XƠ GAN (nội BỆNH lý)

• Các tế bào gan tân tạo không có chức năng của tiểu thùy gan bình thường, đồng thời các sợi liên kết và collagen làm bóp nghẹt các mạch máu và ống mật, làm chúng bị xoắn vặn lại, làm

XƠ GAN

ĐẠI CƯƠNG

• Xơ gan được định nghĩa hoàn toàn dựa vào mô

học (xơ gan còn bù) kết hợp với hai hội chứng

thường gặp trên lâm sàng (xơ gan mất bù)

• Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như

trên thế giới 10- 20/100.000 dân.

• xơ gan được xem như một quá trành lan tỏa với xơ

hóa, đảo lộn cấu trúc bình thường của gan dẫn đến hình thành các nhân có cấu trúc không bình

thường.

NGUYÊN NHÂN

• Xơ gan do rượu

• Xơ gan do siêu vi: B, C

• Do viêm gan tự miễn

• Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

• Xơ gan ứ mật nguyên phát (Hano),

thứ phát ( nhiễm trùng, sỏi mật).

• Xơ gan tim

• Xơ gan do các bệnh chuyển hóa như ứ sắt, ứ đồng, thiếu α1-

antitrypsin, bệnh xơ hóa nang.

• Xơ gan không rõ nguyên nhân.

BỆNH SINH XƠ GAN

• Gan xơ là tiến trình làm biến đổi cấu trúc gan bình

thường thành gan xơ thường giống nhau

• Gan bị tổn thương có thể gây ra hiện tượng thủng đục,

hyalin hóa, hoặc thoái hóa mỡ và cuối cùng đưa đến chết và hoại tử tế bào

• Ở khoảng cửa, mô liên kết cũng tăng sinh tạo thành

các vách ngăn dạng màng nhện nối khoảng cửa và

vùng trung tâm tiểu thùy và cuối cùng tạo thành các sợi xơ không phục hồi

• Các tế bào gan tân tạo không có chức năng của tiểu

thùy gan bình thường, đồng thời các sợi liên kết và

collagen làm bóp nghẹt các mạch máu và ống mật, làm chúng bị xoắn vặn lại, làm tăng áp lực trong hệ thống cửa.

GIẢI PHẪU BỆNH

• Là tiêu chuẩn quyết định trong chẩn đoán xơ gan còn bù, đồng

thời cũng góp phần trong chẩn đoán giai đoạn và nguyên nhân của xơ gan.

• Giải phẫu và tổ chức gan bình thường:

• Đại thể:

Gan có màu đỏ sẫm, bờ tù, mặt nhẵn, nặng từ 1- 1,2kg.

• Vi thể:

Đơn vị là tiểu thùy gan bao gồm:

• Khoảng cửa (Kirnann): có tĩnh mạch, ống mật, động mạch gan,

thần kinh, bạch huyết và rãi rác các sợi liên kết.

• Tế bào nhu mô gan hình lục giác, xếp hình nan hoa gọi là bè

Remark nối liền khoảng cửa và tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, giữa các bà Remark là các vi quản mật và xoang hang tĩnh

mạch.

GIẢI PHẪU BỆNH

• Giải phẫu bệnh trong xơ gan:

Đại thể:

• Gan thường nhỏ lại 500- 600gam, nhạt màu, bờ sắc, bề mặt gồ

ghề lỗ chỗ có nhiều hạt đầu kích thước từ vài mm đến hàng

cm, tĩnh mạch cửa và tĩnh lách nở ra.

Vi thể:

• Tổ chức xơ phát triển làm chèn ép khoảng cừa, xâm nhập vào tiểu thùy gan.

• Tế bào gan bị chèn ép giữa các dãy xơ.

• Tế bào gan tân tạo làm thành các nốt tân tạo, cấu trúc gan bị

đảo lộn Ngoài ra còn thấy các tế bào gan bị nhiễm mỡ hoặc chứa các không bào mỡ, các thể Mallory trong xơ gan do

rượu.

TRIỆU CHỨNG HỌC

• Giai đoạn còn bù thường không phát hiện triệu

chứng.

Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

Được định nghĩa khi gradient áp lưc tĩnh mạch cửa

và áp lực tĩnh mach chủ > 5mmHg hoặc khi áp lực tĩnh mạch cửa > 15mmHg.

Triệu chứng cơ năng:

• Khởi đầu là dấu trướng hơi do kém hấp thu hoặc

tăng áp cửa làm tăng thoát hơi vào ruột, cũng như ngăn chặn hấp thu trong ruột.

• Đại tiện phân sệt do phù niêm mạc ruột.

• Đôi khi biểu hiện bằng các biến chứng của nó như

nôn ra máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản; tiêu máu do vỡ các búi giãn tĩnh mạch trực tràng.

TRIỆU CHỨNG HỌC

Triệu chứng thực thể:

Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ:

• Các vị trí thường gặp là vùng thượng vị và hai bên

mạn sườn, vùng hạ vị và hai bên hố chậu.

• Giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày do vòng nối tĩnh

mạch vành vị thuộc hệ cửa và phình vị thuộc hệ

chủ, 60% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản, vị trí thường gặp là ở 1/3 dưới thực quản.

• Giãn tĩnh mạch trực tràng do vòng nối tĩnh mạch

trực tràng trên và giữa của hệ cửa và tĩnh mạch

trực tràng dưới thuộc hệ chủ.

TRIỆU CHỨNG HỌC

Lách to:

• Thường lớn ở mức độ vừa 3- 4cm dưới bờ sườn

trái, lúc đầu mềm, sau đó xơ hóa có thể trở thành chắc, cứng.

• Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa như vỡ giãn

tĩnh mạch thực quản có thể làm lách nhỏ lại.

• Trong trường hợp cổ trướng quá nhiều chỉ có thể

phát hiện lách to qua dấu cục đá nổi.

Cổ trướng:

• Là loại cổ trướng tự do dịch thấm.

• Mặt khác, trong xơ gan thường dễ bị nhiễm trùng

dịch cổ trướng, ung thư hóa gây chảy máu vào ổ bụng làm dịch cổ trướng chuyển thành dịch tiết, dịch máu.

TRIỆU CHỨNG HỌC

Hội chứng suy tế bào gan:

Lâm sàng

• Các triệu chứng cơ năng sớm có thể xuất hiện sớm nhiều

tháng hoặc hằng năm trước khi có triệu chứng thực thể lâm sàng về xơ gan xuất hiện

• Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, ngủ kém hoặc giấc ngủ không

sâu.

• Giảm khả năng tình dục: nam giới giảm khả năng tình dục

hoặc liệt dương, phụ nữ rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh.

• Rối loạn tiêu hóa: thường là kém ăn, chậm tiêu nhất là ăn

thức ăn nhiều dầu mỡ.

• Tổng trạng suy giảm: giảm khả năng lao động trí tuệ cũng

như lao động tay chân, làm mau mệt, mỏi cơ, khả năng tập trung tư tưởng giảm.

TRIỆU CHỨNG HỌC

Khi suy gan đã rõ, thường xuất hiện các dấu hiệu và

triệu chứng thực thể như:

• Vàng da- niêm: củng mạc mắt, niêm mạc lưỡi, móng,

• Phù, cổ trướng: không tương xứng, nửa trên thường

gầy, nửa dưới phú nhất là hai chi dưới; cổ trướng

cũng là triệu chứng của suy tế bào gan do gan suy

không tổng hợp được albumin.

• Hồng ban và giãn mạch, thường có hồng ban ở gò má

và mô lòng bàn tay (bàn tay son), giãn mạch mặt nhất

là ở sống mũi, vành tai, gò má và ở cổ.

TRIỆU CHỨNG HỌC

• Xuất huyết da, niêm: trong uy gan do giảm các yếu

tố đông máu chủ yếu là các yếu tố II, V, VII và phức

hệ accelerin, đồng thời do giảm sức bền thành

mạch thường biểu hiện là chảy máu mũi, lợi, niêm mạc ống tiêu hóa, xuất huyết da dạng chấm và

mảng, nặng hơn là xuất huyết não, nội tạng.

