Báo cáo y học: "NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC" ppsx

- Chẩn đoán hình ảnh: chụp CT-scan phát hiện xuất huyết dưới màng nhện 94,2%; trong đó 75,5% xuất huyết dưới màng nhện vùng rãnh liên bán cầu trước.100% trường hợp phát hiện vỡ túi phình

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT VỠ TÚI PHÌNH

ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC

NguyÔn S¬n*; Ph¹m Hßa B×nh**

NguyÔn Hïng Minh***

TÓM TẮT

Nghiên cứu tiến cứu 52 trường hợp vỡ túi phình động mạch (ĐM) thông trước được điều trị bằng vi phẫu thuật kẹp clip cổ túi phình tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 - 2008 đến12 - 2008, rút ra kết luận:

- Đặc điểm lâm sàng của vỡ túi phình ĐM thông trước: đau đầu dữ dội đột ngột 92,3%, nôn, buồn nôn 90,3%, hội chứng màng não 86,5%, triệu chứng thần kinh khu trú 75%

- Chẩn đoán hình ảnh: chụp CT-scan phát hiện xuất huyết dưới màng nhện 94,2%; trong đó 75,5% xuất huyết dưới màng nhện vùng rãnh liên bán cầu trước.100% trường hợp phát hiện vỡ túi phình ĐM thông trước bằng chụp ĐM não số hóa xóa nền (DSA) và chụp DSA kiểm tra lại sau mổ

- Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu kẹp clip qua cổ túi phình theo thang điểm GOS (Glasgow outcome scale) ghi nhận: kết quả tốt (GOS 4 - 5) 73,1%, trung bình (GOS 3) 15,4%, xấu (GOS 1 - 2) 11,5%

* Từ khoá: Vỡ túi phình động mạch thông trước; Đặc điểm lâm sàng; Chẩn đoán hình ảnh

RESEARCH On CLINICal FEATURE, IMAGE DIAGNOSIS

AND TREATMENT RESULT OF MICROSURGERY BREAKING

ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSM

Summary

Prospective study was carried out on 52 patients with breaking anterior communicating artery aneurysm, treated by microsurgery clipping the neck of aneurysm sac at Choray Hospital from

January, 2008 to December, 2008 The results showed that:

- Clinical feature of breaking anterior communicating artery aneurysm: suddenly fierce headache

92.3%, nausea 90.3%, meninges syndrome 86.5%, localized nerve symptom 75%

- Image diagnosis: taking CT-scan showed 94.2% of subarachnoid hemorrhage in which 75.5%

of subarachnoid hemorrhage of channel area belonging to fore-cerebral hemisphere 100% of patients showed breaking anterior communicating artery aneurysm by taking Digital Subtraction Angio Graphy (DSA) for cerebral artery and taking DSA to check again after operation

- Result of microsurgery clipping through the neck of aneurysm sac valuated according to GOS (Glasgow outcome scale) shows: good: 73.1% (GOS 4 - 5), average: 15.4% (GOS 3), bad: 11.5% (GOS 1 - 2)

*Key words: Breaking anterior communicating artery aneurysm; Clinical feature; Image diagnosis

* BÖnh viÖn 175

** BÖnh viªn TWQ§ 108

*** bÖnh viÖn 103

Ph¶n biÖn khoa häc: GS TS Vò Hïng Liªn

đặt vấn đề

Tỳi phỡnh ĐM thụng trước là một trong những vị trớ phổ biến nhất trong tỳi phỡnh ĐM trong sọ, chiếm 30 - 35% bệnh lý tỳi phỡnh hệ ĐM cảnh trong [3, 4] Vỡ tỳi phỡnh ĐM thụng trước thường xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh gõy nờn một bệnh cảnh lõm sàng thần kinh nặng nề, phức tạp nếu khụng điều trị kịp thời dẫn đến tử vong và di chứng cao Nguyờn tắc

cơ bản trong điều trị phẫu thuật là kẹp clip qua cổ tỳi phỡnh nhằm loại bỏ hoàn toàn tỳi phỡnh

ra khỏi vũng tuần hoàn, đảm bảo sự lưu thụng của ĐM mẹ, cỏc mạch bờn, mạch xuyờn và dũng chảy bàng hệ, trỏnh biến chứng co mạch nóo, chảy mỏu lại, cải thiện đỏng kể di chứng

và tỷ lệ tử vong cho BN [6]

