thư viện số tttt khcn đà nẵng 2017 bệnh hô hấp

- Các u ác tính ỏ phê' quản mà không còn chỉ định hoặc chông chỉ định ngoại khoa... quản ống mềm, chúng h ầu như không di chuyển và bảo vệ việc làm sạch đòm bình thưòng.[r]

VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

LỜI GIỚI THIỆU

Nhầm từng bước nâng cao chất lượng đào tạo n h ân lực y tế và tạo điều kiện

th u ận lợi cho việc học tập của sinh viên, học sinh ngành Y, Bộ Y tế đã tổ chức biên soạn và cho x u ất bản các tài liệu dạy - học chuyên môn phục vụ cho công tác đào tạo đại học, cao đảng, tru n g cấp và dạy nghê' của ngành Y tế Nay Bộ Y tế tiếp tục cho biên soạn các tài liệu dạy — học chuyên đê và textbook để kịp thòi phục vụ cho công tác đào tạo sau đại học và đào tạo liên tục cho cán bộ ngành Y tế

Sách "B ện h H ô h ấ p " được biên soạn dựa trên chương trìn h đào tạo sau đại học của trưòng Đ ại học Y H à Nội với phương châm: kiến thức cơ bản, hệ thông, nội dung chính xác, khoa học, cập n h ậ t các tiến bộ khoa học, kỹ th u ậ t hiện đại và thực tiễn Việt Nam

Sách "B ệnh H ô h ấ p " đã được biên soạn bởi các nhà giáo giàu kinh nghiệm và tâm huyết của Trường Đại học Y H à Nội Sách được hội đồng chuyên môn thẩm định chuyên ngành Nội - Hô hấp được thàn h lập theo quyết định sô' 4267 QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 04/11/2010 ban hành làm tài liệu dạy — học chính thức đào tạo sau đại học của ngành trong giai đoạn hiện nay Sách cũng r ấ t hữu ích cho cán bộ ngành Y tế tham khảo trong công tác chuyên môn thưòng n h ậ t của mình, Trong quá trìn h sử dụng sách sẽ được chỉnh lý, bổ sung và cập nhật

Bộ Y tế xin chân th àn h cảm dn các N hà giáo, các chuyên gia của Trưòng Đại học Y H à Nội đã dàn h nh iều công sức hoàn th à n h cuốn sách Bộ Y t ế xin cảm

ơn GS TS N guyễn Việt cồ, Chủ tịch hội đồng; PGS TS N guyễn X uân Triều, PGS TS Đỗ Q uyết đã đọc phản biện và các ủy viên hội đồng đã đọc, n h ậ n xét, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho việc hoàn thiện cuốn sách

Chúng tôi mong n h ận được nhiều ý kiến đóng góp của đồng nghiệp, các bạn sinh viên và độc giả để cuôn sách được hoàn chỉnh hơn cho lần x u ất bản sau

VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

LỜI NÓI ĐẦU

Trong những năm qua, nhò sự tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ th u ậ t, chuyên n gành Hô hấp đã có những th à n h tựu trong chẩn đoán, điều trị và quản

lý bệnh Hô hấp, đặc biệt là những bệnh m ạn tính, bệnh ung thư, cũng như những dịch bệnh mổi x u ấ t hiện v.v

Thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế về việc biên soạn tài liệu bện h Hô hấp dành cho đào tạo sau đại học, chúng tôi gồm những nhà giáo/thầy thuốc hiện đang công tác tại Bộ môn Nội - Hô hấp - Trường Đại học Y H à Nội, T rung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, khoa C hẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu Nghị biên soạn cuô'n sách này nhàm cập n h ậ t và n â n g cao kiến thức cho các học viên sau đại học chuyên ngành Hô hấp, chia sẻ k in h nghiệm vâi các bạn đồng nghiệp, góp p h ần chan đoán sốm, điều trị đúng và kịp thòi cho bệnh nh ân mắc các bệnh Hô hấp

Thay m ặt cho ban biên soạn, chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tối các thầy, cô, các th ế hệ đàn anh trong và ngoài nưóc đã hết lòng giúp đỡ, động viên chúng tôi trong quá trìn h học tập, công tác Xin trâ n trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chuyên môn đã đóng góp ý kiến quý báu và sửa chữa giúp cho cuốn sách được hoàn thiện Xin trâ n trọng cảm ơn các bạn đồng nghiệp công tác tại T rung tâm Hô hấp, T rung tâm Giải phẫu bệnh tố bào học, khoa C hẩn đoán hình ản h - Bệnh viện Bạch Mai - Trường Đại học Y H à Nội và các đơn vị khác đâ tận tình giúp đỡ, đóng góp cho nhiều ý kiến quý báu trong quá trìn h biên soạn Xin trâ n trọng cảm ơn các bệnh nhân đã tin tưởng, giao phó cho chúng tôi trách nhiệm chẩn đoán, điều trị bệnh và cho phép sử dụng các hình ản h để m inh hoạ

Vì thời gian có hạn, kinh nghiệm chưa nhiễu nên chắc chắn cuSh sách còn những điếm thiếu sót K ính mong các bậc thầy và các bạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến

để lần tái bản sau cuốn sách được hoàn thiện hơn

Xin trâ n trọng cảm ơn

Hà Nội, ngày 1011012010

THAY MẶT CÁC TÁC GIẢ

C hủ b iê n PGS TS NGÔ QUÝ CHÂU

CÁC Từ VIẾT TẮT

A F B : A c k l F a s t B ac illi: T rự c k h uẩn kh án g cồn, kh án g toan

A R D S ; Adutt R e sp ira to ry D istre s s S ynd rom e ; H ội chứ ng su y h ô h ấp c á p tiến triển ỏ ngu ỡi tòn

B C : B ạ c h cầu

B C Đ N T T ; B ạ c h cầ u d a n h àn trung tính

BK; B a c illu s d e K o c h -T r ự c khuẩn K och

C L V T ; C h ụ p cắt tóp v i tính

C O P D : C h on k: O b stru ctiv e P u lm o n a ry D ise a se : B ệ n h ph ổi tắ c n gh ẽn m ạn tính

D L C O : D ifusin g c a p a c ity o f the lung for c a rb o x y m on oxide • K h ả n ăn g k h u ế ch tán k h í c ủ a ph ổi đố i với khi C O

FE V 1 ; F o rc e d E x p irato ry V o lu m e on th e first se c o n d - T h ể tich thỏ ra tối đa trong g iâ y đẩu tién

F V C ; F o rc e d V o lu m e C a p a c ity • D ung tích sốn g gắng sứ c

HU; H ou n sfield U nit - Đ ơn vị H ou nsfield

H R C T ; H igh R e so lu tio n C om p u ted Tom ography; C h ụ p C L V T đ ộ ph ân giả i c a o

M P: M àng phổi

M M P : M ù m àng phổi

MRI; M a g n etic re so n a n c e im ag es - C h ụ p cộn g hưỏng từ

N P P V ; N o n in v a siv e P o s itiv e P re ss u re V en tila tion - T h òn g khí nhân tạo kh ôn g xâm n h ậ p áp lựd dương

P C R - B K : P o ly m e ra s e C h a in R e actio n - P h ả n úng k h uế ch đại chuỗi

P E E P : P o s itiv e end e xpiratory p re ssu re - Á p lực dương cưoi thì thờ ra

P E T -S c a n : P ositro n E m is sio n To m ogra ph y

TD M P : Trà n dịch m àng phổi

TK M P ; Trà n khí m àng phổi

V A S T : V id e o -A s sis te d T h o ra c o s c o p ic S u rg ery - P h ẫu thuật lồng n gự c dưới s ự hướng d ẫ n c ủ a vide o

MỤC LỤC

Lời giối th iệ u 3

Lòi nói đ ầ u 5

Các từ viết t ắ t 6

Mục lụ c 7

Chương 1 GIẢI PHẪU HỌC BỘ MÁY HÔ HẤP 9

C hương 2 KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP 24

Thăm dò chức năng thông khí phổi 41

Hướng dẫn đọc Xquang p h ổ i 50

Hình ảnh cắt lớp vi tính phổi 56

Vỗ rung dẫn lưu tư t h ế 62

Gây tắc dộng mạch phế quản điều trị ho ra m áu 69

C hương 3 BỆNH HÔ HẤP NHlỄM KHUẨN 78

Áp xe p h ổ i 97

Lao p h ổ i 105

Nấm p h ổ i 121

C hương 4 BỆNH PHỔl TẮC NGHẼN 173

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn t í n h 173

Hen phế q uản 186

Giãn phế quản 199

Bệnh xơ hoá kén (Cystic fibrosis - Mucoviscidose) 209

C hương 5 BỆNH LÝ u PHỔl - KHÌ PHẾ QUẢN 219

Ung thư phổi tiên p h á t 219

u phổi lành tín h 265

u khí q u ả n 272

Chẩn đoán hình ảnh nốt mờ ở phổi 284

Chẩn đoán hình ảnh u p h ổ i 291

C hương 6 BỆNH LÝ TUẦN HOÀN - MẠCH MÁU PHỔI 310

Nhồi máu p h ổ i 310

Tăng áp lực động mạch p h ổ i 327

Phù phổi cấp huyết động 331

Tâm phế m ạ n 338

Chương 7 BỆNH PHỔl MÔ KẼ VÀ BỆNH PHỔl NGHỀ NGHIỆP 349

Đại cương bệnh phổi mô k ẽ 3 4 9 Sarcoidosis 363

Bệnh bụi phổi silic (Silicosis) r 384

Chẩn đoán Xquang bệnh bụi phổi silic 394

Bệnh Hô hấp do thuõc 406

C hương 8 BỆNH LÝ MÀNG PHỔI 415

Tràn dịch màng phổi 415

Tràn dịch màng phổi do la o 425

Tràn máu m àng phổi và trà n dịch m àng phổi dịch m á u 459

Tràn dưỡng chấp m àng p h ổ i 464

Tràn mủ màng p h ổ i 475

Tràn dịch màng phổi do ung th ư 495

Tràn khí màng p h ổ i 504

u xđ màng phổi khu t r ú 524

Ung thư màng p h ổ i .530

C hương 9 BỆNH LÝ TRUNG THẤT 556

Đại cưong bệnh lý trung t h ấ t 556

u trung th ấ t 565

Chẩn đoán hình ảnh u trung th ấ t 585

Chương 10 RỐI LOẠN KIỂM s o á t đ ư ờ n g t h ở HỘI CHỨNG TĂNG GIẢM THÔNG KHI 592

Hội chứng tăng giảm thông k h í X 592

Hội chứng ngừng thở khi n g ủ 605

Chương 11 SUY HÔ HẤP 618

Đại cương thông khí nhân tạo 628

Tài liệu tham k h ả o 637

nơi phân chia của k h í quản đến rôn phổi.

