Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Mục Lục  Mở đầu: Giải Phẫu Học – Chức Năng  Phân loại bệnh màng ngoài tim  Hội chứng màng ngoài tim – Khiếm khuyết bẩm sinh màng ngoài tim – Viêm màng ngoài tim – Nang màng ngoài t

BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

ThS BS Tạ Thị Thanh Hương

Mục Lục

 Mở đầu: Giải Phẫu Học – Chức Năng

 Phân loại bệnh màng ngoài tim

 Hội chứng màng ngoài tim

– Khiếm khuyết bẩm sinh màng ngoài tim

– Viêm màng ngoài tim

– Nang màng ngoài tim

 Các thể đặc biệt của viêm màng ngoài tim

GIẢI PHẪU HỌC CỦA MÀNG NGOÀI TIM

MỞ ĐẦU

 Giải phẫu học của màng ngoài tim

Màng ngoài tim :

– Lá thành

– Lá tạng

– Dịch MNT: 15– 50ml

MỞ ĐẦU

Chức năng màng ngoài tim

- Ngăn sự dãn đột ngột buồng tim

- Giúp đổ đầy nhĩ thì tâm thu thất

PHÂN LOẠI BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

 Khiếm khuyết bẩm sinh

 Viêm màng ngoài tim

 U tân sinh

 Nang màng ngoài tim

KHIẾM KHUYẾT BẨM SINH CỦA

MÀNG NGOÀI TIM

KHIẾM KHUYẾT BẨM SINH MÀNG NGOÀI TIM

 1/10000 trường hợp tử thiết :

 Thiếu 1 phần MNT trái (70%)

 Thiếu 1 phần MNT phải (17%)

 Không có MNT toàn bộ : rất hiếm

 30% BN có bất thường bẩm sinh phối hợp

 XQ ngực: điển hình

 Chẩn đoán xác định: siêu âm tim, CT/MRI

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

Phân loại :

 Phân loại lâm sàng

 Phân loại nguyên nhân

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

 Phân loại theo lâm sàng :

1. VMNT cấp (< 6 tuần)

– Tiết Fibrine

– Tràn dịch (thanh dịch hay có máu)

2. VMNT bán cấp (6 tuần – 6 tháng)

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

 Phân loại theo nguyên nhân

– VMNT nhiễm trùng

– Viêm MNT trong bệnh tự miễn, hệ thống

– Viêm MNT và tràn dịch MT trong bệnh của cơ

quan lân cận

– Viêm MNT do rối loạn biến dưỡng

– Viêm MNT do chấn thương

– Bệnh MNT do u tân sinh

– Vô căn

Nguyên nhân, tần suất của viêm màng ngoài tim

Candida, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis

 Nhiễm trùng khác hiếm

Giang mai, ký sinh trùng, nguyên sinh động vật

Nguyên nhân, tần suất của viêm màng ngoài

tim

2 Viêm MNT trong bệnh tự miễn, hệ thống :

– Viêm đa khớp dạng thấp 30% (b)

– Viêm cứng cột sống 1% (b)

– Xơ cứng hệ thống > 50% (b)

3 Quá trình ( tự ) miễn dịch loại 2 :

– Viêm màng ngoài tim tự phản ứng 23,1 %(a)

– Thuốc (Procainamide, hydralazine, isoniazide)

Nguyên nhân, tần suất của viêm màng ngoài

tim

4 Viêm MNT và tràn dịch MT trong bệnh của cơ

quan lân cận

Nguyên nhân, tần suất của viêm màng ngoài

tim

5 Do rối loạn biến dưỡng

– Đái tháo đường nhiễm hiếm

ceton acid

– Dưỡng trấp

-Nguyên nhân, tần suất của viêm màng ngoài

tim

6 Viêm MNT do chấn thương :

– Tổn thương trực tiếp hiếm

(thấu ngực, thể lạ)

