CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỎI TÚI MẬT

MỞ ĐẦU  Sỏi túi mật là một trong những bệnh lý thường gặp nhất của bệnh lý đường tiêu hóa  Tại các nước công nghiệp có 1015% nam và > 25% nữ mắc bệnh sỏi túi mật  Đa số bệnh nhân không có triệu chứng  Tại Mỹ > 500.000 TH cắt túi mật mỗi năm thập niên 1960, tăng > 700.000 thập niên 1980 MỞ ĐẦU  Tại TPHCM tỉ lệ sỏi mật chung 6,11%, gần toàn bộ là sỏi túi mật, Nữ > Nam, tăng theo tuổi, sỏi ống mật 0,10%  Tại Hà Nam tỉ lệ sỏi mật 3,32%, sỏi túi mật 2,14%, sỏi ống mật 1,18% MỞ ĐẦU • Sỏi túi mật có 3 loại Sỏi cholesterol (cholesterol>50%) Sỏi hỗn hợp (cholesterol 2050%) Sỏi sắc tố mật (cholesterol 70% sỏi túi mật là sỏi sắc tố mật SINH LÝ • Thành phần dịch mật: nước, điện giải, các chất hòa tan như muối mật, cholesterol, phospholipid • Muối mật có 2 loại nguyên phát và thứ phát Acid mật nguyên phát: acid cholic và acid chenodeoxycholic, được tổng hợp ở gan từ cholesterol kết hợp với glycine hoặc taurine SINH LÝ Acid mật thứ phát: acid deoxycholic và lithocholic Dịch mật được tiết vào tá tràng, phần lớn acid mật nguyên phát được tái hấp thu tại đoạn cuối hỗng tràng tạo nên chu trình gan – ruột Một lượng nhỏ ( 100 năm Phụ nữ mang thai nhiều lần hoặc sử dụng estrogen ngoại sinh SINH LÝ BỆNH 4 Béo phì Béo phì làm tăng tỉ lệ sỏi túi mật. có sự tăng tiết cholesterol của gan so với acid mật và lecithine 5 Các yếu tố khác Tăng lipid máu, đái tháo đường, Hồi tràng bất thường hoặc bị cắt bỏ SINH LÝ BỆNH SINH LÝ BỆNH Sỏi túi mật gây triệu chứng chủ yếu do sỏi tắc nghẽn ống túi mật Khoảng 13% bệnh nhân xuất hiện viêm túi mật cấp SINH LÝ BỆNH Tắc nghẽn cổ TM làm tăng áp suất lòng TM ảnh hưởng cung cấp máu và dẫn lưu bạch huyết Niêm mạc thiếu máu, phóng thích các chất trung gian gây viêm như Prostaglandin I2 và E2 Chấn thương niêm mạc phóng thích lysosome của phospholipase chuyển lecithine thành lysolecithine (một chất độc đối với niêm mạc) SINH LÝ BỆNH Thành TM dày, phù nề, sung huyết, xuất huyết Các chỗ loét tiến triển hoại tử thành TM từng vùng Mô học, tẩm nhuận nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, micro áp xe, viêm mạch máu thứ phát Cuối cùng có sự nhiễm trùng thứ phát, mủ TM, thủng TM gây viêm phúc mạc VT Gr âm (Escherichia coli, klebsiella spp, Enterobacter spp) VT yếm khí (Bacteroides, Clostridia spp) SINH LÝ BỆNH Viêm túi mật mạn do các quá trình viêm tái diễn (sự tắc nghẽn không hoàn toàn ống túi mật) Sự tổn thương niêm mạc tái phát Vai trò vi trùng không rõ rệt trong viêm túi mật mạn ít hơn 13 trường hợp cấy có vi trùng SINH LÝ BỆNH SỎI TÚI MẬT Tắc ống túi mật Cơn đau quặn mật Viêm túi mật Tắc nghẽn giảm (90%) Thay đổi mô học vi thể (sẹo và xơ hóa) Viêm túi mật mãn Tắc nghẽn không giảm (10%) Viêm+phù nề Tổn thương mạch máu Thiếu