Cây p h ế quản: mồi p h ế quản gôc k hi đến

phổi sẽ chia n h á n h nhỏ dẩn đi vào trong phổi,

các n h á n h chia từ phê qu ản gốc được gọi là

cây p h ế quản N h án h nhỏ n h ấ t của phần dẫn

k hí trong tiểu th u ỳ gọi là tiểu p h ế quản tận

Mỗi tiểu p h ế q u ản tậ n chia đôi th à n h hai tiểu

ph ế quản hô hấp Mỗi tiể u p h ế quản hô hấp

lại p h ân chia th à n h 2 — 10 ống p h ế nang, ô n g

phê nan g là đoạn ống mà th à n h của chúng có

các p h ế n an g độc lập đứng cạnh nh au và các

ph ế n an g kết th à n h chùm

1.1 K h í q u ả n

, Khí quản h ìn h trụ , m ặt sau không có sụn, dài khoảng 13 - 15cm Chạy chếch

ra sau và sang phải Khí quản được phân chia r a th à n h h ai đoạn: k hí quản vùng

H ìn h 1.3 K h i q u ả n ở m ặ t c ắ t q u a q u a i đ ộ n g m ạ c h c h ủ

1 Đ ộ n g m ạch phổi trái; 2 P h ế q u ả n g ố c trái; 3 D â y thẩn

kinh X; 4 Đ ộ n g m ạc h chủ; 5 D â y thần kinh quặt ngưọc;

6 T h ự c quản; 7, K h i quản: 8 Tĩn h m ạ c h ch ủ trển; 9 Đ ộ n g

m ạc h phoi phải; 10 P h ế q u à n g ố c phải.

M ặt sau, khí quản vùng cổ tiếp giáp với thực quản, Thực quản nằm hơi chếch sang trá i khí quản Dây th ần kinh quặt ngược bên phải gặp lại khí quản ỏ mức sụn thứ 6 và chạy song song ở m ặt sau của khí quản Dây quặt ngược trái,

từ dưối quai động mạch chủ, chạy dọc theo bờ sau của kiú quản, trước thực quản

M ặt bên, ngoài liên quan với

tu y ến giáp, khí quản cổ côn liên quan vói các cấu trúc mạch m áu -

th ầ n kinh vùng cổ (động m ạch cảnh chimg, tĩrửi mạch cảnh trong,

xúc với k hí quản ỏ p h ần nền của cổ Thực tế, chỉ có động mạch cảnh chung là tiếp giáp gần với bờ ngoài của khí quản.

1.3 K h i q u ả n v ù n g n g ự c

Khí quản ngực dài hơn khí quản cổ, nằm ỏ 1/3 trên của lồng ngực và liên quan

r ấ t chặt chẽ vối các m ạch m áu của tru n g th ất Đây là vùng có nguy cơ bị th ủng và chảy m áu khi soi p h ế quản cũng như khi thực hiện các kỹ th u ậ t can thiệp

H ln h 1.4 L á t c ắ t d ư ã l C a r in a

1 T h u ỳ dưới trái; 2 T h u ỳ trê n trái; 3 Đ ộ n g m ạ c h ph õi trái; 4 D â y th â n kinh X; 5 T h ự c quản; 6 Phê' quàn g ố c trái; 7 Đ ộ n g m ạ c h phổi; 8 Đ ộ n g m ạ c h chủ; 9 T ĩn h m ạ c h ch ủ trên; 10 P h ế qu ản g ố c phải.

L iên quan m ặ t trước

Các tĩn h m ạch ỏ ngoài và không tiếp xúc trực tiếp vối k hí quản T ĩnh mạch

vô dan h bên tr á i từ bò trê n quai động mạch chủ chạy chếch xuống dưói và sang phải, rồi hội tụ vổi tĩn h m ạch vô dan h bên phải tạo th à n h tĩn h m ạch chủ trên nằm bên p h ải của k h í quản, T ĩnh mạch chủ trê n đi xuông dọc theo bờ trưốc bên của khí quản, ở dưới, tĩn h m ạch chủ trên nh ận thêm tĩn h m ạch azygos

Các động m ạch nằm ỏ p h ía trong, tiếp xúc trực tiếp hdn vâi khí quản Quai động m ạch chủ, chạy chếch từ trước ra sau, từ phải sang trái, sá t với bờ trá i của khí quản Q uai động m ạch chủ tiếp xúc r ấ t sá t vói k hí quản, tạo th à n h Ển lõm vào th a n h k h í q u ản và đẩy k hí quản hơi lệch sang bên phải

T h ân động m ạch cánh tay đầu tách ra từ quai động m ạch chủ, ngay trước

k hí quân, rồi chạy ỏ bờ bên p h ải k hí quản, đến nền cổ, th â n động m ạch cánh tay đầu chia th à n h động m ạch dưổi đòn phải và động m ạch cảnh chung bên phải Động m ạch cảnh chung bên trá i, khi mới x u ất p h á t th ì chạy ngay bên bờ trá i của khí quản, như ng càng lên trê n vùng cổ càng tách xa khí quản, không còn nguy hiểm với các th ủ th u ậ t nội soi Động m ạch dưới đòn trá i chạy chéo â trước ngoài của khí q u ản không tiếp xúc trực tiếp với khí quàn Dây th ầ n kin h X chạy

quai động m ạch chủ và tác h r a n h á n h q u ặ t ngưỢc trái, n h á n h n ày chạy dưói quai động m ạch chủ, rồi chạy ngược lên trê n , nằm tro n g rã n h tạo bỏi bờ t r á i của khí quản và thực quản.

Kláquán -Day íiánkmhplié-vị phái

nnh mạcli don (I«1)

Động mạch phổi ptiãi

-Phổiptiái

Tìiực quản doạn ngực

^ JIlầ D Idnh qiặt ngưạc trài

Động mạdi diO ngực (ĐM chú xuồng)

H ìn h 1.5 L iê n q u a n c ủ a k h í q u ả n , c a r in a v à c á c th à n h p h ấ n tr u n g thất (đã c ắ t b ỏ tim)

Liên quan m ặ t sau: khí q u ả n ngực tiếp giáp vổi thực quản, càng đi xuống

thực quản càng chếch sang trái

1.4 C a rin a

ở tậ n cùng, khí quản chia

th à n h 2 p h ế quản gốc p h ả i và trái,

phần nhô lên ô giũa hai nơi phân

chia gọi là carina Khí quản và hai

p h ế q u ản gốc tạo th à n h h ìn h chữ Y

lộn ngược, góc giữa h ai p h ế quản

gốc khoảng 70 độ

Liên quan mạch máu, th ần kinh

ở vùng carina rấ t quan trọng đối vối

người làm nội soi phế quản, ớ m ặt

trước và hơi chếch sang phải, động

mạch phổi tách th àn h nhánh phải và

trái Giữa hai nơi phân chia này (phân

chia khí quản và động mạch) có khoảng

trông gọi là khoảng liên p h â n chia

H ìn h 1.6 L iê n q u a n g iữ â k h í p h ê ' q u ả n

v à c á c m ạ c h m á u lớ n

tĩn h m ạch chủ trên M ặt trưâc, bên trái, carin a tiếp xúc vói quai động m ạch chủ, dây th ầ n k in h q u ặ t ngược trái Dây này đi lén từ dưâi quai động m ạch và tiếp xúc vói carin a ỏ mức này M ặt sau là thực quản.

1.7 T h u ỳ v à p h â n t h u ỳ p h ổ i

Phổi bao gồm h ai lá phổi phải và trái, mỗi lá phổi được chia th à n h các thuỳ

và phân th u ỳ phổi tưđng ứng vái các p h ế q uản phân thuỳ Phổi phải có 10 phân thuỳ, phổi trá i có 9 p h ân thuỳ

Phân th u ỳ dỉnh của th u ỳ dưới (số 6) còn gọi là đỉnh Fow ler và p h ế quản tưđng ứng ph ân th u ỳ số 6 gọi là p h ế quản Neelson P h ân th u ỳ 4 - 5 của thuỳ ti-ên trá i h ìn h dài giống cái lưõi gọi là phân th u ỳ lưỡi (lingula) Đây là vị trí thưòng gặp của viêm phổi và giãn phế quản

Thuỳ vă p h ả n th u ỳ phổi bẽn phải

- T h u ỳ tr ê n : 1 P h ân thuỳ đỉnh; 2: Phân th u ỳ sau; 3: P h ân thuỳ trước

- T h u ỳ g iữ a : 4 P h ân thuỳ sau ngoài; 5 P h ân thuỳ trước trong

- T h u ỳ d ư ớ i: 6 P h ân thuỳ đỉnh; 7 Đáy trong; 8 Đáy trưỏc; 9 Đáy ngoài'

10 Đáy sau

- T h u ỳ tr ê n : 1 Phân thuỳ dỉnh; 2 Phân thuỳ sau (1+2); 3 Phân thuỳ tnlớc 1,2,3 gọi là đỉnh thuỳ nhộng trên (Culmen); 4 Phân thuỳ lưỡi trên; 5 Phân thuỳ lưỡi dưới;

- T h u ỳ d ư ớ i: 6 P h ân th u ỳ đỉnh; 8 Đáy trước; 9 Đáy ngoài; 10 Đ áy sau

Phân thuỹ đây ưước

P h ổ i p h ả i n h ìn từ p h ía trư ớc

Phânthuỹdáytiuớc (thuỳdướí)

P h ổ i trả i n h ìn từ p h ía trư ớc

Phân thuỷ dỉnh (thuỳ b-ên)

Ptiân ửiuỳ đáy ngoải

- (thuỳdưới)

Phàn Ihuỳ đấy sau {thuỳ đướí)

P h ổ i ph ả i nhìn từ ph ía s a u

H ìn h 1.8 H in h ả n h t h u ỳ p h ổ i n h ìn t ừ p h ía t r ư ó c s a u

Phân Ihuý dảysau (thuỳ dưới)

Phân thuy dây ngoầi (thuỳ dưới)

- Phân tỉiuỳ đẳy trước (thuý dưới)

- Phân thuỳ lưỡi đưới (thuỳ giữa)

Phân thuỳ đây trước ((àia thuý dưới) I— Phân ttiuy đáy ngoài (cùa tfiuỳ tíưới)

- Phân Ihuy đáy sau (của thuy dưới)

P h ổ i trái n h ìn từ m ặ t n goài

Phàn Ihuỳ sau (lưng) (tlìuỳ trén)

Phấn ừiuý day sau (thuy dưới)

P h ổ i trái n h ìn từ m ặ t trong

H ìn h 1.9 H ìn h ả n h t h u ỳ p h ổ i n h ìn t ừ p h ía n g o à i v à t r o n g

2.1 P h ế q u ả n gô'c p h ả i

P h ế quản gốc bên p h ải tạo vái trụ c của k hí qu ản góc 20 - 30 độ ớ người lốn,

phê' quản gSc phải dài khoảng 2,5cm, k h ẩ u k ín h l,5cm

Liên quan chính của p h ế quản gốc bên p h ải là vối động m ạch phổi phải Động mạch này cắt ngang phía trưốc động m ạch chủ trê n và tĩn h m ạch chủ trên Động m ạch n ày tiếp giáp sá t vói p h ế q u ản ở nơi phê qu ản gốc phải tách ra phò quản thuỳ trên T ại đây, động mạch phổi tách ra h a i nh án h : n h á n h chính cung cấp m áu cho vùng đỉnh và vùng trước và n h á n h xuống cỂp m áu cho thuỳ sau Sau dó dộng mạch phổi phải tiếp tục đi xuống và r a sau

l ì n h m ạch phổi, nàm phía dưới động mạch, h a i th â n tĩn h m ạch n h ậ n máu của thuỳ trên, hợp vối tĩn h m ạch của th u ỳ giữa tạo th à n h tĩn h m ạch phổi trên bên phải Các m ạch m áu này không tiếp xúc trực tiếp vối k h í quản