– Tổn thương gián tiếp hiếm

(tổn thương ngực không xuyên thấu, tia xạ trung thất )

Nguyên nhân, tần suất của viêm màng

ngoài tim

7 Bệnh MNT do u tân sinh : 35%(a)

– Bướu nguyên phát (lành , ác ) hiếm

B PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN

 1 VMNT nhiễm trùng :

 Siêu vi ( Coxsackie A và B , Echovirus ,

Adenovirus , quai bị , viêm gan , HIV … )

 Vi trùng sinh mũ ( Staphylococcus ,

B PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN

 2 VMNT không nhiễm trùng :

 Nhồi máu cơ tim cấp

 Tăng ure máu

 U tân sinh

* U nguyên phát ( lành , ác )

* U di căn ( K phổi , K vú , Lymphoma … ) _ Chấn thương ( ± xuyên thấu thành ngực ) _ VMNT vô căn cấp

_ Sau tia xạ

B PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN

 2 VMNT không nhiễm trùng :

− Suy giáp

− Cholesterol

− Tràn dịch dưỡng trấp

− Phình ĐMC bóc tách

− Sốt Địa trung Hải có tính cách gia đình

− VMNT có tính gia đình ( chứng lùn Mulibrey )

− Sarcoidosis

B PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN

3 VMNT liên hệ phản ứng quá mẫn hay tự miễn

_ Thấp tim

_ Bệnh mạch máu chất tạo keo

Lupus , VĐKDT , viêm cứng cột sống , xơ cứng bì _ Thuốc

(Procainamide , Hydralazine , Dilantin , Isoniazide, Doxorubicine , Minoxidil , thuốc kháng đông

_ Sau tổn thương tim

B PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN

3 VMNT liên hệ phản ứng quá mẫn hay tự miễn

Sau tổn thương tim

* Sau nhồi máu cơ tim ( H/C Dressler )

* Sau mở màng ngoài tim

* Sau chấn thương tim

Giải Phẫu Bệnh của Viêm MNT

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

 Viêm màng ngoài tim cấp

 Viêm màng ngoài tim tái phát

 Tràn dịch màng tim và chèn ép tim

 Viêm màng ngoài tim co thắt

 Viêm màng ngoài tim co thắt tràn dịch bán cấp

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP

Biểu hiện chính của nhiều thể viêm MNT cấp :

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP

 Đau ngực

 Không hằng định

 Tính chất

– Đau kiểu đau màng phổi

– Đau kiểu đau thiếu máu cơ tim

– Giảm: ngồi dậy, cúi ra trước

 Vị trí: giữa ngực (sau xương ức, trước tim T), lan

đến cơ thang, cổ, xương hàm, cánh tay

 Khó thở Ho không đàm

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP

 Tiếng cọ màng tim

Quan trọng nhất :

− 3 thành phần/ chu chuyển tim

− Rõ khi ngồi, nghiêng ra trước, áp mạnh ống nghe,

thì TR

− Tạm thời, ± mất trong vài giờ, tái xuất hiện kế tiếp

ECG / VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP

 Viêm MNT cấp ( không tràn dịch lượng lớn )

Gđ 1 :

– ST  lan tỏa (2 hay 3 ĐT chuẩn, V3-> V6)

– ST  (luôn ở aVR, thường xuyên ở V1, thỉnh thoảng ở V2)

– QRS không thay đổi, hoặc  điện thế ( tràn dịch )

Gđ 2 :

– ST về đẳng điện (sau vài ngày)

– Đoạn PR  ( liên quan nhĩ )

ECG / VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP Các phương thức chẩn đoán (chứng cứ B)

 Bắt buộc ( chỉ định loại I )

– Nghe tim ( tiếng cọ màng tim )

– ECG

– Siêu âm tim

– Máu (ESR , CRP , LDH , BC ,Tn I, CKMB)

– X quang ngực

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP Các phương thức chẩn đoán (chứng cứ B)

