BỆNH THẤP TIM (NHI KHOA)

- và hoặc allotype D8/17Phản ứng miễn dịch - kháng thể phản ứng chéo - và hoặc miễn dịch tế bào Mô hoặc cơ quan Tim, Khớp, não, mạch máu, mô liên kết BỆNH THẤP TIM... Tim  Vi thể có thể

BỆNH THẤP TIM

(Acute Rheumatic Fever)

 gây tổn thương nhiều cơ quan:

tim, khớp, da, mô dưới da, hệ thần kinh

 có thể để lại di chứng trên van tim

3 NGUYÊN NHÂN – SINH LÝ

BỆNH

 Nguyên nhân: Nguyên nhân:

Liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A

(Beta Hemolytic Streptococcus Group A)

(BHSGA, LCK β A)

Lớp vỏ (hyaluronic acid)  Khớp (Sụn khớp)

Thành tế bào  Cơ tim

(Protein M) (sarcolemma, tropomyosin)

Khớp (bao họat dịch, sụn)

Mô não HLA

Nhóm Carbohydrate  Mô van tim

(glycoprotein) N-acetyl glucosamine Rhamnose

Lớp Mucopeptide

Peptidoglycan

Tế bào chất

Màng nguyên sinh chất  Sarcolemma cơ tim

Protein, Lipid, Glucose Cơ trơn thành mạch

Nhân đuôi, dưới đồi

- và hoặc allotype D8/17

Phản ứng miễn dịch

- kháng thể phản ứng chéo

- và hoặc miễn dịch tế bào

Mô hoặc cơ quan

Tim, Khớp, não, mạch

máu, mô liên kết

BỆNH THẤP TIM

KN-Nồng độ đủ cao

← MIỄN DỊCH →

TẾ BÀO

DỊCH THỂ

4 GIẢI PHẪU BỆNH

3 giai đọan

viêm xuất tiết ở mô liên kết

tạo huyết khối, thành lập thể Aschof

− Tim to, mềm, nhão, vách dầy phù nề, buồng tim dãn

− Màng ngòai tim viêm tiết dịch, có các sợi fibrin

− Các nốt nhỏ, sần sùi ở nội tâm mạc

− Các van tim và dây chằng : dầy, xơ hóa, co rút, dính, vôi hóa

Van tim bị dầy dính, co rút

4 GIẢI PHẪU BỆNH

4.1 Tim

 Vi thể có thể Aschof

− Các sợi collagen thóai hóa thành fibrin

− Mô xung quanh những mạch máu nhỏ bị thóai hóa, họai tử

− Thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, thực bào, tế bào đa nhân khổng lồ

 Miễn dịch hùynh quang: Globulin miễn dịch, bổ thể lắng đọng ở

− Màng tim

− Sợi cơ tim

− Mạch máu

13

4 GIẢI PHẪU BỆNH

4.2 Khớp

 Mô mềm sưng phù, tiết dịch

 Không : ăn mòn sụn khớp, hóa mủ, xơ hóa

 Mệt mỏi, biếng ăn

 Chảy máu cam

 Đau khớp

 Viêm phổi, TDMP

 Viêm thận cấp, tiểu đạm, tiểu máu

vi thể

16

 Chỉ đau hoặc có đủ sưng, nóng, đỏ, đau

 Tràn dịch khớp ( ± ), dịch trong, chứa albumin,

lymphocytes

 Tự khỏi < 2 tuần

 Đáp ứng nhanh với salicylic acid trong 24-48 giờ

 Không để di chứng

• Viêm khô hoặc tràn dịch nhưng hiếm khi tamponate

• Đau ngực trái, khó thở, diện tim to, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ

• XQ ngực: tim to, mất các cung, đập yếu, phổi sáng

• ECG: điện thế thấp, so le, ST chênh lên hoặc xuống, T xẹp hoặc âm

• Siêu âm tim: tràn dịch màng tim

5 LÂM SÀNG – CẬN LÂM

SÀNG

5.2 Viêm tim

 Viêm cơ tim (kèm viêm van tim), không để di chứng

• Mệt, khó thở, tức ngực, mạch và nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, gallop