Phố quản gốc bên p h ải có kh ẩu kính lớn hơn và hưóng đi gần trù n g vói trục cùa khí quản Sự ph ân bố của các mạch m áu theo kiểu chồng lên các p h ế quản

và chạy song song với chúng N hìn chung các tĩn h m ạch n ằm xa p h ế quản, trừ những tĩn h m ạch dọc theo bò trong của th u ỳ giữa và th u ỳ dưới gây nguy hiểm cho các th ủ th u ậ t đặc b iệt trong bệnh lý ác tính

2.2 P h ế q u ả n t h u ỳ t r ê n - p h ả i

Phê quản th u ỳ trên tách vuông góc ra từ p h ế quản gốc phải, cách nơi phân

chia của khí quản khoảng 2,5cm P h ế quản th u ỳ trên ngắn, khoảng 10 - 15cm, chạy chếch lên trên và ra ngoài Chia th àn h 3 p h ế quản p h ân thuỳ: trên , sau, trưác M ặt sau của p h ế quản thuỳ trên không có liên q u an vối m ạch m áu, trong khi đó, m ặt trưỏc trên được áp sá t bởi động mạch th u ỳ trên T ĩnh m ạch thuỳ trên ờ thấp không liên quan trực tiếp với p h ế quản

2.3 T h u ỳ g iữ a v à d ư ớ i

Thuỳ giữa tách ra từ m ặt trưâc của phế quản tru n g gian, cách nơi tách ra của phê quản thuỳ trên khoảng 2,5cm, chạy chếch xuông dưâi và ra ngoài Động mạch phối phái tách ra các nhánh cho từng phân thuỳ cùa thuỳ giữa và th u ỳ dưâi nhìn chung, các nhánh động mạch này chạy ờ bờ ngoài của p h ế quản, tuy nhiên có rấ t nhiều các bất thường về phân bố mạch máu đối với các p h ế quản này

Các tĩnh mạch của th u ỳ giữa nàm ờ trưỏc trong của p h ế qu ản chúng hợp với tĩnh mạch phối th u ỳ trẽn đê’ tạo th àn h tĩn h m ạch phổi trẽ n nằm sá t bò trong cùa ])hê quản tru n g gian

Các tĩnh mạch thuỳ dưối nàm phía sau các p h ế quản, tiếp xúc với bò sau trong cùa các phế quàn ph ân thiiỳ đáy của thuỳ dưâi

là th â n động m ạch phổi Động m ạch phổi tr á i ngắn (2,5cm), chạy chếch lên trên

và ra sau, lúc đ ầu chạy ố trưốc, sau đó ỏ trên p h ế quản gốc trái, rồi ở m ặt sau của p h ế quản th u ỳ trêii trái, tạo th à n h hình chữ s vòng q u an h p h ế quản gốc trá i và p h ế q u ản th u ỳ trê n trái

Các tĩn h m ạch chạy trước phế quản, nhưng d dưới động m ạch T ĩnh mạch phổi trê n bên tr á i chạy ngang qua p h ế quản gô'c tr á i ở nơi ph ân chia ra p h ế quản th u ỳ trê n trái, và tiếp xúc trực tiếp vồi bờ trưốc dưói của p h ế qu àn này

0 m ặt sau, thực quản có một phần, khoảng 2cm, dính s á t vào p h ế q u ản gò”c bên trái

th u ỳ đỉnh, sau đó khi đến m ặt sau của p h ế quản lại tách r a hai hoặc ba n h á n h cung cấp m áu cho th u ỳ lưỡi

Các tĩn h m ạch nằm ở trưỏc p h ế quản thuỳ trê n và tiếp xúc trực tiếp với phế quản th u ỳ trên và p h ế quản gốc trái

3.3 P h ế q u ả n t h u ỳ d ư ớ i t r á i

Phế quản thuỳ dưới trái rấ t ngắn, các liên quan giông như phế quản bên phải

T hân động m ạch phổi ở bên ngoài của p h ế quản th u ỳ dưới, tách ra n h án h nuôi phân th u ỳ đỉnh của thuỳ dưới,- sau đó lấ các n h á n h của p h ế quản phân thuỳ đáy

sau nơi p h ân chia các p h ế quản p h ân th u ỳ đáy.

4 CẤU T R Ú C M Ô H Ọ C P H ổ I - P H Ê ' Q U Ả N

4.1 C ấ u t ạ o m ô h ọ c

Cấu tạo của th à n h các p h ế quản không hoàn to à n giống n h a u tro n g suốt chiều dài cây p h ế quản Tuy nhiên, các p h ế qu ản từ lân đến nhỏ đều có cấu tạo đại cương giống nhau T h àn h p h ế q uản từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:

- Niêm mạc: Gồm có lốp biểu mô trụ giả tần g có lông chuyển Các p h ế quản lân có cấu trúc gióng k hí quản

- Lớp đệm được tạo bởi mô liên k ết thưa

- Lốp cơ trdn dược gọi là cơ Reissesen

- Lâp sụn và tuyến: Các m ảnh sụn bé dần theo đưòng k ín h p h ế q u ản và m ất khi đường kinh p h ế quản < lm m Các tuyến p h ế quản thuộc loại tu y ến n h ầy và tuyến pha Các tiểu phê quản có biểu mô phủ loại tr ụ đdn có lông chuyển nhưng

ố đoạn cuô’i lại là biểu mô vuông đơn có hoặc không có lông chuyển Tiểu phê quản tận cũng có biểu mô phủ là biểu mô vuông đơn Tiểu p h ế qu ản hô hấp có biểu mô phủ là biểu mô vuông đơn tự a trê n m àng đáy, gồm các tế bào có lông chuyển, tế bào C lara Các phê n an g được lót bởi lốp biểu mô r ấ t m ỏng gọi là biểu

mô hô hấp Biểu mô hô hấp lợp vách p h ế nang gồm h ai loại: T ế bào p h ế nang loại I (chiếm đa sô', h ìn h dẹt) và tế bào p h ế nang loại II (tế bào này lón hơn loại

I, hình cầu) Vách p h ế n an g có một m ạng lưối mao m ạch dày đặc T rong vách gian p h ế nang còn có một sô' tế bào m à sô' lượng của nó p h ụ thuộc vào tuổi cũng như sự mỏng đi của th à n h p h ế nang (tế bào chứa m3, đại thực bào bụi)

Ngoài một số loại t ế bào kê trên còn có những loại t ế bào khác ỏ phổi gồm: Các tể bào nội mô, các tế bào q uanh mạch, tế bào xơ, đại thực bào, dưõng bào, lympho bào, tế bào tru n g biểu mô ô m àng phổi, tê' bào sụn, t ế bào cd trơn, các tế bào th ầ n kinh ngoại vi và các tế bào cơ biểu mô Dưới đây là các loại tế bào chính ở niêm mạc phê quản và nhu mô phôi

4.2 C ác lo ạ i tê’ b à o c h ín h ở p h ế q u ả n p h ô i

4.2.1 Tê bào có lô n g

- Tê' bào lót p h ế quản, h ìn h khối, có lông chuyển Mỗi tế bào có 20 lông, mỗi

lông dài 6 micromet

- Vận chuyển chất nhầy vể phía trên

- Số lượng giảm và các b ấ t thưòng về h ìn h th ái x u ấ t h iện k hi đưòng hô hấp

bị kích thích kéo dài

- T ế bào tiế t n h ầ y h ìn h trụ , chứa ch ất glycoprotein và bài x u ấ t về cực đỉnh

của tê' bào, có nh iều ở các p h ế quản lân, ít ỏ tiểu phố quản

- T iêt ch ất nh ầy vào đường dẫn khí

- T ăng số lượng k hi đưàng hô hấp bị kích thích kéo dài,

4.2.3 T ế bào d á y

- T ế bào ngắn, ít bào tương, hưóng về phía m àng đáy Cực ngọn không tiếp

xúc với lòng p h ế quản Có nhiều â phê' quản, hiếm gặp ỏ tiểu p h ế quản

- Là tế bào sinh r a các tế bào có lông chuyển và tế bào h ìn h đài

4.2.4 T ế bào K u lc h its k y

- Các tê bào này hưâng vê' m àng đáy, có nhiều h ạ t th ầ n k in h nội tiết, nằm đơn lẻ hay th à n h cụm (thể th ầ n kinh biểu mô, các th ể này có ỏ nơi chia đôi của

p h ế quản) N hiều â phê quản, hiếm gặp ò tiểu p h ế quản.

- Không b iết chi tiế t cụ thể vê' chức năng, được xem n h ư một ph ần của hệ thông th ầ n k in h nội tiế t lan toả

- Là nguồn gốc của các u th ầ n kinh nội tiết ở phôi

4.2.5 T ế b à o vả y

- Tế bào xếp lớp, có cầu nối gian bào, sừng hoá Được hìn h th à n h n h ư một

đáp ứng b ất thường nhằm th ay thê biểu mô hô hấp giả tầ n g bình thường Có nhiỂu ỏ phố q u ản và tiểu p h ế quản

- Chức năng: bảo vệ, sửa chữa

- Là đáp ứng dị sản trưâc những tổn thương m ạn tín h , là nguồn gốc củaung th ư biểu mô vảy của p h ế quản

4.2.6 T ế b à o là n ư a a c id

- Tế bào giàu ty lạp thể’ ưa eosin trong các õhg tu y ến dưối niêm mạc, các tế

bào này nằm chủ yếu ỏ các tuyến dưối niêm mạc,

- Sô” lượng tê bào tăn g theo tuổi

4.2.7 T ế b ă o C la ra

- H ình trụ , không có lông chuyển, bào tưdng ỏ cực đỉnh nhô lên vối những

h ạ t lốn h ìn h trứ n g dày đặc electron Có nhiều ở tiểu p h ế quản

- Duy trì dịch ngoại bào, là tế bào nguồn của các tiểu p h ế quản khác, sản

x u ất surfactan

- Nguồn gốc sinh ra các ung thư biểu mô tuyến nhú, ung th ư tiểu p h ế quản

p h ế nang không ch ế nhầy

- Tê' bào dẹt, che phủ 93% bề m ặt p h ế nang, không có k h ả n ăn g p h ân chia.

M àng phổi hay p h ế mạc là bao th a n h mạc bọc q u a n h phổi, gồm có lá th àn h

và lá tạng Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang m àng phổi hay khoang phê mạc Bình thường trong khoang m àng phổi có khoảng vài ml dịch để hai lá trượt lên n h au được dễ dàng

5.1 L á t ạ n g

Lá tạn g bao bọc xung q uanh m ặt phổi trừ ở rô'n phổi, ơ rố n phôi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp vối lá th àn h , theo h ìn h cái vợt m à cán ở dưới (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạ n g lách vào các khe liên th u ỳ và ngăn các thuỳ với nhau M ặt trong lá tạn g dính c h ặt vào bể m ặt phổi, còn ở m ặt ngoài th ì nhẵn, bóng và áp sá t vào lá thành

5.2 L á t h à n h

Bao phủ tấ t cả m ặt trong của lồng ngực liên tiếp vối lá tạ n g ă rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Lá th à n h quấn lấy phổi, dinh vào các vùng xung quanh phổi nên có các m ặt cũng n h ư phổi, lá

th àn h tạo nên các tú i cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn tru n g th ấ t trước, góc sườn tru n g th ấ t sau, góc hoành tru n g th ất

5.3 K h o a n g m à n g p h ô i

Khoang m àng phổi hay khoang p h ế mạc là một khoang ảo H ai lá th à n h và

lá tạn g của m àng phổi áp sá t vào n h au và có th ể trư ợ t lên n h a u lúc h ít vào hay thở ra Khi phê' mạc bị viêm, m ặt áp sá t vào n h au của h ai lá m ất độ n h ẵ n và cọ lên n h au hoặc k hi ổ phố mạc trong tìn h trạn g bệnh lý có th ể có dịch m ủ m áu hoặc hai lá dính vào n h au gây khó thở và đau

Bình thường khoang m àng phổi có áp lực âm (-4 đến -7m mH g), nhưng vì một

theo mức độ Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi sẽ bị co rúm vể phía rốn phổi.

Cấu trúc m àng phổi là một m àng liên k ết gồm ba lóp:

- Lớp biểu mô: còn gọi là lốp tru n g biểu mô vì nguồn gô'c của nó là tru n g bì Lỏp biểu mô có cấu tạo bởi một lốp t ế bào dẹt, Nhờ lớp biểu raô này và lượng dịch nhỏ trong khoang m àng phổi m à hai lá th à n h và lá tạ n g trư ợ t lên n h au dễ dàng, Ung th ư m àng phổi nguyên p h á t xảy ra ở lớp này

- Lốp dưới biểu mô: là lỏp liên kết r ấ t mỏng chứa nh ữ n g sợi võng và sợichun m ảnh, nhưng không có tế bào và mạch Trong trư ờ ng hợp bệnh lý lóp này

bị xâm nhập bởi các m ạch m áu và dày lên rấ t nhiều

- Lốp xơ chun: lóp này dày hơn lốp dưối biểu mô, p h ía tro n g tiếp giáp mô liên kết kém b iệt hoá chứa nhiêu m ạch m áu và mô bào, ở lá tạ n g lốp liên kết kém b iệt hoá này sẽ nối tiếp vối các vách gian tiểu th u ỳ để’ gắn c h ặ t vối phổi.5.5 H ệ t h ố n g m ạ c h m á u v à t h ẫ n k i n h c ủ a m à n g p h ổ i

Màng phổi th à n h được nuôi dưỡng bởi các n h á n h động m ạch tác h ra từ động mạch liên sưòn, động m ạch vú trong và động m ạch hoành T rong k hi đó m àng phổi tạng được nuôi dưỡng bằng hệ thông các mao m ạch của động m ạch phổi.Bạch huyết của m àng phổi th à n h đổ về các hạch bạch h u y ết của tru n g th ất dưới qua hạch tru n g gian là chuỗi hạch vú trong M ạng lưới bạch huyết của

m àng phổi tạn g đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch tru n g gian là hạch liên sưòn

Qua hệ thông cấp m áu và m ạng lưối bạch h uyết của m àng phổi ở trên các khối u â vị trí lân cận như ung th ư phổi, ung th ư vú có thổ dễ dàng di căn vào

m àng phổi gây TDMP do ung thư th ứ phát

Chì m àng phổi lá th àn h mói có các sợi th ầ n kinh cảm giác, các n h á n h này tách ra từ các dây th ần kinh liên sườn Trong bệnh lý viêm m àng phổi hoặc TDMP sẽ kích thích vào đầu các dây th ần kinh cảm giác ỏ lá th à n h m àngphổi và gây triệu chứng đau trên lâm sàng

5.6 S in h lý h ọ c m à n g p h ổ i

Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là ndi trao đổi, vận chuyển dịch và tê' bào Nó tham gia vào p h ản ứng m iễn dịch và phản ứng viêm để đáp ứng vối mọi tấ n công cùa môi trường bên ngoài cũng n h ư bên trong Thể tích dịch m àng phổi sinh lý là 1 - lOml hoặc 0,1 - 0,2ml/kg cân nặng

cơ thể Nồng độ protein trong dịch m àng phổi sinh lý xấp xỉ khoảng Ig/dL.Dịch m àng phổi sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành Sự kiểm soát dịch, các protein và các h ạ t trong khoang m àng phổi chủ yếu do m àng phổi th àn h , nhờ có m ạng bạch huyết lưu thông th ẳ n g vói khoang

m àng phổi được cân b ằn g để đảm bảo cản bằng động th ể tích và th à n h p h ần dịch m àng phổi.

Bạch huyết của m àn g phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch m àng phổi và các h ạt có kích thước bàng hồng cầu vào trong hệ tu ần hoàn Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết ở m àng phổi thay đổi từ vài chục ml cho đến 600ml trong 24 giờ

Sự m ất cân bằng giữa quá trìn h bài tiế t và tá i hấp th u dịch m àng phổi, sự cản trở lưu thông của hệ bạch huyết m àng phổi sẽ gây TDMP

1.1.1 S iê u ả m

Siêu âm được chỉ định trong những trưòng hạp tổn thương đặc của nhu mô phối hoặc m àng phôi sá t th à n h ngực vi không khí cản không cho sóng siêu âm

đi qua Các chỉ định chính của siêu âm trong bệnh lý hô hấp bao gồm;

- u phổi ngoại vi, sá t th à n h ngực: thực hiện để hướng d ẫn cho chọc h ú t tế bào hoặc sinh th iế t phổi xuyên th àn h ngực

- Áp xe phổi s á t th à n h ngực: dưối sự hưống dẫn của siêu âm có th ể tiến hành chọc tháo mủ ồ’ áp xe cho những ổ lân, dẫn lưu kém theo đường tự nhiên

- T ràn mủ m àng phổi: tìm vùng tập tru n g m ủ để hưâng dẫn cho chọc tháo

mủ m àng phổi hoặc mỏ m àng phổi dần lưu

- T ràn dịch m àng phôi: chân đoán xác định trà n dịch m àng phổi đánh giá tình trạn g vách hoá khoang m àng phổi, hưâng dẫn cho chọc th áo hoặc chọc dò dịch màng phổi

N ăm 1973, H ounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên dùng để chụp CLVT sọ não N ăm 1993, x u ấ t hiện máy chụp CLVT xoắn ốc đầu tiên, mỏ

ra kỷ nguyên mới cho chụp CLVT, Vối các máy chụp CLVT như h iện nay có th ể thực hiện;

- C hụp CLVT thường quy: chỉ định trong chẩn đoán các đám mờ ố phổi

- C hụp CLVT độ p h â n giải cao, lớp mỏng Im m: h ữ u ích trong chẩn đoán bệnh giãn p h ế quản, bệnh phổi mô kẽ, giãn p h ế nan g v.v

- C hụp CLVT xoắn ô'c, tá i tạo h ìn h ảnh không gian 3 chiều: hữu ích trong chẩn đoán các bệnh lý m ạch m áu phổi, khối u p h ế quản gôc, khí quản

- C hụp CLVT xoắn ô'c, đa đầu dò, tái tạo ản h không gian 3 chiều: đặc biệt hữu ích trong ch ẩn đoán các bệnh lý m ạch m áu phổi, khôi u p h ế qu ản gô'c, khí quản Các th ế hệ đầu tiê n có 2 đầu dò, hiện nay có các m áy vói 32, 64, 128, 256 đầu dò Với các máy có từ 32 đầu dò trỏ lên kèm theo tá i tạo ản h không gian 3 chiều có th ể th ấy được các động mạch phổi nhỏ, động m ạch vàn h và cho phép quan sá t hệ thông k hí p h ế quản như "nội soi ảo"

Độ nhạy của chụp CLVT tuy cao, nhưng độ đặc hiệu lại thấp do không cho phép chẩn đoán tín h ch ất mô bệnh học cùa tổn thương, không ph ân biệt được u lành với u ác

T rên phim chụp CLVT, tỷ trọng của các to chức đưỢc chia theo bậc th an g Hounsfield U n it (HU) bao gồm 4096 trị số (xem bảng 2.1)

Các hội chứng tổn thương thường gặp trên phim chụp CLVT bao gồm:

- Hội chứng đông đặc p h ế nang: có thể đ tru n g tâm tiểu th u ỳ hoặc đa tiểu

thuỳ, ph ân bô' theo p h ân th u ỳ hoặc không có hệ thông Bóng mờ xoá mò mạch

m áu phổi và p h ế quản Có h ìn h p h ế quản hơi trong bóng mò

- Hội chứng mô kẽ: tôn thương dày mô kẽ ở xung q u an h m ạch m áu, xung

q uanh các n h á n h p h ế quản, dày mô kẽ trong tiểu thuỳ

- H ình ảnh lưới và nốt:

+ H inh ảnh lưới: hậu quả của thâm nhiễm tế bào ác tín h như viêm bạch mạch

dịch trong suy tim v.v

+ H ình ảnh lưới nốt: do trong phê' nang viêm xơ hoá gặp tro n g các bệnh như

xđ cứng bì, lao kê, bụi phổi, viêm bạch mạch do ung thư

+ H ình ảnh nốt: kích thước < lOmm Khi nốt lốn hơn lOram th ì gọi là khối.

