thư, bệnh hệ thống,

xạ trị…

Triệu chứng thực thể

Tiếng cọ màng tim,: rõ nhất ở bờ trái thấp xương ức,

rõ hơn khi ngồi cúi người ra trước và cuối thì thở ra, thường thay đổi Tiếng cọ gồm 3 thì: nhĩ thu, thất thu, đầu tâm trương VMNT cấp (tt)

VMNT cấp (tt)

Cận lâm sàng

Sinh hóa và huyết học tăng nhẹ tốc độ lắng máu, bạch cầu và CRP Xét nghiệm: urê, creatinine, lao, bệnh tự

miễn nếu nghi ngờ

Điện tâm đồ: ST chênh lên lan tỏa, dạng lõm, không

hình ảnh soi gương; PR chênh xưống; T âm khi ST về đường đẳng điện

X quang tim phổi :

Bóng tim thường bình thường( không có tràn dịch nhiều), có thể có tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm phổi, hạch trung thất to

Siêu âm tim

Xác định có tràn dịch, dấu chèn ép tim, đánh giá được lượng dịch, tính chất dịch, bệnh tim đi kèm

CT và MRI

Ít sử dụng, được chỉ định khi cần tìm nguyên nhân 

ĐTĐ trong VMNT cấp

Diễn tiến của ĐTĐ trong VMNT cấp

đường đẳng điện Âm khi STcòn chênh lên

Loạn nhịp tim Không(nếu không

kèm bệnh tim)

Thường gặp

Rối loạn dẫn

truyền Không(nếu không kèm bệnh tim) Thường gặp

Phân biệt ĐTĐ trong VMNT cấp và TMCB cơ tim cấp

Điều trị

Theo nguyên nhân

Nghỉ ngơi Kháng viêm không steroid: aspirin , iIbuprofen Colchicine

Corticoids khi kháng viêm không steroid thất bại hoặc trong bệnh tạo keo

Đau ngực giảm sau 1-2 ngày, tiếng cọ màng tim

và ST chênh lên mất một thời gian ngắn sau đó VMNT vô căn hoặc virus đáp ứng điều trị sau 1-4 ngày; có tràn dịch đt kéo dài đến khi hết dịch

Theo dõi sát nhằm phát hiện chèn ép tim nếu có tràn dịch

VMNT cấp(tt)

Diễn biến và biến chứng

VMNT cấp vô căn có thể tự khỏi sau 2- 4

tuần, 70- 90% không biến chứng hoặc tái

bại.

VMNT cấp (tt)

Viêm màng ngoài tim tái phát

Là sự tái lập lại các triệu chứng của VMNT cấp: đau ngực, tiếng cọ màng tim, thay đổi ĐTĐ

Cần đánh giá lại tìm nguyên nhân,

Điều trị đau tái phát dựa vào kinh nghiệm ,lập lại kháng viêm không steroids 2 tuần hoặc

cochicine, nếu thất bại dùng corticoids

Tràn dịch màng tim và chèn ép tim

Nguyên nhân:

Vô căn, nhiễm trùng, ung thư, chấn thương, NMCT, sau phẫu thuật, thủ thuật tim, bóc tách động mạch chủ, bệnh tự miễn, urê máu cao

Sinh lý bệnh của chèn ép tim

Giai đoạn 1: trong MNT có dịch, hạn chế dãn

nở của tâm thất, giai đoạn này áp lực của thất còn

cao hơn áp lực trong MNT(ít ảnh hưởng hđ)

Giai đoạn 2; dịch nhiều hơn , áp lực trong MNT cao cơn áp lực đổ đầy thất giảm đổ đầy thất  giảm cung lượng tim

Giai đoạn 3: cung lượng tim giảm nhiều hơn  tụt HA

Sinh lý bệnh (tt)

Phản xạ bù trừ: tăng nhịp tim và co cơ tim

để duy trì cung lượng tim

.Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch  tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù

Khi hít vào,máu về tim phải nhiều hơn, thất phải không dãn được, đẩy vách liên thất

phồng về bên thất trái làm giảm kích thước

thất trái  giảm cung lượng tim và tụt HA nhiều hơn  dấu hiệu mạch nghịch.

Nếu tụt HA kéo dài  choáng, làm giảm

tưới máu các cơ quan.

TDMT và CE Tim(tt)

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Khó thở, khó nuốt, ho, khàn tiếng, hồi hợp Đau ngực kiểu màng tim

Triệu chứng của choáng như vật vã, lo lắng, hoảng hốt

Triệu chứng thực thể:

TM cổ nổi, gan to, phù chân Mỏm tim khó sờ, tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim Tam chứng Beck;TM cổ nổi, tim mờ, tụt HA

Mạch nghịch Choáng: tụt HA, tim nhanh, vã mồ hôi, tay chân lạnh, tím tái ngoại vi, giảm cảm giác

TDMT và CE Tim(tt)

• Siêu âm tim

Chẩn đoán xác định ,tính chất dịch, dấu chèn ép tim, đánh giá sự thay đổi lưu lượng máu qua van 2 lá, van 3 lá theo

hô hấp Phát hiện u, bóc tách ĐM chủ, bệnh van tim, rối loạn vận động, chức năng tim