Nghiờn cứu trờn 52 trường hợp vỡ tỳi phỡnh ĐM thụng trước được kẹp clip qua cổ tỳi với mục đớch rỳt ra một số nhận xột về đặc điểm lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh và kết quả điều trị vi phẫu thuật của loại bệnh lý này

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

1 Đối tượng nghiờn cứu

52 trường hợp vỡ tỳi phỡnh ĐM thụng trước, tuổi từ 31 - 78, được chẩn đoỏn và điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ thỏng 01 - 2008 đến 12 - 2008

* Tiờu chuẩn chọn BN: BN được chẩn đoỏn vỡ tỳi phỡnh ĐM thụng trước gõy xuất huyết

nóo màng nóo theo cỏc tiờu chuẩn sau:

- Lõm sàng: dựa theo thang phõn độ lõm sàng của Liờn đoàn Phẫu thuật Thần kinh thế giới (WFNS)

- Chẩn đoỏn hỡnh ảnh: 100% BN được chụp CT-scan nóo, chụp ĐM nóo số húa xúa nền (DSA) và chụp kiểm tra bằng DSA xỏc định lại sau mổ

* Tiờu chuẩn loại trừ:

- BN cú vỡ tỳi phỡnh ĐM nóo khụng phải vị trớ ĐM thụng trước, BN cú tỳi phỡnh ĐM nóo chưa vỡ

- Những BN được chẩn đoỏn vỡ tỳi phỡnh ĐM thụng trước nhưng được điều trị bằng cỏc phương phỏp phẫu thuật khỏc như: bao bọc tỳi phỡnh, thắt ĐM mẹ mang tỳi phỡnh

2 Phương phỏp nghiờn cứu

Tiến cứu mụ tả cắt ngang

* Đỏnh giỏ kết quả:

- Đỏnh giỏ kết quả gần: dựa vào tỡnh trạng lõm sàng ngay sau mổ từ 1 đến 2 tuần Đỏnh giỏ kết quả xa: dựa vào tỡnh trạng BN theo dừi, tỏi khỏm sau mổ 3, 6 và 12 thỏng Kết quả thu được phõn loại theo thang điểm GOS (Glasgow outcome scale) Kết quả tốt: độ 4 - 5;

trung bỡnh: độ 3; xấu: độ 1 - 2

- Đỏnh giỏ kết quả về mặt giải phẫu: chụp DSA kiểm tra sau mổ Kết quả tốt là tỳi phỡnh được loại bỏ hoàn toàn, khụng cũn tồn dư

Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 15

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

1 Đặc điểm chung nhúm BN nghiờn cứu

* Tuổi và giới:

< 40: 6 BN (11,5%); 40 - 49 tuổi: 23 BN (44,2%); 50 - 59 tuổi: 19 BN (36,6%); 60 - 69 tuổi:

3 BN (5,8%); ≥ 70: 1 BN (1,9%) Tuổi nhỏ nhất: 31; tuổi lớn nhất: 78 Đa số BN ở độ tuổi từ

40 - 60 (42/52 = 80,8%) Nam: 42,3%; nữ: 57,7%

2 Đặc điểm lõm sàng

* Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình

Đau đầu dữ dội đột ngột: 48 (92,3%); buồn nôn + nôn: 47 BN (90,3%); mất tri giác tạm thời:

27 BN (51,9%); động kinh: 4 BN (7,7%); mê ngay: 17 BN (32,7%); rối loạn hô hấp: 1 (1,9%); rối loạn tim mạch: 1 BN (1,9%)

- Triệu chứng hay gặp nhất trong vỡ túi phình ĐM não là đau đầu dữ dội đột ngột 92,3%

và nôn, buồn nôn 90,3%

* Triệu chứng lâm sàng khi vào viện:

Hội chứng màng não: 45 BN (86,5%); triệu chứng thần kinh khu trú: 39 BN (75,0%); suy giảm tri giác, ý thức: 19 BN (36,5%); giảm thị lực: 17 BN (32,7%); rối loạn thần kinh thực vật:

20 BN (38,5%)

3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

* Dấu hiệu xuất huyết, máu tụ, phù não trên CT-scan:

Xuất huyết dưới màng nhện: 49 BN (94,2%); máu tụ trong não trán: 27 BN (51,9%%); máu tụ trong não thái dương: 10 BN (19,2%); máu tụ trong não thùy đảo: 7 BN (13,5%); máu tụ trong não thể trai: 5 BN (9,6%); máu tụ trong não thất: 21 BN (40,4%); máu tụ dưới màng cứng: 2 BN (3,9%); thiếu máu não cục bộ: 2 BN (3,9%); vôi hóa: 3 BN (5,8%)

