Bệnh Đái Tháo Đường-Tăng Glucose Máu

Geoge Zuelzer, nhà khoa học người Đức, đã điều trị người mắc bệnh đái tháo đường bằng cách tiêm chất chiết xuất của tuỵ, nhưng công trình không được tiếp tục vì ngưòi [r]

Bệnh đái tháo đường - Tăng glucose máu

LỜI NÓI ĐẦU

"Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá"-

Dự báo này của các chuyên gia y tế từ những năm chín mươi của thế kỷ 20 đang trở thành hiện thực

Trong số các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá có Bệnh đái tháo đường, nhất là đái tháo đường typ 2 đã và đang là mối quan tâm của không chỉ những người làm công tác y tế mà cả của những nhà quản lý xã hội Bệnh đang là gánh nặng cho các nền kinh tế - xã hội ở các nước phát triển và nặng nề hơn là ở các quốc gia đang phát triển

Trong vòng 10 năm qua những nghiên cứu về bệnh đái tháo đường đã tăng lên nhanh chóng Những nghiên cứu gần đây về bệnh học phân tử, những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kéo dài hàng chục năm v.v đã làm thay đổi nhiều quan niệm về bệnh học cũng như phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường

Những hiểu biết mới về sinh bệnh học của bệnh đái tháo đường đã giúp chúng ta đạt được nhiều thành tựu trong công tác phòng chống hạn chế

tỷ ìệ mắc bệnh mới (Dự phòng cấp 1); làm chậm, làm giảm các biến chứng của người đã mắc bệnh đái tháo đường (Dự phòng cấp 2)

Với mong muốn góp phần làm phong phú thêm những hiểu biết về

bệnh đái tháo đường, tác giả cuốn sách "Bệnh đái tháo đường - Tăng glucose

máu" xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc.

Chắc chắn rằng cuốn sách còn nhiều thiếu sót Rất mong được bạn đọc

và các đồng nghiệp góp ý, giúp đỡ sửa chữa để những lần xuất bản sau được hoàn thiện hơn

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 26 tháng 3 năm 2006

TẠ VĂN BÌNH

MỤC LỤC

Phần I Đại cương về đái tháo đường - tăng glucose máu 9

II Thuật ngữ và những quan niệm hiện đại 14

III Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường 16

IV Những đặc điểm nổi trội của bệnh đái tháo đường 24

V Chiến lược phòng chống đái tháo đường typ 2 37

2 Các nghiên cứu về đái tháo đường ở Việt Nam 50

II Những nghiên cứu can thiệp đầu tiên ở Việt Nảpa 60

m Những thay đổi của Insulin trỏng bệnh lý đái tháo đường 89

IV Các chất chưa hoàn toàn rõ tầc dụng sinh học « 91

4 Những vấn đề cơ bản về rối loạn chuyển hóa lipid trong bệnh đái tháo đường 106

II Những thay đổi sinh lý bệnh của độc lipid 107 III Rối loạn chuyển hoá lipid ở người đái tháo đường 115

IV Sinh bệnh học rối loạn chuyển hóa lipid trong bệnh đái tháo đường 117

V Chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu 131

II Những vấn đề đang được nghiên cứu trong sinh bệnh học kháng insulin 229

I Đái tháo đường khởi phát ở người trẻ tuổi 285

III Một số hình thái đái tháo đường đặc biệt khác 293

VI Đái tháo đường có nguyên nhân hiếm gặp khác 303

II Những vấn đề cần lưu ý khi xác định chẩn đoán 311

I Chuyển hoá ở người có thai bình thường 328

IV Quản lý người đái tháo đường có thai và người đái tháo đường thai kỳ 346

10 Phẫu thuật ở người bệnh đái tháo đường 358

II Các thông tin cần biết trước phẫu thuật 361

IV Phẫu thuật cho người bệnh với các typ đái tháo đường khác nhau 364

11 Điều trị tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường 369

I Đặc điểm sinh lý bệnh tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường 369

Phần III Biến chứng của bệnh đái tháo đường 381

12 Biến chứng cấp tính của bệnh đái tháo đường 383

Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường 384

I Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh 384

II Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng 385

Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton 405

13 Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường 411

II Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đường và tim mạch 421

ru Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch - đái tháo đường 423

IV Điều trị bệnh tim mạch ở người bệnh đái tháo đường 427

V Phòng và quản lý bệnh tim mạch - đái tháo đường 428

Bệnh võng mac mắt trong đái tháo đường - 433

III Triệu chứng và phân loại giai đoạn tồn thương 446

Các biến chứng mắt ngoài võng mạc cúa đái tháo đường 461

I Diễn biếnlựìứnêĩrcủa bệnh thận trong đái tháo đường 473

IV Các yếu tố tương quan cấu trúc - chức năng 506

V Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn 509

VI Bệnh thận đái tháo đường và bệnh tim mạch 512

IV Phân loại và phân chia giai đoạn tổn thương bàn chân do đái tháo đường 538

V Thăm khám bàn chân trong đái tháo đường 541

VI Điều trị loét bàn chân ở người đái tháo đường 543 VII Phòng ngừa bệnh lý bàn chân đái tháo đường 548

III Chẩn đoán rối loạn chức năng cương 566

Suy giảm chức năng sinh dục ở nữ giới bị đái tháo đường 572

Phần IV Những vấn đề mối về đái tháo đường - tăng glucose máu 575

14 Các chất ngọt năng lượng thấp và các chất thay thế chất béo 577

III Những yêu cẩu của thực phẩm mới có các chất ngọt năng lượng thấp 579

và các chất thay thế chất béo

15 Những quan điểm mới trong điều trị đái tháo đường typ 2 591

II Thời điểm chẩn đoán đái tháo đường typ 2 594

I Định nghĩa và tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa 598

II Sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa 604 III Hội chứng chuyển hóa nhìn từ góc độ lâm sàng 608

IV Những vấn đề về điều trị hội chứng chuyển hóa 609

18 Một sô vấn đề bệnh lý tâm thần ở ngưòi đái tháo đường 626

I Chẩn đoán bệnh tam thán - đái tháo đường 626

19 Chức năng nội mạc và rối loạn chức năng nội mạc ở người bệnh đái tháo đường 637

PHẦN I

TĂNG GLUCOSE MÁU

• MỞ ĐẦU

• CÁC NGHIÊN CỨU VÈ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ở VIỆT NAM

• HỆ THỐNG THĂNG BẰNG GLUCOSE MÁU TRONG CƠ THỂ

• NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I MỞ ĐẦU

I NHỮNG DẤU ẤN LỊCH SỬ QUAN TRỌNG

1500 BC. Trong những tài liệu được lưu trữ trên giấy viết của ngưòi Ai cập cổ đại đã mô tả những bệnh, những triệu chứng có 1 iên quan đến bệnh đái tháo đường ngày nay, điển hình là triệu chứng đái nhiều

1000 BC Susruta, người Hindu được xem là một trong những ông

tổ của nền Y học cổ Ân Độ, đã ghi lại dấu hiệu có một sô" côn trùng đến đậu vào nước tiểu của những người bệnh có triệu chứng uống nước nhiều Tuy lúc đó người ta chưa biết đó là bệnh gì; nhưng có lẽ đó là

triệu chứng “ruồi bâu, kiến đậu” vào nước tiểu của người mắc bệnh đái

tháo đường

T h ế kỷ thứ n h ấ t sau côn g nguyên, Diabetes (tiếng Hylạp là

siphon), được Aretaeus (năm 81-138 sau công nguyên) dùng để mô tả những người mắc bệnh đái nhiều Aretaeus cho rằng bệnh có thể là hậu quả của sự nén của các cơ quan trong cơ thể Theo ông áp lực nén đã gây

ra bệnh đái nhiều

Thời kỳ 100 sa u côn g nguyên Các triệu chứng như đái nhiều và

uống nhiều tiếp tục được ghi nhận, về điều trị ngoài việc dùng rượu vang đỏ, thuốc lợi niệu, tắm bồn nước nóng, rạch tĩnh mạch, các phương pháp trị liệu khác còn được sử dụng thêm; đó là phương pháp tẩy xổ, dùng emetine, các loại thảo mộc và cả rượu whisky nấu từ ngô

Phương pháp chẩn đoán chủ yếu dựa vào test kiểm "tra trong nước tiểu có vị ngọt

N ăm 1674 sa u côn g nguyên AD Thomas Willis là người đầu

tiên so sánh vị ngọt của đường trong nước tiểu giống như mật, từ đó thuật ngữ diabetets mellitus (tiếng La tinh, với nghĩa tiếng Anh là sweetened with honey) được dùng phổ biến cho đến nay Tuy nhiên cũng cần hiểu rằng, theo quan niệm hiện nay nếu đái tháo đưòng đến mức đã

có đường trong nước tiểu thì bệnh đã ỏ giai đoạn muộn

N ăm 1869 Paul Langerhans, sinh viên y khoa người Đức đã phát

hiện ra tụy hai hệ thống tế bào; một tiết ra các enzyms tuỵ bình thường,

còn hệ thông tế bào kia ông nhầm với hệ thông lympho bào Thực chất đây chính là hệ thống các tế bào có chức năng nội tiết của tuyến tuỵ Đe ghi nhớ công lao của ngưòi sinh viên tài hoa này người ta đã lấy tên ông

đặt tên cho “quần thể các tế bào đặc biệt” này: Đảo tuy Langerhans.

