NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG XỬ LÝ CÁC TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC

 Mục tiêu điều trị: rút ngắn và giảm nhẹ tác hại của độc tính trên nạn nhân  Ưu tiên ổn định hô hấp, tuần hoàn và cho thuốc giải độc nếu có chỉ định... XỬ TRÍ NẠN NHÂN NGỘ ĐỘC CẤPLOẠI

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

 Tiếp cận nạn nhân ngộ độc cấp

 Chẩn đoán nạn nhân ngộ độc cấp

 Nguyên tắc xử trí nạn nhân ngộ độc cấp

THUẬT NGỮ

 Ngộ độc (Poisoning): injure or kill with a substance

that is known or discovered to be harmful

 Quá liều (Overdose): intentional toxic exposure,

either in the form of a suicide attempt or as inadvertent harm secondary to purposeful drug abuse

Shannon MW, “ Emergency management of poisoning” p 13 – 62, Clinical Management of

Poisoning and Drug Overdose Front Cover Lester M Haddad, James F.Winchester 2007 3

THUẬT NGỮ

 Hợp chất dị sinh (Xenobiotics): chất tự nhiên

hay tổng hợp, là chất lạ đối với cơ thể, gồm hóa chất, thuốc, thuốc diệt côn trùng, chất sử dụng trong môi trường hay công nghiệp

4

ĐẠI CƯƠNG VỀ NGỘ ĐỘC

Một trường hợp ngộ độc điển hình thường trải qua 3 giai đoạn:

1.Giai đoạn tiền lâm sàng: từ khi bị nhiễm độc đến trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên

 Mục tiêu điều trị: ngăn ngừa và giảm tối thiểu độc tính của tác nhân gây độc

 Ưu tiên việc loại bỏ độc chất

ĐẠI CƯƠNG VỀ NGỘ ĐỘC

2 Giai đoạn toàn phát: từ lúc có triệu chứng lâm

sàng đến lúc độc tính đạt đỉnh điểm cả về mặt lâm sàng và cận lâm sàng

 Mục tiêu điều trị: rút ngắn và giảm nhẹ tác hại của độc tính trên nạn nhân

 Ưu tiên ổn định hô hấp, tuần hoàn và cho thuốc giải

độc nếu có chỉ định.

ĐẠI CƯƠNG VỀ NGỘ ĐỘC

3 Giai đoạn hồi phục: triệu chứng cải thiện dần và

hồi phục có hoặc không để lại di chứng

 Mục tiêu điều trị: rút ngắn thời gian tác hại của độc chất, phục hồi chức năng để nạn nhân trở lại cuộc sống thường ngày

CASE 1

Bạn trực ở phòng cấp cứu một mình, lúc 0h:

Bệnh nhân nam, # 60 tuổi Người đi đường phát hiện nằm hôn mê trong bụi cây cạnh đường  đưa vào bệnh viện

CASE 1

 Xử trí?

A IRWAY (ĐƯỜNG THỞ)

Tắc nghẽn đường thở có thể gây tử vong

 Nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở:

 Loại bỏ chất tiết, dị vật

 Đặt “Airway”

 Đặt nội khí quản

13

A IRWAY (ĐƯỜNG THỞ)

 Đặt “Airway”

 Đảm bảo oxy

 Đảm bảo thông khí

B REATHING (HÔ HẤP)

 Đánh giá mức độ suy hô hấp

 Kiểm tra độ bão hòa oxy, KMĐM

 Cung cấp oxy

 Giúp thở bằng bóng – mask, thở máy

 Giảm thông khí: yếu cơ hô hấp, ức chế

trung khu hô hấp, phù phổi

 Co thắt phế quản: tổn thương trực tiếp do

chất kích thích, tăng nhạy cảm hay phản ứng dị ứng, tác động dược lý của độc chất

17

B REATHING (HÔ HẤP)

 Ức chế adrenergic (Ipratropium bromide)

 Steroid khí dung, uống

B REATHING (HÔ HẤP)

 BN thở tự nhiên ổn định

 Cho thở oxy qua canula, mask

 Thông khí hỗ trợ: bóp bóng qua mask, thở máy

 Ngừng thở

 Giảm thông khí

 Tăng công hô hấp

 Giảm oxy nặng

 Theo dõi tim mạch và SpO2

 Đánh giá bệnh nhân liên tục

B REATHING (HÔ HẤP)

Phương pháp giữ mask

bằng một bàn tay

 Đáy của mask đặt lên cằm

và miệng của BN đang mở

 Đỉnh của mask đặt lên mũi

 Nâng cằm, cổ ưỡn (nếu

không có tổn thương CS cổ)

 Lực ép lên mask

B REATHING (HÔ HẤP)

Phương pháp giữ mask

bằng 2 tay

 Đặt các ngón tay dọc theo cằm bệnh nhân

 Kéo ưỡn cổ nhẹ nhàng

(không tổn thương CS cổ)

