Kien mot so van de cap nhat dieu tri RN

Tiếp cận dùng thuốc chống đông khi rung nhĩ Phát hiện một bệnh nhân rung nhĩ Có bệnh van tim Không có bệnh lý van tim Tính điểm CHA2DS2VASc Xét dùng thuốc chống đông: Warfarin, DOACs W

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẬP NHẬT

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

ThS BS Lê Võ Kiên Viện Tim mạch Việt Nam

Hậu quả của rung nhĩ

• Tăng 4-5 lần nguy cơ đột quỵ

• Tăng 2 – 3 lần nguy cơ nhập viện điều trị Là một trong các nguyên nhân nhập viện chính vì rối loạn nhịp.

• Tăng 2 lần nguy cơ tử vong độc lập với các bệnh lý tim mạch kèm theo.

• Là nguyên nhân gây đột tử trên nền suy tim hoặc bệnh

cơ tim phì đại có sẵn.

• Rối loạn huyết động gây suy tim.

• Giảm chất lượng cuộc sống do các cơn hồi hộp trống

ngực, mệt mỏi, khó thở, giảm khả năng gắng sức, phải đi khám nhiều lần.

Van Gelder IC, et al Europace 2006 8:943-949

Narayan SM, et al Lancet 1997; 350: 943-950

Wyse DG, et al Circulation 2004; 109: 3089-3095

Phân loại rung nhĩ theo ESC 2016

• Rung nhĩ phát hiện lần đầu

• Rung nhĩ cơn: xuất hiện và tự hết trong vòng 7 ngày

• Rung nhĩ bền bỉ: kéo dài trên 7 ngày

• Rung nhĩ bền bỉ dài hạn: nhĩ kéo dài trên 1

năm cho đến khi được quyết định kiểm soát nhịp

• Rung nhĩ mạn tính

Paulus Kirchhof, et al European Heart Journal

2016; 37: 2893 - 2962

Chiến lược điều trị Rung nhĩ

Chống huyết khối Kiểm soát nhịp Kiểm soát tần số

Dự phòng huyết khối

Mục tiêu quan trọng khi điều trị rung nhĩ

Bảo vệ não

Tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ theo thang điểm CHA 2 DS 2 VASc khi có dùng hoặc không dùng Warfarin

Allan V, Banerjee A, Shah AD, et al Net clinical benefit of warfarin in

individuals with atrial fibrillation across stroke risk and across primary and

secondary care Heart 2017;103:210–8.

Mức độ nặng của đột quỵ theo giới

Lang C, et al Stroke 2017 Mar;48(3):778-780

Tiếp cận dùng thuốc chống đông khi

rung nhĩ

Phát hiện một bệnh nhân rung

nhĩ

Có bệnh van tim Không có bệnh lý

van tim

Tính điểm CHA2DS2VASc

Xét dùng thuốc chống đông: Warfarin, DOACs Warfarin

Thang điểm tính nguy cơ đột quỵ

Hạn chế của Warfarin

• Thường xuyên phải kiểm tra đông máu

• Thường xuyên phải điều chỉnh liều khi bệnh nhân khám lại

• Khó duy trì INR trong khoảng mục tiêu điều trị

• Tương tác thuốc với thức ăn

• Tương tác với các thuốc khác

Thu ốc chống đông trực tiếp đường uống

(DOACs)

Kết quả nghiên cứu RE-LY

về Dabigatran

Connolly SJ et al NEJM August 2009

Kết quả nghiên cứu ROCKET-AF

về Rivaroxaban

Patel MK et al NEJM 2011; 365: 883-91

Kết quả nghiên cứu ARISTOTLE

về Apixaban

Granger CB et al NEJM 2011; 365: 981-992

Khuyến cáo ACC/AHA/HRS năm 2014

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation, Circulation, March 28, 2014

Khuyến cáo ACC/AHA/HRS năm 2014

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation, Circulation, March 28, 2014

Các thuốc DOACs có thể lựa chọn thay cho

Warfarin cho các bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định dùng thuốc chống đông

Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ

Dụng cụ Watchman bít tiểu nhĩ trái

qua đường ống thông

Nghiên cứu PROTECT-AF

Kết quả nghiên cứu PROTECT-AF

Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ Watchman không kém hơn

Warfarin.

Tiểu nhĩ trái có thể chính là nguồn gốc hình thành huyết khối

ở BN rung nhĩ.

Nghiên cứu PREVAIL tiếp nối nghiên cứu PROTECT-AF, theo dõi các BN được bít tiểu nhĩ trái so với dùng

Warfarin

Kết quả nghiên cứu PREVAIL

• Ở thời điểm 7 ngày đến 18 tháng: Watchman không kém hơn Warfarin trong việc giảm tỷ lệ

tử vong tim mạch, tử vong không rõ nguyên nhân, đột quỵ và tắc mạch hệ thống

• Sau 18 tháng, Watchman thất bại khi chứng minh không kém hơn Warfarin đối với tiêu chí trên

Phân tích gộp kết quả nghiên cứu

PROTECT-AF và PREVAIL sau 5 năm theo dõi

Dụng cụ Watchman không kém hơn Warfarin

trong giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch, tử vong không rõ nguyên nhân, đột quỵ và tắc mạch hệ thống

Tỷ lệ biến cố chảy máu nặng và chảy máu không liên quan đến thủ thuật thấp hơn Warfarin

Reddy VY, et al J Am Coll Cardiol, 2017 Dec 19;70(24):2964-2975

Như vậy, dụng cụ bít tiểu nhĩ trái rất hứa hẹn

trong việc thay thế Warfarin để giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.