N ăm 1872 Bouchardat, bác sỹ người Pháp nhận thấy những

người bệnh của ông khi bị nhịn đói lâu ngày, hoặc buộc phải áp dụng chế

độ ăn khắc khổ, thì đưòng trong nước tiểu sẽ biến mất Có lẽ những người bệnh này bị mắc đái tháo đường typ 2 Điều đáng ghi nhận là phát hiện này của Bouchardat xảy ra vào thời kỳ chiến tranh Nga - Pháp, lúc này quân đội Đức đang bao vây thành Paris, vì thế cuộc sông của người dân trong thành rất khó khăn Cũng từ đó chế độ ăn cho người đái tháo đường được quan tâm ngày một nhiều hơn, cho đến nay chế độ ăn đã được xem như một biện pháp điều trị

N ăm 1875 Lancereaux, bác sỹ ngưòi Pháp mô tả hai typ đái tháo

đường: đái tháo đường thể gầy và đái tháo đưòng thể béo

N ăm 1889 Joseph von Mering và Oskar Minkowski gây bệnh đái

tháo đường thực nghiệm bằng cách lấy đi tuyến tuỵ của chó

N ăm 1901 Eugene Opie, trường đại học Jons Hopkins, phát hiện

được ngưòi bệnh đái tháo đường có tổn thương đảo tuỵ Langerhans Ông

đã có giả thuyết rằng các tế bào của đảo tuỵ có tiết ra một chất gì đó, khi thiếu chất này sẽ gây ra bệnh đái tháo đường

N ăm 1906 Geoge Zuelzer, nhà khoa học người Đức, đã điều trị

người mắc bệnh đái tháo đường bằng cách tiêm chất chiết xuất của tuỵ, nhưng công trình không được tiếp tục vì ngưòi bệnh bị co giật Ngày nay nhìn lại chúng ta thấy, thực ra ông đã tìm ra phương pháp điều trị đúng, còn hiện tượng co giật có thể là hậu quả của chứng hạ glucose máu - do dùng quá liều các chất chiết xuất của tuỵ

N ăm 1920 Frederick Banting, trợ lý giáo sư trường đại học

Western Ontario, đã ghi lại trong sổ tay bài giảng về chuyển hoá carbohydrate của mình về giả thuyết điều trị thành công bệnh đái tháo đưòng Trong giả thuyết này tác giả cổ nhắc đến thí nghiệm gây đái tháo đường thực nghiệm trên chó bằng cách tách đảo tuỵ

Tác giả cũng hy vọng chiết xuất tuỵ để lấy ra một chất “g ì đó”, để

điều trị bệnh Cùng với các đồng nghiệp của mình như Best, Collip, MacLeo Banting đã thành công trong thực nghiệm Tháng 12 năm 1920

họ đã thành công trong việc dùng chất chiết xuất của tuỵ để nuôi sống những con chó đã bị cắt tuỵ trong nhiều tuần Họ đặt tên cho chất này

là “isletin” Cho đến nay người ta coi nám 1920 là năm phát hiện ra

insulin

T h án g 12 n ăm 1921 Lần đầu tiên chất “chiết xuất đặc biệt” đã

được dùng cho một bệnh nhân 14 tuổi, Leonard Thompson, được chẩn đoán là hôn mê do đái tháo đường ở bệnh viện đa khoa Toronto Mức glucose máu của người bệnh đã hạ xuống nhanh chóng từ 440 mg/dl xuốhg 320 mg/dl Trong suốt một tháng theo dõi người bệnh, James Collip, trợ lý về sinh hoá của Banting, lần đầu tiên đã tinh chế ra insulin tinh khiết để điều trị cho người bệnh Leonard Thompson đã được điều trị từ 23-1-1922, glucose máu của người bệnh đã hạ đến mức thấp nhất (từ 520 mg/dl đến 120 mg/dl) Cuối cùng người bệnh đã tử vong vào lúc 27 tuổi do hôn mê nhiễm toan ceton và viêm phổi do tụ cầu Cũng trong thòi gian này giáo sư J.J.R.Macleod, trường đại học Toronto,

cũng đã sử dụng huyết thanh này để điều trị Ông đã đổi tên “isletin” thành “insulin” - tiếng Latin insula nghĩa là đảo Tên gọi insulin có từ

lúc này

N ăm 1922 Eli Lilly phối hợp với Banting và Best bắt đầu sản

xuất insulin để bán trên thị trường

N ăm 1923 Banting và Macleod nhận giải thưởng Noben về sinh

lý học và y học

N ăm 1925 Hagedon, thày thuốc người Đan mạch phát minh ra

insulin có tác dụng chậm, sản phẩm này được mang tên ông (.NPH =

Neutrai Protamine Hagedon) Ngay từ khi mới ra đời NPH đã được công

nhận và sử dụng rộng rãi

N ăm 1940 Những báo cáo đầu tiên về biến chứng mạn tính của

bệnh đái tháo đường

N ăm 1944 Bơm tiêm insulin được tiêu chuẩn hoá Việc sử dụng

insulin trở nên dễ dàng, thuận tiện hơn nhiều

N ăm 1956 Sulfonylureas ra đời.

N ăm 1959 Hệ thống kiểm soát đưòng niệu lần đầu ra đời đã được ứng

dụng rộng rãi, góp phần nâng cao chất lượng quản lý bệnh đái tháo đường

N ăm 1970 Bơm tiêm insulin lần đầu xuất hiện.

1972 Máy theo dõi glucose máu được hoàn thiện, mặc dù nó đã

được công nhận từ hơn 10 năm trước

1979 Insulin rDNA được tổng hợp thành công.

1982 Hãng Eli Lilly sản xuất insulin ngưòi theo kỹ thuật tổng

hợp DNA

1986 Thế hệ thứ nhất của bút tiêm insulin ra đời.

1993 Thử nghiệm về kiểm soát và các biến chứng của bệnh đái

tháo đường (DCCT) được công bố’ Ngưòi ta đã chứng minh được tác dụng của liệu pháp điều trị tích cực trong việc làm chậm, làm giảm mức

độ các biến chứng của người bệnh đái tháo đường typ 1

1998 Công trình nghiên cứu nổi tiếng tại vương quốc Anh, về tiến

triển của bệnh đái tháo đưòng typ 2 kéo dài 20 năm, thường được gọi là nghiên cứu UKPDS được công bô" Kết quả nghiên cứu đã chứng minh vao trò của liệu pháp điều trị tích cực đối với ngưòi mắc bệnh đái tháo đường typ 2 trong dự phòng và làm giảm mức độ các biến chứng mạn tính của bệnh

Có thể nói hai công trình nghiên cứu DCCT (với đái tháo đưồng typ 1) và UKPDS (với đái tháo đường typ 2), quan điểm về điều trị bệnh

đã bước sang một kỷ nguyên mới: Kỷ nguyên về dự phòng; dự phòng cả

về lĩnh vực hạn chế sự xuất hiện và phát triển bệnh; nói cách khác kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng; dự phòng của chuyên sâu và chuyên sâu để phục vụ cho dự phòng

II THUẬT NGỮ VÀ NHỮNG QUAN NIỆM HIỆN ĐẠI

1 Đái tháo đường (ĐTĐ) là gì ?

Đây là một câu hỏi không dễ trả lời

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường “Zà một hội

chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu / hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin".

Ngày nay ngươi ta fcho rằng đái tháo đưòng là một rối loạn của hệ thống nội tiết; bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa về đái tháo

đường: “là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng

glucose máu; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, ỉipid và protein; 3 / bệnh luôn gắn liền với xu hướng

phát triển các bệnh lý về thân, đay măt, thần kỉnh và các bệnh tim mạch khác”.

Tháng 1 năm 2003, các chuyên gia thuộc “ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ”, lại đưa một định nghĩa mối về

đái tháo đưòng “là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng

glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”.

2. Thuật ngữ đái tháo đường có còn đúng?

Năm 1998 Tổ chức Y tế Thế giới đã chấp nhận đề nghị áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị năm 1997 Tài liệu mới này sau khi được nghiên cứu thận trọng đã chính thức phát hành năm 1999 Vối tiêu chuẩn chẩn đoán mới, người ta

hy vọng bệnh sẽ được phát hiện sớm, can thiệp kịp thòi để phòng chống các biến chứng của bệnh Nhưng thực tế cho đến nay, ngay cả khi đã áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới, bệnh đái tháo đường cũng chỉ được phát hiện bệnh sau khi mắc bệnh trung bình từ 5 đến 15 năm

Người ta đã từng nhiều lần đặt câu hỏi: Liệu thuật ngữ đái tháo

đường có còn phù hợp nữa hay không? khi mà trong thực tê ngưồi ta đã

buộc phải can thiệp ngay từ khi chỉ có mức glucose trong máu cao và dường chưa có trong nước tiểu Hơn thế, đứng về khía cạnh dự phòng thuật ngữ này không đáp ứng được những yêu cầu về mặt phát hiện sớm

và can thiệp bệnh sớm?

