NGUYÊN tắc sử DỤNG KHÁNG SINH tại hồi sức

CHẨN ĐOÁNVi khuẩn cư trú và nhiễm trùng •Vi khuẩn cư trú = Sự hiện diện của vi khuẩn trên bề mặt niêm mạc hoặc 1 thiết bị mà không xâm nhập niêm mạc đó và không gây nhiễm trùng •Thiết

Trang 1

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG

SINH TẠI HỒI SỨC

Bộ Môn Gây Mê Hồi SứcĐại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Trang 2

ĐẠI CƯƠNG

• Sử dụng kháng sinh (KS) phải dựa trên nhiều yếu tố

– Nguồn gốc, vị trí nhiễm trùng

– Tác nhân gây bệnh (1 hay nhiều)

– Đặc điểm tình trạng nhiễm trùng (cộng đồng hay bệnh viện) – Bệnh lý đi kèm của bệnh nhân

Trang 3

ĐẠI CƯƠNG

• Sử dụng kháng sinh tại Hồi Sức (HS) có thêm nhiều điểm đặc biệt

– Nhiễm trùng huyết thường rất nặng

– Xảy ra trên BN trong tình trạng suy tạng (1 hoặc đa tạng)

– Hệ quả là các đặc điểm dược lý của KS bị ảnh hưởng rất lớn – Nguy cơ kháng thuốc rất cao

Trang 5

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI

Trang 6

CHỈ ĐỊNH

• Xác định chỉ định = xác định có hay không chẩn đoán nhiễm trùng

• Bước đi tối quan trọng trong quản lý kháng sinh tại HS

• Chẩn đoán dựa trên

– Lâm sàng

– Xét nghiệm sinh học (phản ứng viêm, chất đánh dấu sinh học) – Thủ thuật và xét nghiệm cho phép chẩn đoán vi sinh

Trang 7

CHỈ ĐỊNH

• Ghi nhận về vi sinh trong hồ sơ bệnh án là RẤT QUAN TRỌNG

• Đặc biệt trong trường hợp nhiễm trùng nặng hay NT bệnh viện

• Nhiều tình huống bệnh cảnh dễ chẩn đoán:

– Hội chứng nhiễm trùng trên LS và xét nghiệm

– Ổ nhiễm trùng + xét nghiệm vi sinh dương tính

• Nhiều trường hợp khác khó khăn trong chẩn đoán: Nhiễm trùng huyết trên BN không xác định được ổ nhiễm trùng

Trang 8

CHẨN ĐOÁN

• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): ≥ 2 tiêu chuẩn sau

– Sốt > 38 o C hay hạ thân nhiệt < 36 o C

– Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút

– Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút hay PaCO2 < 32 mmHg

– Bạch cầu tăng > 12x10 6 /mL máu hay giảm < 4x106/mL máu (hay neutrophils non > 10%)

Singer M et al, JAMA 2016

Trang 10

CHẨN ĐOÁN

• SIRS không tối ưu khi sử dụng tại HS

• Sốt có thể do nguyên nhân viêm không do nhiễm trùng, thuyên

tắc, miễn dịch – dị ứng

• Trường hợp NTH không tìm thấy ổ NT  1 cặp mẫu cấy máu

trước khi sử dụng KS

• Cần phân biệt vi khuẩn cư trú và gây bệnh (viêm phổi, NT niệu,

NT vị trí catheter)  Cấy vi khuẩn định lượng (khúm/mL) để phân biệt và quyết định sử dụng KS

Trang 12

CHẨN ĐOÁN

Trang 13

CHẨN ĐOÁN

SEPSIS-3 –NHIỄM TRÙNG HUYẾT

•Tiêu chuẩn xác định NTH dựa theo SIRS được xem là KHÔNG hữu ích

•Rất nhiều BN nhập viện có chẩn đoán theo SIRS nhưng không bị NT và không chịu hậu quả do NT

•1/8 BN tại HS (Úc – New Zealand) bị NT và suy tạng mà không đạt tiêu

chuẩn chẩn đoán theo SIRS mặc dù nằm viện kéo dài sau đó + tử

vong/biến chứng cao

 SIRS là cách thức đo lường kém phù hợp so với vấn đề cần nghiên cứu

là NTH (thiếu hiệu lực cấu trúc (construct validity))

Trang 14

– Can thiệp điều trị

•Thang điểm ưu thế hiện nay là Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

