SEMINAR BỆNH án ĐAU THẮT LƯNG (PHỤC hồi CHỨC NĂNG)

Trắc nghiệm, bài giảng pptx các môn chuyên ngành Y dược hay nhất có tại “tài liệu ngành Y dược hay nhất”; https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. Slide seminar môn phục hồi chức năng ppt dành cho sinh viên chuyên ngành Y dược. Trong bộ sưu tập có trắc nghiệm kèm đáp án chi tiết các môn, giúp sinh viên tự ôn tập và học tập tốt môn phục hồi chức năng bậc cao đẳng đại học ngành Y dược và các ngành khác

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

5 Địa chỉ : Thủy Xuân- TP Huế

6 Ngày vào viện : 26/09/2016

7 Ngày làm bệnh án: 01/10/2016

II/ BỆNH SỬ:

1 LÝ DO VÀO VIỆN: Đau thắt lưng+tê 2 chân

2 QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ:

Bệnh nhân cảm giác đau âm ỉ vùng thắt lưng khoảng 10

năm nay tăng khi vận động ,giảm khi nghỉ ngơi đi khám chẩn đoán thoái hóa cột sống thăt lưng

Cách ngày nhập viện 10 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ và

tăng dần vùng thắt lưng lan xuống vùng mông , mặt sau ngoài đùi kèm tê bì bắp chân và bàn chân 2 bên ,trái

nhiều hơn phải.nên được người nhà đưa nhập viện bệnh viện Trung Ương Huế

* Ghi nhận lúc vào viện:

- Tim đều, phổi thông khí tốt

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

- Không cong vẹo cột sống

- Không teo cơ 2chân, không yếu liệt, các khớp cân xứng, không sưng nóng đỏ đau

-Đau nhức vùng thắt lưng , lan xuống mông, đùi,cẳng bàn chân hai bên

- Hạn chế vận động cột sống,

- Đau vùng cột sống thắt lưng, ấn dọc cột sống đau.

- Lasegue (+)

- Valleix (+)

- Phản xạ gân gối, phản xạ gân gót bình thường.

+ Meloxicam 15mg x 2 viên uống/ngày.

+ Myonal 50 mg x 3 viên uống/ngày

+ Sucrafate gel x 3 gói/ngày (uống trước ăn)

-Diễn tiến tại bệnh phòng:

+ Sau khi được nhập viện và điều trị tại khoa, hiện tại bệnh nhân đã giảm đau + Bệnh nhân có thể tự làm các sinh

hoạt cá nhân hằng ngày.

III Tiền sử

1 Tiền sử bản thân:

-Thoái hóa cột sống thắt lưng 10 năm-Tăng huyết áp điều trị thường xuyên.-Viêm dạ dày

2 Gia đình: sống khỏe

IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

Nhóm cơ Bên phải Bên trái

+ Trương lực cơ:

● Độ chắc cơ 2 chi dưới: không teo cơ, không nhão cơ, độ chắc cơ 2 bên bình thường

● Độ ve vẩy 2 chi dưới bình thường

● Độ co duỗi: nghiệm pháp gót chân chạm mông bình thường

+ Thăng bằng phối hợp động tác:

● Không rối tầm, không quá tầm

● Nghiệm pháp gót chân – đầu gối bình thường

-Phản xạ:

Chi trên:

+ Phản xạ mỏm trâm quay bình thường.+ Phản xạ gân cơ nhị đầu bình thường.+ Phản xạ gân cơ tam đầu bình thường

Chi dưới:

+ Phản xạ gân gối 2 bên bình thường.+ Phản xạ gân gót 2 bên bình thường.+ Dấu Babinski (-) 2 bên

-Cơ tròn: Bệnh nhân đại – tiểu tiện tự chủ.

-Dinh dưỡng: Da tay chân không khô, không rối loạn sắc màu, lông tóc móng bình thường, không có loét ép.

-Không phát hiện rối loạn thần kinh thực vật

ở 2 chi (giảm nhiệt độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch, mất phản xạ dựng lông, rối loạn dinh dưỡng da…)

b/ Cơ xương khớp:

Cơ năng:

Đau vùng thắt lưng lan xuống mông , mặt sau ngoài đùi kèm tê bì vùng mặt trước cẳng chân và bàn chân 2 bên( trái > phải) Đau tăng khi vận động, ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi

Thực thể:

Khám cột sống:

●Cột sống thẳng, không biến dạng các đường cong sinh

lý, không gù, không vẹo.Khối cơ cạnh sống 2 bên

không co cứng

● Xoay và nghiêng cột sống đau nhiều vùng thắt lưng.