máu, hoại tử, thủng TRIỆU CHỨNG Nhiều TH sỏi TM không triệu chứng Trong thời gian 20 năm chỉ có khoảng 20% TH có triệu chứng hoặc biến chứng cần điều trị Bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng có thể biểu hiện bằng 1 trong 3 bệnh cảnh lâm sàng TRIỆU CHỨNG 1.Cơn đau quặn mật (tắc ống TM,căng chướng TM) Đau quặn từng cơn vùng HSP hoặc TV Khởi phát đột ngột và hết sau vài phút, vài giờ Mức độ đau nhiều ngay từ lúc khởi phát, duy trì trong một thời gian rồi giảm dần Cơn đau thường xuất hiện sau bữa ăn Cơn đau thường tái phát nhiều lần TRIỆU CHỨNG 2.Viêm túi mật cấp tỉ lệ 2035% TH cắt túi mật Triệu chứng lâm sàng cơn đau quặn mật Khác biệt về thời gian và vị trí đau Cơn đau quặn mật kéo dài vài ngày TM căng, hiện tượng viêm đến phúc mạc thành, vị trí đau sẽ rõ rệt hơn Kèm theo chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt TRIỆU CHỨNG 2.Viêm túi mật cấp Khám bụng tùy mức độ viêm Ấn đau điểm Murphy Nghiệm pháp Murphy Sờ thấy khối to và đau vùng hạ sườn phải, 20% TH (túi mật căng to hoặc do mạc nối dính) Phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG Vàng da rất ít gặp (tỉ lệ 15%) sỏi OMC kèm theo, hội chứng Mirizzi TRIỆU CHỨNG 3. Viêm túi mật mạn Sỏi trong TM gây ra tình trạng viêm thành TM Các cơn đau bán cấp và cấp tính xơ hóa lớp dưới niêm mạc và dưới thanh mạc của thành TM, TM dần dần mất chức năng TRIỆU CHỨNG 3. Viêm túi mật mạn BN có cơn đau quặn mật tái phát nhiều lần Có thể nôn, buồn nôn kèm theo đau Khoảng 50% TH có chướng bụng Rất hiếm có sốt hoặc vàng da Khám bụng có thể có đề kháng vùng HSP CẬN LÂM SÀNG 1.Siêu âm Chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn Siêu âm phát hiện sỏi TM với độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 98% Các tính chất của sỏi như số lượng, kích thước Các thông tin về giải phẫu như tình trạng gan, đường mật, polyp túi mật CẬN LÂM SÀNG 1.Siêu âm Viêm túi mật cấp, độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95% . Dày thành túi mật >4mm . Túi mật căng to . Dịch quanh túi mật . Sỏi kẹt cổ túi mật . Dấu hiệu Murphy (+) trên siêu âm CẬN LÂM SÀNG 1.Siêu âm CẬN LÂM SÀNG 1.Siêu âm CẬN LÂM SÀNG 2. Chụp cắt lớp điện toán (CT Scans) CT scans không chính xác hơn siêu âm độ nhạy 65% CẬN LÂM SÀNG 3. Công thức máu Viêm túi mật cấp có tăng BC (12.00014.000 mm3 ) 4. Sinh hóa Tăng nhẹ Bilirubine, Transaminase Tăng Phosphatase kiềm huyết thanh Đôi khi có tăng Amylase CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. Bệnh lý dạ dày tá tràng 2. Viêm tụy cấp 3. Cơn đau quặn thận 4. Viêm ruột thừa 5. Bệnh mạch vành DIỄN TIẾN Hầu hết BN sỏi túi mật không có triệu chứng Mỗi năm 12% BN sỏi TM không triệu chứng xuất hiện triệu chứng hoặc biến chứng Khi đã có triệu chứng cơn đau quặn mật, các cơn đau có khuynh hướng tái phát