- Hinh ảnh khối mờ: đường kính > lOmm, số lượng thường ít, thường gặp trong

ung thư phổi, u lao v.v

- H ang phổi: hình' th à n h do hoại tử n h u mô phổi hoặc các khối u, sau đó

chất hoại tử được tông ra ngoài và để lại hang Có th ể gặp h an g lao, h an g ung

th ư hoặc áp xe phổi v.v

- H ình ảnh tổ ong: thấy trên phim chụp cắt lớp phổi độ p h â n giải cao, lâp

mỏng Imm Tổn thương bao gồm nhiều khoang, kén đưòng kính khoảng vài mm, xếp liên tục Thường th ấy trong xơ phổi

- H ình ảnh kin h mờ: do dày mô kẽ, làm tỷ trọng n h u mô phổi tă n g lên, bóng

mò này giống sưdng mù, không xoá bò mạch m áu phôi và bờ phê quản Hình ảnh kính mò có th ể chỉ ở một vùng hoặc lan toả

- H inh ảnh xẹp phổi: tắc hẹp phê quản gây ra do khối u tro n g lòng p h ế quản

hoặc xd, sẹo co kéo gây xẹp nhu mô phổi Trên phim CLVT th ấ y th ể tích vùng phối xẹp th u nhỏ, không có h ìn h p h ế quản - hơi

- Các dấu hiệu tổn thương p h ế quản:

+ Tắc hẹp phế quàn: th ấy rõ vói khí quản hoặc phê' quản gốc, đặc b iệt khi có tái tạo hình ảnh không gian 3 chiểu Vùng nhu mô phổi dưới chỗ hẹp có thể thấy hình ảnh xẹp phổi hoặc hình ảnh khí cạm

+ Dày th àn h p h ế quản: do viêm niêm mạc, phù nê' th à n h p h ế quản Thấy rõ khi dùng cửa sổ khoảng - 400 HU

+ Giãn phế quản: thấy trê n phim chụp CLVT vối lớp mỏng Im m , độ phân giải cao Có thể th ấy các hình ảnh: giãn phế q uản hìn h túi, kén, đường kính phê' quản lỏn hơn đưòng kính n h án h động mạch phổi đi kèm T rên đoạn p h ế quản dài 2cm, có phân n h án h p h ế quản mà khẩu kính phê' quản không nhỏ đi Còn thấy phế quản ỏ mức 2cm sát m àng phổi

- Các dấu hiệu tẩn thương m ùng phổi: trà n dịch m àng phổi, trà n k hí màng

phổi, dày m àng phổi v.v

- Các dấu hiệu tổn thương trung thất: u tru n g th ấ t, hạch tru n g th ấ t, tràn

khí trung th ấ t v.v

- Các dấu hiệu tổn thương mạch m áu phổi: chụp cắt lóp xoắn ốc có tiêm

thuốc cản quang và tá i tạo không gian 3 chiều, có th ể th ấ y được h ìn h ả n h tắc các nhánh động mạch phổi lớn và vừa

- Các dấu hiệu tổn thương thành ngực: u xâm lấn th àn h ngực, xương sườn v.v

ngực, CLVT còn giúp ích r ấ t nhiều trong việc thực hiện định vị để chọc h ú t, sinh

th iê t và can th iệp điều trị như dẫn lưu (dịch, mủ, khí) m àng phổi, ổ áp xe phổi

1.1.3 C h ụ p đ ộ n g m ạ c h p h ổ i

Chỉ định trong nhữ ng trường hợp nghi ngờ tắc động m ạch phổi hoặc dị dạng động m ạch phổi, thông động tĩn h mạch phổi Các h ìn h ản h thường gặp bao gồm

h ìn h à n h cắt cụt hoặc kh u y ết động mạch phổi trong tắc động m ạch phổi, hình

ản h búi m ạch vối động m ạch đến và tĩn h m ạch đi trong trường hợp thông động tĩn h m ạch phổi

Chụp động m ạch phổi cỏ th ể chụp chọn ỉọc hoặc chụp không chọn lọc Chụp không chọn lọc có th ể th ay th ế bằng chụp CLVT xoắn ốc có tiêm thuôc cản quang với tá i tạo ản h không gian 3 chiều

1.1.4 C h ụ p d ộ n g m ạ c h p h ế q u ả n

Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có ho ra máu nghi ngò do giãn, vổ động mạch phê quan Đưa ống thông theo đường động m ạch đùi, đưa vào động mạch phê quán, chụp từng bên để tìm vùng động mạch phế quản dị dạng, vỡ Thông thường kêt hỢp n ú t động mạch p h ế quản ngay khi p hát hiện chỗ vỡ, gây chảy máu

1.1.5 C h ụ p cộ n g h ư ở n g từ h ạ t n h ă n (M agnetic R eso n a n ce Im a g in g = MRD

MRI hiện được sử dụng khá phổ biến trong chẩn đoán h ìn h ảnh, tuy nhiên MRI không có vai trò nhiều trong chẩn đoán hình ảnh lồng ngực MRI được chỉ định chính trong ch ẩn đoán h ìn h ảnh các bệnh lý tru n g th ấ t: u đỉnh phổi, u và hạch rốn phổi, u tru n g th ấ t, bệnh lý mạch m áu tru n g th ấ t, ung th ư di căn xâm lấn vào cột sống, tu ỷ sống, hệ th ầ n kinh tru n g ương

1.1.6 P E T S c a n (P o s itr o n E m is s io n T o m o g ra p h y S c a n )

PET Scan là kỹ th u ậ t chẩn đoán hinh ảnh dựa trê n h o ạ t tín h sinh học của

tế bào ung thư Các t ế bào ung thư phổi có khả năng hấp th u glucose cao hơn các tế bào bình thường Dựa vào đặc tín h này, sử dụng các ch at phóng xạ gắn glucose (FDG = F-fluoro-deoxy-D -glucose), chất này chuyển hoá theo con đường chuyển hoá glucose thông thường Các glucose có gắn ch ất phóng xạ, sau khi được phosphoryl hoá, chúng không bị chuyển hoá tiếp và được lưu giữ trong tế bào Sử dụng m áy quét PET để p h á t hiện sự tích lũy b ất thưòng của các chất phóng xạ PET scan do vậy được xem là kỹ th u ậ t ch ẩn đoán hìn h ản h chuyển hoá dựa trên chức n ăn g của tổ chức hơn là cấu trú c giải phẫu Tiêu chuẩn đánh giá có b ất thường trê n FE T scan bao gồm:

- Giá trị hấp th u của tổ chức u cao hơn 2,5 lần giá trị chuẩn bình thường

- Giá trị hấp th u của tổ chức tổn thương cao hơn hoạt động hấp th u nền của tru n g thất

bình thường với độ nhạy khoảng 96% độ đặc hiệu 79%, độ chính xác 91% Tuy nhiên kỹ th u ậ t này không hiệu quả trong những trường hđp u nang, các bệnh lý viêm cũng như nhiễm trùng Các bệnh lý này cũng cho kết quả PET scan dương tính Hdn nữa kỹ th u ậ t cũng ít có giá trị trong những trường hỢp khôi u có kích thước < Icm PET scan cho phép chẩn đoán phân biệt giữa tổ chức làn h tín h và ác tính, bên cạnh đó còn cho biết một phần hoạt động chức n ă n g của tổ chức u Trong khi đó chụp CLVT cho biết rõ về cấu trú c tổn thương, tu y nhiên lại không cung cấp những thông tin liên quan đến hoạt động của chúng.

PET scan có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao trong đ án h giá hạch tru n g

th ất Nếu PET scan âm tính, bệnh n h ân trá n h được nội soi tru n g th ấ t Tuy nhiên khi PET scan dương tính, ỏ một sô' trường hợp cần th ăm dò, đ án h giá thêm Gần đây x u ấ t hiện các máy PE T -C T kết hợp PET scan với chụp CLVT còn làm tăn g cao hơn nữa độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán, xếp giai đoạn ung

th ư phổi

1.2 K ỹ t h u ậ t s i n h t h i ế t p h ổ i, m à n g p h ổ i b ằ n g k im

1.2.1 Choe h ú t các đ á m m ờ ở p h o i dưởì h ưởng d â n của p h im c h u p X q u a n g ph ố i

Bệnh n h ân được chụp X quang phổi thẳng, nghiêng chuẩn Trưâc khi chụp, bệnh n h ân được gán một thước định vị lên vùng có đám mò ở phổi Đ ịnh vị điểm chọc, hưống kim và chiều sâu Đưa kim qua da vào khối u K hi đã vào đến vị trí tổn thương, dùng bơm 50mL, h ú t áp lực âm, vừa h ú t vừa xoay kim B ệnh phẩm

h ú t được phết trên lam kính, cô' định và gửi đọc tế bào tạ i khoa Giải p h ẫ u bệnh

- ư u điểm: rẻ tiền, dễ thực hiện, cho chẩn đoán n h a n h và k h á ch ín h xác

- Nhược điểm: không chẩn đoán được mô bệnh học của tổn thưdng Phương pháp chỉ cho phép tiến h àn h trê n những tổn thương có kích thước tường đôi lốn

Sinh th iết xuyên th à n h ngực (STXTN) dưỏi hướng dẫn của chụp CLVT thực

sự là kỹ th u ậ t chẩn đoán r ấ t quan trọng trong chuyên n g àn h Hô hấp Cho phép chấn đoán những đám mò kích thước nhò, ở nhữ ng vị tr í khó m à các kỹ th u ậ t khác không tiếp cận được

Kim sinh thiết:

Có rấ t nhiều loại kim có thể sử dụng để sinh thiết Đ ầu tiên các kim lân

th ể và có th ể lấy được các m ảnh tổ chức lốn Trong STXTN những kim này gây ra

tỷ lệ biến chứng chảy m áu và trà n khí m àng phổi khá cao nên h ạn chê sử dụng.Năm 1938 Silverm an báo cáo vê' kim STXTN do ông tạo ra Tỷ lệ tai biên của kim còn cao

Năm 1969 K ark sử dụng kim T ru -cu t để sinh th iế t th ận S au đó một thòi gian ngắn ngưòi ta sử dụng kim Tru—cut để sinh th iế t phổi cho hiệu quả cao, tỷ

lệ tai biến thấp

N gày nay k im sin h thiết nói chung có hai loại kim h ú t và k im cắt:

- Kim hút: Kim thẳng, kim Chiba.

- Kim cắt có th ể là kim G reen có đầu cắt, kim W estcott có lỗ đựng bệnh phẩm ngay sá t đầu kim, kim T ru -c u t bệnh phẩm được cát nằm ồ bên trong, bệnh phẩm lấy được là nhờ kết hợp vối vỏ cắt ngoài

T ất cả các kim này đều có sẵn nhiều loại đường kính như ng thường dùng loại c3 từ 18 - 20 gauge, có th ể được sử dụng một m ình hoặc có kim đồng trục,

ư u điểm của chọc h ú t bằng kim sinh th iết c3 nhỏ là lỗ để lại trê n m àng phổi và phổi nhỏ, do đó h ạ n chế biến chứng trà n khí m àng phổi và chảy m áu

1.2.3 S in h th iế t k h ố i u tr u n g t h ấ t d ư ớ i h ư ớ n g d ẫ n c ủ a c h ụ p C L V T

Sinh th iế t xuyên th à n h ngực (STXTN) dưâi sự hướng dẫn của chụp CLVT thực sự là kỹ th u ậ t chẩn đoán r ấ t quan trọng trong các khô'i u tru n g th ấ t Tuỳ theo vị trí khối u m à chọn đường vào thích hợp sao cho trá n h chọc vào tim, các mạch m áu lỏn và các cấu trúc quan trọng khác ỏ tru n g th ất

ư u điểm và hạn c h ế của kỹ thu ậ t S T X T N khối u trung th ấ t dưới hướng dẫn của CLVT

ư u điểm:

- S inh th iế t được những đám mờ ở tru n g th ấ t cỏ kích thước nhỏ và ở những

vị trí khó mà các kỹ th u ậ t khác không tiếp cận được

- Có th ể xác định được vị trí của đầu kim trong kho'i u

- Có thê biết được tỷ trọng khối u và sinh thiết tiên h àn h trong cùng một lần

- Có th ể trá n h được những kén khí và mạch m áu liên quan

- Các khối u có hang thì sinh thiết dưới chụp CLVT r ấ t tô't vì cho phép kim sinh thiết vào th ẳn g kho'i u và sinh thiết ỏ vùng th àn h hang, trá n h được lòng hang.Hạn chế:

- Thời gian làm th ủ th u ậ t kéo dài

- Có một sô' ta i biến n h ư trà n khí m àng phổi, ho ra máu

- Giá th à n h cao

X hìn chung kỹ th u ậ t thực h iện tương tự nh ư STXTN dưới hưóng d ẫn của máy chụp CLVT, tu y nhiên làm dưới hướng dẫn cùa siêu âm.