● Nghiệm pháp ngón tay chạm đất : (-)

● Gai sau các đốt sống lồi đều đặn từ trên xuống dưới, ấn đau gai L4 L5

● Dấu chuông bấm (+) L4L5, L5S1 2 bên

● Vùng cổ, chi trên vận động bình thường, không đau.

c/Tuần hoàn:

● Không hồi hộp, không đánh trống ngực

● Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

● Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái

● Không nghe âm thổi bệnh lý

e/Tiêu hóa:

● Ăn uống bình thường, không ợ hơi, ợ chua

● Đại tiện táo, 1 tuần/ lần, phân khô cứng

● Uống #1500ml/24h

● Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

f/ Thận tiết niệu:

● Tiểu thường, không buốt, không rắt

● Nước tiểu vàng trong, lượng #1500ml/24h

● Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

g/ Các cơ quan khác:

● Chưa ghi nhận gì bất thường

V.LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG:

Theo thang điểm đánh giá chức năng sinh hoạt hằng ngày theo Barthel, bệnh nhân có:

2 Tắm - Tự tắm rửa được, không cần người khác giúp 5

3 Kiểm soát đại tiện

- Chủ động đi đại tiện thành bãi 10

- Đại tiện dầm dề

4 Kiểm soát tiểu tiện

- Chủ động đi tiểu thành bãi 10

5 Chăm sóc bản

thân

- Tự rửa mặt, cạo râu, chải đầu, đánh răng 5

- Không tự làm được, cần phải có người giúp 0

6 Thay quần, áo

- Tự thay quần, áo, đi giầy dép 10

- Cần có người khác giúp để cởi và mặc quần

- Phải nhờ người khác cởi và mặc quần áo 0 7

Đi đại tiện (cởi

quần, lau chùi,

rửa nước)

- Không cần sự giúp đỡ của người khác 10

- Cần có sự giúp đỡ về thăng bằng để cởi

- Phụ thuộc hoàn toàn, đại tiểu tiện tại giường 0 8

- Cần phải có người khác di chuyển giúp 5

- Không tự ngồi dậy được 0

9 Di chuyển

trên mặt bằng

- Tự đi được 50m không cần người khác giúp 15

10

Đi lên và

xuống cầu

thang

- Tự lên, xuống bậc thềm nhà, cầu thang 10

- Lên xuống được bậc thang, cầu thang nhưng

VI/ Cận Lâm Sàng:

1/Kết quả MRI:

 Thoái hóa cột sống thắt lưng

 Thoát vị đĩa đệm L4 L5 trung tâm ép mặt

trước bao màng cứng dày dây chằng vàng, hẹp ống sống ,chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên.

 Phình đĩa đệm L5 S1 trung tâm , ép mặt

trước bao màng cứng ,chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên

2 X quang: thoái hóa cột sống thắt lưng

VII/ Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán:

a/Hội chứng cột sống:

-Đau vùng thắt lưng mãn tính, đau âm ỉ, nửa đêm về sáng, ngồi lâu, tăng khi vận động, nghỉ ngơi giảm đau.

-Ấn đau vùng cột sống thắt lưng L4- S1 -MRI: thoái hóa cột sống thắt lưng.

b/Hội chứng rễ, dây thần kinh:

● Đau vùng thắt lưng lan xuống mông và mặt sau ngoài đùi, mặt trước cẳng chân và bàn chân 2 bên (trái >phải ), đau tăng khi đại tiện

● Điểm đau cạnh sống (+)

● Dấu hiệu bấm chuông(+)

● Điểm đau valleix (+)

● Lasègue 40o (+) Trái , Phải 700

c/Các dấu chứng có giá trị khác:

- Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều

- Trương lực cơ  2 chi dưới bình thường

- Cơ lực bên phải bậc 5, bên trái bậc 5

- Không có rối loạn cảm giác nông, sâu

-Không có rối loạn chức năng đại tiện , tiểu tiện

Chẩn đoán sơ bộ:

Thoái hóa đốt sống thắt lưng

Thoát vị đĩa đệm L4-L5, L5-S1

đè ép mặt trước màng cứng, chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên nên càng hướng tới chèn ép thần kinh do thoát vị đĩa đệm.