SỎI TÚI MẬT

 Tại Mỹ > 500.000 TH cắt túi mật mỗi năm thập niên

1960, tăng > 700.000 thập niên 1980

MỞ ĐẦU

 Tại TPHCM tỉ lệ sỏi mật chung 6,11%, gần toàn bộ là sỏi túi mật, Nữ > Nam, tăng theo tuổi, sỏi ống mật 0,10%

 Tại Hà Nam tỉ lệ sỏi mật 3,32%,

sỏi túi mật 2,14%,

sỏi ống mật 1,18%

MỞ ĐẦU

• Sỏi túi mật có 3 loại

- Sỏi cholesterol (cholesterol>50%)

- Sỏi hỗn hợp (cholesterol 20-50%)

- Sỏi sắc tố mật (cholesterol <20%) chủ yếu là

bilirubunate calcium)

• Châu Á >70% sỏi túi mật là sỏi sắc tố mật

SINH LÝ

• Thành phần dịch mật: nước, điện giải, các chất hòa tan như muối mật, cholesterol, phospholipid

• Muối mật có 2 loại nguyên phát và thứ phát

- Acid mật nguyên phát: acid cholic và acid

chenodeoxycholic, được tổng hợp ở gan từ

cholesterol kết hợp với glycine hoặc taurine

SINH LÝ

- Acid mật thứ phát: acid deoxycholic và lithocholic Dịch mật được tiết vào tá tràng, phần lớn acid mật nguyên phát được tái hấp thu tại đoạn cuối hỗng tràng tạo nên chu trình gan – ruột

Một lượng nhỏ (<5%) muối mật xuống đại tràng, vi khuẩn tách muối mật thành các acid mật thứ phát

SINH LÝ

SINH LÝ BỆNH

Mối liên hệ giữa nồng độ muối mật, cholesterol và lecithine trong dịch mật Khi nồng độ cholesterol tăng hoặc nồng độ muối mật, lecithine giảm sẽ hình thành các tinh thể cholesterol và tạo sỏi

Biểu đồ tam giác Small

SINH LÝ BỆNH

Các yếu tố nguy cơ

1 Tuổi: tỉ lệ sỏi túi mật tăng theo tuổi

- Sỏi túi mật ở trẻ em do

Tán huyết

Dị dạng bẩm sinh: rối loạn hồi tràng, hội chứng ruột ngắn…

SINH LÝ BỆNH

- Nguyên nhân sỏi túi mật tăng theo tuổi chưa rõ

Cholesterol bảo hòa tăng

Sự thay đổi hoạt động một số men của gan trong sinh tổng hợp cholesterol

Sự vận động của đường mật bị thay đổi

Sự nhạy cảm của TM với Cholecystokinin (CCK) giảm, ảnh hưởng đến sự co bóp của túi mật

SINH LÝ BỆNH

3 Giới tính và môi trường hóc môn

- Tỉ lệ sỏi cholesterol nữ cao gấp 4 lần nam

- Mối liên quan giữa sự thay đổi hóc môn, thai kỳ

và sự hình thành sỏi túi mật đã được ghi nhận > 100 năm

- Phụ nữ mang thai nhiều lần hoặc sử dụng

estrogen ngoại sinh

Tăng lipid máu, đái tháo đường,

Hồi tràng bất thường hoặc bị cắt bỏ

SINH LÝ BỆNH

- Sỏi túi mật gây triệu chứng chủ yếu do sỏi tắc nghẽn ống túi mật

- Khoảng 1-3% bệnh nhân xuất hiện

viêm túi mật cấp

SINH LÝ BỆNH

- Tắc nghẽn cổ TM làm tăng áp suất lòng TM ảnh

hưởng cung cấp máu và dẫn lưu bạch huyết

- Niêm mạc thiếu máu, phóng thích các chất trung gian gây viêm như Prostaglandin I2 và E2

- Chấn thương niêm mạc phóng thích lysosome của phospholipase chuyển lecithine thành lysolecithine (một chất độc đối với niêm mạc)

SINH LÝ BỆNH

- Thành TM dày, phù nề, sung huyết, xuất huyết

- Các chỗ loét tiến triển hoại tử thành TM từng vùng

- Mô học, tẩm nhuận nhiều bạch cầu đa nhân

trung tính, micro áp xe, viêm mạch máu thứ phát

- Cuối cùng có sự nhiễm trùng thứ phát, mủ TM,

thủng TM gây viêm phúc mạc

- VT Gr âm (Escherichia coli, klebsiella spp, Enterobacter spp)

VT yếm khí (Bacteroides, Clostridia spp)

SINH LÝ BỆNH

- Viêm túi mật mạn do các quá trình viêm tái diễn (sự tắc nghẽn không hoàn toàn ống túi mật)

- Sự tổn thương niêm mạc tái phát

- Vai trò vi trùng không rõ rệt trong viêm túi mật mạn

ít hơn 1/3 trường hợp cấy có vi trùng

SINH LÝ BỆNH

SỎI TÚI MẬT Tắc ống túi mật Cơn đau quặn mật Viêm túi mật

Tắc nghẽn giảm (90%)

Thay đổi mô học vi thể

(sẹo và xơ hóa)

Viêm túi mật mãn

Tắc nghẽn không giảm (10%)