•Điểm SOFA cao hơn  Tăng khả năng tử vong

•Tuy nhiên, cần nhiều chỉ số CLS mới đánh giá đầy đủ được SOFA

•SOFA cũng ít được biết đến ở ngoài khu vực HS

Trang 15

THANG ĐIỂM SOFA

Dopamine 5,1 –

15 hay adrenaline ≤ 0,1 hay

noradrenaline ≤ 0,1

Dopamine ≥ 15 hay adrenaline > 0,1 hay

noradrenaline > 0,1

Thần kinh trung ương

Glasgow Coma Scale 15 13 – 14 10 – 12 6 – 9 < 6

Trang 16

CHẨN ĐOÁN

SEPSIS-3 – SOFA

•Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là suy tạng ảnh đe dọa sinh mạng do đáp ứng mất điều hòa của vật chủ với nhiễm trùng

•Suy tạng có thể được xác định khi có thay đổi cấp tính thang điểm SOFA

≥ 2 điểm do hậu quả của nhiễm trùng

•Điểm SOFA nền tảng được xem như = 0 trên BN không hề có suy tạng đã biết trước đó

•Điểm SOFA ≥ 2 phản ánh nguy cơ tử vong = khoảng 10% đối với toàn bộ

BN nghi ngờ nhiễm trùng trong BV

•Nhiễm trùng huyết = tình trạng đe dọa sinh mạng gia tăng khi cơ thể phản ứng với nhiễm trùng trên chính các mô và cơ quan cơ thể đó

Trang 17

CHẨN ĐOÁN

SEPSIS-3 – SOFA “NHANH” (qSOFA)

•Nhịp thở ≥ 22 lần/phút

•Rối loạn tri giác

•Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg

•Tiêu chuẩn đánh giá “tại giường”

•BN có 2 trong 3 tiêu chuẩn qSOFA  Thời gian điều trị tại HS dài hơn +

tử vong cao hơn

•Đánh giá nhanh, dễ và không cần xét nghiệm CLS

Trang 18

CHẨN ĐOÁN

SEPSIS-3 – Sốc nhiễm trùng

•Sốc nhiễm trùng là phân nhóm của nhiễm trùng huyết với rối loạn tuần

hoàn và tế bào/chuyển hóa nặng gây tăng tỷ lệ tử vong

•Sốc nhiễm trùng = nhiễm trùng huyết kèm theo tụt huyết áp kéo dài cần

sử dụng thuốc co mạch để duy trì HA trung bình ≥ 65 mmHg và lactate

máu > 2mmol/L (18 mg/dL) mặc dù đã bù dịch đủ

•Với định nghĩa trên, sốc NT làm tăng tử vong lên 40%

Trang 19

CHẨN ĐOÁN

Vi khuẩn cư trú và nhiễm trùng

•Vi khuẩn cư trú = Sự hiện diện của vi khuẩn trên bề mặt niêm mạc hoặc 1 thiết bị mà không xâm nhập niêm mạc đó và không gây nhiễm trùng

•Thiết bị đặt qua da, đường thở và ống tiêu hóa

•Phân biệt 2 tình trạng  Liên quan chủ yếu đến viêm phổi, nhiễm trùng

tiểu và nhiễm trùng catheter

•Ngoài LS, có thể phân biệt 2 tình trạng = vi sinh + cấy định lượng

(ngưỡng thường được định nghĩa bằng số lượng khúm/mL)

•Phân biệt 2 tình trạng  Quan trọng trong việc hạn chế sử dụng KS quá rộng rãi

Gouin P, SFAR 2009

Trang 20

CHẨN ĐOÁN

C – reactive protein

•Trường hợp chẩn đoán khó khăn  Chất đánh dấu sinh học

•CRP là xét nghiệm được đánh giá cao trong chẩn đoán nhiễm trùng trong thập niên 1980

•Tuy nhiên, các phân tích gộp cho thấy CRP ít nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán nhiễm trùng do vi khuẩn

•CRP thường cao/BN tại HS

•Động học của CRP là còn giá trị trong theo dõi điều trị

•CRP còn dùng làm chất đánh dấu phân biệt nhiễm vi khuẩn và virus trong nhi khoa

Trang 21

CHẨN ĐOÁN

Procalcitonin (PCT)

•Nhiều NC đánh giá PCT có giá trị phân biệt NTH do vi khuẩn với SIRS do nguyên nhân khác tại HS

•Tuy nhiên, vẫn có 1 số kết quả NC cho thấy PCT chưa thích đáng

•PCT có thể được đưa vào trong các bước chẩn đoán nhiễm trùng tại HS khi LS khó phân biệt

