HC KICH THICH sớm

 Hình ảnh ECG của kích thích sớm sẽ tuỳ thuộc: - tốc độ dẫn truyền của đường phụ và nút AV; - vị trí đường phụ - và vận tốc dẫn truyền trong nhĩ... Nhận biết Nếu đường phụ dẫn kém hơ

HỘI CHỨNG

KÍCH THÍCH SỚM (PREEXCITATION)

PGS TS Trương Quang

Bình ĐHYD TP HCM

Quá trình khử cực và hồi cực cơ

tim, sự tạo ra sóng ECG

Kích thích không

sớm

Định nghĩa

khử cực nhĩ đạt đến 1 phần nào đó của cơ thất sớm hơn chờ đợi khi sóng

đi qua nút AV.

QRS

tiền tố để gây các

rối loạn nhịp.

Nhánh phải

Bộ nối nhĩ thất: đường độc

 Hai buồng được ngăn các với nhau triệt để bằng một vành đai trắng, đó là vòng xơ

nhĩ - thất

 Chỉ có một con đường để đi qua vành đai là bó His

Đường độc

đạo

Đường dẫn truyền phụ

 Ở một số người, còn có thêm một đường phụ đi qua vùng xơ:

- Bó Kent, khi ở bên phải, khi ở bên

Các cầu nối nhĩ - thất

pathway) : nối bó His hoặc bó

nhánh với thất

 Atrio-Hissian A: (Atriofascicular

bypass tract): nối nhĩ với bó His

 James J: (Intranodal bypass tract) :

nối nhĩ với nút AV.

®ưêng dÉn truyÒn phô nhÜ - thÊt (cầu kent)

Nót nhÜ -ThÊt

đưêng Liªn nót Trưíc đưêng Liªn nót Giữa

đưêng Liªn nót Sau

Nh¸nh tr¸i

Nh¸nh ph¶i

M¹ng Purkinj e

Hệ thống dẫn truyền của tim

Nót nhÜ -ThÊt

Nh¸nh ph¶i

M¹ng Purkinj e

Hệ thống dẫn truyền của tim

Nh¸nh Bachman

Nót xoang

Bã His

đưêng DTphô NhÜ-His

Nót nhÜ -ThÊt

Nh¸nh ph¶i

M¹ng Purkinj e

Hệ thống dẫn truyền của tim

Nh¸nh Bachman

Nót xoang

Bã His

đưêng phô Nót nhÜ thÊt -His

Nót nhÜ thÊt - Nh¸nh bã His

Nót nhÜ -ThÊt

Nh¸nh ph¶i

M¹ng Purkinj e

Hệ thống dẫn truyền của tim

Nh¸nh Bachman

Nót xoang

Bã His

đưêng DT phô His-nh¸nh bã

His

Thµn htrưíc

Thµnh bªn

Trưíc v¸ch

Thµnh trưíc

Thµnh

bªn

Thµn

h sau

Sau v¸ch

Thµn hsa u

Giữa v¸ch

Van

ba l¸

Van hai l¸

Van đMC

Van đMP

Ph©n lo¹i ®ưêng dÉn truyÒn phô

 Theo vị trí giải phẫu :

Hội chứng WPW

khoảng 0.09-0.3% Nếu tính cả các kích thích

sớm từng lúc (intermittent), những dạng không điển hình (kích thích sớm rất ít) hoặc các dạng cầu Kent ẩn, thì tỷ lệ càng cao hơn nữa.

 60-80% có tim bình thường Đôi khi có bệnh tim mắc phải, hoặc bẩm sinh như bệnh Ebstein.

 Hội chứng WPW: được ĐN là có hội chứng kích thích sớm trên ECG và có nhịp nhanh trên lâm sàng

 và QRS rộng (≥ 0.12sec).