Viêm+phù nề

Tổn thương mạch máu

Thiếu máu, hoại tử, thủng

TRIỆU CHỨNG

- Nhiều TH sỏi TM không triệu chứng

- Trong thời gian 20 năm chỉ có khoảng 20% TH

có triệu chứng hoặc biến chứng cần điều trị

- Bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng có thể biểu hiện bằng 1 trong 3 bệnh cảnh lâm sàng

TRIỆU CHỨNG

1.Cơn đau quặn mật (tắc ống TM,căng chướng TM)

- Đau quặn từng cơn vùng HSP hoặc TV

- Khởi phát đột ngột và hết sau vài phút, vài giờ

- Mức độ đau nhiều ngay từ lúc khởi phát,

duy trì trong một thời gian rồi giảm dần

- Cơn đau thường xuất hiện sau bữa ăn

- Cơn đau thường tái phát nhiều lần

TRIỆU CHỨNG

2.Viêm túi mật cấp tỉ lệ 20-35% TH cắt túi mật

- Triệu chứng lâm sàng cơn đau quặn mật

- Khác biệt về thời gian và vị trí đau

- Cơn đau quặn mật kéo dài vài ngày

- TM căng, hiện tượng viêm đến phúc mạc thành,

vị trí đau sẽ rõ rệt hơn

- Kèm theo chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt

- Sờ thấy khối to và đau vùng hạ sườn phải,

20% TH (túi mật căng to hoặc do mạc nối dính)

- Phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải

TRIỆU CHỨNG

Vàng da rất ít gặp (tỉ lệ #15%)

sỏi OMC kèm theo, hội chứng Mirizzi

TRIỆU CHỨNG

3 Viêm túi mật mạn

- BN có cơn đau quặn mật tái phát nhiều lần

- Có thể nôn, buồn nôn kèm theo đau

- Khoảng 50% TH có chướng bụng

- Rất hiếm có sốt hoặc vàng da

- Khám bụng có thể có đề kháng vùng HSP

CẬN LÂM SÀNG

1.Siêu âm

- Chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn

- Siêu âm phát hiện sỏi TM với độ nhạy 95%,

độ đặc hiệu 98%

- Các tính chất của sỏi như số lượng, kích thước

- Các thông tin về giải phẫu như tình trạng gan, đường mật, polyp túi mật

CẬN LÂM SÀNG

1.Siêu âm

CẬN LÂM SÀNG

1.Siêu âm

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Bệnh lý dạ dày tá tràng

2. Viêm tụy cấp

3. Cơn đau quặn thận

4. Viêm ruột thừa

5. Bệnh mạch vành

DIỄN TIẾN

- Hầu hết BN sỏi túi mật không có triệu chứng

- Mỗi năm 1-2% BN sỏi TM không triệu chứng xuất

hiện triệu chứng hoặc biến chứng

- Khi đã có triệu chứng cơn đau quặn mật,

các cơn đau có khuynh hướng tái phát

ĐIỀU TRỊ

- Sỏi túi mật có triệu chứng có chỉ định phẫu thuật

- Trong thời gian chờ phẫu thuật, bệnh nhân tránh thức ăn có nhiều chất béo, bữa ăn thịnh soạn

ĐIỀU TRỊ

Điều trị viêm túi mật cấp

1 Nội khoa

- Kháng sinh: khi có biểu hiện nhiễm trùng dùng

KS đường tĩnh mạch (VT Gram âm và kỵ khí)

- 80% TH đáp ứng với điều trị nội khoa

- BN sẽ được phẫu thuật sau 2-4 ngày

- Không đáp ứng cần mổ cấp cứu

Thời gian nằm viện ngắn

Thời gian làm việc trở lại sớm

ĐIỀU TRỊ

3 Điều trị không phẫu thuật

Hiện nay rất hiếm khi được sử dụng

- Dùng thuốc tan sỏi đường uống

(ursodeoxycholic acid & chenodeoxycholic acid)

- Thuốc tan sỏi mật tiếp xúc trực tiếp

(methyl tert-butyl ether)

- Tán sỏi laser ngoài cơ thể

ĐIỀU TRỊ

3 Điều trị không phẫu thuật

- Thuốc tan sỏi đường uống chỉ dùng cho BN sỏi cholesterol và TM còn chức năng

- Thuốc không có tác dụng với sỏi có calcium cản quang trên film X quang và CT scan

- Theo nhiều nghiên cứu trước đây, thuốc có tác dụng tan sỏi 40% BN chọn lọc cẩn thận

- Tỉ lệ tái phát >50% sau 5 năm ngưng điều trị

ĐIỀU TRỊ