Viêm màng ngoài tim do nhiều nguyên do khác nhau như virut, ung thư,tăng ure máu, sau phẫu thuật tim mạch, nhồi máu cơ tim, tự phát không rõnguyên nhân…[8, 9] Bệnh lý màng ngoài tim cấp
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia từ tháng 4/2013-9/2013.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim nhập viện không phân biệt tuổi, giới, dân tộc, vùng miền để đảm bảo tính khách quan.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMCT cấp có đoạn ST chênh lênđược điều trị nội khoa tôi ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động mạch vành qua da.
- Thời gian khởi phát sốt, đau ngực, khó thở sau NMCT được chẩn đoán viêm màng ngoài tim với các triệu chứng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim: bệnh nhân có ≥2 triệu chứng:
- Đau ngực điển hình của viêm màng ngoài tim.
- Tiếng cọ màng ngoài tim.
- Có tràn dịch màng ngoài tim tiến triển trên siêu âm tim.
- Có điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước tim biến đổi đặc hiệu của viêm màng ngoài tim hay ST chênh không thay đổi sau 48-72 giờ sau triệu chứng khởi phát nhồi máu cơ tim.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Chúng tôi KHÔNG đưa vào nghiên cứu những BN có một trong các đặc điểm sau:
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh.
- Những bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác: lao, ung thư, nhiễm khuẩn, viêm cơ tim, suy thận, tăng Ure máu
- Bệnh nhân không được làm đầy đủ xét nghiệm phục vụ nghiên cứu.
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu của bệnh nhân nhồi máu cơ tim tại viện tim mạch Việt Nam từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2013. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân trung bình 1 tháng.
Chúng tôi hồi cứu hồ sơ bệnh án 12 bệnh nhân từ tháng 12/2012 đến 3/2013 (phương pháp thu thập số liệu thứ cấp).
Phương pháp mô tả cắt ngang chọn mẫu có chủ đích, theo dõi dọc theo thời gian.
Cỡ mẫu mục tiêu 1: Cỡ mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích
Công thức tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2:
Dựa vào các nghiên cứu trước đây tỷ lệ viêm màng tim tái phát ở bệnh nhân được bằng nội khoa tói ưu đơn thuần là 32,5-50,6% và nhóm điều trị nội khoa tối ưu có phối hợp colchicine là 10,5-24% Mức sai sót α=0.05 và β = 0.2 Từ đó chúng tôi lấy P1=0,2; P2=0,4 áp dụng công thức chúng tôi tính ra n = 70 bệnh nhân, chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm.
Nhóm I: Nhóm điều trị theo nội khoa tối ưu và/hoặc can thiệp động mạch vành qua da.
Nhóm II: Nhóm được điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc can thiệp động mạch vành qua da có phối hợp thêm colchicin 0,5 mg x 2lần/ ngày thứ 1, những ngày sau 0,5 mg/ ngày duy trì 3-4 tuần.
1 Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng, xét nghiệm, biến cố lâm sàng của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn.
Bác sỹ lâm sàng hỏi tiền sử bệnh tật.
Khám lâm sàng đặc biệt lưu ý dấu hiệu đau ngực, tính chất đau, tần số tim, nhịp tim, chỉ số huyết áp, tiếng cọ màng ngoài tim, đánh giá mức độ suy tim theo Killip
Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện: glucose máu tĩnh mạch, men tim bao gồm GOT và GPT, troponin T, hs CRP, Pro BNP, chức năng thận, điện tâm đồ12 chuyển đạo, siêu âm tim qua thành ngực.
Bệnh nhân được chụp và can thiệp ĐMV qua da theo chỉ định của Hội tim mạch Việt Nam.
Xét nghiệm sinh hóa máu ở thời điểm ra viện.
Chúng tôi chia nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 2 nhóm:
Nhóm I: nhóm điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động mạch vành qua da.
Nhóm II: nhóm được điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc kết hợp can thiệp động mạch vành qua da và phối hợp thêm colchicin 0,5 mg x2 lần/ ngày thứ 1 những ngày sau 0,5 mg/ ngày duy trì 3-4 tuần.
Chỉ định và chống chỉ định của colchicin:
Chỉ định: Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2009
- Gout cấp và gout mạn.
- Bệnh sốt Địa trung hải.
- Bệnh nhân quá mẫn với colchicine hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc, suy kiệt, suy thận nặng, viêm gan, có thai và cho con bú.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cân nhắc không cho bệnh nhân sử dụng corticoid để hạn chế những tác dụng phụ của thuốc có thể gây ra trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim như thủng thành tim, chậm sẹo hóa cơ tim, phình thành tự do, và các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.
2 Xét nghiệm thường quy: bilan lipid, siêu âm tim 24h; ra viện, tái khám sau 1 tháng.
3 Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ điều trị NMCT theo khuyến cáo củaHội Tim mạch Việt Nam.
4 Gọi điện thoại hỏi thăm biến cố lâm sàng (tử vong, mức độ suy tim theo NYHA, tái nhập viện, đau ngực, khó thở) tại thời điểm tháng thứ 1 và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.
2.5.Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu với những thông số về lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và tiên lượng của bệnh nhân NMCT như sau:
Các thông số về lâm sàng: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
- Thời gian từ khi khởi phát đau thắt ngực đến khi BN nhập viện.
- Tần số tim tại thời điểm nhập viện (chu kì/phút).
- Huyết áp tâm thu tại thời điểm nhập viện (mmHg).
- Phân độ Killip: đánh giá tình trạng suy tim cấp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ
I Không có bằng chứng suy tim
II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm < ẵ phổi, TM cổ nổi)
- Rối loạn nhịp tim tại thời điểm nhập viện
Tiền sử bệnh lý trước đây:
Các thông số cận lâm sàng
Sinh hóa máu:theo kết quả của khoa sinh hóa bênh viện Bạch Mai Thu thập các số liệu:
- Nồng độ Troponin T(ng/ml), Pro BNP(pg/ml), hs CRP(ng/dl), CPK(U/l), CK-MB(U/l) tại thời điểm nhập viện, ra viện.
- Nồng độ LDL (mmol/l), HDL (mmol/l), Cholesterol (mmol/l), Triglycerid (mmol/l).
- Nồng độ creatinin mỏu (àmol/l).
Siêu âm tim: được tiến hành ở tất cả các bệnh nhân tại phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai.
Máy siêu âm tim Doppler màu CFM 800 của hãng VINGMED có đầy đủ các chức năng thăm dò siêu âm hiện đại như: siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục và siêu âm Doppler mã hóa màu. Thu thập thông số :
- Phân suất tống máu thất trái (EF) theo phương pháp Simpson Trong nghiên cứu này chúng tôi chúng tôi sử dụng cách tính toán phân số tống máu trên siêu âm 2D để đánh giá chức năng tâm thu thất trái
Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF>60%
Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50%