Chưa có nghiên cứu so sánh dụng cụ bít tiểu nhĩ trái với DOACs.

Chuyển nhịp hay kiểm soát tần số ?

Nghiên cứu AFFIRM

AFFIRM investigators NEJM 2002; 347:1825

Vậy ta không cần thiết chuyển nhịp ở những bệnh nhân rung nhĩ mà chỉ cần dùng thuốc kiểm soát tần số thất ?

Nghiên cứu Quebec

Ionescu-Ittu R et al Arch Intern Med 2012; 172: 997

Kết cục dài hạn của triệt đốt rung nhĩ

Bunch TJ et al J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 839

Bệnh nhân rung nhĩ có suy tim

Roy D et al N Engl J Med 2008; 358: 2667-2677

Cải thiện chức năng thất trái sau triệt đốt rung

nhĩ ở bệnh nhân suy tim

Hsu L et al NEJM 2004; 351: 2373-83

Nghiên cứu CASTLE - AF

Marrouche, et al N Engl J Med 2018; 378:417-427

- Như vậy, nhiều bằng chứng gần đây cho thấy chiến

lược chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang (bằng thuốc hoặc bằng triệt đốt) có thể mang lại lợi ích nhiều hơn cho những BN rung nhĩ.

- Tuy nhiên, vẫn chưa có những bằng chứng mạnh mẽ

cho thấy chiến lược kiểm soát nhịp ưu việt hơn kiểm soát tần số.

- ESC 2016 vẫn dừng ở mức khuyến cáo chỉ định chuyển

nhịp để cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân (Class IB)

Triệt đốt rung nhĩ qua đường ống

thông

Triệt đốt cô lập về mặt điện học giữa

tĩnh mạch phổi và nhĩ trái

Có nên chỉ định triệt đốt rung nhĩ như là biện pháp đầu tay, thay vì chờ điều trị nội khoa thất bại như trước đây ?

Phân tích gộp từ 3 thử nghiệm so sánh triệt đốt RF với điều trị thuốc

Hakalahti, et al EP Europace, Volume 17,

Issue 3, 1 March 2015, Pages 370–378,

Triệt đốt rung nhĩ chỉ đơn thuần làm giảm triệu chứng hay có thể có lợi ích giảm biến cố tim

mạch ?

Thử nghiệm CABANA: so sánh Triệt đốt bằng catheter

so với điều trị nội khoa những BN rung nhĩ mới xuất

hiện hoặc không được điều trị trước đó

Packer DL, et al Am Heart J 2018 May;199:192-199.

Thử nghiệm CABANA

Tỷ lệ tái phát rung nhĩ sau 5 năm theo dõi

Packer DL, et al Am Heart J 2018 May;199:192-199.

Một số kết quả đáng lưu ý của thử nghiệm

CABANA

• Triệt đốt rung nhĩ giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ

nhập viện do tim mạch 17% so với nhóm điều trị nội khoa

• Giảm 47% tỷ lệ tái phát rung nhĩ so với điều trị nội khoa

• Giảm 33% tiêu chí gộp về tim mạch và giảm

40% nguy cơ tử vong ở nhóm bệnh nhân thực

sự được triệt đốt

Tỷ lệ thành công sau 1 thủ thuật đối với rung nhĩ cơn

Dukkipati, J Am Coll Cardiol 2015;66:1350-1360

Đồng thuận 2017 của HRS/EHRA/APHRS/ECAS

Catheter đốt có nhận cảm lực tiếp xúc

(Contact Force Sensing)

Catheter đốt có nhận cảm lực tiếp xúc

(Contact Force Sensing)

Triệt đốt bằng bóng áp lạnh (Cryo Ablation)

Rung nhĩ cơn so với Rung nhĩ bền bỉ

Nghiên cứu STAR AF II về triệt đốt

rung nhĩ bền bỉ

Atul Verma, et al N Engl J Med 2015;

372:1812-1822

Như vậy:

- Có thể chỉ định triệt đốt rung nhĩ cơn như một

biện pháp đầu tay (Class IIa).

- Có những bằng chứng cho thấy triệt đốt rung nhĩ

có thể mang lại lợi ích giảm biến cố tim mạch và lợi ích cho BN suy tim.

- Catheter có nhận cảm lực tiếp xúc tỏ ra hiệu quả hơn so với catheter thường.

- Khi đốt rung nhĩ bền bỉ, các biện pháp triệt đốt

thêm không mang lại kết cục tốt hơn so với cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần.

Xin cảm ơn các quý vị đã chú ý lắng nghe