• Lông tóc móng: lông thưa, tóc khô mảnh dễ gãy, dễ

rụng, móng tay khô, trắng dễ gãy, nam giới có thể

có vú to.

• Thiếu máu thường là đẳng sắc, đẳng bào và giảm

cả ba dòng.

• Khám gan: thường gan teo nhỏ, một số trường hợp

gan to, chắc, bờ sắc, mặt lổn nhổn, không đau.

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm máu:

• Bilirubin máu tăng

• Albumin máu giản, Globulin tăng , Tỷ số A/G đảo ngược.

• Tỷ lệ prothrombin giảm.

• Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hóa do suy

giảm men cholesterol esterase.

• Nghiệm pháp thải BSP ( hồng Bangal) kéo dài: nghiệm pháp

thải chất màu (+) sau 45 chất màu này còn > 15%.

Siêu âm gan: gan thường teo nhỏ, bờ không đều có dạng hình răng cưa, cấu trúc gan gia tăng dạng nốt Ngoài ra còn thấy các dấu hiệu tăng áp cửa: lách to, tĩnh mạch cửa và tĩnh

mạch lách giãn, cổ trướng, tái lập lại tĩnh mạch rốn, huyết khối tĩnh mạch cửa và dấu hiệu của ung thư gan.

CẬN LÂM SÀNG

Chụp cắt lớp tỷ trọng cũng cho những dấu hiệu tương tự.

Sinh thiết gan trong trường hợp còn bù để chẩn đoán mức độ viêm và hoại tử cũng như giai đoạn xơ hóa.

Fibro scan đo độ đàn hồi của gan tương tự với các giai đoạn

xơ hóa của sinh thiết gan.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: dựa vào các yếu tố sau:

• Tiền sử: có các bệnh mạn tính tổn thương gan kéo

dài.

• Lâm sàng: chủ yếu dựa vào hai hội chứng tăng áp

cửa và suy tế bào gan với các xét nghiệm đặc hiệu của hai hội chứng này.

• Siêu âm: cấu trúc gan thô dạng nốt, bờ răng cưa,

tĩnh mạch cửa giãn và có cổ trướng.

• Sinh thiết gan trong trường hợp xơ gan còn bù:

cấu trúc gan đảo lộn, nốt tân tạo, tổ chức xơ phát triển lan vào tiểu thùy gan.

• Fibro scan chẩn đoán giai đoạn xơ hóa.

BIẾN CHỨNG

Thường nhiều và phức tạp khi xơ gan ở giai đoạn cuối.

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, là biến

chứng thường gặp nhất xảy ra trong 1/3 trường hợp xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản.

Nhiễm trùng: nhiễm trùng da, tiêu hóa, tiết niệu và nhất là nhiễm trùng dịch cổ trướng nguyên phát.

Hôn mê gan là tiến trình của xơ gan giai đoạn cuối, xảy ra do các yếu tố thúc đẩy như xuất huyết, táo bón, nhiễm trùng, phẫu

thuật.

Hội chứng gan thận: là biến chứng nặng, tử vong cao, type 1 là tiến trình suy giảm chức năng thận và giảm đáng kể độ thanh thải creatinin trong vòng 1- 2 tuần; type 2 là sự giảm độ lọc cầu thận với tăng creatinin huyết thanh nhưng nó thì ổn định và điều trị có hiệu quả hơn type 1, cơ chế hội chứng này có thể là do gia tăng các chất co mạch thận, thường gặp ở những bệnh nhân xơ gan có cổ trướng nhiều và có tăng creatinin mỗi ngày.

Bệnh lý dạ dày tá tràng:

loét dạ dày tá tràng

thường gặp trong xơ gan,

cơ chế do giảm yếu tố bảo

vệ và tăng histamin do

gan suy không hủy được Bệnh lý dạ dày do tăng áp cửa với hình ảnh nội soi viêm phù nề, chấm và

mảng xuất huyêt giống

quả dưa hấu cắt ngang

(hội chứng GAVE: Gastric antral vascular ectasia).

BIẾN CHỨNG

Rối loạn đông máu: do gan suy không tổng hợp được các yếu

tố đông máu gây ra xuất huyết da, niêm.

