SEMINAR ĐAU cột SỐNG THẮT LƯNG (PHỤC hồi CHỨC NĂNG)

Trắc nghiệm, bài giảng pptx các môn chuyên ngành Y dược hay nhất có tại “tài liệu ngành Y dược hay nhất”; https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. Slide seminar môn phục hồi chức năng ppt dành cho sinh viên chuyên ngành Y dược. Trong bộ sưu tập có trắc nghiệm kèm đáp án chi tiết các môn, giúp sinh viên tự ôn tập và học tập tốt môn phục hồi chức năng bậc cao đẳng đại học ngành Y dược và các ngành khác

ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG

NỘI DUNG

1 Tổng quan

2 Bệnh án

3 Video thăm khám

PHẦN MỞ ĐẦU:

 Đau thắt lưng là một trong những vấn đề sức khỏe thường gặp nhất

cột sống thắt lưng (CSTL) cấp tính hoặc từng đợt một vài lần trong cuộc đời và khoảng 10% số này bị chuyển thành đau CSTL mạn

tính.

1 ĐAU THẮT LƯNG:

 Định nghĩa:

Đau thắt lưng (Low-back pain) là đau lưng khu trú từ ngang mức bờ dưới xương sườn cuối đến nếp lằn mông, đôi khi lan đến đùi (đau quy chiếu).

 Phân loại đau:

o Đau cấp (dưới 6 tuần) - đau bán cấp (6-12 tuần) - đau mạn (trên 12 tuần) - tái phát (đau xảy ra thành nhiều đợt và ít hơn ½ số ngày trong 1 năm).

o Đau đặc hiệu và không đặc hiệu:

o Đau nguyên phát hoặc thứ phát sau các bệnh lý của cơ quan khác hoặc bệnh lý toàn thân.

o Đau kiểu rễ (radicular pain).

2 CÁC KIỂU ĐAU LƯNG:

Các kiểu đau

Đau nguồn gốc CS

Đau kiểu rễ

Đau quy chiếu Đau tại chỗ

Do tổn thương các cấu trúc nhạy cảm đau gây chèn ép hoặc kích thích đầu mút thần kinh cảm giác.

Có thể đau chỉ ở lưng hoặc lan xuống mông hoặc cẳng chân Những bệnh lý ảnh hưởng đến đoạn cột sống thắt lưng trên có xu hướng đau vùng lưng, bẹn, hoặc đùi trước Những bệnh lý ảnh hưởng đến đoạn thắt lưng dưới thường gây ra đau

ở mông, mặt sau đùi, cẳng chân, bàn chân Đau quy chiếu có thể giải thích những hội chứng đau liên quan đến nhiều vùng phân bố cảm giác mà ko

có bằng chứng chèn ép rễ.

Thường đau thốn và lan từ thắt lưng xuống chân theo vùng chi phối thần kinh

Đau tăng khi ho, hắt hơi hoặc co thắt không tự chủ các cơ bụng Ngoài ra các

tư thế làm căng dây và rễ thần kinh.

Xuất phát từ các tạng vùng bụng chậu Cơn

đau thường được mô tả chủ yếu là đau vùng

bụng, kèm theo đó là đau lưng và thường

không bị ảnh hưởng bởi tư thế Người bệnh

hiếm khi chỉ than phiền về mỗi triệu chứng

đau lưng duy nhất.