 Bắt buộc trong chèn ép tim (loại I), chọn lựa trong tràn dịch lượng lớn / tái phát hay nếu các XN trên không có tính quyết định (loại IIa), tràn dịch lượng nhỏ (loại IIb)

Chọc dò màng tim và dẫn lưu

 Chọn lựa hay nếu các thử nghiệm trên không có tính quyết định ( loại II a )

– CT

– MRI

– Soi , sinh thiết màng ngoài tim

Các phương thức chẩn đoán trong viêm màng

ngoài tim cấp (chứng cứ B)

Bắt buộc ( chỉ định loại I )

Nghe tim Tiếng cọ màng tim ( 1 , 2 hay 3pha )

ECG – Giai đoạn I : đoạn ST chênh lên ( cong lõm) ở vùng trước

và dưới Đoan PR lệnh ngược chiều với điện thế sóng P

– Đầu giai đoạn II : ST về đẳng điện , PR bị lệch – Cuối giai đoan II : Sóng T tiến triển dần đến dẹt và đảo

ngược

– Giai đoạn III : Sóng T đảo ngược lan tỏa – Giai đoạn IV : ECG trở về giai đoạn trước viêm màng

ngoài tim

Các phương thức chẩn đoán trong viêm màng

ngoài tim cấp (chứng cứ B)

Bắt buộc ( chỉ định loại I )

Siêu âm tim Tràn dịch các loại B - D ( Horowitz )

Dấu hiệu của chèn ép tim

X quang ngực Bóng tim bình thường hoặc bầu nước

Biểu lộ bệnh lý phổi / trung thất thêm vào

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP:

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

 Hạn chế gắng sức

 Nằm viện : bắt buộc

– Xác định nguyên nhân

– Theo dõi chèn ép tim

– Hiệu quả điều trị

 Giảm đau

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP :

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

_ NSAID: thuốc chủ yếu (loại 1, chứng cứ B)

_ Ibuprofen: thích hợp hơn

 Liều 300mg- 800 mg /6 - 8g

 Thời gian : nhiều ngày hay nhiều tuần, tốt nhất đến

khi dịch biến mất.

_ Aspirine:

 300-600mg/ 4-6g

_ Indomethacin: nên tránh ở người già

_ Phải bảo vệ đường tiêu hóa

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP : ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT

1. Colchicine : (loại IIa, chứng cứ B)

– 0,5mg x 2 lần/ngày

– Đơn trị liệu hay phối hợp với NSAID

– Ít tác dụng phụ hơn so với NSAID

2. Mở MNT bằng bóng qua da: (loại IIb, chứng cứ B)

có thể được xem xét cho những trường hợp trơ với điều trị nội khoa

ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT

3. Corticosteroid (loại IIa, chứng cứ C)

_ Chỉ nên dùng cho bệnh nhân tình trạng toàn thân

kém hoặc có những cơn thường xuyên

_ Prednisone 1-1,5mg/kg, ít nhất 1 tháng.

_ Nếu không đáp ứng đầy đủ: có thể thêm:

 Azathioprin : 75-100mg/ngày

_ Giảm liều Corticoid trong 3 tháng (+ Ibuprofen hay

Colchicine ( IIa, B)

ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT

4. Cắt màng ngoài tim (loại IIa, chứng cứ

B)

– Tái phát thường xuyên

– Có triệu chứng nhiều

_ Trơ với điều trị nội khoa

– Ngưng steroid vài tuần trước khi phẫu thuật

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MẠN

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MẠN

 Thể bệnh :

 Tràn dịch

 Dày dính

 Co thắt

 Phương thức chẩn đoán :

Tương tự viêm MNT cấp

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MẠN

 Điều trị :

– Điều trị triệu chứng : như viêm MNT cấp

– Chọc dò MNT

– Mở của sổ màng phổi màng tim và mở màng tim

bằng bóng qua da (chứng cứ B, loại IIb)