Ung thư hóa: tất cả các nguyên nhân gây ra xơ gan đều có thể

bị ung thư hóa, đặc biệt là do siêu vi viêm gan B và C.

Ngoài ra, còn có thể có các biến chứng khác như: hội chứng gan- phổi, huyết khối tĩnh mạch cửa,

ĐIỀU TRỊ

Nguyên Tắc điều trị:

• Điều trị nguyên nhân

• Điều trị tiết chế, nâng đỡ

• Điều trị cổ trướng

• Điều trị biến chứng

Cụ thể:

Điều trị nguyên nhân

• Một số nguyên nhân có thể điều trị được như cai

rượu, các thuốc kháng siêu vi viêm gan B

(lamivudin, entercavir, tenofovir, ) nhưng hiệu quả rất hạn chế trong trường hợp xơ gan mất bù.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị tiết chế, nâng đỡ

• Làm việc nhẹ, nghỉ ngơi trong trường hợp bệnh nặng.

• Bổ sung một số vi tamin B1, vitamin K1; tránh dùng các

thuốc độc cho gan.

• Chống táo bón.

• Hạn chế đạm trong trường hợp suy gan nặng 0.75g/kg/ngày,

có thể bổ sung các loại đạm cần thiết cho gan như

morihepamin, aminoplasmahepa.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị cổ trướng

• Nguyên tắc: giảm cân 0,5- 1kg/ngày Hạn chế muối nước theo

cân bằng xuất- nhập, muối có thể sử dụng thêm 1gam/ ngày.

• Thuốc lợi tiểu: tốt nhất là loại tiết kiệm kali nhóm

spironolacton phù hợp với cơ chế chống lại hiện tượng

cường aldosteron thứ phát, liều khởi đầu 100mg/ngày, tăng dần mỗi 50mg/ngày sau 3- 5 ngày đến khi có hiệu quả; có thể phối hợp với lợi tiểu quai nhóm furosemid 40- 80mg/ngày và cũng tăng dần liều đến khi có hiệu quả Nếu dùng đến 160mg furosemid + 200mg spironolacton mà không đáp ứng thì gọi

là cổ trướng kháng trị.

• Chọc tháo dịch cổ trướng: có thể chọc tháo 2- 4 lít/lần và tốt

nhất nên bổ sung thêm albumin sau khi chọc tháo.

• Phẫu thuật TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic

Shunt) làm shunt cửa- chủ.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị biến chứng

• Xuất huyết tiêu hóa,

• Nhiễm trùng dịch cổ trướng ,

• Hôn mê gan,

• Hội chứng gan- thận, là những biến chứng thường gặp cần

xem xét điều trị (bài riêng).

TIÊN LƯỢNG

• Xơ gan là bệnh có tiên lượng nặng, về lâu dài nói chung là xấu

và nặng nề, thời gian sống còn trung bình chỉ khoảng 5 năm Tuy nhiên nếu được điều trị thích hợp có thể sống kéo dài

nhiều năm.

Tiên lượng xơ gan dựa vào các yếu tố:

• Xơ gan khoảng cửa có tiên lượng tốt hơn xơ gan nhu mô.

• Nếu mất bù do các yếu tố thúc đẩy như xuất huyết, nhiễm

trùng, rối loạn nước điện giải thì tiên lượng tốt hơn.

• Cổ trướng kháng trị thì tiên lượng xấu.

• Nếu có dấu suy thận là tiên lượng nặng.

• Có biểu hiện bệnh não gan là tiên lượng nặng.

• Xuất huyết nhiều nơi, xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản

giãn nặng, tái phát là tiên lượng nặng.

• Tỷ lệ prothrombin < 20% là tiên lượng nặng.

CÁC DẤU HIỆU 1 ĐIỂM 2 ĐIỂM 3 ĐIỂM

TỶ LỆ PROTHROMBIN

INR >50 (0- 4)<1.7 40- 50 (4- 6)1,7- 2,3 <40% (>6”)>2,3

Bảng xếp loại xơ gan của Child- Pugh

A: 5- 6 điểm

B: 7- 9 điểm

C: 10- 15 điểm.