GIẢI PHẪU – SINH LÝ

CÁC BƯỚC

TIẾP CẬN

CHẨN ĐOÁN

ĐAU THẮT LƯNG

Không đáp ứng với điều trị bảo tồn

Nhiễm trùng Nhiễm trùng gần đây (như nhiễm trùng

da, đường tiểu) Tiêm chích đường tĩnh mạch (ma túy)

Bị bệnh ức chế hệ miễn dịch Sốt

Hội chứng đuôi ngựa Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ

Đại tiện không tự chủ Mất cảm giác vùng yên ngựa Yếu chung hoặc tăng tiến chi dưới Mất/giảm cảm giác ở bàn chân (vùng L4, L5, S1)

Yếu cơ gập lòng, duỗi ngón cái, gập mu

Gãy đốt sống Bệnh sử chấn thương (kể cả ngã nhẹ hoặc

nâng vật nặng ở những người bị loãng xương hoặc người già)

Sử dụng corticoid kéo dài Tuổi >70

 Địa chỉ: Thái Thủy, Lệ Thủy, Quảng Bình

 Ngày vào viện: 7/12/2016

 Ngày làm bệnh án: 18/12/2016

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân 2 bên.

2 Quá trình bệnh lý:

Cách đây 2 năm, sau khi bê vật nặng, bệnh nhân đột ngột đau

dữ dội vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống 2 chi dưới, lan

theo mặt sau của đùi, cẳng chân xuống đến mắt cá ngoài, bên chân (P) > (T) Đau khiến bệnh nhân không đi lại được, đau

tăng lên khi đi lại, ho, hắt hơi, giảm khi nghỉ ngơi Bệnh nhân nhập viện điều trị tại bệnh viện Cu Ba - Đồng Hới với chẩn đoán Thoát

vị đĩa đệm (bệnh nhân không nhớ rõ vị trí thoát vị) Sau 3 tuần điều trị nội khoa (không rõ loại) bệnh nhân có đỡ đau và được cho ra viện và tiếp tục điều trị thêm 15 ngày thì ngừng thuốc Trong

thời gian ở nhà bệnh nhân còn đau âm ỉ vùng thắt lưng và lan xuống 2 chi dưới nhưng bệnh nhân chịu được nên không vào

viện điều trị tiếp và vẫn tiếp tục làm việc nặng

Cách ngày vào viện 6 tuần, bệnh nhân bê vật nặng có vặn xoắn

vùng thắt lưng hông nên xuất hiện cơn đau thắt lưng dữ dội như 2 năm trước, lần này đau lan xuống chân (P) đến mặt sau đùi, chân (T) đến mặt sau đùi, cẳng chân và mắt cá ngoài làm bệnh nhân không đi lại được, không vận động được thắt lưng, không sốt, không sưng nóng đỏ ở

vùng thắt lưng Bệnh nhân nhập viện điều trị tại bệnh viện Cu Ba 3 tuần không đỡ nên chuyển vào khoa ngoại thần kinh bệnh viện TW Huế điều trị với giảm đau, kháng viêm, giãn cơ sau 1 tuần có đỡ,

nhưng không có chỉ định phẫu thuật nên khoa Ngoại Thần kinh giới thiệu bệnh nhân sang khoa Phục hồi chức năng để điều trị tiếp, tuy

nhiên bệnh nhân tự ý xuất viện

Sau khi ra viện 2 tuần các triệu chứng đau nặng lên khiến bệnh nhân không đi lại được nên bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa PHCN

BV TW Huế.

* Ghi nhận khi vào viện:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Mạch : 80 lần/ phút, Huyết áp: 120/70 mmHg, Nhiệt: 37 oC

 Chiều cao 1.67m, cân nặng 55kg

 Da, niêm mạc hồng

 Tim phổi thường

 Chân (T) yếu hơn chân (P), không teo cơ, phản xạ gân xương bình thường

 Laseque (T): (+) 40 độ, Valleix (T) (+)

Chẩn đoán lúc vào viện: Đau thần kinh tọa (T)/ Thoát vị đĩa đệm.

+ Neso (Naproxen) 500mg/ 20mg uống

+ Myonal 50mg 3v uống chia 3

+ PMS Pregabalin 75mg 2v uống chia 2

+ Nivalin 5mg/ 1ml tiêm bắp

* Diễn tiến tại bệnh phòng:

 Bệnh nhân đỡ đau nhiều, đi lại, ăn uống và ngủ được.

 Ngày 18/12 bổ sung Amitriptylin, ngừng Nivalin.