– Cắt MNT: tràn dịch mạn, dai dẳng, tái phát

– Điều trị nguyên nhân: lao, myxedema,bệnh tự miễn,

bệnh hệ thống…

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM TÁI PHÁT

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM TÁI PHÁT

 2 loại :

– Loại gián đoạn

– Loại liên tục

 Đặc điểm :

– Đau vùng trước tim

– Sốt, cọ màng tim , khó thở

– TDMT lượng lớn , chèn ép tim , co thắt MNT: hiếm

– Tốc độ lắng máu tăng , thay đổi ECG

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM TÁI PHÁT

 ĐIỀU TRỊ

– Tương tự viêm MNTcấp

– Indomethacine : tránh dùng ở BN già

– Colchicine : 2mg / ng x 1- 2ng  1 mg/ng ( loại I,B)

– Corticosteroid ( tình trạng chung kém , hay có cơn thường

xuyên ) ( loại IIa, C ) Prednisone 1 – 1,5 mg/kg ít nhất 1 tháng Giảm liều trong 3 tháng

Nếu không đáp ứng đầy đủ : thêm Azathioprine , hay Cyclophosphamide

– Cắt MNT (IIa, B): tái phát trơ với điều trị nội khoa

TRÀN DỊCH MÀNG TIM

TRÀN DỊCH MÀNG TIM

 Triệu chứng cơ năng

Nặng ngực, chèn ép các cơ quan

 Triệu chứng lâm sàng

– Mõm tim: khó sờ

– Tiếng tim mờ

– Cọ màng tim mất, hay còn nghe rõ

– Ewart’s sign

– Gan to , TMC nổi

TRÀN DỊCH MÀNG TIM

 X quang:

– To, Bầu nước hoặc bình thường hay gần bình thường

– Đường mỡ màng ngoài tim

– Soi XQ : Bóng tim đập yếu

 ECG :

– Điện thế QRS và sóng T giảm

– Đoạn PR 

– Thay đổi ST –T , block nhánh

– So le điện thế của P , QRS và T hay chỉ của QRS (có chèn ép tim )

TRÀN DỊCH MÀNG TIM

 SIÊU ÂM

Khoảng trống echo (+)

 TD lượng lớn: tim du đưa tự do trong khoang MNT

Nặng: mức độ chuyển động thay đổi, ± kết hợp so le điện thế

 Chèn ép tim:

– Xẹp nhĩ P , thất P thì tâm trương

– HV: thất P tăng, thất T giảm, lổ mở van 2 lá  Đôi khi thất P , chuyển động vào trong cuối tâm trương

của vách tự do thất P, nhĩ P

TRÀN DỊCH MÀNG TIM

 SIÊU ÂM :

Mức độ tràn dịch :

– Lượng nhỏ : khoảng trống siêu âm < 10 mm (tâm

trương )

– Lượng vừa : ít nhất ≥ 10 mm ở thành sau

– Lượng lớn : ≥ 20 mm và chèn ép tim

 Chẩn đoán dịch MNT hay dầy màng tim:

Thông tim Chụp cắt lớp điện toán

TDMNT LƯỢNG LỚN



TDMNT LƯỢNG VỪA

TDMNT DO VIEÂM

TRÀN DỊCH MÀNG TIM / CT

CHEØN EÙP TIM

CHÈN ÉP TIM

 Dịch MNT -> tắc nghẽn dòng máu đổ về thất

 Lượng dịch ít # 200ml, nhiều # > 2000ml

 Nguyên nhân:

3 nguyên nhân thường gặp :

– Bệnh tân sinh

– VMNT vô căn

– Tăng urê máu

CHÈN ÉP TIM

 Yếu tố quyết định hậu quả về huyết động của tràn dịch màng

tim:

- Mức độ áp lực trong bao MNT

- Khả năng của tim để bù trừ cho sự gia tăng nầy

CHÈN ÉP TIM

 Chèn ép tim nặng cấp :

– Giảm P động mạch

– Tăng P tĩnh mạch

– Tiếng tim mờ

 Chèn ép tim phát triển dần

Lâm sàng giống suy tim : khó thở , gan ứ huyết, tăng p

TM cổ

Vùng đục trước tim rộng Mạch nghịch (+)

CHEØN EÙP TIM

CHEØN EÙP TIM

ECG : So le điện thế – ECG bình thường

CHỈ ĐỊNH CHỌC DÒ MÀNG NGOÀI TIM

 Loại I :

– Chèn ép tim

– Tràn dịch > 20 mm ( tâm trương )

– Nghi ngờ tràn dịch mũ hay lao

 Loại IIa

– Tràn dịch 10 – 20 mm đối với mục đích chẩn đoán khác

hơn là viêm MNT mũ hay lao

– Tràn dịch màng tim nghi ngờ ung thư

 Loại IIb

– Tràn dịch < 10 mm đối với mục đích chẩn đoán khác

hơn là viêm MNT mũ , ung thư hay lao

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHỌC DÒ MÀNG

NGOÀI TIM

 Bóc tách ĐMC

 Chống chỉ định tương đối :

– Bệnh đông máu không điều trị

– Điều trị kháng đông

– Giảm tiểu cầu < 50.000 / mm3

– Tràn dịch lượng ít , thành sau và có vách ngăn

 Chọc dò MNT không cần thiết khi chẩn đoán có thể được

thực hiện cách khác hay tràn dịch ít và giải quyết được dưới điều trị kháng viêm

CHÈN ÉP TIM

 Mạch nghịch :

– Dấu quan trọng trong chèn ép tim

– Giảm HATT động mạch thì HV >10mmHg

– 1/3 Bn VMNT co thắt

– Mạch nghịch có thể gặp trong bệnh khác

( nhồi máu phổi, bệnh đường hô hấp tắc nghẽn cấp, mạn, choáng giảm thể tích)

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT

VMNT cấp tiết fibrine hay fibrine thanh dịch,

TDMNT mãn Điều trị mô hạt Tắc nghẽn khoang MNT

Co thắt, sẹo cứng bao quanh tim

Cản trở đổ dầy thất

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT

 SINH LÝ BỆNH

– P cuối tâm trương 2 thất tăng, p trung bình nhĩ,

TMP, tĩnh mạch hệ thống tăng

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT

1. Triệu chứng cơ năng

 Kích thước bình thường (1/2 cases)

 Tiếng tim xa xăm

 Paricardial knock

 Mõm khó xác định

 Gan to, rối loạn chức năng gan, báng bụng, lách lớn

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT

3. Cận lâm sàng

 ECG: điện thế thấp, T dẹt hay (-) lan tỏa

– P mitrale (+) (nhịp xoang)

– Rung nhĩ (1/3 case)

 X quang: bóng tim bình thường, lớn nhẹ; biên độ đập

giảm MNT đóng vôi

 Siêu âm: MNT vôi, dầy

 Cộng hưởng từ: chẩn đoán MNT chính xác hơn

VÔI HÓA MÀNG NGOÀI TIM

Vôi hóa MNT thành sau

BỆNH MNT VỚI U Ở MNT TP

ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT

_ Cắt MNT : điều trị duy nhất

_ Chỉ định dựa trên triệu chứng lâm sàng, siêu

âm tim, CT/MRI và thông tim

_ 2 đường tiếp cận tiêu chuẩn

 Đường mở lồng ngực trước bên

 Đường mở giữa xương ức

_ Thiết lập đầu tiên hệ thống tim phổi nhân tạo

không được khuyến cáo ( chảy máu lan tỏa)

ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO

THẮT

_ Để lại những vùng vôi hóa nhiều hay sẹo dầy để

tránh chảy máu nặng.