Chì định: cho nhữ ng khối u kích thưóc tương đôi lớn nằm áp s á t th à n h ngực Dùng siêu âm định vị khôi u, xác định điểm chọc, hướng đi của kim , chiêu sâu của kim qua da Sau k hi đã chắc chán đầu kim n ằm trong khôi u, tiế n hàn h cắt nhiều m ành, theo nh iều hưóng khác nhau

1.2.5 S in h th iế t m á n g p h ổ i k in b a n g k im

Phương pháp này dùng các loại kim sinh th iế t m àn g phổi (STMP) chọc qua

th àn h ngực vào khoang m àng phôi đê lấy bệnh phẩm M ảnh bệnh phẩm tuy nhò nhưng cũng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chíiứi xác, th ủ th u ậ t đơn giàn Vì vậy ngày naj- các n h à chuyên môn hay sử dụng STM P kín hơn là STM P mờ do ít tai biến, và dễ thực hiện hơn

1.2.5.1 Các loại kim sinh thiết m àng phổi

- Kim Vim - Silverm ann (1950): Thường được sử dụng để sinh th iế t m àng phổi

trong các trường hợp dày dính m àng phôi, hiện n a y ít sử dụng vì gây n h iều biến chửng và lấy được bệnh phẩm nhò

- Kim Cope và Abram s (1958): Ngày nay hai loại kim nàv vẫn được sử dụng, đặc biệt kim A bram s được các n h à khoa hộc Mỹ ư a sử dụng Nhược điểm cùa kim là đường k ín h to (4mm) dễ gây tổn thương, m ản h bệnh phẩm đôi khi dập

n át do đầu tù của kim và mỗi lần sinh th iế t chỉ lấy được 1 m ành

Kim C astelain (1964): được các nhà khoa học đ án h giá cao vi ưu điểm là đưòng kính nhò (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh p hẩm từ một vỊ tr í chọc qua th àn h ngực

1.2.5.2 Chỉ định và chống chỉ định sinh thiết m àng phổi

- Chỉ định: tấ t cà các bệnh nh ân TDMP dịch tiế t cần tìm nguyên nhản.

- Chống chì định:

+ Rối loạn đông m áu, cầm m áu nặn g vòi tỷ lệ prothrom bin < 50%, số lượng

tiêu cầu <50 G/L

+ Suy tim m ất bù, suv hô hấp

Chống chì định tương đòi: các trưòng hợp rôì loạn tâm th ần , ho liên tục.1.3 N ội so i c h ẩ n đ o á n

1.3.1 N ội soi p h ế q u à n

Xàm 1875 Voltolini dùng ông soi tai q u an sát khí q u àn qua lỗ mờ k h í quàn Nãm 1897 K illian G dùng ông cứng gáp dị vặt và được coi là người đầu tiên

qu ản ống cứng, từ đó trồ đi ngưòi ta dùng ống soi của K illian hoặc Jackson, cải tiến ông soi để q u an sá t các p h ế quản lón nh ư lỗ p h ế qu ản th u ỳ và p h ân th u ỳ cúa th u ỳ dưói N ăm 1964 Ikeda lần đầu tiên dùng một m áy soi dạ dày ông mềm

cỡ nhỏ để soi p h ế quản, đã mồ ra một thời kỳ mâi ứng dụng kỹ th u ậ t nội soi phê' quản để chẩn đoán các bệnh phổi

1.3.1.1 P hăn loại nội soi p h ế quản

- Nội soi p h ế q u ản ống cứng: khi chưa có nội soi p h ế quản ô'ng mềm, nội soi

p h ế quản ông cứng được dùng trong chẩn đoán, tuy nhiên chỉ giới h ạ n ỏ khí quản, p h ế quản gốc và p h ế quản tru n g gian Ngày nay, k hi đã có nội soi phế quản ống mềm, nội soi p h ế quản ống cứng chỉ còn được dùng trong can thiệp điều trị như điều tr ị laser n h iệt đông, áp lạn h v.v

- Nội soi p h ế q u ản ống mềm: dùng để chẩn đoán, với sự trỢ giúp của m àn hình video, h ìn h ản h nội soi p h ế quản th ấy rõ và đẹp hơn, cho giá trị chẩn đoán cao hơn Các th ế hệ ỗhg soi mới dùng một cam era nhỏ gắn ồ đầu xa cùa ỗhg soi, hình ảnh q u an sá t được tru y ền trực tiếp vê' bộ vi xử lý h ìn h ả n h rồi tru y ền lên

m àn h ìn h nên ch ất lượng hình ảnh quan sá t cao hơn nhiều

- Nội soi p h ế qu ản ông mềm vối sự trỢ giúp định vị của m àn X quang tăng sáng hai chiều, chụp cắt lớp vi tín h cho phép sinh th iế t chính xác các tôn thương

nhỏ ở ngoại vi.

- Nội soi p h ế quản huỳnh quang vâi hệ thống ánh sáng trắn g và ánh sáng xanh

1.3.1.2 Chỉ đ ịn h của nội soi p h ế quản

N ộ i so i c h ấ n d o ả n :

- Nghi ung th ư p h ế quản phổi khi có đám mờ ở ngoại vi.

- Ho ra m áu: để tìm nguyên nh ân và xác định nơi chảy máu

- Nghi lao phổi: xét nghiệm BK, PCR BK dịch phê quản

- Áp xe phổi, trà n m ủ m àng phổi: để tìm tổn thương bít tắc p h ế q u ản bên tổn thương

- Nhiễm k h u ẩ n phê quản phổi khác: lấy bệnh phẩm tìm vi k h u ẩ n v.v

- Lấy dị v ật khi, p h ế quản.

- Tắc p h ế quản: nội soi phê' quản để tìm nguyên n h â n và điều trị

- Kiểm tr a sau cắt th u ỳ phổi.

- Điều trị các khôi u, sùi gây tắc hẹp k hí phê' q u ản với các biện p h áp như đốt điện đông cao tần , laser, áp lạn h v.v

1.3.1.3 Các h ìn h ảnh nội soi bất thường

B ấ t th ư ờ n g ở t h à n h p h ế q u ả n :

- Trẻ em và th a n h niên: k hí quản và p h ế qu ản trò n , ở người lớn th ì khí

quản dài r a theo hưâng trưốc sau

- K hẩu k ín h của khí quản hoặc p h ế quản có th ể nhỏ lại do ch ít hẹp cục bộ hoặc bị rối loạn vận động, nghĩa là khí p h ế quản xẹp xuống k h i thở ra,

- Hướng đi của phố quản cũng có th ể bị th ay đổi do bị co kéo, bị xoắn hoặc gấp khúc đặc b iệt hay gặp ỏ mưng mủ phổi m ạn tín h , xơ phổi, sau p h ẫ u th u ậ t lồng ngực hoặc xạ trị

B ấ t th ư ờ n g ở n iê m m ạ c p h ế q u ả n ;

- Tổn thương trê n bề m ặt niêm mạc: dày niêm mạc làm m ất vòng sụn của

phế quản và làm cho cựa p h ế quản dày Xung huyết m ạch m áu làm cho niêm mạc phế quản m àu hồng hoặc đỏ u tru n g th ấ t chèn ép vào p h ế q u ản có th ê tạo nên một m ạng lưối mao mạch ồ niêm mạc p h ế quản đối diện với vùng bị chèn ép

- Các tổn thưđng viêm hoặc u tạo nên h ìn h ản h sùi và loét Sùi là tổn

trí, kích thước, m àu sắc của tổ chức sùi, có cuống hay không có cuông H ình ảnh sùi không đặc hiệu cho ung th ư p h ế quản vì cũng có th ể gặp trong áp xe phổi và lao nội p h ế quản và có th ể k ết hợp với các tổn thương khác T ấ t cả các h ìn h ảnh

b ất thường ở niêm mạc p h ế quản đểu cần phải làm sinh th iế t, tr ừ trư ờng hỢp tổn thương có quá nhiều m ạch máu

- Theo N guyễn Chi L ăng (1992), khi soi p h ế quản ở các b ện h n h â n ung thư phôi th ấy u sùi trong lòng phê quản chiếm 59,1%, th âm nhiễm niêm mạc phế quản 15,15%, hẹp p h ế q u ản 25,75% Các vị trí tổn thương: phê q u ản gốc 25,2%,

p h ế quản thuỳ trê n 28,8%, p h ế quản tru n g gian 9%, p h ế quản th u ỳ giữa 3%, phế quản thuỳ dưối 31,8%, carina 1,6%

1.3.1.4 Các thủ thu ậ t tiến hành trong khi nội soi p h ế quản ống m ềm

R ử a p h ế q u ả n

Tìm tê' bào ung th ư trong dịch p h ế quản cho k ết quả cao vói các kho'i u tru n g tâm Rủa p h ế q uản kết hợp h ú t dịch p h ế quàn trong chẩn đoán nguyên n h â n vi sinh vật gây nhiễm k h u ẩn phổi - phê quản

R ử a p h ế q u ả n p h ế n a n g c h ọ n lọc

Áp dụng cho những trường hỢp bệnh phổi mô kẽ, chảy m áu phổi, nhiễm

k huẩn phổi, những trường hỢp nghi ngã bệnh lý ác tính

Sử dụng chổi chải lên bề m ặt niêm mạc p h ế quản vùng nghi ngờ có tổn thương, sau đó p h ế t lam kín h để tìm tế bào ác tính.

S i n h th iế t p h ế q u ả n

Phương pháp sinh th iế t niêm mạc p h ế quản tìm hìn h ản h mô bệnh học của ung th ư cho k ết quả cao, qua nội soi phê quản ống mềm có th ể n h ìn th ấy trực tiếp vùng tổn thương và sinh th iế t đúng vị trí tổn thương

Theo K alra và c s (1989) kỹ th u ậ t này cho kết quả là 76%, Chawle R (1989)

tiến h àn h sinh th iế t cho 30 bệnh nh ân thấy hiệu quả đ ạt 9/30 Theo M argolis ML (1998) hiệu quả soi phê' quản phụ thuộc chủ yếu vào kích thước khôi u, nếu khõì

u > 3cm th ì hiệu quả đ ạ t > 50% ở nưóc ta, Lê Thị Luyến (1991) th ấ y k ết quả dương tín h 84,8%, Đồng Khắc Hưng (1995) đ ạt k ết quả dưdng tín h là 74,2%

C học h ú t x u y ê n t h à n h p h ế q u ả n

T hủ th u ậ t ít xâm lấn giúp chẩn đoán xác định và p h â n giai đoạn ung thư phê quàn thông qua việc lấy bệnh phẩm từ hạch tru n g th ấ t, hạch q uanh phê quẩn gốc Kỹ th u ậ t còn được áp dụng cho lấy bệnh phẩm từ nhữ ng tổn thương ngoại vi, dưối niêm mạc và trong lòng p h ế quản

Dụng cụ: bên cạnh các dụng cụ cho nội soi phê' quản ông mềm, cần th iế t có kim chọc h ú t xuyên th à n h khí phế quản Có 2 loại kim: kim tế bào học và kim

mô bệnh học

Để trá n h dương tín h giả, kỹ th u ậ t cần được thực hiện ngay trưốc khi tiến

h àn h quan s á t to àn bộ đường thỏ Việc lựa chọn kim cần phù hợp với vị tr í và kích cỡ của hạch