•Động học của PCT có giá trị trong theo dõi điều trị

•Giá thành cao

Trang 22

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

• Đã thiết lập chẩn đoán nhiễm trùng

• Vấn đề tiếp theo là KS điều trị

Trang 23

Kumar A et al Crit Care Med 2006; 34:1589–96

Mỗi giờ mất đi tương quan với tỷ

Trang 24

Tử vong 45,9% trong nhóm KS không phù hợp so với 28,3% trong nhóm KS phù hợp

Nguy cơ tử vong do KS không phù hợp

Rello (97) Luna (97) Alvarez-lerma (96)

Kollef (95)

Kháng sinh phù hợp Kháng sinh không phù hợp

Viêm phổi bệnh viện

Trang 25

Truyền KS

Nồng

độ max Nồng độ KS

Thời gian

Nồng độ ức chế tối thiểu

Kháng sinh phụ thuộc thời gian:

(Blactamine,macrolide,glycopeptide,linezolide)

HIỆU QUẢ Nếu [KS] > Nồng độ ức chế tối thiểu trong 50% thời gian giữa 2

liều

 Tiêm nhiều lần

LIỀU LƯỢNG THÍCH HỢP – DƯỢC LỰC HỌC

Trang 26

Kháng sinh phụ thuộc nồng độ:

(fluoroquinolone,aminoside,metronidazole)

HIỆU QUẢ Nếu [KS]max = Đỉnh > 6 x Nồng

LIỀU LƯỢNG THÍCH HỢP – DƯỢC LỰC HỌC

Trang 27

• KS điều trị ban đầu = KS điều trị theo “kinh nghiệm” hay

“xác suất” (probabiliste)

• KHÔNG PHẢI ĐIỀU TRỊ “MÙ”

• Chọn lựa phải dựa trên biện luận các yếu tố có ảnh hưởng lên tình trạng NT của BN

Trang 28

Các yếu tố biện luận:

•Vị trí nhiễm trùng (hay nghi ngờ nhiễm trùng)

•Tác nhân gây bệnh thường gặp tại vị trí này

Trang 29

• Kết quả soi tươi và nhuộm Gram có thể giúp chọn lựa KS

(KHÔNG ĐƯỢC LÀM CHẬM TRỄ VIỆC SỬ DỤNG)

• Viêm màng não, viêm phổi, bệnh phẩm lấy từ phòng mổ

• Cần liên kết chặt chẽ giữa HS và khoa Vi sinh = QUAN

TRỌNG:

– Kết quả soi tươi + nhuộm Gram trong thời gian ngắn nhất

– Kết quả định danh + KS đồ trong thời gian ngắn nhất

– Hội chẩn

Trang 30

• Đơn trị hay kết hợp thuốc khi khởi sự KS ???

• Mở rộng phổ KS khi kết hợp thuốc  Giảm xác suất điều trị thất bại

• Mở rộng phổ KS có lợi trong một số TH như BN nặng, sốc NT với viêm phổi liên quan thở máy

• Tuy nhiên, kết hợp thuốc tỏ ra không hiệu quả hơn trong TH viêm phúc mạc, viêm đài bể thận hay viêm nội tâm mạc

• Kết luận: Chưa đủ bằng chứng về hiệu quả rõ ràng của kết hợp thuốc mặc dù được khuyến cáo trong đa số TH nhiễm trùng nặng

Trang 31

• Kết hợp thuốc được khuyến cáo trong điều trị một số vi khuẩn

• Pseudomonas aeruginosa: Tiềm năng chọn lọc kháng thuốc rất

cao + số lượng vk ban đầu rất lớn

• Staphylococcus kháng Methicilline

• Nhiễm trùng nặng do Streptococcus hay Enterococcus

• Enterobacteriaceae nhóm 3 (tiết Cephalosporinase):

Enterobacter, Serratia, Morganella, C.freundii

• Acinetobacter spp

• Enterobacteriaceae tiết β-lactamase phổ rộng (ESBL)

Trang 32

DỰA VÀO ĐÂU ĐỂ KÊ TOA ???