Vì những lý do trên nhiều ý kiến cho rằng nên gọi là bệnh tăng glucose máu hơn là sử dụng thuật ngữ đái tháo đường như hiện nay

3 Quan niệm vể đái tháo đường và hội chứng chuyên hoá

Từ lâu người ta đã biết đái tháo đường là một bệnh rốì loạn chuyển hoá Nhưng những tác hại mà nó gây ra thì gần đây mổi được làm sáng

tỏ Ánh hương của bệnh đái tháo đường đến các bệnh lý khác rất nặng

nề Ngày nay đái tháo đưòng được xếp vào nhóm bệnh không lây cùng với các bệnh phổ biến khác đang được cả loài người - tất cả các quốc gia, đồng tâm hợp sức tìm biện pháp phòng chông Chi tiết các vấn đề này sẽ được trình bày cụ thể ỏ các phần sau

III CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Chẩn đoán

1.1 Tóm tắt nhũtig tiêu chuẩn chính trong lịch sử chẩn đoán bệnh đái tháo đường

1 1.1 Tiêu chuẩn WHO-1965

• Đầy đủ các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng

• Nếu không có triệu chứng lâm sàng thì glucose máu lúc đói phải trên 7,2 mmol/l(130mg/dl)

• Người dưới 45 tuổi và có glucose máu giò thứ 2 sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống trên 7,2 mmol/1 (130 mg/dl)

Nghiệm pháp OGTTs ở giai đoạn này có hai cách

- Cách 1: uống 50 gam dextrose monohydrat trong dung dịch 10% hoặc 20%

- Cách 2: uống 100 gam dextrose monohydrat trong 400 ml nước

1.1.2 Tiêu chuẩn WHO-1979

• Glucose máu lúc đói > 7,8 mmol/1 Hoặc

• Glucose sau nghiệm pháp 75 gam, giờ thứ hai > 11,1 mmol/1 (200mg/dl)

1.1.3 Tiêu chuẩn WHO-1980

• Có đủ các triệu chứng lâm sàng và glucose máu bất kỳ > 11,0 mmol/1 (200mg/dl) Hoặc

• Glucose huyết tương lúc đói > 8,0 mmol/1 (140 mg/dl)

Tiêu chuẩn chẩn đoán rổi loạn dung nạp glucose lúc đói (IGT) là glucose máu từ 8,0 đến 11,0 mmol/1, sau giờ thứ hai của nghiệm pháp 75 gam glucose pha trong 250 đến 350 ml nước uống trong 5 đến 15 phút

1.1.4 Tiêu chuẩn WHO-1985

• Đủ các triệu chứng lâm sàng với mức glucose máu ở thòi điểm bất

kỳ trên 11,1 mmol/1

• Glucose máu lúc đói trên 7,8 mmol/1 hoặc sau nghiệm pháp tăng glucose máu, thòi điểm 2 giò là > 11,1 mmol/1

1.2 Chẩn đoán xác định đái tháo đường theo tiêu chuẩn hiện nay

(bảng 1.1)

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được Hiệp hội Đái tháo đường của Mỹ kiến nghị năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về bệnh đái tháo đường của WHO công nhận vào năm 1998, tuyên bô áp dụng vào năm 1999, gồm 3 tiêu chí:

(1) Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ > 11,1 mmol/1 (200mg/dl)

(2) Mức glucose huyết tương lúc đói >7,0mmol/l (>126mg/dl)

(3) Mức glucose huyết tương >11,1 mmol/1 (200mg/dl) ỏ thòi điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đưòng uống 75 gam đưồng (loại anhydrous) hoặc 82,5 gam đưòng(loại monohydrat)

Như vậy sẽ có những người được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trong những trường hợp đặc biệt này, ngưồi ta phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào Ví dụ “ Đái tháo đưòng typ 2- Phương pháp tăng glucose máu bằng đưòng uống”

1.3 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)

Trưóc đây người ta hay dùng các thuật ngữ như “Đái tháo đường

tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hoá”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”,

để chỉ các trường hợp có rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện lâm sàng Những trường hợp này chỉ được phát hiện khi tiến hành nghiệm pháp tăng gánh glucose bằng đưồng uống hoặc đưòng tĩnh mạch Nhiều khi để tăng độ nhạy của phương pháp ngưòi ta còn sử dụng

cả corticoid

Ngày nay người ta đưa ra hai khái niệm để chỉ các hình thái rốĩ loạn này của chuyển hoá carbohydrat của cơ thể

R ố i lo a n d u n g n a p g lu co se (IGT), nếu mức glucose huyết tương

ở thời điểm 2 giò sau nghiệm pháp tăng glucose máu đưòng uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/1 (198md/dl)

Suy g iả m du n g n ap g lu co se m áu lúc đ ó i (IFG) nếu lượng

glucose huyết tương lúc đó (sau ăn 8 giồ) từ 5,6 mmol/1 (100mg/dl) đến 6,9 mmol/1 (125mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giò

của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7 ,8 rnmol/l

Bảng 1.1 Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

và rối loạn glucose máu

Rối loạn dung nạp glucose IGT

Lú c đói ( n ếu đo)

<6,1 (<110)

<7,8 (<140)

> 6,1 (>110) và

<7,0 (<126)

<7,8 (<140)

* Tháng 10/2004, IDF đã đề nghị hạ mức glucose máu lúc đói xuống mức 5,6 mmol/l (tương đương với 100 mg/dl)

1.3 Chẩn đoán đái tháo đường theo bệnh căn

Trường hợp này người ta phải phân biệt đái tháo đường là một triệu chứng của một bệnh lý khác hay là bệnh đái tháo đưòng Ví dụ đái tháo đường do u tuyến thượng thận, do u tuyến yên v.v

1.4 Chẩn đoán typ đái tháo đường

Điều mà người bệnh hay hỏi là: Họ bị mắc bệnh ĐTĐ ỏ typ nào? Liệu đang dùng thuốc viên nay dùng thuốc tiêm (insulin) bệnh có nặng lên không?

Để trả lời câu hỏi này, trước hết chúng ta phải hiểu rõ ý nghĩa của các thuật ngữ đang dùng, nói cách khác là phải hiểu các thuật ngữ chuyên môn

* Đái tháo đường typ 1: Là một thuật ngữ để chỉ ra rằng đái tháo đường là một bệnh tự miễn dịch mạn tính Quá trình gây bệnh là quá trình huỷ hoại các tế bào beta của đảo tuỵ Langerhans Hậu quả là thiếu hoặc không còn insulin trong máu Đối với loại này khi điều trị buộc phải dùng insulin ngay từ lúc mới phát hiện.

* Đ ái th á o đường p h u thu ôc in su lin : Là một thuật ngữ nói lên

tình trạng cơ th ê yêu cầ u c ầ n p h ả i eó m ôt lư ợng in su lin n g o a i la i đưa vào đ ể duy trì chuyển hoá bình thường của cơ thể.

Như vậy có thể rút ra m ột s ố đ iểm c ầ n lưu ý :

Thứ nhất: "đái tháo đường typ 1" là thuật ngữ để chỉ nguyên nhân

sinh bệnh Nói theo thuật ngữ y học thì đây là một cụm từ có ý nghĩa

sinh lý bệnh Còn “đái tháo đường phụ thuộc insulin” là cụm từ phản

ánh nhu cầu sinh lý của cơ thể.

Thứ h a i: Việc sử dụng insulin không làm bệnh nặng hơn lên, vì

đến một giai đoạn nhất định, người đái tháo đường typ 2 cũng buộc phải dùng insulin để duy trì hoạt động chuyển hoá một cách sinh lý

Vấn đ ề c h ẩ n đ o á n typ đ á i th á o đường

Có nhiều tiêu chuẩn để phân loại typ ĐTĐ, chúng tôi giới thiệu một vài tiêu chuẩn đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhố, được nhiều thày thuốc

ở nhiều quốc gia sử dụng (hình 1.1 và bảng 1.2)

Hình 1.1 Sơ đồ tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán

Tuổi <30 tuổi

Thể trạng gày

Triệu chúng xảy ra rầm rộ

Sút cân nhanh chóng

Có ceton niệu dương tính

Các kháng thể: ICA, IA - 2, Anti GAD.

c - peptid thấp lúc đói hoặc sau ăn.

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo

đường quốc tế (IDF) năm 2005.

Đặc điểm Đái tháo đường typ 1 Đái tháo đường typ 2 Khỏi phát Rầm rộ, đủ các triệu

- Chứng tiêu gai đen (Acanthosis nigricans)

- Hội chứng buồng trứng đa nang

insulin Kết hợp với bệnh

tự miễn khác

* AOH: Các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống

1.5 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (xem phần đái tháo đưồng thai kỳ)

2 Phân loại Có nhiều cách phân loại bệnh ĐTĐ (chi tiết được trình bày

ở các phần sau) 0 đây chỉ xin giới thiệu một số cách phân loại cơ bản Ví

dụ, cách phân loại theo nhu cầu điều trị

• Thể cần insulin để tồn tại

• Thể cần insulin để chuyển hoá Những trường hợp này vẫn còninsulin nội sinh, nhưng không đủ để bảo đảm và duy trì tìnhtrạng chuyển hoá bình thường của cơ thể Trong thực hành lâm sàng đây là những đối tượng có thể điều hoà lượng glucose máu bằng chế độ ăn, chế độ luyện tập hoặc dùng thuốc uốhg, không cần insulin

• Thể không cần đến insulin.

Phân loại mới của WHO dựa theo typ bệnh căn hiện đang được sử dụng rộng rãi

2.1 Đái tháo đựờng typ 1 "Là hậu quả của quá trình huỷ hoại các tế

bào beta của đảo tuỵ Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong" Có thể có các dưới nhóm như sau:

• Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch: Trước đây còn gọi là

đái tháo đưòng phụ thuộc insulin, đái tháo đường typ 1, đái tháo đưòng tuổi vị thành niên Thể loại này được đặc trưng bởi sự có mặt của các kháng thể như ICA, anti- GAD, IA-2 hoặc kháng thể kháng insulin Ngưòi ta thường gặp các bệnh tự miễn khác kết hợp như bệnh Basedow (Grave's disease); viêm tuyến giáp tự miễn dịch mạn tính Hashimoto, bệnh Addison Tỷ lệ tế bào beta

bị phá huỷ ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá huỷ rất

nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhưng lại rất chậm ỏ người trưỏng thành, thể LADA

• Đái tháo đường typ 1 không rõ nguyên nhân: Thể này thường gặp

ở châu Phi và châu Á

2.2 Đái tháo đường typ 2

2.3 Các thể đặc biệt khác

2.3.1 Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen

- Nhiễm sắc thể thứ 20, HNF-4a (MODY 1)

- Nhiễm sắc thể thứ 7, glucokinase (MODY 2)

- Nhiễm sắc thể thứ 12, HNF-la (MODY 3)

- Nhiễm sắc thể thứ 13, IPF-1 (MODY 4)

- Đái tháo đường có teo mỡ.