Trong khi thực hiện kỹ th u ậ t cần đảm bảo chắc chắn đầu kim đã xâm nhập hoàn toàn qua th à n h khí phế quản Trong khi hút, cần ru n g nhẹ đầu kim trong vài giây giúp h ú t được bệnh phẩm từ hạch hoặc khôi u Tuy nhiên cần lưu ý trán h để đầu kim trượt khỏi tổn thưdng Vói những tổn thương dưới niêm mạc, kỹ

th u ật cũng được tiến h à n h tương tự, tuy nhiên kim và cath eter được giữ tạo 1 góc nghiêng với tổn thương Vài những khôi u nội k hí p h ế quản có tăn g sinh mạch hoặc hoại tử, nên sử dụng kỹ th u ật khác thay cho các can thiệp trực tiếp vào khối u

Kỹ th u ậ t n ày không có chống chỉ định tu y ệt đốì Các biến chứng có th ể gặp bao gồm chảy m áu, trà n khí m àng phổi, trà n k hí tru n g th ất

N ộ i so i p h ế q u ả n h u ỳ n h q u a n g

Nội soi p h ế q uản huỳnh quang là th ủ th u ậ t sử dụng án h sáng xan h để quan

sá t những tổn thương tiền ác tín h và ác tín h làm đổi m áu án h sáng m à không cần thuốc khuếch đại h u ỳnh quang T hủ th u ậ t được sử dụng trong nội soi p h ế quản để p h á t hiện những tổn thương loạn sản, u tạ i chỗ và nhữ ng ung th ư xâm lấn sớm khi n h ữ n g tổn thương này không p h át hiện được với nội soi p h ế quản

án h sáng trắng

có một số hệ thống nội soi p h ế qu àn h u ỳnh quang gần h a i bước sóng á n h sáng khác biệt dược ghi là đỏ và xanh H ình ản h được xử lý, để đưa lên m àn h ìn h , tô chức bình thường sẽ có m àu x an h và bất thường có m àu n â u đò.

Kỹ thuật: ban đầu, tiến h àn h nội soi p h ế quàn với ánh sáng txáng Trong khi soi tránh gâv ra những tổn thương niêm mạc do đầu ông hoặc do hút S inh thiêt nẽn đê sau khi tiến hành nội soi phê quản huỳnh quang Tiến h ành nội soi phê quản

h u jn h quang để phát hiện những tổn thương nghi ngò Việc thực hiện các th ù th u ật lấy bệnh phẩm có thể qua nội soi phê' quàn huỳnh quang hoặc nội soi phê' quàn ánh sáng trắng sau khi định vị tổn thương qua nội soi phế quàn huỳnh quang

Chì định: cho nhữ ng trường hợp ung th ư p h ế q u ản hoặc nghi ngờ ung thư phê quân

Chông chì định; tương tự n h ư nội soi p h ế quản thông thường, kỹ th u ậ t hầu nhu không có chông chỉ định tu y ệt đôi

S iê u â m q u a n ộ i so i p h ế q u à n

Siêu âm nội p h ế quản là th ù th u ậ t xâm nhập, sử dụng đ ầu dò siêu ám trong đường thờ để th ãm khám cấu trúc đưòng thờ, tru n g th ấ t và phổi

Dụng cụ: sử dụng đầu dò siêu âm, đầu dò được đưa qua 1 c ath eter, nõĩ với

bộ chuyển cơ học có th ể quay được 360° Đê tiếp xúc trực tiế p vỏi th à n h phế quản, cath eter được gán với 1 bóng ờ đầu, sau k hi được bơm đầy nưóc, nó cho phép tiếp cận th à n h p h ế quàn Ngoài ra còn có th ể sử dụng đ ầu dò siêu âm hình

rẻ quạt, cho phép quan sá t cấu trúc đưòng thờ và tru n g th ấ t theo các lớp cắt,

Kỹ th u ật: có th ể sử dụng cà 2 đầu dò khi tiến h à n h nội soi p h ế q u à n dưới gây mê toàn th ân hoặc gây tê tại chỗ Đ ầu dò được đưa qua k ên h sin h th iế t của õng nội soi phê quản mềm đường kửih ít n h ấ t 2,8mni Khi vào đến đường thỏ, bóng đùỢc bơm đầy nưổc cho đến khi tiếp súc hoàn toàn vỏi th à n h k h í phê quàn

và các cấu trú c xung quanh Đầu dò được di chuyên trong lòng k h í phê quàn để quan sá t các cấu trú c ờ các vỊ trí khác nhau

Chỉ định: kỹ th u ậ t được sử dụng để quan sá t các cấu trúc, sự xâm lấn cùa các khôi u hưống dẫn cho chọc h ú t xuyên th à n h phê' quàn, p h ân b iệt các cấu trúc mạch và không m ạch m áu Siêu âm nội p h ế q u àn có th ể hữu ích trong hướng dẫn điều trị quang động học, tia xạ áp sát và các kỹ th u ậ t can th iệp khác thông qua việc đánh giá th ể tích khôi u

1.3.2 N ộ i so i m à n g p h ổ i

N'ội soi khoang m àng phổi được thực hiện lẫn đầu tiê n n ăm 1910 bời H an

Jacobaeus ờ Stockholm (Thuỵ Điển) H an Jacobaeus đã sử dụng ống soi bàng

quang để làm nội soi m àng phổi (SMP) Sau đó kỹ th u ậ t SM P chỉ dùng để làm

th ủ th u ật bóc tách m àng phổi (Pneumolysis) còn gọi là kỹ th u ậ t Jaco b aeu s để bơm hơi m àng phổi (NIP) chữa lao phổi

Nội soi m àng phổi là một th ú th u ật th ãm dò trực tiếp khoang m àng phổi Thù th u ặt này cũng có thè được thực hiện với sự hỗ trợ của video m à ngày nay

phương pháp ch ẩn đoán thích hỢp được lựa chọn đ ạ t hiệu quả chẩn đoán cao đối với bệnh n h ân tr à n dịch m àng phổi kéo dài, nếu xét nghiệm tế bào tro n g dịch và sinh th iế t m àng phổi k ín không có chẩn đoán xác định Kỹ th u ậ t này ít xâm nhập hơn kỹ th u ậ t sinh th iế t m àng phổi mỏ.

1.3.2.1 Chỉ đ ịn h của nội soi m àng phổi

- T ràn dịch m àng phổi ác tính, dịch tái p h á t nhiều và n h an h , nội soi m àng

phổi kết hỢp bơm bột talc để gây dính m àng phổi

- T ràn dịch m àng phổi kéo dài, đã sin h th iế t m àng phổi và làm tê' bào học dịch m àng phôi nh iều lần nhưng không cho chẩn đoán xác định

- T ràn m ủ m àng phổi: nội soi m àng phổi nhằm làm sạch khoang m àng phôi

- T ràn khí m àng phổi: nội soi m àng phổi tìm các bóng khí, kén khí Tiến

h àn h đó’t hoặc th ắ t các bóng khí Bơm bột talc gây dính m àng phổi trong các trường hợp trà n k h í m àng phổi tá i phát

1.3.2.2 Tai biến nội soi m àng phổi

- Sốt sau khi soi 24 — 36 già, không n h ấ t th iế t là do nhiễm trùng.

- T ràn k h í dưâi da (chỗ đưa ống soi vào) đặc biệt là khi bệnh n h â n ho

- T ràn k hí m àng phổi kéo dài (> 7 ngày)

- Chảy máu; chảy m áu nặng có thể gặp ở khoang m àng phổi, hoặc tổn thương

m ạch m áu gian sườn

- Nhịp tim n h an h , h ạ huyết áp

- Các tổn thương th ầ n kinh liên sườn, m ạch m áu, thực quản và tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào k in h nghiệm và kỹ th u ậ t của người soi

- Ung th ư di căn ở lỗ soi m àng phổi, có thê gặp k hi sin h th iế t u tru n g biểu

mô m àng phổi ác tín h hoặc khi sinh th iế t ung th ư ngoại vi phổi do tế bào ung

th ư lan tr à n theo đường sinh thiết

1.3.2.3 Các kỹ th u ậ t tiến hành trong nội soi m àng phổi

- Sinh thiết m àng phổi: dưới sự hướng dẫn của ông nội soi m àng phổi, tiến hành sinh thiết những tổn thương nghi ngò như nốt sùi, m ảng thâm nhiễm cứng v.v

- Đô't các bóng khí: các bóng khí nhỏ có thể được đốt điện đông qua nội soi

- Bom bột talc: dùng bộ bơm bột talc dưâi sự kiểm soát của nội soi m àng phổi, giúp bột talc rả i đều bể m ặt m àng phổi

sau N hững trường hợp tr à n dịch m àng phổi k h u trú , vị t r í chọc dịch m àng phôi tương ứng với vùng khoang m àng phổi có tr à n dịch.

Để tháo dịch m àng phổi cần tạo một đường d ẫn lưu kín Lượng dịch h ú t một lần không vượt quá lOOOmL

kỹ th u ật đô't laser qua nội soi hoặc đặt giá đỡ Nong khí p h ế quản bằng bóng nhựa cũng được chỉ định hiệu quả trong các trường hợp tắc hẹp k hí p h ế quản do lao, các tắc hẹp do ghép phổi, đặt nội khí quản kéo dài Các biến chứng bao gồm: co th ắ t phế quàn, đau ngực, vỡ khí quản, trà n khí m àng phổi, trà n k hí tru n g thất

2.2.2 Đ ố t k h ố i u k h í - p h ế q u ả n b ằ n g la s e r q u a n ố i so i

Là kỹ th u ậ t được sử dụng rộng ră i n h ất, Kỹ th u ậ t được thực h iện lầ n đầu tiên bởi Laforet và c s (1976) k hi cắt bỏ khối u phổi gây tắc n ghẽn p h ế quản Ngày nay, đôt khôi u k hí p h ế quản bằng laser qua nội soi được chỉ định trong những trường hợp sau:

Chỉ định:

- T ất cả các tổn thương gây tắc k hí quản, p h ế qu ản gốc,

- Các u carcinoide trong lông khi—p h ế quản.