_ Tỉ lệ tử vong của cắt MNT đối với VMNT co

thắt: 6-12%

_ Biến chứng quan trọng :

 Suy tim cấp chu phẫu

 Vỡ thành thất

ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO

THẮT

Cung lượng tim thấp hậu phẫu :

 Truyền dịch thay thế

 Catecholamine

 Liều cao Digitalis

 Đặt bóng trong động mạch chủ

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM TRÀN DỊCH CO THẮT BÁN CẤP

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM TRÀN DỊCH CO

THẮT BÁN CẤP

 Kết hợp tràn dịch MNT và co thắt tim do dày MNT

 Nguyên nhân : lao , nhiều đợt tấn công của viêm MNT vô căn cấp , tia xạ , chấn thương , ure máu cao

 Tim to , mach nghịch , hõm X nhô lên

 Có thể tiến triển đến thể co thắt mạn

 Cắt rộng MNT lá thành và lá tạng : thường có hiệu quả

NANG MÀNG NGOÀI TIM

 Nang bẩm sinh : ít gặp ( 1 – 5cm )

 Nang viêm : nang giả như tràn dich MT có vỏ bọc và vách ngăn

do viêm MNTdo thấp , nhiễm trùng - đặc biệt là lao - chấn

thương

 Phần lớn BN: không triệu chứng hoặc khó thở , ho , hồi hộp

 X quang , siêu âm : chẩn đoán (+)

 CT , MRI

 Điều trị : hút qua da và xơ hóa bằng ethanol ( cắt bằng phẫu thuật )

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM DO SIÊU VI

 CHẨN ĐOÁN

 Đánh giá dịch MNTvà / hay mô MNT/ mô thượng tâm mạc ( thích hợp hơn bằng PCR hay hybridization tại chỗ ( loại IIa , B )

 Tăng 4 lần nồng độ KT trong huyết thanh( 2 mẫu

trong 3 – 4 tuần ) : gợi ý nhưng không có tính chẩn

đoán ( loại IIb , B )

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM DO SIÊU VI

 Chọc dò MNT: tràn dịch lượng lớn và chèn ép tim

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM DO SIÊU VI

 Tràn dịch MT có triệu chứng tái phát hay mạn tính và

xác định được nhiễm siêu vi , điều trị sau đang được xem xét:

1. Viêm MNT do CMV: Hyperimmunoglobulin 4ml/Kg 1

lần/ ngày: ngày 0- 4 và 8; 2ml/kg ngày 12 và 16

2. Viêm MNTdo Coxsackie B : Interferon alpha hay beta

2,5 million IU/m2 diện tích da- TDD 3 x mỗi tuần

3. VMNT cơ tim do Adenovirus và parvovirus B19 :

Immunoglobulin 10g IV ngày 1 và 3 trong 6-8 giờ

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM DO VI TRÙNG

- Trong việc chọn lựa điều trị KS, cần xem xét khả năng thuốc diệt

vi khuẩn gây bệnh ( như là nồng độ ức chế tối thiểu , nồng độ diệt khuẩn tối thiểu )

- Dẫn lưu với Urokinase hay Streptokinase, dùng dây dẫn lớn, có thể làm lỏng dịch mũ nhưng dẫn lưu hở = phẫu thuật thì thích hợp hơn

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM DO LAO

 Isoniazid 300mg/ngày

 Rifampicin 600mg/ngày

 Pyrazinamide 15-30 mg/kg/ngày

 Ethambutol 15-25mg/kg/ngày

- Sau 2 tháng, chuyển thành 2 thuốc (Isoniazid và

Rifampicin) với tổng thời gian điều trị 6 tháng

- Prednisone 1-2mg/kg/ngày đồng thời với thuốc kháng lao

trong 5-7 ngày, và giảm liều dần đến ngưng thuốc trong 6-8 tuần