Kính gửi: -Ông……….. Tôi đang tham gia điều trị Methadone tại bệnh viện …… Do hiện nay gia đình tôi có sự thay đổi về chỗ ở nên tôi hiện tại không còn sinh sống ở …. Và hiện tại thì tôi [r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
…………., ngày… tháng… năm…
ĐƠN XIN CẤP THUỐC METHADONE TẠI NHÀ Kính gửi: -Ông……… – Giám đốc bệnh viện ….
-Ông ……… – Bác sĩ chủ trị ……
-Căn cứ: Thông tư số 14/2015/TT-BYT về quản lý thuốc Methadone
Tên tôi là: ……….…… sinh ngày ……….…… CMND số ……… … cấp tại ……… …… ngày …/…./… Nơi đăng ký HKTT ………
Số điện thoại liên lạc ……… …… Địa chỉ hiện tại ……… Tôi đang tham gia điều trị Methadone tại bệnh viện …… Do hiện nay gia đình tôi có
sự thay đổi về chỗ ở nên tôi hiện tại không còn sinh sống ở … Và hiện tại thì tôi đang mắc bệnh … phải điều trị tại nhà Do tôi sinh sống xa Bệnh viện … và không thể rời khỏi nhà nên tôi không thể đến uống thuốc hằng ngày theo quy định
Xét thấy quy định của pháp luật các trường hợp được chuyển tiếp điều trị theo Điều
15 của Thông tư 14/2015/TT-BYT về quản lý thuốc Methadone
“Điều 15 Chuyển tiếp điều trị
…
1 Trường hợp người bệnh ở nhà, không thể đến cơ sở điều trị Methadone để uống thuốc Methadone hằng ngày:
a) Người bệnh làm Đơn đề nghị được cấp thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư này và gửi cơ sở điều trị Methadone;
…”
Tôi nhận thấy cá nhân tôi thuộc trường hợp người bệnh ở nhà, không thể đến cơ sở điều trị Methadone để uống thuốc Methadone hằng ngày Do đó, tôi làm đơn này đề nghị cho phép tôi được phép nhận thuốc và uống thuốc tại nhà riêng ở …
Tôi xin cam kết:
Sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ
Hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin được nêu trong đơn
Cơ sở điều trị Methadone xác nhận Người làm đơn
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé