[r]
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC CẦN THƠ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN VÀO HỌC
ĐẠI HỌC HỆ ĐÀO TẠO TỪ XA
Đăng ký học ngành:
Hình thức học: Trực tuyến (Online learning) Truyền thống (học trên lớp) Tại đơn vị liên kết:………
Họ và tên (viết chữ in hoa):
Giới tính: Nam: /Nữ: Nữ: Ngày sinh: /Nữ: /Nữ:
Nơi sinh (tỉnh, thành phố):
Số CMND/Nữ: CCCD: Ngày cấp………Nơi cấp
Dân tộc: Tôn giáo:
Hộ khẩu thường trú (ghi đầy đủ): 1 (Số nhà, phường, xã):
2 (Quận, huyện):
3 (Tỉnh, thành phố):
Địa chỉ liên hệ (để gửi giấy báo nhập học và các thông tin khác):
1 (Số nhà, phường, xã):
2 (Quận, huyện):
3 (Tỉnh, thành phố):
Cơ quan công tác (nếu có):
Ảnh
4x6
Trang 2Điện thoại cố định: Điện thoại di động:
Email:
Trường Đại học Cần Thơ sẽ gửi tin nhắn SMS cho bạn khi có bất kỳ thông tin nào mới
Đồng ý Không đồng ý
Trình độ văn hóa theo văn bằng cao nhất (có bản photo công chứng kèm theo):
Văn bằng: Nơi cấp:
Năm tốt nghiệp:
………… , ngày…….tháng……năm………
Người đăng ký
(ký và ghi rõ họ tên)
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục giáo dục đào tạo trong mục biểu mẫu nhé.