* Vị trí xuất huyết dưới màng nhện trên CT-scan:

Khoang dưới nhện nền sọ: 21 BN (49,9%); bể trên yên: 23 BN (46,9%); bể quanh thân não: 19 BN (38,8%); khe liên bán cầu trước: 37 BN (75,5%); rãnh Sylvius: 17 BN (34,7%); các cuộn ở vỏ não: 3 BN (6,1%)

* Chẩn đoán túi phình vỡ trên DSA:

Co thắt, di lệch mạch máu: 18 BN (34,6%); bờ không đều, có thùy, nhú: 22 BN (42,3%);

có cả hai dấu hiệu trên: 12 BN (23,1%) 52 BN chụp DSA trước mổ đều phát hiện vỡ túi phình ĐM thông trước (100%)

4 Kết quả điều trị

* Kết quả điều trị phẫu thuật chung:

Chúng tôi theo dõi và khám lại 52 BN, thời gian theo dõi sau 3, 6, 12 tháng, kết quả đánh giá theo GOS

* Kết quả điều trị phẫu thuật theo GOS:

GOS 1: 2 BN (3,8%); GOS 2: 4 BN (7,7%); GOS 3: 8 BN (15,4%); GOS 4: 21 BN (40,4%); GOS 5: 17 BN (32,7%)

73,1% có kết quả tốt (GOS 4 - 5), 15,4% trung bình (GOS 3), 11,5% kết quả xấu (GOS 1

- 2)

Bµn luËn

1 Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu

*Tuổi: BN thường ở độ tuổi 40 - 60 Yếu tố tuổi không những là nguy cơ và biến chứng

của phẫu thuật mà còn có ý nghĩa tiên lượng bệnh Kết luận của Noboyuki và CS trên 158

BN vỡ túi phình ĐM thông trước cho thấy: BN lớn tuổi, kích thước túi phình, tình trạng vữa

xơ ĐM là những yếu tố nguy cơ cao tổn thương ĐM xuyên khi đặt clip cổ túi phình Nghiên cứu của Sugita với 148 BN > 70 tuổi sau phẫu thuật 5 năm cho kết quả xấu 47,9% [8, 9] Chúng tôi không chỉ định mổ cho BN tuổi quá cao, vì tuổi càng cao tiên lượng càng xấu do những BN này thường có các bệnh lý mãn tính kết hợp như: tiểu đường, vữa xơ ĐM, tim mạch, bệnh phổi, bệnh thận và khả năng phục hồi sau mổ kém

* Giới:

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nữ/nam = 1,36/1, phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước Các tác giả này cho rằng nữ chiếm đa số ở độ tuổi 40 - 60, liên quan đến giảm oestrogen giai đoạn tiền mãn kinh, gây giảm sợi collagen thành mạch và dễ hình thành túi phình

2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

Vỡ túi phình ĐM thông trước thường xảy ra đột ngột, cấp tính với các triệu chứng:

Đau đầu dữ dội là triệu chứng phổ biến nhất (92,3%) Thường được BN mô tả “đau đầu

dữ dội nhất trong cuộc đời” Có thể đột ngột hoặc liên quan đến gắng sức, ho, rặn [5] Tính chất đột ngột dữ dội này là do túi phình to lên, vỡ ra kích thích vào màng cứng bên túi phình, gây đau khu trú, sau đó lan tỏa do tăng áp lực trong sọ

Nôn, buồn nôn xảy ra cùng với đau đầu đột ngột là gợi ý của xuất huyết dưới màng nhện,

do kích thích màng nhện và máu chảy vào khoang dưới nhện Nghiên cứu của chúng tôi gặp 90,3%

Hội chứng màng não gồm nôn, buồn nôn, có dấu hiệu cứng gáy, Kernig, Brudzinski, sợ ánh sáng, tiếng động (45 BN = 86,5%) Suy giảm tri giác ý thức, BN biểu hiện lú lẫn, ngủ gà,

u ám, vật vã hoặc hôn mê (68,3%) [2]

Dấu hiệu thần kinh khu trú chiếm 70,7% trong nghiên cứu này, bao gồm: liệt khu trú, tổn thương các dây thần kinh sọ II, III, IV, VI Dấu hiệu thần kinh khu trú thường do xuất huyết dưới màng nhện kết hợp với khối máu tụ trong não hoặc túi phình ĐM thông trước vỡ chèn dính vào thần kinh thị, giao thoa thị Mặc dù không thường xuyên, theo Michael và CS: 45% triệu chứng thần kinh khu trú có thể chỉ ra vị trí vỡ túi phình như liệt nhẹ 2 chi dưới, thay đổi hành vi do vỡ phình mạch thông trước gây tổn thương thùy trán [1, 5]