- Các loại khác

2.3.3 Bệnh lý của tuỵ ngoại tiết

- Bệnh lý tuỵ do xơ- sỏi tuỵ

- To đầu chi (acromegaly)

- u tuỷ thượng thận gây tăng tiết catecholamin (Pheocromoytoma)

- Liệu pháp interferon a.

- Các loại khác

2.3.6 Nguyên nhân do nhiễm trùng

- Nhiễm Rubella bẩm sinh.

2.3.8 Các hội chứng về gen khác: Các hội chứng này đôi khi kết hợp với

bệnh đái tháo đường

- Loạn dưỡng cơ

- Rối loạn chuyển hoá porphyrin

IV NHỮNG ĐẶC ĐIỂM Nổl TRỘI CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Đặc điểm dịch tễ

1.1 Bệnh có tốc độ phát triển nhanh

Vào những năm cuối thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ 21, đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các

nước phát triển; bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở các nước đang phát

triển Hiện bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất về số lượng các công trình nghiên cứu, tạp chí và sách báo chuyên ngành

Điều đáng lo ngại là đái tháo đưòng tăng nhanh ở các nước đang phát triển Trong số này đa số là đái tháo đưòng typ 2, thưồng thì cứ 10 người mắc bệnh đái tháo đường thì 9 người là typ 2 Sự bùng nổ đái tháo đường typ 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm vào khoảng 85 - 95% tổng sô" ngưòi mắc bệnh đái tháo đường

Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đưòng quốc tế (IDF):

- Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngưòi mắc bệnh đái tháo đường

- Năm 1995 cả thế giối có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu

- Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường

Dự báo: Năm 2010 sẽ có 221 triệu người mắc bệnh đái tháo đường

Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu ngưừi mắc bệnh đáitháo đường chiếm tỷ lệ 5,4% dân sô" toàn cầu, còn theo Quỹ Đái tháođưòng thế giới WDF sẽ có từ 300- 339 triệu Trong đó :

+ ở các nước phát triển tăng 42%

+ ở các nưóc đang phát triển tăng 170%

Khu vực Tây Thái Bình Dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự kiến sau 20 năm nữa (năm 2025) số người mắc bệnh sẽ là 56 - 60 triệu Hiện tại ở khu vực này trên phạm vi 12 quốc gia có tỷ lệ đái tháo đường trên 8%, đặc biệt một số quốc đảo tỷ lệ này còn vượt quá 20%

Ở Mỹ, theo thông báo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC (Centers for Disease Control and Prevention), bệnh đái tháo đường tăng 14% trong hai năm, từ 18,2 triệu người mắc bệnh đái tháo đường năm

2003 đến 20,8 triệu năm 2005 Đái tháo đưòng thực sự trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ

1.2 Bệnh có liên quan đến các yếu tố giống nòi, dân tộc và khu vực địa lý

Tỷ lệ đái tháo đường typ 2 cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương; tiếp theo là ngưồi Mỹ gốc Mêhicô, ngưồi Mỹ gốc Ấn rồi ngưòi Đông Nam Á; ngưòi Mỹ gốc Phi Một sô" ví dụ:

- Trong sô" ngưòi Mỹ bản xứ và các đảo Thái Bình Dương 40% người trưởng thành mắc đái tháo đưòng typ 2

- ở Mỹ tỷ lệ đái tháo đường typ 2 là 11,4% (năm 1976) tăng lên14,3% (năm 1988) - điều tra ở lứa tuổi 40-74 tuổi

- ở Trung Quốc điều tra ở lứa tuổi 25-74: năm 1994 vói 224.251 ngưồi tỷ lệ bệnh là 2,5%, cao gấp 3 lần so với những năm 80, cùng một phương pháp và đối tượng nghiên cứu

Ánh hưởng của các yếu tô" về địa lý, xã hội, đặc điểm văn hoá của từng dân tộc tới sự phát triển bệnh đái tháo đưồng cũng đã được chứng minh Điều tra dịch tễ học ở khu đô thị Madras- miền Đông Nam Ân Độ,

tỷ lệ đái tháo đưòng tăng lên 40% trong khoảng thời gian từ năm 1988-

1989 đến 1994-1995 và tỷ lệ bệnh là 16% (năm 2000) nhưng trong khi

đó tỷ lệ bệnh ở vùng nông thôn chỉ tăng có 2%

Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã dự đoán ở các quốc gia đang pháttriển tỷ lệ bệnh sẽ tăng gấp 1,5 lần vào những năm 2000 và sẽ tăng gấp

3 lần vào khoảng năm 2025

1.3 Bệnh có tốc độ phát triển khác nhau phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế

Tỷ lệ đái tháo đưòng typ 2 ở khu vực thành phố cao hơn nông thôn, miền núi

- ở Ấn Độ tỷ lệ bệnh ở vùng thành phố tăng từ 8,3% (năm 1989) lên 11,6% (năm 1995)

- Ở Australia từ 3,4% (năm 1991) lên 7,4% (năm 2003) nghiên cứu dịch tễ học ở người Ân gốc A, Creole và người Trung Quốc (đáng lưu ý là 3 tộc người này chiếm tới 66% dân số thế giới) thấy tỷ lệ bệnh tăng lên 40% (từ năm 1987 đến năm 1992).

ở các nước phát triển bệnh đái tháo đưòng chiếm tỷ lệ trung bình 6,2% (năm 2003); dự báo tỷ lệ này sẽ là 7,6% (vào năm 2025)

Các nước Mỹ La Tinh: Thống kê năm 2000: Tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở Chi Lê 1,2%; Argentina 8,2%; Nam Phi từ 0,7% (Tanzania) đến 10% (ở Bắc Sudan)

ở châu Á: Tỷ lệ đái tháo đường ở Bangladesh: 1-2%; Pakistan: 4-7% 0 các quốc đảo tỷ lệ còn cao hơn: Kiribati - 7%; đảo Cook - 8%; Fiti- 11%; Naru - 24%

Tỷ lệ bệnh đái tháo đưòng tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh

tế đang phát triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, nhất là lối sống ít hoạt động thể lực (bảng 1.3)

Bảng 1.3 s ố liệu thông báo về tỷ lệ mắc ĐTĐ năm 1999

Nước Dân số Số đái

tháo đường

Tỷ lệ

%

Thái Lan 62 triệu 4,0 triệu 6,7 46.000 1,8 triệu

Hàn Quốc 47 triệu 2,1 triệu 4,0 100.000 1,6-2,0

triệu

GDM* =30 triệu Trung Quốc 1,3 tỷ 24 triệu 2,0 1,2 triệu 23 triệu

Đài Loan 20 triệu 424 ngàn 2,1 4000 40.000

Hồng Kông 6 triệu 240 ngàn 4,0 7000 230.000

Ấn Độ 1,2 tỷ 38 triệu 4,0 176.000 38 triệu

Indonesia 210 triệu 2,7 triệu 1,3 90-36,0 1,8-3,6

triệu Pakistan 160 triệu 4,6 triệu 3,0 400.000 4,4 triệu

* GDM: Đái tháo đưòng thai kỳ.

Thông thường đái tháo đường typ 2 được chia ra hai “kiểu bệnh lý”,

phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế:

- ở các nước đang phát triển, đái tháo đưòng typ 2 thể thừa cân và béo phì thường thấy ở lớp ngưòi có thu nhập cao, lao động nhẹ nhàng, tĩnh tại

- ở các nước phát triển đái tháo đưòng typ 2 thể thừa cân và béo phì lại thường thấy ở tầng lớp dân nghèo ít học, không có ý thức

và kiến thức phòng bệnh

Đặc điểm này được phản ánh khá rõ trong các điều tra dịch tễ về bệnh đái tháo đường ở Việt Nam Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương ỏ khu vực Hà Nội năm 2002 thấy tỷ lệ ngươi mắc bệnh đái tháo đường thuộc nhóm lao động nhẹ hoặc không lao động khá cao: 12,0%, nhóm lao động vừa và thấp 3,89% Điều này nói lên vai trò của hoạt động thể lực Song nhóm người lao động trí óc tỷ lệ bệnh chỉ có 3,9%, mặc dù đặc điểm lao động của họ là tĩnh tại Rõ ràng trình độ văn hoá, kiến thức về vệ sinh ăn uông, tính hợp lý, khoa học trong lựa chọn chê độ ăn, ý thức về khả năng phòng bệnh v.v, là những yếu tô" giúp cho nhóm đốĩ tượng này có được tỷ lệ bệnh thấp, mặc dù trong nhóm này có nhiều yếu tô' nguy cơ không thể thay đổi được, trong đó có 2 yếu tố quan trọng là tuổi tác và nghề nghiệp lao động tĩnh tại

1.4 Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ

Đầy là một đặc điểm cực kỳ quan trọng, đặc biệt ở các nưổc đangphát triển thuộc khu vực châu Á, đái tháo đường typ 2 ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và tuổi trưởng thành đang là một thực tại đáng lo ngại Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh ở Mỹ, Nhật Bản, các đảo ở Thái Bình Dương, Hồng Kông, Australia và Vương quốc Anh

Ở Mỹ, tỷ lệ đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi từ 12 đến 19 là 4,1/1000 Từ năm 1967-1976 đến năm 1987-1996, tỷ lệ đái tháo đưòng

t rẻ em nữ tăng từ 2,7% lên 5,3% và trẻ em nam tăng từ 2,4% lên 2,7%.Một nghiên cứu ở Nhật Bản, Trung Quốc cho thấy tỷ lệ đái tháo đường typ 2/ đái tháo đường typl ỏ lứa tuổi học sinh trung học là 4/1

1.5 Đái tháo đường không được chẩn đoán

Vấn đề đang giành được mối quan tâm hơn là tình trạng quản lý bệnh đái tháo đưòng còn nhiều yếu kém, không chỉ ở những nưốc đang phát triển mà ở cả những quốc gia phát triển Ngưòi ta thấy việc chẩn

đoán đái tháo đưòng giông như một tảng băng, phần nổi - phần được chẩn đoán- chiếm một phần nhỏ, còn phần ldn chưa được chẩn đoán là phần chìm của tảng băng này.