•Khuyến cáo của các Hội Y học liên quan tại địa phương (GMHS,

Nội khoa, Nhiễm, Hô hấp v…v…)

•Phác đồ tại chỗ

– Viết phác đồ = vô cùng quan trọng

– Dựa trên sinh thái học vi sinh tại chỗ

– Tham khảo của chuyên gia về KS

•Được 1 BS có kinh nghiệm xác nhận

•Rà soát của chuyên gia về KS trên các chỉ định + kê toa

Trang 33

BIẾN ĐỔI DƯỢC LÝ TRÊN BN TẠI HS

HẤP THU QUA TIÊU HÓA  GIẢM

•Giảm tưới máu tạng trong tình trạng sốc

•Liệt ruột và giảm nhu động: NT trong/sau phúc mạc, xuất huyết nội, hậu phẫu, thuốc phiện

•Tăng nhu động: tiêu chảy

•Hấp thu kém: Ức chế bơm proton, cắt một phần ruột, hội chứng

ruột ngắn

Trang 34

Trang 35

CHUYỂN HÓA THUỐC

•β-lactam, aminosides, quinolones, glycopeptides: Các nhóm ít bị

chuyển hóa nên sẽ ít biến đổi

•Rifampicine, erythromycine, linezolid: Có thể biến đổi trong TH rối loạn chức năng chuyển hóa tại gan (suy tế bào gan hay tắc mật)

Trang 36

THẢI TRỪ THUỐC  CÓ THỂ GIẢM

•Suy thận cấp : β-lactam, aminoside, glycopeptides, ofloxacine

•Tuy nhiên thải trừ thuốc có thể được bù trừ bởi :

– Tăng thể tích phân bố

– Các biện pháp thay thế thận

Trang 37

Trang 38

KHÁNG SINH PHỤ THUỘC THỜI GIAN

•Tăng thời gian có nồng độ thuốc trong máu (T) > nồng độ ức chế tối

– Thuốc có thời gian bán thải kéo dài (Ceftriaxone)

– Tiêm truyền liên tục (điều kiện là thuốc ổn định trong dung môi pha

thuốc) (Ceftazidime và Vancomycine)

– Kéo dài thời gian tiêm truyền

Trang 39

VÀ BIỆN PHÁP RẤT QUAN TRỌNG = KIỂM SOÁT Ổ NT !!!

•Biện pháp ưu tiên đi kèm KS điều trị

•Giảm lượng vk tại ổ NT

•Tối ưu hóa tác động của KS

•Cải thiện diễn tiến

•Ngoại khoa, hình ảnh học can thiệp, nội soi

•Đặc biệt lưu ý trong các bệnh cảnh áp-xe, viêm mô tế bào, NT

catheter (rút bỏ), viêm mủ màng phổi

Trang 40

THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU CHỈNH KS THEO KẾT QUẢ VI SINH

•Nguyên tắc cơ bản nhất tại HS

•Quan trọng trong TH nhiễm trùng BV, khi độ nhạy cảm của vk với KS là không thể dự đoán

•Mục tiêu:

– Khẳng định diễn tiến NT trong thời gian điều trị vừa qua

– Giảm áp lực chọn lọc đề kháng do thu hẹp phổ

– Giảm chi phí

– Khả năng chuyển sang đường uống

– Ngừng KS nếu toàn bộ kết quả vi sinh âm tính + tìm ra nguyên nhân khác gây hội chứng viêm

Trang 41

ĐIỀU CHỈNH LIỀU THEO NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG MÁU

•Đo nồng độ thuốc trong máu trở nên phổ biến tại HS

•Chủ yếu dành cho nhóm amonoside và glycopeptides

•Aminoside = KS phụ thuộc nồng độ

– Diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ đỉnh

– Độc tính phụ thuộc vào nồng độ tồn dư

– Khuyến cáo cần theo dõi nồng độ trong máu mỗi ngày

– Đo nồng độ đỉnh ngay sau khi dùng liều đầu

– Đo nồng độ tồn dư mỗi ngày + điều chỉnh liều và thời điểm liều thứ 2 theo nồng độ tồn dư

– Quan trọng đối với BN suy thận, lớn tuổi, cần điều trị kéo dài

Trang 42

•Glycopeptides = KS phụ thuộc thời gian

– Nồng độ trong máu không thể dự đoán dù dùng thuốc ngắt quãng hay tiêm truyền liên tục

– Nguy cơ kháng thuốc của Staphylococcus nhạy mức TB rất cao nếu nồng độ không đủ

– Mục tiêu : Nồng độ trong máu > 10 lần nồng độ ức chế tối thiểu

Trang 43

•β-lactam = Ít khi đo nồng độ

– Tuy nhiên vẫn có NC cho thấy nồng độ thấp hơn mức điều trị vẫn thường xảy ra

– Do đó mục tiêu tương lai là áp dụng đo nồng độ KS thường xuyên tại HS

– NT năng do trực khuẩn Gram(-)  Mục tiêu là nồng độ β-lactam

từ 4 – 8 lần nồng độ ức chế tối thiểu trong 100% thời gian

– Cần thiết khi tiêm tuyền liên tục trong điều trị vk nhạy mức trung

bình với β-lactam

Trang 44

SUY THẬN

•KS chủ yếu được thải qua thận dưới dạng không đổi (β-lactam,

aminoside, glycopeptides, ofloxacine)