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

 Thoái hoá cột sống thắt lưng cách đây 6 năm (bệnh nhân khai) không được điều trị

 Không có tiền sử bệnh lao và các bệnh lý cột sống khác

 Không có chấn thương trực tiếp hay gián tiếp ở vùng cột sống thắt lưng hay vùng chậu bẹn

 Làm nghề nông, thường xuyên mang vác, bưng bê vật nặng

và làm sai tư thế như xoay vùng thắt lung hông quá mạnh, cúi lưng đột ngột

 Ở nhà nằm giường cứng, bằng gỗ, thường ngủ ở nhiều tư thế nhưng tư thế kéo dài nhất là tư thế nằm nghiêng

2 Gia đình:

 Không ai mắc bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

 Không phù, không xuất huyết dưới da.

 Tuyến giáp không lớn.

 Hạch ngoại biên không sờ thấy.

o Nhìn thẳng: trục cột sống thẳng, không lệch vẹo (vai và mào chậu 2 bên cân xứng).

o Nhìn nghiêng: 4 đường cong sinh lý bình thường.

o Dấu Trendelenburg dương tính.

• Tư thế ngồi: thẳng không cần dựa, đau khi ngồi lâu

• Tư thế nằm: nằm xuống từ từ, phải chống tay và xoay người dần rồi mới nằm xuống được, bệnh nhân nằm ngửa không được vì đau, nằm nghiêng phải hoặc trái thì đỡ đau.

• Dáng đi: đi nghiêng về bên trái, hạn chế đi lại nhiều do đau.

 Sờ:

• Mỏm gai cột sống không lồi lõm, nằm trên 1 đường thẳng

• Khối cơ cạnh sống: khối cơ cạnh sống trái cứng hơn bên đối diện

• Ấn điểm đau cột sống: đau khi ấn các điểm L2 đến L5

• Ấn điểm đau cạnh sống: đau từ L3 đến L5 bên trái

 Gõ dồn cột sống: đau khi nện gót xuống sàn

 Vận động cột sống thắt lưng: cúi ngữa nghiêng (trái-phải), xoay (trái- phải) bị hạn chế, đặc biệt là ngữa cột sống

• Nghiệm pháp Schober: không khảo sát được

• Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: không khảo sát được

Phải Trái Bình

thường

Chủ động Thụ động Chủ động Thụ động

Nhóm cơ

(TK chi

phối)

0 Không có sự gia tăng trương lực cơ

1 Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng giữ lại và thả ra hoặc kháng

trở nhẹ ở cuối TVĐ khi chi thể được di chuyển.

1+ Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng giữ lại, theo sau bằng sức

cản nhẹ suốt phần còn lại của TVĐ (ít hơn ½)

2 Tăng trương lực cơ rõ suốt tầm vận động, nhưng có thể di chuyển

phần chi thể dễ dàng

3 Tăng đáng kể trương lực cơ, vận động thụ động khó khăn

4 Phần chi thể bị cứng ở tư thế gấp hoặc duỗi

Thang điểm Ashworth

b) Thần kinh:

 Không đau đầu

 Không rối loạn cơ tròn

 Không có rối loạn, không bất thường cảm giác

 Các nghiệm pháp:

• Dấu Déjerine: dương tính

• Dấu bấm chuông: dương tính tại L4-L5 và L5-S1 bên trái

• Dấu Lasègue: (R) 40º, (L) 30º

• Hệ thống điểm Valleix: dương tính 2 bên

• Dấu Siccar: dương tính

• Dấu Bonnet: dương tính

• Dấu Wassermann: âm tính

• Dấu Neri: không khảo sát được

• Nghiệm pháp Patrick: âm tính

• Babinski: âm tính 2 bên

• Ép cánh chậu: không đau

 Phản xạ:

• Phản xạ gân xương bánh chè: ++

• Phản xạ gân gót: ++

 Khám cảm giác: cảm giác thô sơ, nóng lạnh, cảm giác sâu bình thường.