Nghiên cứu AusDiab - Australia, khẳng định rằng ở lứa tuổi > 25

cứ một ngưòi được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, thì lại có một người chưa được chẩn đoán - tỷ lệ 50:50; các nghiên cứu khác ở Nam Á hoặc người châu Phi tỷ lệ này từ 22-33%

Tuy nhiên tỷ lệ này cũng thay đổi theo lứa tuổi Ví dụ: ở nam giới người Mỹ gổc Mêhicô lứa tuổi từ 50-59, tỷ lệ đái tháo đường không được chẩn đoán là 12,9%, ở nữ giới là 7,5% Còn ở lứa tuổi khác thì nam giới

chỉ có 3,3%, nữ giói là 5,8%.

Trên nhiều quần thể không phải là ngưòi da trắng, đặc biệt là ở nhóm ngưòi trẻ tuổi, tỷ lệ đái tháo đường không được chẩn đoán thậm chí còn cao hơn Những quan sát này được chứng minh bởi các nghiên cứu từ Trung Quốc, Hông Kông, Nhật Bản và Singapore

1.6 Các yếu tố nguy cơ: Nguyên nhân làm đái tháo đường typ 2 trở thành "đại dịch"

Nguyên nhân hàng đầu là giảm hoạt động thể lực và c h ế độ ăn

giàu năng lượng, ít chất xơ Đây cũng là nguyên nhân chính dẫn đến

thừa cân, béo phì - căn bệnh đặc trưng của thê kỉ

Bệnh béo phi, đặc biệt béo bụng, được xem là yếu tô" "đương nhiên"

tiến tới kháng insulin và hội chứng rốì loạn chuyển hoá và cũng đương nhiên tiến tới đái tháo đường typ 2, chiếm tới 1/4 dân số ở các nước công nghiệp phát triển

Ví dụ: ở Mỹ từ năm 1990-1998 cân nặng trung bình của nam giới tăng 3,4 kg và nữ giới tăng 3,9 kg, tương đương với tỷ lệ bệnh đái tháo đường từ 4,9% đến 6,5%

Rối loạn dung nạp glucose (IGT) và suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG) sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới đái

tháo đương typ 2 Hiện nay có từ 10-25% dân số các nước phương Tây có rối loạn dung nạp glucose 0 Australia tỷ lệ đái tháo đường là 7,4% (theo nghiên cứu trên mẫu n = 11.247 ngưòi) nhưng tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lại rất cao 16,4% Nhiều nghiên cứu cho thấy mỗi năm có từ 4-9% sô" người bị IGT sẽ tiến tới đái tháo đường typ 2 thể lâm sàng

Một sô" yếu tô", được coi là có nguy cơ cao khác dễ có khả năng phát triển đến bệnh đái tháo đường typ 2, đó là:

- Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt:

+ Thai chết lưu, xảy thai

+ Đái tháo đường thai kỳ

+ Sinh con to (>4000g)

+ Ngưòi có tiền sử cân nặng khi sinh thấp dưối 2500 gram

- Tăng huyết áp vô căn (huyết áp tâm thu >130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 85 mmHg)

- Ngưòi có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói

- Ngưòi có bệnh mạch vành hoặc đột quỵ

Tuy đã chiếm được mối quan tâm nghiên cứu về cả hai lĩnh vực phòng bệnh cộng đồng và điều trị chuyên sâu, nhưng chúng ta vẫn đang

đứng trưóc một thực tế là các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường typ 2

đang gia tầng, mà hiện tại chưa có biện pháp khống c h ế hữu hiệu.

Mặc dù phần lớn các nghiên cứu cho thấy liên kết nguy cơ đái tháo đưòng với tình trạng ít hoặc không hoạt động thể lực chỉ được tìm thấy trên người da trắng, nhưng các nghiên cứu trên người Fiji, Ân Độ, người Micronesia, ngưòi Polynesia và người Mauritus gợi ý rằng mối quan hệ giữa vận động thể lực với sự phát triển đái tháo đường typ 2 có khả năng là như nhau ỏ các dân tộc khác nhau Hiện tượng thừa cân và béo phì trong khu vực Tây Thái Bình Dương đang gia tăng (WHO, 2000), cùng với sự gia tăng tỷ lệ bệnh tăng huyết áp, bệnh tim mạch Như vậy, cùng với sự phát triển kinh tế, sự thay đổi lối sống ít hoạt động thể lực, thay đổi thói quen ăn uống v.v đã có ảnh hưởng đến bệnh lý các bệnh chuyển hoá Đây sẽ là những yếu tố có thể can thiệp có hiệu quả trong “ cuộc chiến” phòng chông bệnh đái tháo đưòng typ 2

Với những thành tựu to lớn trong nghiên cứu bệnh căn, bệnh sinh

của bệnh đái tháo đường typ 2; người ta hiểu rằng bệnh đái tháo đường

typ 2 có thể phòng chống được ở những cấp độ khác nhau Bằng cách

phát hiện các yếu tố nguy cơ để can thiệp kịp thời, ngưòi ta có thể làm chậm sự tiến triển đến bệnh đái tháo đưòng typ 2; qua đó làm giảm tỷ lệ xuất hiện bệnh mới Nghiên cứu Da-Quing cho thấy, sau 6 năm can thiệp dự phòng đã ngăn chặn được 31,6% mắc bệnh mới, hạ tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu (42%) Các kết quả nghiên cứu của DCCT và UKPDS, nghiên cứu Kumamoto, đều chứng minh có thể nâng cao chất lượng sống của người mắc bệnh đái tháo đường, làm chậm sự tiến triển

và làm giảm mức độ của các biến chứng Ví dụ, nghiên cứu UKPDS cho thấy, điều trị tích cực đái tháo đường typ 2 sẽ làm giảm 12% các loại biến chứng so vói điều trị kinh điển; trong đó biến chứng mạch máu nhỏ giảm 25%, giảm nguy cơ microalbumin niệu 33%, giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim 16%, giảm mổ đục thuỷ tinh thể 24% và giảm nguy cơ bệnh

lý võng mạc 21%

2 Bệnh đái tháo đường - Gánh nặng kinh tế, xã hội

Bệnh đái tháo đường đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế,

xã hội của cả thê' giới và mỗi quốc gia vào th ế kỷ 21.

2.1 Gánh nặng bệnh tật và tử vong: Đái tháo đường gắn liền với các

biến chứng, nhất là biến chứng tim mạch Các biến chứng này cùng với các stress về tâm lý không chỉ làm chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm đi, mà còn làm hao tổn cả tuổi thọ Tại Hội nghị lần thứ 6 của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế khu vực Tây Thái Bình Dương, tháng 10 năm 2005, bệnh đái tháo đường được xem là " kẻ giết người thầm lặng- the silent killer" Người ta thấy một người ở lứa tuổi 40 - 49 được chẩn đoán đái tháo đưồng typ 2 sẽ mất đi trung bình là 10 năm sống Người đái tháo đưòng typ 2 có bệnh lý mạch vành cao gấp 2-3 lần so với người không bị đái tháo đường

Tại thồi điểm chẩn đoán lâm sàng người bệnh đái tháo đường typ 2 phần lớn đã có biến chứng, trong đó bệnh võng mạc có tới 35%, bệnh thần kinh ngoại vi 12%; protein niệu 2,0%

Một nghiên cứu ở Đức về bệnh đái tháo đường và biến chứng của bệnh, vối 2.701 ngưồi mắc bệnh, tuổi trung bình là 67 tuổi Kết quả cho thấy, sô" người có 2 biến chứng chiếm 23%; sô" ngưòi có từ 3 biến chứng trở lên chiếm 3% Biến chứng tim mạch có ở 43% ngưòi bệnh, biến chứng mạch máu não 12%; tổn thương bàn chân hoặc thần kinh chi dưối là 23%, bệnh võng mạc là 11%, thận là 6,0%

2.2 Gánh nặng chi phí xã hội của bệnh đái tháo đường

• Chi p h í cho bệnh đái tháo đường

Theo quan niệm hiện nay chi phí cho điều trị bệnh đái tháo đường

là một chi phí phức tạp, tổng hợp của nhiều yếu tố Đái tháo đường do vậy, không chỉ chiếm được mối quan tâm của các chuyên gia y tê, mà còn thu hút sự chú ý của các nhà quản lý xã hội Đặc biệt với đái tháo đường typ 2 vì sự phát triển của bệnh luôn gắn với sự gia tăng tỷ lệ các biến chứng mạn tính gây hao tổn không nhỏ đến sức ngưòi, sức của, ảnh hưởng đến tình hình phát triển kinh tế, xã hội của mọi quốc gia

Nhìn nhận một cách tổng hợp thì chi phí cho quản lý sức khoẻ của người mắc bệnh đái tháo đường gấp 2-4 lần người không bị đái tháo đường Chi phí này bao gồm cả thuốc, trang thiết bị, xét nghiệm cận lâm sàng, chi phí thường xuyên đi khám bệnh v.v

Mức độ chi phí này còn phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, vào tình trạng biến chứng của bệnh

Đa số chi phí cho điểu trị của người đái tháo đưòng gắn liền với giải quyết biến chứng của bệnh, đặc biệt là những ngưòi phải nằm viện, thường các biến chứng chiếm tới 2/3 tổng chi phí điều trị (bảng 1.4)

Bảng 1.4 Ví dụ về giá điều trị (bảng Anh) trung bình cho người bệnh

đái tháo đường (theo UKPDS)

Bệnh nhân gầy Bệnh nhân thừa cân

Chế độ ăn

Thuốc (ln/Sulfo)*

* Insulin, sulfonylurea ĐT: Điều trị.

Những nghiên cứu ,ở một số nưóc phát triển cho thấy 5 - 10% tổng

ngân sách giành cho y tế buộc phải chi cho việc chăm sóc đái tháo đưòng

và biến chứng của bệnh

Năm 1997, thế giới chi phí cho điều trị đái tháo đường là 1.030 tỷ

đô la Mỹ, riêng nưóc Mỹ với 15 triệu người đái tháo đường chi phí 98,2

tỷ (chi phí trực tiếp 44,1 tỷ USD, gián tiếp 54,1 tỷ USD) Australia, đã phải chi ít nhất là 720 triệu USD cho việc chăm sóc đái tháo đường trong năm 1995 so với 550 triệu USD năm 1990 Dự kiến đến năm 2010, chi phí này sẽ tăng khoảng 50%

Ớ New Zealand, 5% ngân sách y tế được chi cho việc trực tiếp chăm sóc đái tháo đường và thêm 5% nữa cho các khoản trợ cấp mất sức

vì đái tháo đường, tổng cộng là 10% Tại Nhật Bản, chi phí trực tiếp về đái tháo đường cho các cơ sở y tế vào khoảng 16,94 tỷ USD và chiếm 6% tổng ngân sách y tế năm 1998

Hiện chưa có các thông tin đầy đủ, chi tiết về chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh đái tháo đưòng của khu vực Tây Thái Bình Dương Tuy nhiên, sô" liệu thống kê của một sô" quốc gia cho thấy chi phí chung cho ngưồi đái tháo đưồng cao hơn một cách đáng kể so với ngưòi không

bị đái tháo đường Ví dụ:

- 4% số ngưồi được chẩn đoán là đái tháo đưòng, chiếm 12% tổng chi phí chăm sóc sức khoẻ

- 1,4% sô" người được phát hiện có bệnh đái tháo đường, chiếm 5,5%

số lượt nhập viện và 6,4% số lượt khám ngoại trú.

- Tình trạng kiểm soát đường huyết kém làm tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ, ví dụ chi phí cho các hội viên đái tháo đường của một tô chức bảo vệ sức khoẻ tăng dần trong khoảng thời gian 3

năm, theo thứ tự là 5%, 11%, 21% và 36% đối với mỗi mức tăng

1% trong trị sô" hemoglobin glycat-hoá (HbAjc) từ 6-10% Nghiên

cứu này cũng thấy rằng nếu quản lý tốt mức glucose máu, biểu hiện bằng giảm HbAxc, sẽ làm giảm chi phí chăm sóc

Nếu tính theo giới và tuổi thì tỷ lệ mất sức lao động ở nam giới bị

đái tháo đưòng trên 40 tuổi tăng gấp 3 lần, ở bệnh nhân nữ trên 50 tuổi tăng gấp 2 lần so với các đối tượng nam nữ cùng độ tuổi không bị đái tháo đường

Những nghiên cứu về kinh tế y tế còn cho thấy ngay cả trong thời

kỳ tiền lâm sàng của đái tháo đường typ 2, chi phí chăm sóc sức khoẻ

cũng tăng, ví dụ ngưòi có khả năng mắc bệnh đái tháo đưồng thường hay tìm đến các dịch vụ y tế hơn và phải mất chi phí chăm sóc sức khoẻ nhiều hơn so với người không có nguy cơ phát triển thành đái tháo đường.

Người ta cũng dự báo rằng sự gia tăng cao nhất về số người đái

tháo đưòng tại các nước đang phát triển sẽ xảy ra ỏ độ tuổi có khả năng lao động, từ 26 - 64 tuổi Điều này chắc chắn sẽ có ý nghĩa đối với khu vực Tây Thái Bình Dương, nơi có nhiều quốc gia đang phát triển, có tôc

độ tăng trưởng kinh tế cao, đồng thòi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đưòng cũng đang đạt tối mức “kỷ lục” Đặc điểm này cũng đồng nghĩa với sự thật là khu vực này đang chịu một gánh nặng không nhỏ về mặt chi phí gián tiếp của bệnh đái tháo đưòng cũng như tăng nhu cầu dịch vụ y tế

• Tác động xã hội của đái tháo đường

Tác động của tử vong và biến chứng sốm do đái tháo đưòng lên sức sản xuất, chi phí tài chính và xã hội rất lón Vai trò và vị trí của người đàn ông vối tư cách là người lao động chính trong gia đình và của ngưòi phụ nữ vói tư cách là người quản lý, chăm sóc gia đình bị ảnh hưởng nghiêm trọng do bệnh đái tháo đưòng và các biến chứng của bệnh Tại nhiều nưốc đang phát triển hiện không có công quỹ dự phòng càng gây thêm sự căng thẳng về tài chính, thể chất và tâm lý trong gia đình, nhất

là đôi với phụ nữ

• Tác động cá nhân của đái tháo đường

Đối với cá nhân, khi được chẩn đoán đái tháo đưòng người bệnh thường có chân thương lớn về tâm lý Họ sẽ buộc phải có những thay đổi

về quan niệm và lốì sống, bao gồm việc hoạch định và sắp xếp thời gian

ăn uống, thương xuyên tự kiểm tra đường máu, tiêm insulin hoặc uống thuốc, điều chỉnh và thận trọng đối với hoạt động thể lực, để phòng chống các biến chứng trước mắt và lâu dài Người đái tháo đường luôn bị

đe doạ bởi các biến chứng cấp và mạn tính, ngưòi ta lo ngại nhất vẫn là nguy cơ hạ đưòng huyết Một triệu chứng bệnh hoặc nhiễm khuẩn gian phát thông thường cũng có thể trở nên nguy hiểm đến tính mạng đối với tính mạng của họ

Chất lượng cuộc sống và sự tin tưởng cá nhân bị suy giảm thường

là do những lý do sau:

- Lo lắng về việc thường xuyên phải có đủ thuốc điều trị thiết yếu

- Thiếu thông tin đầy đủ để biết cách tự chăm sóc

- Khó khăn trong việc đánh giá các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thích hợp.

- Phải mất thêm chi phí chăm sóc y tế

- Cần có thòi gian nghỉ việc để đi khám bệnh

- Sự hiểu nhầm của công chúng về nguyên nhân gây bệnh và khókhăn do việc phải thực hiện chế độ điều trị khác với mọi người

- Quyết định "phải nói với ai?" về việc mình bị mắc bệnh đái tháo

đường, ví dụ: bạn bè, đồng nghiệp, nhân viên?

- Cảm thấy mất khả năng kiểm soát chính bản thân mình và bối

rối đi kèm với những cái "thiếu".

- Những phức tạp xã hội và những bất lợi tiềm tàng luôn xảy ra ở nơi, mọi lúc như ở nơi làm việc, trong triển vọng hôn nhân, các sinh hoạt thể thao, vui chơi giải trí Thậm chí có khi họ còn phải

chịu cả sự hiểu nhầm rằng đái tháo đường là bệnh "lây", làm cho

mọi người xa lánh v.v

- Các yêu cầu tự chăm sóc cứng nhắc cũng gây phiền phức cho người bệnh, ví dụ tự tiêm thuốc hoặc dùng bữa cách những khoảng thòi gian đều đặn

2.3 Các loại chi phí cho người mắc bệnh đái tháo đường

2.3.1 Chi phí trực tiếp: Là gánh nặng kinh tế mà người bệnh và gia đình

họ phải chi trả cho việc khám chữa bệnh, cho các chi phí khác ngoài thuốc (như phí giao thông, tiền trọ, tiền phục vụ v.v.) bằng tiền thu nhập của chính bản thân họ (bao gồm cả tiền đóng cho bảo hiểm) Đây là

vấn đề rất lớn; ngưòi bệnh dù ở xã hội giàu hay nghèo, thì đây cũng là

những chi phí bắt buộc, với mức độ không nhỏ so với thu nhập Những chi phí này gây ảnh hưởng lổn cho bản thân người bệnh và cả gia đình họ

Chi phí trực tiếp còn là khoản tiền mà bảo hiểm y tế phải chi trả cho ngưòi bệnh; ví dụ, các chi phí cho các bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú mắc bệnh đái tháo đường và các biến chứng do bệnh gây ra

Bảng 1.5 thống kê đánh giá về chi phí trực tiếp cho người đái tháo đường vói tổng chi phí giành cho người đái tháo đường so sánh vổi chi phí ngân sách giành cho chăm sóc sức khoẻ

Đa sô" những chi phí trực tiếp là cho những biến chứng của bệnh

Bảng 1.5 Thống kê chi phí trực tiếp cho người bệnh đái tháo đường

Quốc gia Chi trực tiếp

cho ĐTĐ (USD)

Tổng ngân sách (USD)

Trực tiếp, (tiền địa phương)

Tổng ngân sách (tiền địa phưỡng)

đô la Mỹ theo tỷ giá tại ngày 26 - 5 1999).

Một nghiên cứu về gánh nặng chi trả của ngưòi bệnh đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Nội tiết, Việt Nam, cho thấy chi phí cho điều trị ở nước ta có những đặc điểm sau:

- Người bệnh thường vào viện vì những biến chứng; biến chứng càng nhiều chi phí cho thuốc chữa bệnh, cho sô" ngày buộc phải nằm điều trị càng cao

- Các chi phí trực tiếp không cho điều trị cao

- Đa sô"người bệnh không đủ khả năng tự chi trả, dù đã có hỗ.trợ của bảo hiểm y tế, ngưòi có đủ khả năng chi trả chỉ có 27,3%; phải bán đồ dùng có giá trị trong nhà để chi trả là 21,2%; vay mượn để chi tra là 51,5%

Những chi phí trên đây phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của công tác quản lý bệnh, vào trình độ hiểu biết và tự quản lý bệnh của người mắc bệnh đái tháo đường, vào tổ chức mạng lưới y tế

Có thể chia ra các nguyên nhân tham gia vào “tăng chi trả” như sau:+ Phụ thuộc vào giai đoạn mắc bệnh; bệnh càng nặng chi trảcàng cao; thậm chí nhiều người có khả năng bị tử vong do các biến chứng như hôn mê, nhiễm khuẩn hoặc các tai biến tìm mạch, thần kinh

+ Chi trả cho các “kỹ thuật cao” trong chẩn đoán bệnh và đây là

một thực tế; các biến chứng về tim mạch là hay gặp nhất; để đánh giá mức độ các biến chứng, tìm ra phương pháp can thiệp

có hiệu quả buộc phải tiến hành các biện pháp kỹ thuật cao và tốn kém

+ Chi trả cho ngưòi đi theo phục vụ Hình thức này chỉ có thể hạn chế được nếu tổ chức tốt mạng lưới y tế cơ sở, nhất là tổ chức ra các đội công tác đặc biệt phục vụ theo yêu cầu của ngươi bệnh

2.3.2 Chi phí gián tiếp: Là những chi phí mà xã hội phải gánh vác cho

những người mắc bệnh đái tháo đường Đó là những sản phẩm lao động

bị giảm sút do nghỉ ôm, do tàn phế, do nghỉ hưu sớm hoặc chết non vì bệnh tật Chi phí này bao gồm cả những sản phẩm lao động do người phục vụ người bệnh, phải nghỉ việc Như vậy chi phí gián tiếp không thấp hơn chi phí trực tiếp mà luôn cao hơn (bảng 1.6)

Ớ nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào về chi phí gián tiếp cho ngưòi bệnh đái tháo đưòng

Bảng 1.6 So sánh chi phí trực tiếp và gián tiếp

ở một số quốc gia trên thế giới (Đdn vị tính: USD)

Quốc gia (năm) Chi phí trực tiếp Chi phí gián tiếp

2.3.3 Chi phỉ vô hình: Còn được gọi là gánh nặng tâm lý của xã hội đốì

với bệnh đái tháo đường, bao gồm các stress, sự lo lắng của bản thân ngưòi bệnh, thân nhân họ và cả cộng đồng về tất cả các khía cạnh có liên quan đến bệnh như tình trạng bệnh, diễn biến của bệnh, ảnh hưởng của bệnh đến công việc, đến tương lai v.v Người ta đã dùng khái niệm chất lượng cuộc sống QOL (quality of life), để đánh giá hy vọng sống và chất lượng cuộc sống của ngưòi đái tháo đưồng

Ngày nay vấn đề người ta quan tâm là làm th ế nào đ ể giảm bớt chi

p h í cho bệnh đái tháo đường? Nhiều chuyên gia đã cảnh báo gánh nặng

chi phí này vối các quốc gia đang phát triển, nơi mà tỷ lệ đái tháo đường typ 2 đang tăng lên nhanh chóng, nhưng kinh nghiệm về quản lý, dự phòng bệnh lại hầu như không có gì Đặc biệt nhất là lứa tuổi mắc bệnh

ở các quốc gia này lại thường ỏ vào lốp tuổi từ 30 - 64, lứa tuổi lao động chính tạo ra của cải vật chất, tinh thần cho cả cộng đồng và cho mỗi gia đình - tế bào của xã hội

V CHIẾN LƯỢC PHÒNG CHỐNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Bước vào thế kỉ 21, bệnh đái tháo đường thực sự đã đe doạ đến cuộc sống của mỗi người chúng ta, đến cả cộng đồng Vì thế việc phối hợp giữa các quốc gia, đoàn kết cả cộng đồng trong "cuộc chiến" chống lại

"căn bệnh thế kỉ" này là một tất yếu Tuyên bô" Tây Thái Bình Dương về đái tháo đưòng và kế hoạch hành động phòng chống bệnh đái tháo đưòng, là một sáng kiến của IDF/WPR và WHO/WPRO, hình thành một liên minh chiến lược để xây dựng một phong trào trong khu vực nhằm khuyến khích và ủng hộ tất cả các quốc gia liên kết lại để đối phó với bệnh đái tháo đưồng

Khái niệm Tuyên bố Tây Thái Bình Dương về bệnh đái tháo đưòng ban đầu được New Zealand, một hội thành viên của IDF/WPR, nêu lên

và được chính thức xem xét tại Singapore trong hội nghị Đại hội đồng Khu vực IDF/WPR năm 1998 Được thôi thúc bởi lòi kêu gọi của Đại hội đồng Y tế Thế giới năm 1989 kêu gọi tất cả các nước triển khai các chương trình quốc gia về phòng chống bệnh đái tháo đường Được khích

lệ bởi sự thành công của Tuyên bô' St Vincent châu Âu (1989) và tuyên bô" châu Mỹ (1996) Tuyên bô" Tây Thái Bình Dương về “Đái tháo đường

và kế hoạch hành động” trở thành hiện thực Ngày 2-4 tháng 6 năm

2000 tại Kuala Lumpur - Malaysia, một hội nghị liên tịch WHO/WPRO/IDF/WPR được tổ chức với sự cộng tác của SPC Hội nghị này, vối sự tham gia của nhiều đối tác khác nhau, các đối tác tiềm năng

và các cơ quan quản lý tài chính chủ chốt trong và ngoài khu vực đã ủng

hộ Tuyên bố và Kế hoạch hành động

Tuy một số quốc gia trong khu vực đã đạt được những tiến bộ trong cuộc đấu tranh chống lại bệnh đái tháo đưòng và bệnh tim mạch, chúng ta vẫn còn nhiều việc phải làm Đó là trong lĩnh vực dự phòng, tổ chức mạng lưới quốc gia thực hiện dự phòng cấp 1, sự tiếp cận chăm sóc

có tính công bằng và hoạt động lồng ghép chương trình phòng chống bệnh đái tháo đưòng với các bệnh không lây khác Thành công của

Tuyên bố Tây Thái Bình Dương về đái tháo đưòng và Kế hoạch hành động tuỳ thuộc vào thiện chí của tất cả các nước, các tổ chức chính phủ

và phi chính phủ, các tổ chức quốc tế và khu vực, các đoàn thể đốĩ tác, các cộng đồng và các cơ quan quản lý tài chính; kể cả những cá nhân tự nguyện cống hiến tâm trí và các nguồn lực cho sự nghiệp này

Để thiết thực đáp lại "Lòi kêu gọi hành động" đã nêu trong Tuyên

bố Tây Thái Bình Dương về phòng chống bệnh đái tháo đường, mỗi quốc gia đều cần phải suy xét đánh giá một cách cơ bản lại hiện trạng bao gồm:

- Xem xét ở cấp độ Chính phủ về nhu cầu chăm sóc sức khỏe hiện tại ở mức quốc gia Làm thế nào để đáp ứng những nhu cầu này trong nước? Có sẵn sàng tập trung và lồng ghép các dịnh vụ y tế

để thoả mãn các nhu cầu đã được xác định hay không?

- Xác định các hoạt động liên ngành do Chính phủ chỉ đạo để khuyến khích một lối sống lành mạnh, hợp lý và khoa học có tác dụng phòng chống lại các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường

- Tạo ra mổi liên kết chắc chắn giữa người mắc bệnh đái tháođường và các tổ chức nghề nghiệp Động viên thành lập Hội ngưòi đái tháo đưòng ở tầm quốc gia, đẩy mạnh sự hoạt động của tổ chức này, nhằm tạo ra một nhận thức xã hội về bệnh đái tháo đường, xác định sự ưu tiên của cả xã hội cho đái tháo đường như

là một vân đề sức khoẻ cá nhân và cộng đồng

- Liên kết Hội đái tháo đưòng quốc gia và khu vực

- Thiết lập các cơ chế thuận tiện để khích lệ, ủng hộ và tạo điềukiện thuận lợi cho việc tiếp nhận các thông tin, kỹ thuật, hướng dẫn chăm sổc lâm sàng, tổ chức các hội thảo khoa học về chăm sóc người bệnh đái tháo đường

1 Cơ sỏ khoa học để tiến hành các biện pháp phòng chống bệnh đái tháo đường

1.1 Nhũtỉg thử nghiệm lâm sàng chúng minh đái tháo đường typ 2 là

có thể phòng ngừa

Những nghiên cứu về dịch tễ học và những tiến bộ trong hiểu biết

về bệnh căn của bệnh đái tháo đường typ 2 ngày nay đã chứng minh bệnh có thể ngăn ngừa được, khi can thiệp vào các yếu tô" nguy cơ, đặc biệt là sự thay đổi lối sống đã thu đượe những kết quả đáng khích lệ Những can thiệp dự phòng cấp 1 được tập trung vào nhóm ngưòi có yếu

tô" nguy cơ, đặc biệt nhóm được xem là “tiền đái tháo đường” Đó là những người được chẩn đoán là, có rối loạn dung nạp glucose - IGT, hoặc suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói- IFG Tỷ lệ IGT vào khoảng từ 3% đến 10% ở các quốc gia châu Âu, từ 11% đến 20% các quốc gia châu Mỹ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh ngay ở những giai đoạn này các tổn thương mạch máu nhỏ đã giống như của ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng typ 2

1.1.1 Những nghiên cứu sớm

Nghiên cứu Malmihus - Sweden, với sự tham gia của 267 nam giới

Nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về tỷ lệ đái tháo đường typ 2 và rối loạn dung nạp glucose khi có sự can thiệp Nghiên cứu này so sánh 267 nam giối được hưống dẫn chế độ ăn và luyện tập so với nhóm chứng không có sự hướng dẫn, quản lý của thày thuốc về chế