Hình ảnh CT-scan trong tuần đầu là hình tăng đậm độ ở các khoang dưới nhện nền sọ, các bể (bể trên yên, bể quanh thân não), khe rãnh (rãnh liên bán cầu, khe sylvius), thậm chí các cuộn ở vỏ não CT-Scan chỉ ra khối máu tụ trong não, chảy máu não thất, phù não, ổ thiếu máu não cục bộ, đóng vôi thành túi phình và gợi ý vị trí vỡ phình mạch Vỡ túi phình

ĐM thông trước: máu tập trung ở khe liên bán cầu trước, ở bể đáy trên yên Phân bố đều, đối xứng ở khe Sylvius 2 bên, có thể kèm theo máu tụ nền trán 1 bên và chảy máu não thất [7] Nghiên cứu cho thấy xuất huyết dưới màng nhện trên CT-scan chiếm 94,2%, chủ yếu khe liên bán cầu trước (75,5%), máu tụ trán (51,9%) và chảy máu trong não thất chiếm 40,4% 52 BN chụp DSA trước mổ đều phát hiện vỡ túi phình ĐM thông trước (100%), cho thấy chụp DSA là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán quyết định bệnh

3 Kết quả điều trị

52 BN vỡ túi phình ĐM thông trước được điều trị bằng vi phẫu kẹp cổ túi, kết quả tốt (GOS = 4 - 5) 73,1%, trung bình (GOS = 3) 15,4% và kết quả xấu (GOS = 1 - 2) 11,5% 6/52

BN có kết quả xấu, chủ yếu do co thắt mạch não và tình trạng trước mổ nặng

KÕt luËn

Qua 52 trường hợp vỡ túi phình ĐM thông trước được điều trị tại Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

- Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu đột ngột, dữ dội (92,3%), nôn và buồn nôn (90,3%), hội chứng màng não 86,5% Triệu chứng thần kinh khu trú 75% Chụp CT-scan phát hiện xuất huyết dưới màng nhện 94,2%; trong đó 75,5% xuất huyết dưới màng nhện vùng rãnh liên bán cầu trước 100% BN được chẩn đoán trước mổ và chụp kiểm tra sau mổ trên DSA

- Kết quả phẫu thuật, theo dõi và khám lại được 100% BN Thời gian theo dõi sau mổ 3 -

12 tháng với kết quả tốt 73,1%, trung bình 15,4% và xấu 11,5% Không có chảy máu tái phát

ở những BN được mổ kẹp cổ túi phình trong thời gian theo dõi Kết quả này cho thấy kẹp clip cổ túi phình là phương pháp hiệu quả, an toàn cho loại bệnh lý này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Xuân Thản Chảy máu dưới nhện Bệnh mạch máu não và tủy sống Nhà xuất bản Y

học 2004, tr.193-253

2 Lê Văn Thính Chảy máu dưới nhện Thần kinh học lâm sàng Nhà xuất bản Y học 2004,

tr.202-206

3 Connolly.E.S, Mckhann.M.G, Huang.J, Choudhi.F.T Cranial vascular procedures Fundamentals

of Operative Techniques in Neurosurgery Thieme 2001, pp.300-356

4 Debono B, Proust F, Langlois O, et al Anévrysmes rompus de lartère communicante antérieure:

Choix thérapeutique à propos dune série consécutive de 199 cases Neurochirurgie 2004, 50,

pp.21-32

5 Greeberg.S.M SAH and aneurysms, Handbook of Neurosurgery Thieme New York 2006,

pp.781-865

6 Rhoton.L.A The Supratentorial Arteries-Aneurysms Cranial anatomy and surgical approaches

Neurosurgery Lippincott William & Wikins 2003, pp.81-186

7 Silver A.J, Pederson M.E et al CT of subarachnoid hemorrhega due to ruptured aneurysm,

AJNR, 2, 1981, pp.13-22

8.Sim.H.J Surgical experiences of intracranial aneurysms (2500 cases) Developments in

Neuroscience Elsevier 2004, pp.164-168

9 Sugita.M, Nukui.H, Kobayashi.C, Horikoshi.T, Yagishita.T Sugical outcomes in elderly patient with

aneurysmal Subarachnoid hemorrhage Developments in neuroscience Elsevier 2004, pp.169-175