 Thang điểm đau: 6/10

c) Tim mạch:

 Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

 Tim đều rõ, mạch quay trùng nhịp tim

 T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

d) Hô hấp:

 Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

 Không ho, không khó thở

 Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

e) Tiêu hóa:

 Ăn uống tạm.

 Không đau bụng.

 Không nôn, không buồn nôn.

 Đại tiện tự chủ, 1lần/ngày.

 Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ thấy.

f) Thận tiết niệu- sinh dục:

 Tiểu tự chủ.

 Không tiểu buốt, không tiểu rắt.

 Các điểm niệu quản trên, giữa không ấn đau.

 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

g) Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

Lượng giá chức năng theo thang điểm độc lập chức năng F.I.M

(Functional Independence Measure)

Độc lập:

Độc lập hoàn toàn 7 điểm Độc lập có thích nghi 6 điểm

Phụ thuộc:

Cần giám sát hướng dẫn 5 điểm

Cần trợ giúp tối thiểu (Bn thực hiện được 75%) 4 điểm

Cần trợ giúp trung bình (Bn thực hiện được 50%) 3 điểm

Cần trợ giúp tối đa (Bn thực hiện được 25%) 2 điểm Trợ giúp hòa toàn (Bn thực hiện được 0%) 1 điểm

Chức năng Vào viện Hiện tại

Bệnh nhân lúc vào viện hay hiện tại đều: Độc lập

BẢNG CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG OSWESTRY

Phần 1 – Cường độ đau

Tôi không đau trong thời điểm này.

Tôi có cơn đau nhẹ trong thời điểm này

Tôi có cơn đau vừa trong thời gian này

Tôi có cơn đau khá nặng trong thời điểm này

Tôi có cơn đau nặng trong thời gian này

Tôi có cơn đau tồi tệ nhất trong tưởng tượng

Phần 2 - Chăm sóc cá nhân (ví dụ, giặt, Dressing)

Tôi có thể chăm sóc bản thân mình bình thường mà không gây đau tăng lên.

Tôi có thể chăm sóc bản thân mình bình thường, nhưng nó làm tăng nỗi đau của tôi.

Nó là đau để chăm sóc bản thân mình, và tôi phải làm chậm chạp và cẩn thận.

Tôi cần sự giúp đỡ, nhưng tôi có thể quản lý hầu hết các dịch vụ chăm sóc cá nhân của tôi.

Tôi cần giúp đỡ mỗi ngày trong hầu hết các khía cạnh của chăm sóc của tôi.

Tôi không mặc được quần áo và rửa ráy một cách khó khăn, nằm trên giường.

Đau ngăn cản tôi từ nâng tạ nặng ra khỏi sàn nhà,

nhưng tôi có thể điều khiển được nếu để chúng trên

nơi thuận tiện như bàn.

Đau ngăn cản tôi từ nâng tạ nặng, nhưng tôi có thể

điều khiển được nếu vật nặng vừa và đặt ở nơi thuận

tiện

Tôi có thể nâng trọng lượng chỉ rất nhẹ.

Tôi không thể nhấc hoặc mang theo bất cứ điều gì cả.

Phần 4 – Đi bộ

Đau không ngăn cản tôi từ khi biết đi đâu xa.

Đau ngăn cản tôi đi bộ nhiều hơn 1 dặm. (1 dặm = 1,6 km)

Đau ngăn cản tôi đi bộ nhiều hơn 1/2 dặm.

Đau ngăn cản tôi đi hơn 1/4 dặm.

Tôi có thể đi bộ chỉ với nạng hoặc gậy.

Tôi ở trên giường hầu hết thời gian.

Phần 5 - Ngồi

Tôi có thể ngồi trên ghế nào miễn là tôi thích

Tôi có thể ngồi trong chiếc ghế yêu thích của tôi

miễn là tôi thích

Đau ngăn cản tôi ngồi trong hơn 1 giờ.

Đau ngăn cản tôi ngồi trong hơn ½ giờ

Đau ngăn cản tôi ngồi hơn 10 phút

Đau làm tôi hầu như không ngồi được

Phần 6 – Đứng

Tôi có thể đứng miễn là tôi muốn mà không đau tăng.

Tôi có thể đứng miễn là tôi muốn nhưng nó làm tăng nỗi đau của tôi.

Đau ngăn cản tôi đứng trong hơn 1 giờ.

Đau ngăn cản tôi đứng trong hơn ½ giờ.

Đau ngăn cản tôi đứng trong hơn 10 phút.

Đau ngăn cản tôi đứng ở tất cả.

Phần 7 - Ngủ

Giấc ngủ tôi không bao giờ quấy rầy bởi nỗi đau.

Tôi có thể ngủ ngon chỉ thỉnh thoảng mới đau.

Vì cơn đau nên tôi ngủ ít hơn 6 giờ.

Vì cơn đau nên tôi ngủ ít hơn 4 giờ.

Vì cơn đau nên tôi ngủ ít hơn 2 giờ.

Tôi đau không ngủ được

Đau ngăn cản tôi đi ra ngoài thường xuyên.

Đau đã giới hạn đời sống xã hội của tôi.

Hoạt động xã hội của tôi bị ngăn cản bởi cơn đau

Phần 9 - Du lịch

Tôi có thể đi bất cứ nơi nào mà không đau đớn tăng

lên.

Tôi có thể đi bất cứ nơi nào, nhưng nó làm tăng nỗi

đau của tôi. .

Nỗi đau của tôi hạn chế chuyến du lịch của tôi hơn 2

giờ.

Nỗi đau của tôi hạn chế du lịch của tôi hơn 1 giờ.

Nỗi đau của tôi hạn chế du lịch của tôi để hành trình

cần ngắn dưới 1/2 giờ.

Nỗi đau của tôi làm ngăn chặn tất cả các chuyến du

lịch ngoại trừ được điều trị.

Đời sống tình dục gần như bị ngăn cản bởi cơn đau.

Đời sống tình dục gần như biến mất vì những cơn đau.

Đau ngăn cản tất cả hoạt động tình dục.

Đánh dấu câu trả lời trong cả 10 phần và tính tổng số điểm đạt được

Tính phần trăm điểm đạt được trên điểm tối đa

So sánh kết quả với bảng bên dưới:

Bệnh nhân được 19 điểm, chiếm 38% nên xếp v ào khuyết tật vừa.

V CẬN LÂM SÀNG

 Thoái hóa cột sống thắt lưng

 Thoái hóa đĩa đệm đĩa L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1

 Đĩa đệm L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 lồi ra phía sau

 Khôí thoát vị lệch trái đoạn L4-L5, L5-S1

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN –

CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

 Bệnh nhân nữ 51 tuổi vào viện vì lý do đau thắt lưng lan xuống chân 2 bên, có tiền sử thoái hóa cột sống thắt lưng 6 năm trước Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

a) Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng

 Đau vùng thắt lưng lan xuống mông,mặt sau đùi, cẳng chân, mắt cá ngoài và mặt

ngoài bàn chân, đau kèm tê rần 2 chân.

 Đau tăng khi ho và hắt hơi.

 Dấu bấm chuông dương tính ở ngang mức L4-L5, L5-S1 bên trái.

 Ấn hệ thống điểm Valleix dương tính.

 Nghiệm pháp Lasègue dương tính.

 Dấu Siccar: dương tính.

 Dấu Bonnet: dương tính.

 Rối loạn vận động: bệnh nhận gấp bàn chân về phía mu chân khó khăn, nghiệm pháp đứng trên gót chân làm bệnh nhân đau.