 Dùng 2 ngón cái ấn giữ mask

 Người phụ bóp bóng

C IRCULATION (TUẦN HOÀN)

 Đo mạch, huyết áp

 Lập đường truyền tĩnh mạch

 Lấy máu làm xét nghiệm cần thiết

 Theo dõi điện tim liên tục

 Phát hiện rối loạn nhịp tim

CPR

C IRCULATION (TUẦN HOÀN)

 Xử trí tụt huyết áp:

 Test nước với Natriclorua 0.9% 20 – 30 mL/kg

 Cho thuốc vận mạch nếu HA vẫn thấp:

Noradrenalin, Adrenalin, Glypressin

 Truyền máu nếu xuất huyết hay thiếu máu

 Xử trí tăng HA:

 Nitroglycerin, Nicardipine, Nitroprusside, beta blocker

CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ KHÁC

 Thông tiểu: theo dõi lượng nước tiểu, thử độc

chất trong nước tiểu

CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP

Chẩn đoán : dựa vào

 Bệnh sử: uống gì? khi nào? bao nhiêu? tại sao?

 Khám lâm sàng

 Một số hội chứng ngộ độc

 Kết quả XN độc chất và sinh hóa

CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP

Bệnh sử:

 Không đầy đủ, không đáng tin

 Hỏi thêm nhân chứng, gia đình, đồng nghiệp, bạn bè

 Thuốc sử dụng (vitamin, thảo dược, thuốc) BN và gia đình

 Lần NV trước

 Triệu chứng trầm cảm, ý định tự tử: BN thường không hợp tác hoặc nói sai sự thật

 Thời gian, liều lượng, đường sử dụng độc chất

 Xem chai thuốc, ống chích, thư tuyệt mệnh

CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP

 Khám lâm sàng:

 Sinh hiệu: mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2

 Tri giác, đồng tử

 Dấu thần kinh khu trú, phản xạ

 Da, niêm mạc: nóng, khô, ẩm, nổi ban

 Miệng: mùi, vết loét

 Hô hấp, tuần hoàn

 Nhu động ruột

 Nước tiểu, phân

TỔNG QUÁT

 Màu sắc da:

hóa học

34

CO

ĐỒNG TỬ

37

ĐỒNG TỬ

phenytoin, độc tố bọ cạp

physostigmine, phencyclidine, thứ phát do tổn thương cầu não

38

Salivation, Lacrimation, Urination,

Defecation, Gastric cramping,

HỘI CHỨNG KHÁNG PHÓ GIAO CẢM (Anticholinergic toxidrome)

HỘI CHỨNG GIỐNG GIAO CẢM

NGỘ ĐỘC NHÓM AN THẦN-GÂY NGỦ

(Sedative/hypnotic toxidrome)

Triệu chứng

 Ức chế TKTW/hôn mê

 Mê sảng, ảo giác

 Rung giật nhãn cầu

MỘT SỐ HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC (Toxidromes)

CASE 1

 Bệnh nhân nam, trẻ tuổi Người đi đường phát

hiện nằm hôn mê tại trạm xe buýt  đưa vào viện

 Phổi nhiều rale ẩm, SpO2 75%

 Triệu chứng lâm sàng của bn thuộc hội chứng

nào ? Tác nhân nghi ngờ ?

 Tiêu tiểu không tự chủ

 Triệu chứng lâm sàng của bn thuộc hội chứng nào? Tác nhân nghi ngờ? Xử trí?

52

 Iron, isoniazid, ibuprofen

 Lithium, lactic acidosis

 Ethylene glycol

 Strychnine, nhịn đói, salicylates

KHOẢNG TRỐNG ÁP LỰC THẨM THẤU (Osmolar Gap)

 Osmolar gap = ALTT đo được – ALTT do tính toán

 ALTT tính toán = 2(Na) + glucose/18 + BUN/2.8

57

Chưa có nghiên cứu nào hướng dẫn đầy

đủ quy trình điều trị cũng như theo dõi BN ngộ độc chất không rõ loại và không rõ thời gian.

59

 Sử dụng giấy thấm đo pH mắt 6,5 – 7,6 thời gian 20 – 60 phút

 Dùng thuốc nhỏ gây tê tại chỗ

 Hội chẩn thêm chuyên khoa mắt

XỬ TRÍ NẠN NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

LOẠI BỎ ĐỘC CHẤT

 Da

 Tránh phơi nhiễm thứ phát (áo

choàng, găng tay, giày không thấm)

 Cởi bỏ quần áo cho vào túi nilong, cột kín

 Rửa với nhiều nước hoặc nước muối sinh lý

 Dùng xà phòng nếu độc chất có tính dầu

 Trung hòa bằng hóa chất khác có thể gây tổn thương them

 Không thoa thuốc mỡ hay cream

 Các chất ăn mòn gây tổn thương tại chỗ và có thể tác dụng toàn than

 Trong vòng 2 giờ sau khi uống độc chất

 Sau khi uống một chất rất độc và ít bị hấp phụ bởi than hoạt

Chống chỉ định:

 Đường hô hấp không được bảo vệ

 Nuốt chất ăn mòn hoặc hydrocarbon

 Có nguy cơ xuất huyết hay thủng đường tiêu hóa

 Dịch : nước muối sinh lý 0,9%

 Lượng dịch cho mỗi chu kỳ rửa: 200 – 300 ml

 Rửa cho đến khi nước trong và không mùi

 Rối loạn nước – điện giải

 Giảm oxy máu

 Thủng thực quản hoặc ruột

 Rối loạn nhịp tim

 Hạ thân nhiệt

TRUNG HÒA / HẤP PHỤ ĐỘC CHẤT

Than hoạt (Activated charcoal):

 Mục đích: giảm hấp thu độc chất qua đường tiêu hóa Phá vỡ chu trình ruột gan, ruột ruột, ngăn hấp thu độc chất toàn thân

 Hiệu quả giảm dần theo thời gian

 tốt nhất: giờ đầu sau tiếp xúc độc chất

TRUNG HÒA / HẤP PHỤ ĐỘC CHẤT

Than hoạt (Activated charcoal):

 Chỉ định: hiệu quả nhất khi dùng trong vòng

1 - 4 giờ sau khi uống độc chất

 Chống chỉ định: tắc ruột, thủng ruột, uống chất ăn mòn, bệnh nhân cần nội soi dạ dày

 BN phải tỉnh hoặc được đặt NKQ

TRUNG HÒA / HẤP PHỤ ĐỘC CHẤT

Than hoạt (Activated charcoal)

Liều tấn công: 1g/kg thường pha với 4 lần thể tích nước

(than hoạt 30g + 120 ml nước)

Tỉ lệ AC: độc chất = 10:1

Uống hay bơm qua ống thông dạ dày ngay sau

khi rửa dạ dày

Liều duy trì : bằng phân nửa liều tấn công

Dùng mỗi 4 - 6 giờ cho đến khi tiêu phân đen

hoặc trong 24 giờ

TRUNG HÒA / HẤP PHỤ ĐỘC CHẤT

Than hoạt (Activated charcoal):

 Các chất ít hấp phụ bởi than hoạt:

 Kim loại và khoáng chất: sắt, chì, lithium, arsenic, iodine, fluorine…

 Alcohols: ethanol, methanol, glycols

 Thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ

 Hydrocarbons

 Chất ăn mòn

 Calcium channel block Calcium

 Carboxyhemoglobin 100% O2

 Cyanide Nitrite, Na thiosulfate

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

 Các biện pháp làm tăng nhanh sự thải trừ độc chất ra khỏi cơ thể

 Chỉ định:

 Tình trạng không cải thiện với điều trị nâng đỡ

 Ngộ độc ở liều gây tử vong

 Các đường thải trừ thông thường bị tổn hại (suy gan, suy thận)

 Bệnh cơ bản sẵn có làm nặng thêm tình trạng ngộ độc

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

Than hoạt đa liều:

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

Than hoạt đa liều:

Liều lượng: liều đầu tiên 1g/kg uống cùng sorbitol, duy trì 0.5 – 1g/kg mỗi 2 đến 4 giờ

Chống chỉ định: như than hoạt đơn liều

Biến chứng: đau bụng, ói mửa, tắc ruột, thủng ruột

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

Kiềm hóa nước tiểu:

Gia tăng thải trừ các chất có pH acid bằng cách chuyển thành dạng muối không hòa tan trong mỡ,

do đó làm tăng bài tiết qua nước tiểu

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

Kiềm hóa nước tiểu:

Các thuốc có thể tăng thải trừ bằng kiềm hóa nước tiểu:

 2,4-D chlorphenoxyacetic acid (thuốc diệt cỏ)

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

Kiềm hóa nước tiểu:

Kỹ thuật:

 Bolus natri bicarbonate 1 – 2 mEq/kg

 Sau đó truyền TM liên tục với hỗn hợp 150 mEq NaHCO3 trong 1000 mL glucose 5% tốc

độ 200 – 250 mL/giờ

 Theo dõi pH máu và nước tiểu

 Mục tiêu: pH nước tiểu > 7.5 và pH máu < 7.6

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

Kiềm hóa nước tiểu:

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

Thận nhân tạo:

Thẩm tách (hemodialysis)

Chỉ định: ngộ độc các chất tan trong nước, có

trọng lượng phân tử thấp và ít găn kết protein

Chống chỉ định: rối loạn đông máu nặng hoặc tụt

HA nặng

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

Thận nhân tạo:

Lọc máu hấp phụ (hemoperfusion)

Chỉ định: các chất được than hoạt hấp phụ

Chống chỉ định: giống thẩm tách

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

GIA TĂNG THẢI TRỪ ĐỘC CHẤT

KẾT LUẬN

pháp nào hoàn toàn an toàn

rửa ruột chỉ định tùy trường hợp

88

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ling, Timothy Erickson

Haddad, James F Winchester