Nguyên nhân hướng tới là tiền sử thoái hóa cột sống thắt lưng đã lâu, kèm lao động nặng, phụ nữ tuổi già

Chẩn đoán định khu.

 Rễ L1-2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu

cơ thắt lưng – chậu

 Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi

 Rễ S3, S4, S5: đau vùng “yên ngựa” đáy chậu,

yếu cơ tròn tiểu tiện

Phân độ Wood

 Phình đĩa đệm (Bulge): Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung

quanh nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy.

 Lồi đĩa đệm (Protrusion): Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo

chui ra ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc.

 TVĐĐ thực sự (Extrusion): Là khối thoát vị đã chui qua

vòng xơ, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau.

 TVĐĐ có mảnh rời (Sequestration): Là có một phần khối

thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống.

Trên bệnh nhân này, thoát vị đĩa L4-L5 độ 3, đĩa L5-S1 độ 2.

Arseni (1974) phân loại thoát vị đĩa

đệm theo 4 giai đoạn tiến triển

 Giai đoạn 1 (giai đoạn đầu của thoái hóa đĩa đệm):

nhân nhầy biến dạng bắt đầu xuất hiện vài chỗ đứt rách nhỏ ở phía sau của vòng sợi và nhân nhầy ấn lõm vào chỗ khuyết này Hình ảnh này chỉ thấy trên phim chụp đĩa đệm và MRI.

 Giai đoạn 2 (lồi đĩa đệm): nhân nhầy bị lồi vào phía

vòng sợi bị suy yếu, đĩa đệm phình ra, nhất là phía sau Vòng sợi có nhiều chỗ rạn, rách rõ rệt nhưng chưa xâm phạm hết chiều dày của vòng sợi Bắt đầu xuất hiện

giảm chiều cao khoang gian đốt sống, hình thành thoát

vị đĩa đệm, ở giai đoạn này đã có dấu hiệu tổn thương khá phong phú Biểu hiện lâm sàng bằng đau lưng cục

bộ, đôi khi có kích thích rễ thần kinh.

 Giai đoạn 3 (thoát vị đĩa đệm thực thụ): đứt rách hoàn

toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian đốt, hình thành một khối thoát vị đĩa đệm Giai đoạn

này chụp đĩa đệm và MRI cho thấy thoát vị nhân nhầy

đã gây đứt dây chằng dọc sau. 

 Giai đoạn 4 (hư đĩa đệm khớp đốt sống): nhân nhầy bị

biến dạng, xơ hóa, vòng sợi bị vỡ, rạn, rách nhiều phía Giảm rõ chiều cao khoang gian đốt sống, hư khớp đốt sống, giữa các mấu khớp mọc đai xương và ở bờ viền của thân đốt sống, về lâm sàng thường là đau thắt lưng mạn tính hay tái phát, có thể có hội chứng rễ nặng do chèn ép rễ trong lỗ ghép đã bị hẹp bởi các biến đổi thứ phát của cấu trúc xương.

Chẩn đoán phân biệt :

- Về đau do thần kinh đùi: dấu Warsessmann (-) nên

không nghĩ tới

- Về đau do khớp cùng chậu: nghiệm pháp đè ép cánh

chậu 2 bên bệnh nhân không đau nên loại trừ

- Về đau do khớp háng: nghiệm pháp Patrick (-) nên

loại trừ

- Về bệnh lý thần kinh ĐTĐ: bn không có tiền sử ĐTĐ

- Về bệnh lý động mạch chi dưới: bắt mạch chi dưới

bình thường

- Bệnh nhân không có rối loạn cơ tròn, không có yếu liệt

chân tay, ngoài ra trên MRI không thấy tổn thương tủy sống nên loại trừ nguyên nhân do tủy

Bệnh lý Các dấu cờ đỏ

Bệnh lý ác tính vùng thắt lưng Tuổi >50

Bệnh sử bệnh ung thư Giảm cân không giải thích được Đau ban đêm

Không đáp ứng với điều trị bảo tồn

Nhiễm trùng vùng thắt lưng Nhiễm trùng gần đây (như nhiễm trùng da, đường tiểu)