 Rối loạn thực vật dinh dưỡng: teo cơ (Chu vi cơ bụng chân: (P) 32cm, (T) 29cm).

b) Hội chứng cột sống thắt lưng:

 Đau vùng thắt lưng âm ỉ và đau tăng lên dữ dội sau khi làm việc nặng, bệnh nhân không nằm ngủa được, giảm khi nghỉ ngơi.

 Đau làm hạn chế vận động, nhất là động tác ngửa.

 Dáng đi: đi nghiêng về bên phải, đi chậm.

 Ấn điểm đau cột sống: đau khi ấn các điểm L2 đến L5.

 Khối cơ cạnh sống: khối cơ cạnh sống trái cứng hơn bên đối diện.

c) Dấu chứng thoát vị đĩa đệm trên MRI

 Thoái hóa cột sống thắt lưng.

 Thoái hóa đĩa đệm đĩa L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1.

 Đĩa đệm L2,3,4,5 lồi ra phía sau.

 Khôí thoát vị lệch trái đoạn L4-L5, L5-S1.

d) Dấu chứng khác:

 Bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ, không có rối loạn cảm giác.

 Phản xạ gân xương bánh chè, gân gót bình thường.

Chẩn đoán sơ bộ: Thoát vị đĩa đệm thắt lưng/Thoái hóa cột sống.

2 BIỆN LUẬN

*Về chẩn đoán xác định:

Bệnh nhân có hội chứng rễ thần kinh và hội chứng cột sống kèm hình ảnh thoát vị đĩa đệm bên trái ở mức L4-L5, L5-S1 nên em hướng đến chẩn đoán thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ L5, S1 Chẩn đoán xác định dựa trên tiêu chuẩn Saporta 1970.

Bệnh nhân có trên 4/6 tiêu chuẩn sau:

 Có yếu tố chấn thương (+).

 Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ, dây thần kinh hông to (+).

 Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn (+).

 Có tư thế giảm đau: nghiêng người một bên làm cột sống thắt lưng bị vẹo (+).

 Có dấu bấm chuông (+).

 Lasègue (+).

Vì thế, bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm.

Loại thoát vị trung tâm Chủ yếu chèn ép tủy sống

gây bệnh lý tủy

Loại thoát vị cạnh trung

tâm

Chèn ép cả tủy và rễ gây ra bệnh lý tủy rễ

Loại thoát vị cạnh bên (lỗ

ghép)

Chủ yếu chèn ép rễ gây ra bệnh lý rễ

*Chẩn đoán định khu tổn thương:

Bệnh nhân đau với tính chất đau lan từ 2 bên thắt lưng xuống mông, mặt sau của đùi và cẳng chân, mắt cá ngoài nên hướng tới thể S1

*Chẩn đoán giai đoạn bệnh:

Trên hình ảnh MRI cho thấy đĩa đệm bị phình ra, nhân nhầy lệch vị trí chưa làm rách bao sợi, có chèn ép rễ thần kinh nên theo phân loại Wood bệnh nhân xếp vào giai đoạn 1 (phồng đĩa đệm)

PHÂN GIAI ĐOẠN THEO WOOD

*Chẩn đoán nguyên nhân:

 Bệnh nhân có yếu tố cơ học,bệnh cảnh đau xuất hiện đột ngột sau khi làm

động tác sai tư thế, kèm với biểu hiện thoái hóa của đĩa đệm (hình ảnh trên MRI, yếu tố nguy cơ là bệnh nhân lớn tuổi, làm việc nặng quanh năm) Do đó đây là các nguyên nhân dẫn đến thoát vị

*Về thoái hóa cột sống thắt lưng: Bệnh nhân có tiền sử thoái hóa cột sống thắt lưng, không được điều trị gì, hiện tại MRI có hình ảnh thoái hóa CSTL, tuy

nhiên tình trạng thoái hóa đã lâu, diễn tiến từ từ Bệnh nhân lần này đau đột

ngột, dữ dội, kiểu đau này là của thoát vị đĩa đệm, nên thoái hóa cột sống là

bệnh kèm