độ ăn uống, luyện tập Sau 5 năm ở nhóm nghiên cứu tỷ lệ các yếu tô" nguy cơ dẫn tối đái tháo đưòng typ 2 giảm 59% Từ sau nghiên cứu này (công bô" kết quả vào năm 1980) người ta có cơ sở để tiến hành các nghiên cứu lớn hơn, công phu hơn cho người đái tháo đường typ 2

1.1.2 Những thử nghiệm về lối sống trong giai đoạn hiện tại

a Nghiên cứu DAQUING (1997): Là một nghiên cứu lớn, các đối

tượng nghiên cứu được chẩn đoán sàng lọc bằng nghiệm pháp dung nạp glucose; sau đó được chia ra 4 nhóm lốn với những nội dung tiến hành khác nhau:

- Nhóm thực hiện chế độ ăn đơn thuần

- Nhóm thực hiện chế độ luyện tập đơn thuần

- Nhóm kết hợp chế độ ăn và luyện tập

- Nhóm chứng; ăn uống tự nhiên, luyện tập hay không là tuỳ mỗi

Kết quả sau 6 năm, tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm là:

+ Nhóm có can thiệp (hoặc bằng chế độ ăn/ chế độ luyện tập, hoặc

có phôi hợp), tỷ lệ đái tháo đường typ 2 từ 41-46%

+ Nhóm chứng (không can thiệp) tỷ lệ đái tháo đưòng typ 2 là

68% Trong nghiên cứu này có 577 người thuộc dạng không béo.Người ta cũng thấy tỷ lệ từ IGT tiến triển đến đái tháo đường typ

2 vào khoảng 10%/năm ở nhóm can thiệp, còn nhóm chứng vào khoảng 40%/năm

b Nghiên cứu phòng chống đái tháo đường ở Phần Lan (2001)-DPS

Với 523 đối tượng được xác định là có rối loạn dung nạp glucose (IGT), BMI trên 25 Nghiên cứu được tiến hành ỏ 5 trung tâm từ năm

1993 đến 1998 ĐỐI tượng được quản lý nghiêm ngặt bỗi các chuyên gia dinh dưỡng và chuyên gia về giáo dục chế độ luyện tập Mục đích của nghiêĩiiCứu là:

- Giảm tối thiểu 5% cân nặng

- Lượng mỡ được tiếp nhận vào cơ thể < 30%

- Lượng mỡ bão hoà được tiếp nhận < 10%

- Lượng chất xơ được tiếp nhận > 15g/1000 calo

- Luyện tập trung bình trên 30 phút/ngày

Kết quả: ỏ nhóm nghiên cứu, thồi gian nghiên cứu trung bình là 3,2 năm, nếu duy trì được mức cân nặng giảm đi 4,7% - so với nhóm chứng, các yếu tô" nguy cơ tiến tới đái tháo đường typ 2 giảm 58%, tỷ lệ tiến tới đái tháo đưòng giảm từ 23% xuống còn ll% (p< 0,001) Tuy nhiên có tới 1/3 số người không vượt được một tiêu chuẩn, cũng như không có ai đáp ứng đủ 5 tiêu chí đã đề ra ở trên

Với kết quả nghiên cứu này, một lần nữa thêm một chứng cứ khoa học để khẳng định việc thay đổi lối sống là cần thiết và có giá trị phòng bệnh lớn hơn là ngưòi ta vẫn nghĩ Mặt khác nghiên cứu cũng cho thấy những khó khăn trong việc thực hiện các biện pháp dự phòng chỉ có thể được khắc phục nếu làm tốt công tác giáo dục, tuyên truyền cho mọi người trong cộng đồng hiểu rõ và tự giác làm theo

c Chương trình Phòng chống đái tháo đường ở Mỹ (DPP: Diabetes Prevention Program) (2002)

Chương trình được thực hiện ở nhiều trung tâm trên toàn nước

Mỹ Nghiên cứu thu hút'3234 người tham dự, tập trung vào nhóm ngưòi

có nguy cơ cao dẫn đến đái tháo đưòng; như có rối loạn dung nạp glucose, có mức glucose máu lúc đói tăng nhẹ so vối mức bình thường Các đối tượng tham gia có IGT và lượng FPG trong giói hạn từ 5,3 - 7,0 mmol/1 (tương ứng từ 95 đến 125 mg/dl), tuổi trung bình là 51,0; có chỉ

số BMI 34,0; tỷ lệ nữ là 68% Ngưòi ta chia ra và so sánh tính hiệu quả,

an toàn của các nhóm nghiên cứu sau:

- Nhóm chỉ can thiệp tích cực vào lối sống

- Nhóm được giới thiệu một chuẩn mực về lối sống, kết hợp với thuốc dự phòng lằ Metformin

- Nhóm chứng (Placebo)

Nhóm nghiên cứu được tiến hành các phương pháp giáo dục đặc biệt, luyện tập là 150 phút/ngày; mục đích phấn đấu giảm cân nặng

là 7%

Kết quả: Nếu chỉ can thiệp bằng thay đổi lối sống, các yếu tố nguy

cơ dẫn tới đái tháo đưòng typ 2 giảm được 58% Còn nếu kết hợp thêm với Metformin, số các yếu tố nguy cơ dẫn tới đái tháo đưòng typ 2 giảm xuống chỉ còn 31%(giảm 69%)

Các nghiên cứu trên đều là cơ sỏ khoa học đáng tin cậy để khẳng

định một kết luận lá “Can thiệp đ ể thay đổi lối sống p h ải trở thành một

biện pháp quan trọng, thường xuyên trong dự phòng diễn biến và tiến triển bệnh đái tháo đường”.

d Nghiên cứu STOP-NDDM

Là một nghiên cứu quốc tế, đa trung tâm, theo phương pháp ngẫu nhiên lựa chọn ra 1429 đối tượng Nghiên cứu kéo dài 3,3 năm Kết quả nhóm sử dụng acarbose phòng bệnh có 25% giảm các yếu tô" nguy cơ tiến tới bệnh đái tháo đưòng Nhóm này cũng giảm tăng huyết áp, giảm nguy

cơ bệnh lý mạch vành, tuy với tỷ lệ thấp

e Nghiên cứu WENYING

Nghiên cứu phòng bệnh đái tháo đưòng tại Trung Quốc Các đối tượng đều có IGT, có BMI trên 25, đều được lựa chọn ngẫu nhiên, được chia ra các nhóm, nhóm thực hiện chế độ ăn và luyện tập, nhóm sử dụng metformin 250 mg ba lần trong ngày, nhóm sử dụng acarbose 50mg

3 lần/ngày Sau 3 năm thấy:

- Nhóm chứng có 11,6% bị đái tháo đường

- Nhóm dùng chế độ ăn và luyện tập có 8,2% mắc đái tháo đưòng, giảm 43% yếu tô" nguy cơ mắc bệnh

- Nhóm dùng metformin có 4,1% bị đái tháo đường, giảm 87,0% yếu tô" nguy cơ mắc bệnh

- Nhóm dùng acarbose 2,0% bị đái tháo đường, giảm 88,0% yếu tô' nguy cơ mắc bệnh

f Nghiên cứu TRIPOD

Nghiên cứu tiến hành ở 250 phụ nữ gốc Bồ Đào Nha, có tiền sử đái tháo đưồng thai kỳ, 70% trong số’ họ có IGT Đối tượng được dùng glitazon để phòng bệnh hoặc dùng placebo Sau 31 tháng theo dõi thấy khả năng tiến tói đái tháo đưòng typ 2 ở những người dùng glitazon sau 8,5 tháng giảm đi 56%

Ngoài ra còn nhiều nghiên cứu đang được tiến hành, như các nghiên cứu DREAM, dùng thuốc ức chế men chuyển làm giảm nguy cơ tim mạch của người đái tháo đường trong thử nghiệm HOPE; nghiên cứu NAVIGATOR, một nghiên cứu đa trung tâm trên toàn cầu với gần 10.000 đối tượng tham gia, đang được theo dõi hứa hẹn nhiều tin tức tốt đẹp vê dự phòng cấp 2

1.2 Thành công của phòng chống đái tháo đường typ 2 - Sự thành công của can thiệp đa yếu tố

ở người đái tháo đường typ 2, yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch tăng gấp từ 2 đến 6 lần so vối người không bị đái tháo đưòng Các nghiên cứu theo chiều dọc cũng thấy rằng người đái tháo đưòng bị mắc bệnh tim mạch thời gian sống cũng bị giảm đi trung bình 5-10 năm Một người đái tháo đưòng bị bệnh tim mạch nặng trung bình chỉ sống thêm được 5 năm Vì vậy trong vài năm gần đây, ngưòi ta đã tìm mọi khả năng có thể, để ngăn ngừa loại bệnh lý này Khoảng 10 năm trở lại đây các nghiên cứu bệnh tim mạch trong đái tháo đưòng đã tìm ra một loạt các yếu tố nguy cơ Đó là những yếu tố mà khi can thiệp để loại trừ chúng sẽ đem lại những kết quả tốt đẹp

Các yếu tô" đó là:

- Tăng glucose máu (hyperglycemia);

- Tăng huyết áp (hypertension);

Rối loạn mõ trong máu (dyslipidaemia);

- Hút thuốic lá

Từ những hiểu biết này; một chiến lược phòng chông mới đã ra đòi

và được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới Kết quả của những nghiên cứu này cho phép ta có thể đi tới kết luận chắc chắn rằng, chiến lược quản lý bệnh bằng cách phối hợp tích cực nhiều biện pháp đem lại hiệu quả tốt đẹp hơn biện pháp truyền thống