 Phần cuối QRS thường là ngược chiều với sóng delta Các rối loạn hồi cực

thường theo kiểu thứ phát (nghĩa là ngược chiều với QRS, nhất là T sẽ (-)

ở các chuyển đạo gần nới có đường phụ)

 Hình ảnh ECG của kích thích sớm sẽ tuỳ

thuộc: - tốc độ dẫn truyền của đường phụ và nút AV;

- vị trí đường phụ

- và vận tốc dẫn truyền trong nhĩ

Nhận biết

 Nếu đường phụ dẫn kém hơn nút nhĩ thất thì phức bộ QRS chỉ bị kích thích

sớm rất ít (minor preexcitation) với QRS

chỉ hơi rộng hoặc thậm chí phức bộ

QRS bình thường

với nút AV thì phức bộ thất gần như

chỉ còn được khử cực qua đường phụ  hình ảnh kích thích sớm maximal và QRS rộng nhất

ĐỊNH VỊ ĐƯỜNG PHỤ

 Có thể chia thành 4 vùng:

(1) thành tự do bên trái : 50%

(2) vùng sau vách : 30%

(3) thành tự do bên phải : 15%

(4) vùng trước vách: 5%

(Gallagher JJ 1978)

Location of atrioventricular accessory pathway

(Kent’s bundle)

Thµn htrưíc

Thµnh bªn

Trưíc v¸ch

Thµnh trưíc

Thµnh

bªn

Thµn

h sau

Sau v¸ch

Thµn hsa u

Giữa v¸ch

Van

ba l¸

Van hai l¸

Van đMC

Van đMP

Ph©n lo¹i ®ưêng dÉn truyÒn phô

 Theo vị trí giải phẫu :

Vị trí đường phụ

 Trục điện tim cũng giúp chẩn

đoán vị trí (Reddy và Schamroth):

-60 đến 0 : (2) (3)

0 đến 60 : (4)

60 đến 90 : (1)

Rối loạn nhịp

của WPW

RLNT có thể gặp trong HC WPW là:

- nhịp nhanh do vòng vào lại (65%),

- rung nhĩ (20%)

- và cả 2 (15%).

AVRT (atrio-ventricular reciprocating tachycardia) : Nhịp nhanh do vào lại qua nút AV và đường phụ

- orthodromic: dẫn truyền nhĩ xuống thất

thuận qua nút AV và dẫn truyền ngược thất nhĩ qua đường phụ.

- antidromic: dẫn truyền thuận nhĩ xuống

thất qua đường phụ và dẫn truyền ngược

thất nhĩ qua nút AV.

 Các đường phụ ẩn (concealed): chỉ

có dẫn truyền ngược thất-nhĩ mà

không có dẫn truyền xuôi nhĩ-thất Như vậy sẽ có thể có các cơn nhịp nhanh orthodromic mà không có kích

thích sớm lúc nhịp xoang

thường nhất là loại dẫn truyền nhanh và gây ra khoảng RP ngắn trong cơn

truyền chậm và gây ra RP > PR trong cơn nhịp nhanh (incessant tachycardia,

usually septal)

đưêng phô

C¸c rèi lo¹n nhÞp tim ë bÖnh nh©n cã

®ưêng dÉn truyÒn phô nhÜ thÊt

 NhÞp nhanh vµo l¹i nhÜ - thÊt:

Vßng vµo l¹i NT kh¸c vßng vµo l¹i nót

NT Vßng vµo l¹i nót NT: nót NT, tæ chøc

nhÜ cËn kÒ

NhÞp nhanh vµo l¹i nhÜ thÊt

NhÞp

xoang

NhÞp nhanh

vµo l¹i N-T ChiÒu

đặc điểm lâm sàng

NNVLNT

 Thường không có bệnh tim thực tổn 10% có bệnh tim bẩm sinh: Ebstein

5- Thường xảy ra ở người trẻ

 Tiền sử có cơn hồi hộp, đánh trống

ngực

 Cơn khởi phát, kết thúc đột ngột, cảm giác thấy tim đều

 Cá biệt: đau thắt ngực, ngất, trụy

mạch

cña nót nhÜ thÊt (điÓm Wenckebach)

• Sãng P thưêng n»m trong ®o¹n ST víi RP

< PR

• Kh«ng cã blèc N-T trong c¬n nhÞp nhanh

• P (-) ë DI: ®ưêng phô ë bªn tr¸i

IV Rung nhÜ

 X¶y ra ë 20-50% bÖnh nh©n WPW

 Rung nhÜ  dÉn qua đDTBT  tần sè thÊt rÊt

nhanh  rung thÊt

 Nguyªn nh©n : Chưa râ

Cã liªn quan víi c¬n NNVLNT ChuyÓn tõ NNVLNTRung nhÜ

 TriÖt bá đPtû lÖ t¸i ph¸t rung nhÜ rÊt thÊp

+ Kho¶ng RR ng¾n nhÊt: GđTCHQ cña đP

+ Kho¶ng RR trung b×nh RN: TS tèi ®a DT 1/1

+ RR ng¾n nhÊt < 250ms: cã nguy c¬ RT khi RN

+ NhiÒu đP  dÔ bÞ RT khi RN

Các phức bộ QRS rất không đều

Có các phức bộ QRS tiền khích thích (giãn rộng) Tần số thất rất nhanh

(>250ck/ph)