• CT và MRI: tránh trong tình trạng cấp, xác định TD khu trú

• Nội soi và sinh thiết màng tim

Không tìm được nguyên nhân Chẩn đoán ung thư

TDMT và CE Tim(tt)

Chẩn đoán phân biệt:

VMNT co thắt, Suy tim toàn bộ ,NMCT thất phải, thuyên tắc phổi

Điều trị

Không chèn ép: ĐT nguyên nhân, theo dõi sát Thuốc

kháng viêm không steroid, colchicine, corticoid

Chèn ép:

Thở oxy ,truyền dịch

Chọc dò màng tim giúp giải áp và lấy dịch xét

nghiệm: HC, BC, đường, protein, LDH, pH, tế bào, cấy, ADA và PCR nếu nghi ngờ lao, tìm nguyên nhân đặc

biệt

Mở cửa sổ MT

Cắt mở MNT qua nội soi

TDMT và CE Tim(tt)

Viêm màng ngoài tim co thắt

Nguyên nhân

Vô căn, ung thư, sau xạ trị, sau phẫu thuật tim, chấn thương, nhiễm trùng, bệnh tạo keo, suy thận, sarcoid, điều trị bằng methysergide, miếng điện cực thượng tâm mạc

Sinh lý bệnh

Màng ngoài tim sợi hóa, dính và vôi hóa tạo thành vỏ bọc cứng làm các buồng tim không dãn được, hạn chế

đổ đầy tim → giảm CLT và tăng áp lực TM hệ thống →

TM cổ nổi, gan to, phù Khi hít vào vách liên thất

phồng về phía thất trái → giảm đổ đầy thất trái → HA giảm

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Phù, mệt, khó chịu ở bụng và vùng gan, khó thở khi gắng sức; gđ nặng: suy kiệt, ăn không

ngon, báng bụng, teo cơ.

Khám

Vàng da, mạch nhanh,không đều(RN), TM

cổ nổi, gan to, báng bụng, phù chi dưới, mạch

nghịch, dấu Kussmaul Tiếng gõ màng tim: sau T2

có tần số cao hơn và nghe trước T3, rõ ở

bờ trái ức hay mỏm tim (16% BN) T2 tách đôi

rộng

VMNT co thắt (tt)

- TM và 2D phát hiện dày, vôi hóa màng tim, chuyển động vách liên thất nẩy mạnh đầu tâm trương (hít vào), vận động nghịch thường vách liên thất, dãn tĩnh mạch gan và phồng tĩnh mạch chủ dưới theo hô hấp, mở sớm van dộng mạch phổi,

- Siêu âm Doppler: sự thay đổi vận tốc dòng máu qua van 2 lá và 3 lá theo hô hấp

- Siêu âm qua thực quản đo độ dày màng tim tốt hơn

VMNT co thắt (tt)

Chẩn đoán phân biệt với:

.Chèn ép tim Bệnh cơ tim hạn chếĐiều trị:

.Hạn chế muối nếu phù và thừa dịch,

.Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim

VMNT co thắt (tt)

Dấu hiệu Chèn ép tim VMNT co thắt

 Mạch nghịch Thường gặp Gặp ở 1/3

Sóng y xuống rõ

Thay đổi áp lực TM hệ

thống khi hít vào Giảm( bình thường) Tăng hoặc không thay đổi

Dấu “căn số” ở áp lực thất Không Có

Phân biệt chèn ép tim và VMNT co thắt

Dấu hiệu VMNT co thắt Bệnh cơ tim

hạn chế 

Cân bằng áp lực đổ đầy bên phải

Thay đổi theo hô hấp áp lực trái và

Phân biệt VMNT co thắt và bệnh cơ tim hạn chế

Viêm màng ngoài tim tràn dịch – co thắt

Nguyên nhân

vô căn, lao, xạ trị, ung thư

Biểu hiện lâm sàng

Dấu hiệu tràn dịch trước, sau đó là co thắt

Nghi ngờ có co thắt khi đã dẫn lưu dịch màng

tim mà huyết động không trở lại bìnhthường khảo sát dịch màng tim tìm nguyên nhân, đôi

khi cần sinh thiết

Điều trị theo nguyên nhân

Viêm màng ngoài tim do lao

Dịch tễ

Từ lao phổi ; đường: máu, bạch huyết từ ổ lao nguyên phát Giảm đáng kể ở các nước phát triễn.(4% bệnh MNT cấp và bán cấp, 7% trong chèn ép tim) 1-8% BN lao phổi có ảnh

hưởng MNT

Còn chiếm tỷ lệ cao ở người suy giảm miễn dịch, các nước đang và kém phát triễn( 70% TDMNT lượng nhiều ở các nước đang phát triễn)

Nếu chèn ép tim: có rối loạn huyết động, mạch nghịch,

TM cổ nổi, gan to, và phù chân

Cận lâm sàng:

Xquang: bóng tim to, tổn thương lao phổi

Chẩn đoán

Chọc dịch xét nghiệm:

Sinh hóa, ADA (> 40u/l có độ nhạy và độ chuyên lần

lượt là 88%- 83%)nếu kết hợp với interferon- gama tăng

có giá trị chẩn đoán cao PCR lao, cấy vi trùng, nếu cần

có thể sinh thiết tìm vi trùng và granulomas (gặp trong 80

Staphylococci; pneumococci; streptococci; vi trùng kỵ

khí: Prevotella, Peptostreptococci, Propionibacterium acnes (BN

nhiễm trùng đồng thời với trung thất, đầu hoặc cổ)

Từ: phổi, vùng lân cận, theo đường máu, sau chấn

thương, sau phẫu thuật vùng ngực, áp xe quanh van vỡ vào MT

Lâm sàng

Tràn mủ màng tim với sốt cao, ớn lạnh (Không có ở BN suy kiệt),hồi hợp, khó thở, đau ngực, tiếng cọ màng tim, có thể tiến triễn nhanh → chèn ép tim

Cận lâm sàng

Máu : bạch cầu tăng

Dịch màng tim : mủ, tăng bạch cầu đa nhân, giảm

đường, LDH và protein cao

X quang : bóng tim to (dịch nhiều)

ĐTĐ: ST chênh lên T đảo, diện thế thấp (dịch nhiều)

Siêu âm tim : xác định tràn dịch, dày dính màng tim

Điều trị: Cấp cứu nội khoa

- Nhanh chóng chọc dịch (dẫn lưu bằng phẫu thuật) 3-4 ngày

- Lấy dịch soi trực tiếp, cấy (môi trường kỵ khí, ái khí, nấm), làm kháng sinh đồ

- Cấy máu, đàm, nước tiểu và vết thương (nếu có)

- Điều trị bằng kháng sinh phổ rộng,điểu chỉnh dựa vào kết quả cấy vi trùng.

- Phẫu thuật mở cửa sổ màng tim dẫn lưu.

Tiên lượng : xấu, tỷ lệ sống sót là 30%

Viêm MNT do vi trùng(tt)

VMNT ở bệnh nhân bệnh thận

Do urê máu cao

Có tương quan giữa bệnh và nồng độ urê và

creatinine máu

Giai đoạn cấp và bán cấp : xuất huyết và xuất tiết

fibrin trong MNT với ít phản ứng viêm

Giai đoạn bán cấp và mạn : tràn dịch và dày dính

màng tim

Bệnh màng ngoài tim kết hợp với lọc thận :

BN lọc thận kéo dài với mức urê và creatinine bình

thường hoặc tăng nhẹ

Nếu tràn dịch màng tim lượng ít thường do quá

tải thể tích

Tràn dịch tái phát mở cửa sổ màng tim dẫn lưu dịch

VMNT ở bệnh nhân bệnh thận(tt)

VMNT ở người nhiễm HIV

Nguyên nhân

Các nước phát triễn thường là vô căn,

Lao thường gặp ở BN châu Phi

Suy tim, Kaposi sarcoma, lao và nhiễm trùng phổi khác thường kèm với tràn dịch lượng vừa và nhiều

VMNT sớm sau NMCT và hội chứng Dressler

Sớm :

Từ ngày 1- 3, không quá 1 tuần sau nhồi máu

Do hoại tử xuyên thành ảnh hưởng viêm MNT

40% ở BN nhồi máu cơ tim rộng, có sóng Q

Tái lưu thông mạch vành sớm bằng tiêu sợi

huyết hoặc thông tim can thiệp tỷ lệ biến chứng VMNT giảm đáng kể (4%)

Muộn (hội chứng Dressler)

Từ 1 tuần đến vài tháng sau NMCT cấp

Khoảng 3- 4% bệnh nhân NMCT, giảm còn

0,1% khi tái lưu thông mạch vành sớm

Nguyên nhân tự miễn,đã chứng minh được có kháng thể kháng cơ tim

VMNT sớm sau NMCT và hội chứng Dressler( tt )

Lâm sàng

- VMNT sớm (Ít TC)

Đôi khi có đau ngực Tiếng cọ màng tim từ ngày 1- 3, không gây chèn ép tim ĐTĐ điển hình ít gặp, sóng T(+)kéo dài, hoặc về bình thường sớm sau khi (-) gợi ý cho VMNT sớm

-VMNT muộn

Sốt, đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng cọ màng phổi

TDMT (hiếm gây chèn ép tim)

X quang: có thể có tràn dịch màng phổi, bóng tim to.

ĐTĐ: điển hình của VMNT

Điều trị

- VMNT sớm: giảm đau bằng aspirin, tránh corticosteroid và kháng viêm không steroid khác vì ảnh hưởng đến lành sẹo

- VMNT muộn: thường tự khỏi, nhập viện theo dõi nếu TD

nhiều, dùng aspirin, kháng viêm không steroid, colchicin

VMNT do ung thư

Di căn:

Từ ung thư: phổi, vú, hạch và bệnh bạch cầu cấp

Đa số trường hợp không TC, chỉ phát hiện qua mổ tử thi Một số có TC và có thể gây chèn ép tim

Ung thư nguyên phát: hiếm gặp

X quang và siêu âm khó phát hiện