Tiêm chích đường tĩnh mạch (ma túy)

Bị bệnh ức chế hệ miễn dịch

Sốt

Hội chứng đuôi ngựa Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ

Đại tiện không tự chủ Mất cảm giác vùng yên ngựa Yếu chung hoặc tăng tiến chi dưới Mất/giảm cảm giác ở bàn chân (vùng L4.L5, S1)

Yếu cơ gập lòng, duỗi ngón cái, gập mu

Gãy cột sống Bệnh sử chấn thương (kể cả ngã nhẹ hoặc nâng vật nặng ở

những người bị loãng xương hoặc người già)

Sử dụng corticoid kéo dài Tuổi >70

Về mức độ trầm trọng của bệnh nhân,

bệnh nhân khôngcó các dấu hiệu cờ đỏ

của đau vùng thắt lưng nên không cần

phải can thiệp khẩn cấp Bệnh cảnh của

bệnh nhân còn nhẹ, giai đoạn đầu, chưa có biến chứng trầm trọng như tổn thương tủy, không có hội chứng đuôi ngựa, không có

chấn thương cột sống nên tiên lượng tốt nếu tích cực tập luyện

Về chức năng:

- Với các tổn thương như trên, hiện tại bệnh nhân có khó khăn trong vận động do đau

- Các sinh hoạt hằng ngày vẫn thực

hiện được

- Chức năng tham gia các hoạt động

xã hội vẫn còn.

Về khả năng phục hồi: tổn thương ở đĩa đệm khó hồi phục, chủ yếu tích cực cải thiện triệu chứng, hạn chế tiến triển nặng thêm

Ngoài ra, nếu tình trạng nặng lên sau điều trị bảo tồn thì cần can thiệp ngoại khoa.

3/Chẩn đoán:

a/Chẩn đoán bệnh :

Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm ra sau L4-L5 độ 3 và phình đĩa đệm L5-S1 giai đoạn cấp.

b/Lượng giá chức năng theo ADL:

Độc lập

3 Bảng ICF:

Thoái hóa cột sống thắt lưng,Thoát vị đĩa đệm L4-L5, L5–S1

Yếu tố môi trường:

- Nhà 1 tầng

- Có người giúp đỡ

- Kinh tế gia đình tạm ổn

Yếu tố con người:

-Nữ, lớn tuổi

- Thái độ hợp tác điều trị tốt -Trước đây lao động nặng -Cao HA

Cấu trúc và chức năng khiếm khuyết:

- Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Tê rần vùng mông, mặt sau đùi,

cẳng chân, bàn chân 2 bên, bên trái

nhiều hơn bên phải.

Hạn chế hoạt động:

- Đứng, ngồi lâu thì đau

- Hạn chế cúi nghiêng xoay, ngửa

- Hạn chế đi xa

- Không lên xuống cầu thang được

- Hạn chế bưng bê, lao động nặng.

Hạn chế tham gia:

- Hoạt động gia đình và làng xóm

-Hoạt động thể dục, dưỡng sinh

- Hạn chế các công viêc nhà

VII Kế hoạch điều trị

Giai đoạn I (trước mắt): Tuần 1 - Tuần 4

-Nghỉ ngơi tại giường

-Thuốc giảm đau và giãn cơ

-Thuốc chống viêm

-Bài tập mở rộng Passive (McKenzie)

-Bài tập linh hoạt phần hông và phần chi dưới -Bảo tồn các vận động càng sớm càng tốt.

Semi Fowlers Position

Nghỉ ngơi tại

giường

 NSAIDs

-Chọn lọc ức chế COX-2 -Ưu tiên ức chế COX-2 -Không chọn lọc

Điều trị cụ thể:

+ Meloxicam 15mg x 2 viên uống/ngày.

+ Myonal 50 mg x 3 viên uống/ngày.

+ Sucrafate gel x 3 gói/ngày (uống trước ăn) + Amlodipine 5mg x 1 viên uống buổi sáng

Nhiệt trị liệu

Siêu âm điều trị

Sóng ngắn

- Nếu diễn biến tốt, mục tiêu lâu dài:

+Hạn chế tổn thương tiến triển + Bảo vệ chức năng sinh hoạt

bình thường

+ Giảm triệu chứng đau, tê rần.

Nếu diễn biến bất lợi:

VIII TIÊN LƯỢNG

Lifestyle modification