Rung nhĩ ở BN HCKT sớm: Các khoảng RR rất không đều nhau,

QRS tiền kích thích xen kẽ QRS bỡnh thường

LGL

Chẩn đoán và

điều trị

 Cuối 1960: catheters lần đầu tiên được

dùng để ghi và kích thích trong buồng tim, chẩn đoán cơ chế

 Điều trị chủ yếu bằng thuốc, nhưng đối với 1 số rối loạn nhịp kháng trị thuốc thì phẫu thuật vẫn là biện pháp chủ yếu.

 1980 Cắt đốt điện sinh lý ra đời và bắt đầu áp dụng rộng rãi từ những năm

1990: 1 cuộc cách mạng trong điều trị các rối loạn nhịp nhanh và đã trở thành điều trị hàng đầu 1 số rối loạn nhịp nhanh

Điều trị bằng

ablation

 Năng lượng sóng cao tần (Radiofrequency RF), là 1 dạng năng lượng điện tần số

cao, điện áp thấp, tương tự như năng

lượng dùng trong dao điện phẫu thuật

(electrocautery)

 RF energy tạo ra các tổn thương nhỏ, đồng nhất, khoảng 5-7mm đường kính và 3-5

mm bề sâu

 Tính an toàn tương đối của nguồn năng

lượng này làm cho nó ngày càng được

áp dụng rộng rãi trong điều trị.

Placement of the catheter for left free wall accessory pathway ablation

Placement of the catheter for left free wall accessory pathway ablation

Bó His

điện

cực

đốt

Nút T

N-Cân Tendar o

Lầ XV điện cực

XV

 RFCA được áp dụng cho hầu hết các nhịp nhanh trên lâm sàng, ngoại trừ các nhịp nhanh thất đa dạng (polymorphic) và rung thất

 Tỉ lệ thành công rất cao đối

với các nhịp nhanh trên thất

thông thường (90 – 95%)

CHỈ ĐỊNH CẮT ĐỐT ĐIỆN SINH LÝ CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM

 Các rối loạn nhịp có thể điều trị

khỏi bệnh

-Nhịp nhanh kịch phát trên thất

*Nhịp nhanh do vào lại tại nút AV(AVNRT)

* Nhịp nhanh do vào lại nhĩ thất qua đường phụ

- Nhịp nhanh nhĩ 1 ổ (Unifocal atrial tachycardia)

- Hội chứng WPW và các hội chứng kích

thích sớm khác (Wolff–Parkinson–White

syndrome and variant preexcitation syndromes)

Catheter chẩn đoán

Location of atrioventricular accessory pathway

(Kent’s bundle)

Đưa catheter vào xoang vành

ECG trước thủ thuật

ECG trong thủ thuật

ECG sau thủ thuật

ECG trước thủ thuật

ECG trong thủ thuật

ECG sau thủ thuật

Hình màn ảnh ECG của phần mềm EP.

Nhịp nhanh đều, huyết động

Prcainamid

e TM Sotalol TM Lidocaine TM Amiodarone TM (CNTTkém)

rõ cơ chế

Kết thúc

cơn

Không,NN có blốc

Kết thúc cơn

Sốc điện chuyển nhịp

Ibutilide TM

**

Procainamid

e TM Flecainide TM

Thuố c +

blốc nút nhĩ thất

hoặc TN vượt tần số, Sốc điện và/hoặc khống chế tần số

NNTT Tiền kích thích

NNTT+BL N

Sơ đồ điều trị cắt cơn nhịp nhanh

đều

Có

điÒu trÞ l©u dµi nhÞp nhanh vµo l¹i nhÜ

thÊt sö dông

®ưêng dÉn truyÒn phô

- Sotalol, amiodarone, beta blockers

- Verapamil, diltiazem, digoxin

I IIa IIa III

Héi chøng WPW víi rung nhÜ

C¬n NNVLNT lần ®ầu hoÆc

verapamil, diltiazem, beta blockers

III

TiÒn kÝch thÝch kh«ng cã

I IIb

điều trị rất hiệu quả.