•Suy thận  Giảm thải nhưng cũng làm tăng thể tích phân bố

•2 hiện tượng trên + biện pháp thay thế thận khiến việc dự đoán

nồng độ trong máu là không thể

•Khuyến cáo cần theo dõi sát nồng độ thuốc trong máu để có điều chỉnh phù hợp

Trang 45

ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI

THẤT BẠI

•Thất bại = các dấu hiệu tại chỗ và/hoặc toàn thân của NT không

giảm hay tồn tại dai dẳng

•Thất bại = Vẫn còn hiện diện vk tại vị trí NT

•Thơi gian xác định thất bại tùy thuộc vị trí NT (tối thiểu = 3 ngày

cho đến 7 ngày trong viêm nội tâm mạc)

•Xác định có thể thông qua nồng độ procalcitonin tăng trở lại

•Cần xác định nguyên nhân

Trang 46

THẤT BẠI

•Xác định “thất bại giả”

– Chẩn đoán ban đầu sai

– NT mới trên nền NT đang điều trị

– Sốt không do NT trong khi đang điều trị NT

•Thất bại liên quan BN

– BN giảm bạch cầu đa nhân trung tính

– BN quá nặng

– BN được điều trị quá muộn

•Ổ NT chưa được kiểm soát tốt ! (Áp-xe chưa được dẫn lưu tốt)

Trang 47

– Khuếch tán vào mô không đủ

– Thời gian điều trị quá ngắn

•Liên quan đến vk

– KS ban đầu không phù hợp

– Kháng thuốc xảy ra trong khi điều trị (S.aureus, P.aeruginosa,

Acinetobacter spp, enterobacriaceae nhóm 3)

Trang 48

THẤT BẠI

•Tất cả thay đổi về điều trị cần phải thông qua

– Khảo sát đánh giá toàn bộ các yếu tố liên quan thất bại

– Tham khảo ý kiến BS có kinh nghiệm

– Là cơ hội để đánh giá lại toàn bộ hệ thống điều trị

Trang 49

NGƯNG ĐIỀU TRỊ

KHI NÀO NGƯNG?

•Khuynh hướng thời gian điều trị ngắn

– Giảm áp lực chọn lọc đề kháng

– Giữ hiệu quả tương đương điều trị dài

•Vai trò của procalcitonin

– Nhiều nhóm NC đề nghị dựa vào procalcitonin

– Trên BN viêm phổi do thở máy tại HS  PCT giúp làm giảm thời gian điều trị mà không ảnh hưởng lên diễn tiến

– NC khác cho thấy PCT giảm 90%  Ngưng KS giúp giảm thời gian điều trị – Tuy nhiên, PCT chưa được khuyến cáo và cần thêm nhiều NC khác để

khẳng định kết quã

Trang 50

GIỚI HẠN ĐA KHÁNG THUỐC VÀ HẬU QUẢ

HẬU QUẢ CỦA ĐA KHÁNG?

•Tăng biến chứng – tử vong

•Tăng chi phí điều trị

•Gây tăng sử dụng KS phổ càng lúc càng rộng (KS dự trữ) 

Nguy cơ kháng toàn bộ KS (đã xuất hiện)

Trang 51

GIỚI HẠN ĐA KHÁNG THUỐC VÀ HẬU QUẢ

ĐA KHÁNG

•Nhiều yếu tố nguy cơ:

– Tiền căn nhập viện

– Thời gian nhập viện

– Khoa phòng

– Thời gian ở HS

– Phương tiện xâm lấn

– Lây nhiễm chéo

– KS điều trị

Trang 52

MỘT SỐ CƠ CHẾ KHÁNG THUỐC

Trang 53

-Khoang cạnh bào tương

Trang 54

Beta lactamines

Aminosides Quinolones Glycopeptides

n Kháng sinh không thấm qua

được

Porines

Màng ngoài (Vận chuyển chủ động)

+ /

+ +

+ /

Trang 55

Staphylococcus và cơ chế đề kháng

ß-lactamines

• 1) sản xuất ß-lactamase

• 2) Biến đổi protein đích:

– a) Có gen ngoại sinh PLP: PLP2a

– b) Biến đổi gen nội sinh PLP: gây biến đổi PLP4

Định dạng
Số trang	75
Dung lượng	5,24 MB