- u làn h trong lòng k h í-p h ế quản: leiomyome, papillom e có th ể được điều trị bằng đưòng nội soi

- Tắc hẹp k hí—p h ế q u ản do th ầy thuốc gây r a (sau đ ặ t nội k h í quản, mỏ khí quản v.v )-

Các loại laser đưỢc sử d ụ n g bao gồm:

- L aser COj: h iệu quả đốt không sâu (0,1 - 0,5mm), k h ả năn g cầm m áu

kém Được sử dụng chủ yếu trong chuyên khoa T ai M ũi Họng Kỹ th u ậ t cần thực hiện qua nội soi p h ế quản ông cứng

- L aser Neodym ium : y ttriu m -alu m in u m —g a rn et (Nd: YAG): cho hiệu quả đốt sâu hơn, k h ả n ă n g cầm m áu tốt hơn Kỹ th u ậ t có th ể được thực h iện qua nội soi p h ế quản ống cứng hoặc ống mềm, tu y nhiên đô't qua nội soi p h ế quản ống cứng thích hợp hơn cho những trường hợp tắc hẹp k h í p h ế q u ản nhiều

Sử dụng đô't laser tro n g lòng khí p h ế quản cần lưu ý tới vị tr í giải ph ẫu và đặc điểm của tổn thương Những khôi u gây tắc hẹp k hí p h ế quản từ phía sau cần lưu ý tổi thực q u ản và động mạch chủ Chông chỉ định cho nhữ ng trưòng hợp tắc hẹp do đè ép từ ngoài Những trường hợp tắc hẹp kéo dài gây xẹp phổi, giãn p h ế quản làm giảm hiệu quả của khai thông đường thỏ

Nên tiến h à n h đốt laser qua nội soi p h ế quản ống cứng do kênh làm việc

rộng, dễ cẩm m áu và h ú t bỏ tổ chức hoại tử Ngưòi làm p h ải đeo kín h bảo vệ Trong khi tiến h à n h đốt cần giữ cho FiOj < 40%

N hìn chung đô’t lase r qua nội soi p h ế quản an to àn và được dung nạp tốt, tuy nhiên các biến chứng có thể gặp bag gồm: loạn nhịp tim , th ủ n g khí p h ế quàn, trà n khí m àng phổi, ho r a máu Những trường hợp hiếm gặp hơn bao gồm: phù phổi, n ghẽn m ạch do khí N hững bệnh n h ân đã đ ặ t ông nội k hí quản

do khi thở có nồng độ oxy cao có th ể gây cháy trong đưòng thâ

Q uang đông với laser Nd: YAG là liệu pháp điều tr ị r ấ t có giá tr ị vỏi các khối u làn h tín h gây tắc hẹp khí phê quản Theo Shah và c s , cắt bỏ hoàn toàn chỉ với một lần điểu trị laser đ ạ t 62% với các khối u làn h tính

2,2.3 L iệ u p h á p á p lạ n h tro n g đ iểu tr ị các k h ố i u k h i p h ế q u ả n q u a n ộ i soi

Năm 1968, điểu tr ị nội soi áp lạn h đầu tiên cho bệnh n h â n ung th ư phế quản đã được báo cáo bỏi Gage (Hoa Kỳ) Hiệu quả của kỹ th u ậ t đ ạt được thông qua việc h ạ th ế p n h iệt của tổ chức và gây ra các vi tắc m ạch Kỹ th u ậ t ít gây tổn thưdng th à n h p h ế q u ản hơn điều trị laser, do vậy ưu th ế hơn điều trị laser trong những khối u gây tắc nghẽn p h ế quản xa

Chỉ định:

- Giải phóng đưòng thô ở k hí quản và các p h ế quản lớn.

- Các khối u th âm nhiễm thực sự hoặc khối u hỗn hợp không tiếp cận được

để điều trị bằng laser

insitu) hoặc các khối u xâm nh ập th à n h k hí phố qu ản ỏ mức độ vĩ thể.

Kỹ th u ậ t có th ể được thực hiện qua NSPQ ống cứng hoặc ống mềm

2.2.4 P h ư ơ n g p h á p n h iệ t đ ô n g s ử d ụ n g d ò n g đ iệ n tầ n s ố c a o tr o n g n ộ i soi

c a n th iệ p

N hiệt đông tầ n sô' cao là một kỹ th u ậ t tương đối mởi n h ằ m loại bò các khối u của khí phế quản thông qua việc sử dụng hiệu ứng n h iệt cùa dòng điện nhằm trán h các tác dụng phân ly điện giải và các hiệu ứng điện từ gây kích th ích các

tế bào th ầ n kinh cơ bằng cách làm đông m áu vối n h iệt độ vừa phải Tổ chức bị nóng lên 70-100“C, do vậy gây tiêu u n h a n h chóng Các dòng điện cao tần truyền qua tổ chức được th u lại bởi 1 điện cực tru n g tính

2.2.4.1 Chỉ định

- Các khô'i u làn h tín h hay ác tín h trong lòng k hí q u àn và p h ế quản lón ảnh

hưởng đến chức năng thở cùa bệnh nhân

- Cầm m áu cho các bệnh n h ân có ho ra máu

2.2.4.2 Chỉ đ ịn h theo loại tổn thương

- Các khối u có nhiều thuỳ

- Các khối u có chân bám rộng

- Biểu hiện th âm nhiễm niêm mạc có chảy máu

- Các tổn thương gây hẹp khí phê’ quản do tổ chức xơ (thường dùng phương pháp cắt đế loại bỏ)

2.2.4.3 Chống chi định

- Tổn thưdng đè ép khí - p h ế quàn từ bên ngoài vào.

- Các tổ chức sùi lân cận dụng cụ đ ặt trong khí - p h ế q u ản bằn g kim loại (vì có thể gây đứt, gãy, hỏng dụng cụ)

- Không làm th ủ th u ậ t ở các bệnh n h ân m ang máy tạo nhịp

2.2.5 Đ iều tr ị q u a n g đ ộ n g học

Quang động học trị liệu đã được FDA chứng nhận trong việc làm giảm tác nghẽn đưòng thở do các khối u ác tính và thay thê phẫu th u ậ t trong những tnlòng hợp ung thư phổi trung tâm xâm lấn ít, Quang động học trị liệu hoạt động dựa trên nguyên lý một sô' phức hợp như những chiết xuất hem atoporphyrin có k h ả năng như những chất nhạy cảm ánh sáng, khi chúng có m ặt trong những tế bào ác tính, chúng nhạy cảm vối tổn thương do ánh sáng đơn sắc Hiệu quà chọn lọc của quang động trị liệu trên những tế bào ác tinh được xem là do sự n h ận và lưu giữ các tác nhân nhạy cảm ánh sáng ỏ các tế bào ung thư hơn là các tế bào bình thưòng Hiệu quá xuất hiện sau truyền các tác nhân nhạy cảm ánh sáng 24 - 48 giò Do vậy, nội soi phế quản điều trị thường được tiến hành sau 1 - 2 ngày sau truyền các tác nhân nhạy cảm ánh sáng, vối vai trò làm sạch các tổ chức hoại tử

đưòng thỏ do nh iều khối u ác tín h trong lòng phê quản, nh ữ n g trường hợp u ác gây đè ép nhẹ từ ngoài và nhữ ng khôi u gây xâm lấn nhẹ đưồng thổ tru n g tâm

N hững khối u gây đè ép nhiều, quang động trị liệu chỉ có vai trò làm giảm sự tác nghẽn đưòng thở, do vậy làm cải th iện chức nàng thông khí và cải th iệ n c h ất lượng cuộc sông Biên chứng bao gồm: tăn g nhạy cảm án h sáng của da, ho ra

m áu do hoại tử tổ chức khôi u

2.2.6, X a tr ị á p s á t n ộ i p h ế q u ả n

Xạ trị áp sá t là biện pháp điều trị các khối u vối việc đưa chất p h át xạ vào tại khối u Kỹ th u ậ t này đảm bảo việc phát xạ với liều tôi đa tới khối u trong khi tác động tới các tổ chức bình thường xung quanh nhỏ nhất Xạ trị áp sá t được thực hiện vỏi một catheter rỗng, nhỏ đưa vào tổ chức ác tính gây tắc nghẽn dưối hướng dẫn của ống nội soi p h ế quản ống mểm Chất p h át xạ sau đó được bơm vào khSÌ u

Kỹ th u ậ t được Y ankauer thực hiện lần đầu tiên năm 1922 S au đó, vói sự ra đời của nhiều kỹ th u ậ t hiện đại như nội soi p h ế quản ông mềm, cấy iridium —

192 Ngày nay xạ tr ị áp s á t trở th à n h kỹ th u ậ t can th iệp qua nội soi p h ế quản

có nhiều ưu điểm, đặc biệt có thế’ tiến h àn h cho những bệnh n h â n ngoại trú.Mục tiêu chính của kỹ th u ậ t là làm giảm tắc nghẽn đường thở Ngoài ra, kỹ

th u ậ t còn được sử dụng để p h á t xạ tói những tổ chức lán cận Xạ trị áp sá t là biện pháp điểu trị hiệu quà n h ấ t và an toàn n h ấ t cho những khôi u ở đưòng thở tru n g tâm Với nhữ ng bệnh n h ân có khối u ác tín h gây tắc nghẽn đường thở, tỷ

lộ khai thông đường thở đạt 60 - 90%, vối các biểu hiện giảm khó thở, ngừng ho

ra m áu và giâm ho trong hầu hết các trưòng hđp

Xạ trị áp sá t đưỢc thực hiện nhiều lần, nhìn chung nên sử dụng kết hỢp với đốt điện laser (Nd: YAG) hoặc tia xạ từ ngoài đê làm giảm n h a n h và duy trì hiệu quả khai thông đường thở

Các biến chứng bao gồm: ho ra m áu ồ ạ t và th ủng khí p h ế quản

2.2.7 Đ ặ t g iá d ỡ k h i p h ế q u ả n

Giá đỡ h ìn h chữ T được th iế t k ế trong những năm 1960 là loại được dùng đầu tiên cho đưòng thở Tuy nhiên việc đặt giá đõ k hí q u ản p h ần th ấ p và phế quản chỉ được thực hiện k hi x u ất hiện giá đỡ silicon của Dumon ra đòi

Hiện nay có 2 loại giá đỡ phế quản chính được sử dụng bao gồm giá đỡ silicon hoặc nhựa và giá đỡ kim loại có thể mô rộng Giá đỡ silicon bao gồm cả giá đõ Dumon thường đưỢc đặt qua nội soi phế quản ông cứng dưâi gây mê, giá đỡ loại này không đắt và dễ tháo ra khỏi đưòng thỏ Giá đõ giúp bảo vệ đưòng thỏ khỏi sự phát triển vào bên trong của khối u và không gây kích thích tổ chức xung quanh Biến chứng có thể gặp bao gồm: di chuyển của giá đỡ, hình th àn h các tổ chức nang hoá, hít phải các chất tiết

Không giống giá đõ silicon, các giá đỡ kim loại có th ể đưỢc đặt với nội soi phê'

thưòng Các giá đỡ kim loại có giá th àn h cao và nếu bị đặt sai chỗ, thường phải cần

sự trỢ giúp của nội soi phế quản ông cứng để tháo bỏ Thêm vào đó, viêm niêm mạc

và hình th àn h các tổ chức nang hoá à 2 đầu của giá đõ, trong những trường hợp

này cần tiến hành nội soi can thiệp để loại bỏ những tổn thương mâi này

Đặt giá đâ nội khí p h ế quản có vai trò đặc biệt quan trọng trong những trường hỢp tắc hẹp đưòng thở đa hình th ái do các khôi u lành tín h hoặc ác tính, Đ ặt giá đỡ

có thể được kết hỢp vối các điểu trị khác bao gồm điều trị laser, nong bóng, xạ trị

áp sát Hiệu quả của kỹ th u ậ t là khá cao, đạt thoái lui triệu chứng từ 78 — 98%

Sơ đồ xử tri tắc nghẽn đường thỏ trung tâm