• Kèm suy tim: phù, tiểu ít, gan to, thở nhanh, phổi có rales

• XQ ngực: tim to nhanh, phổi ứ huyết, phù mô kẽ

• ECG: tim nhanh, điện thế thấp, thay đổi ST-T, RL dẫn truyền, phát xung

• Siêu âm tim: tim to, đập yếu, SF, EF giảm

5 LÂM SÀNG – CẬN LÂM

SÀNG

5.2 Viêm tim

 Viêm van tim

• Tức ngực, đau ngực, tim nhanh

• Viêm van 2 lá : ATTThu ≥ 2/6 êm dịu ở mỏm, lan nách

ATTTrương (Carey-Coombs) ở mỏm

• Viêm van ĐMC : ATTTrương ở KGS III trái, lan dọc xương ức

• Viêm van 3 lá : ATTThu ở KGS IV, V trái, lan dọc xương ức,

nghe to hơn khi hít vào

• Siêu âm tim : xác định tổn thương van

Không bao giờ chỉ viêm có van 3 lá

5 LÂM SÀNG – CẬN LÂM

SÀNG

5.2 Viêm tim

 Viêm tim tòan bộ

• Viêm màng ngòai tim, cơ tim, van tim

• Nhiễm trùng nhiễm độc nặng

• Nhanh chóng dẫn tới suy tim, sốc tim, phù phổi cấp

• Không điều trị tích cực sớm sẽ tử vong

5 LÂM SÀNG – CẬN LÂM

SÀNG

5.2 Viêm tim

 Phân độ viêm tim

Viêm tim trung bình có thể để di chứng hở hẹp

van

Viêm tim nặng chắc chắn để di chứng hở hẹp van Độ viêm

tim Tim to Suy tim Âm thổi

5 LÂM SÀNG – CẬN LÂM

SÀNG

5.3 Múa vờn Syndenham

 10-15% ARF, 2-6 tháng sau viêm họng

 Múa vờn đơn thuần hoặc kèm triệu chứng khác

 Kéo dài nhiều tuần – tháng – 1 năm, không để di chứng

24

 tự biến mất, không để di chứng

 ở thân người, phần gốc chi, di chuyển,

không ngứa, không đau

 mảng hồng ban, bờ tròn đậm màu, trung tâm nhạt màu

 tự biến mất, không để lại di chứng

27

5 LÂM SÀNG – CẬN LÂM

SÀNG

5.6 Những dấu hiệu nhiễm BHSGA

 Cấy phết họng tìm BHSGA

 Rapid Strep test

 Tìm kháng thể kháng Streptococcus trong máu

− ASO : anti-streptolysin O > 300 đv Todd

5 LÂM SÀNG – CẬN LÂM

SÀNG

5.6 Những dấu hiệu viêm

 VS giờ đầu tăng, thường > 50 mm, trừ khi

bị suy tim

 CRP (C Reactive Protein) > 20 mg/ L

 Bạch cầu máu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính

 Thiếu máu nhẹ, đẳng sắc, đẳng bào

 Fibrin, alpha 2 globulin, haptoglobine,

orosomucoide tăng

2 Phản ứng viêm

BC máu, VS, CRP tăng

3 PR dài

2 tiêu chuẩn chính + Bằng chứng nhiễm BHSGA

1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + Bằng chứng nhiễm

BHSGA

6 CHẨN ĐOÁN

6.1 Chẩn đóan xác định

 Chú ý

- Đủ tiêu chuẩn DJ nhưng không phải ARF

- Không đủ tiêu chuẩn DJ nhưng là ARF

 Ngọai lệ

- Múa vờn

- Viêm tim âm thầm

- Thấp tái phát

6 CHẨN ĐOÁN

6.2 Chẩn đóan phân biệt

 Các bệnh có sốt và đau khớp

− Viêm khớp dạng thấp thiếu niên

− Viêm khớp nhiễm trùng (sinh mủ, lao, virus)

− Nhiễm trùng huyết

− Viêm khớp phản ứng sau: lỵ, thương hàn, …

− Viêm khớp dị ứng: Henoch-Schonlein

− Bệnh máu ác tín, ung thư xương

− Đau chi tăng trưởng

6 CHẨN ĐOÁN

6.2 Chẩn đóan phân biệt

 Các bệnh có triệu chứng ở tim

− Viêm cơ tim do siêu vi

− Viêm màng ngòai tim do siêu vi

6 CHẨN ĐOÁN

6.3 Chẩn đóan thể lâm sàng

 Đợt thấp cấp (đầu tiên hoặc tái phát)

Đủ tiêu chuẩn của DJ, có phản ứng viêm

− 75% giảm sau 6 tuần

− 50% giảm sau 12 tuần

− 5-10% kéo dài > 6 tháng

8 ĐIỀU TRỊ

Thời gian nghỉ

Viêm tim nhẹ 4 tuần 4 tuần

Viêm tim trung bình 6 tuần 6 tuần

Viêm tim nặng 6 tuần

Hết suy tim

3 tháng

8 ĐIỀU TRỊ

− Benzathine penicillin TB 1 liều duy nhất

− Benzyl penicillin (Penicillin G) TB hoặc TM 10 ngày

− Penicillin V uống 10 ngày

− Erythromycin uống 10 ngày hoặc

− Macrolide khác uống 5-7 ngày

8 ĐIỀU TRỊ

Viêm khớp Aspirin 100mg/kg/ngày

Uống trong 2 tuần

Uống trong 2 tuần

Prednisone giảm 5mg mỗi 3

ngày và

Aspirin 75mg/kg/ ngày uống

đến sau khi ngưng Prednisone 3-6 tuần

Viêm tim nặng Methylprednisolone TM

2mg/kg/ngày × 2-3 ngày Sau đó

Prednisone 2mg/kg/ngày

uống trong 3-6 tuần

Prednisone giảm 5mg mỗi 3

ngày và

Aspirin 75mg/kg/ ngày uống

đến sau khi ngưng Prednisone 3-6 tuần

 Dùng một trong các thuốc sau

− Benzathine penicillin TB 1 lần duy nhất

− Benzyl penicillin TB hoặc TM 10 ngày

− Penicillin V uống 10 ngày

− Cephalosporine I, II uống 5-7 ngày

(Caphalexin, Cefuroxime, Cefadroxil)

− Erythromycin uống 10 ngày

− Spiramycin uống 5-7 ngày

− Benzathin penicillin TB mỗi 4 tuần hoặc

− Penicillin V hoặc Erythromycin hoặc Sulfadiazine uống mỗi ngày

44