Đại cương phẫu thuật thực hành

Khi tìm được bó mạch, cần tách riêng động mạch hoặc tĩnh mạch ra khỏi bó mạch để kiểm tra, xử trí thương tổn, có như vậy khi khâu, mối buộc mới không bị kèm theo các mô tru[r]

1.2 Sơ lược lịch sử ngành ngoại khoa:

1.2.1 Từ thời kỳ cổ đại đến thời kỳ trung cổ:

+ Hyppocrates (Hy Lạp) (460 trước Công Nguyên) đã đặt cơ sở khoa học cho y học

và phẫu thuật, Ông được coi là Ông tổ của ngành Y Ông đã dùng nước đun sôi để nguội

và rượu để rửa vết thương, chữa gãy xương bằng cách cố định, chữa sai khớp bằng cách nắn chỉnh, đốt các búi trĩ, cầm máu bằng sắt nung đỏ…

+ Danh y Hy Lạp Herophille (320 trước Công Nguyên) đã phẫu tích tử thi để tìm hiểu

1.2.2 Thời kỳ phục hưng đến cuối thế kỷ XVIII:

Môn học phẫu thuật được xây dựng với rất nhiều công trình, đặc biệt về giải phẫu:

+ Thế kỷ XIV: Guy de Chauliac (1300 - 1360) đã đề xuất cần học giải phẫu để làm phẫu thuật

+ Wiliam Harvey (1587 - 1657) đã mô tả vòng tuần hoàn máu

+ Dzénk (1672) đã có các công trình nghiên cứu đầu tiên về giải phẫu định khu Sau đó

là Velpeau, Mangaigne, Scarpa, Hunter, Pirogov

+ Chiến tranh với các phương tiện vũ khí ngày càng phát triển, tổn thương ngày càng

đa dạng, vì thế ngành ngoại khoa chiến tranh cũng được phát triển:

- Ambroise Paré (1510 - 1590) đã dùng băng đối với vết thương, đã cắt cụt chi thể, đề xuất dùng chỉ để thắt mạch máu…

- Jéan Petit (1674 - 1750) đề nghị dùng garo để cầm máu…

Tuy vậy trong suốt những thế kỷ XIV, XV, XVI, ngành Y học vẫn chưa công nhận chính thức nghề phẫu thuật

+ Đầu thế kỷ XVIII, ngành ngoại khoa mới được chính thức công nhận và có các phương hướng phát triển:

- Hội ngoại khoa Pháp được vua Louis thứ 15 phê duyệt ngày 12 - 12 - 1731

- Viện Hàn lâm phẫu thuật của nhà vua Pháp được thành lập ngày 2 - 7 - 1748

- Chương trình đào tạo về ngoại khoa, về phẫu thuật được Pierre Joseph Desault (1744

- Crawford W Long Dùng ether gay mê (1842) tại bang Georgia - Hoa Kỳ

- Gây tê tại chỗ bằng cocain (1884), gây tê tuỷ sống được August Bier đề xuất năm

1889

- Dùng novocain do Eichnorn thực hiện (1904)

+ Vô khuẩn, tiệt khuẩn, dùng kháng sinh:

- Louis Pasteur (1882 - 1895) dùng sức nóng để tiệt khuẩn

- Semmelweis - một nhà sản khoa người Hungary đề xuất rửa tay vô trùng bằng dung dịch clorua vôi trước mổ (1844)

- William Halsted đề xuất dùng găng tay phẫu thuật (1890)

- Penicilin ra đời năm 1942 do A Flemming phát minh

Từ đây ngành phẫu thuật phát triển nhanh trên nhiều lĩnh vực với kết quả ngày càng tốt hơn

Vào thế kỷ XX, đã có nhiều sách viết về Phẫu thuật thực hành và Giải phẫu định khu, nêu được nhiều phương pháp phẫu thuật tinh vi và có hiệu quả Trước hết phải kể đến các sách viết về Phẫu thuật thực hành của các tác giả Pháp như Paitre (1938), Y.Maisonnet và R.Coudane (năm 1930), tiếp theo là tác giả Liên Xô V.N.Shevkunenco (1872 - 1952) với atlas về thần kinh ngoại vi và hệ tĩnh mạch

Ngày nay, ngành ngoại khoa trên thế giới cũng như ở trong nước có nhiều phát triển rất mới như vi phẫu thuật, phẫu thuật nội soi…

Ở Việt Nam, người đầu tiên viết về giải phẫu và thực dụng ngoại khoa là giáo sư Đỗ Xuân Hợp (1906 - 1985) Công trình của Giáo sư là tài liệu giảng dạy đầu tiên viết bằng tiếng Việt trong các trường đại học Giáo sư Tôn Thất Tùng (1912 - 1982) qua nghiên cứu tỉ mỷ chính xác đường mật và mạch máu trong gan đã sáng tạo ra phương pháp “cắt gan khô” nổi tiếng trong nước ta và trên thế giới Giáo sư Hoàng Đình Cầu viết sách Phẫu thuật thực hành (1965) là tài liệu giảng dạy đầu tiên về môn học Phẫu thuật thực hành của nước ta

1.3 Nhiệm vụ môn học:

Phẫu thuật thực hành có hai nhiệm vụ là:

+ Truyền đạt cho sinh viên những kiến thức lý thuyết và kỹ năng thực hành cơ bản về các thủ thuật ngoại khoa, đặc biệt là ngoại chung, góp phần đào tạo người bác sỹ đa khoa hoặc bác sỹ chuyên khoa ngoại

+ Dựa trên sự phát triển của khoa học kỹ thuật nói chung, Phẫu thuật thực hành nghiên cứu và thử nghiệm những phương pháp và kỹ thuật ngoại khoa mới trên động vật hoặc trên xác trước khi thực hiện ở lâm sàng

1.4 Vị trí môn học:

+ Trên cơ sở các kiến thức về giải phẫu, giải phẫu định khu, sinh lý, sinh lý bệnh và ngoại cơ sở, môn học Phẫu thuật thực hành giữ một vị trí quan trọng, là cầu nối từ y học cơ sở sang y học lâm sàng, nhất là lâm sàng ngoại

+ Trong các môn Y học cơ sở, Phẫu thuật thực hành có liên quan mật thiết nhất với giải phẫu định khu vì Giải phẫu định khu là môn học tìm hiểu vị trí, mối liên quan của các tạng, các cơ quan với nhau theo từng lớp một Nhờ có giải phẫu định khu người ta đã tìm được các đường rạch mổ vào các cơ quan hoặc nội tạng hợp lý, ít gây tổn thương nhất đến các tổ chức Nhà phẫu thuật kiêm giải phẫu người Nga I.N.Pirogov (1810 - 1881) đã

gọi Giải phẫu định khu là môn khoa học Giải phẫu ứng dụng, là nền tảng của phẫu thuật Muốn học được Phẫu thuật thực hành tốt, trước hết phải nắm thật vững Giải phẫu định khu

1.5 Nội dung môn học:

+ Học Giải phẫu định khu, Giải phẫu đối chiếu các tạng, các cơ quan lên mặt ngoài

cơ thể đối với các vùng định phẫu thuật

+ Học các dụng cụ phẫu thuật cơ bản và cách sử dụng chúng, làm đúng các thao tác

cơ bản của phẫu thuật như phẫu tích tổ chức, buộc chỉ, kẹp mạch máu, rạch, cắt da, cơ, cân…

+ Học một số phẫu thuật cơ bản, điển hình như cắt ruột thừa, mở khí quản, khâu lỗ thủng dạ dày, bộc lộ mạch máu… để từ đó có cơ sở học tập các phẫu thuật phức tạp hơn

1.6 Phương pháp dạy và học:

+ Lý thuyết: giảng dạy những nhận thức tổng quát về một loại hình phẫu thuật, Giải phẫu định khu vùng phải mổ, chỉ định và kỹ thuật mổ cụ thể với một số phẫu thuật, những tai biến và biến chứng thường gặp, cách chăm sóc sau mổ…

+ Thực hành: là một trọng tâm của môn học, sinh viên cần trực tiếp luyện tập các thao tác cơ bản, làm các thủ thuật nhiều lần

Tại phòng thực tập, sinh viên xem giáo viên mổ thị phạm trên động vật sống hoặc xác ướp, sau đó tự mổ dưới sự hướng dẫn của giáo viên và kỹ thuật viên

Quan điểm nhân đạo của y học không cho phép thực tập ngay trên cơ thể bệnh nhân Học tập môn Phẫu thuật thực hành với phương pháp mổ trên xác là một điều kiện thuận lợi cho sinh viên rèn luyện tay nghề một cách thiết thực nhất, tuy nhiên, mổ trên xác khác

xa với mổ trên cơ thể sống vì nó không có máu chảy và màu sắc của tổ chức thay đổi hẳn Những nhược điểm trên có thể khắc phục được một phần bằng cách mổ trên động vật sống

Học thực hành là khâu rất quan trọng, song việc tổ chức thực tập trên xác và động vật rất phức tạp và tốn kém, vì vậy yêu cầu sinh viên trong khi thực tập phải nghiêm túc như

mổ trên bệnh nhân, tránh ngại bẩn, có như vậy mới đem lại kết quả tốt

2 Khái niệm chung về thủ thuật ngoại khoa

2.1 Định nghĩa và tính chất:

+ Định nghĩa: thủ thuật ngoại khoa nói chung và phẫu thuật nói riêng là một hành động cơ học của người thầy thuốc tác động vào tổ chức hoặc cơ quan của người bệnh với mục đích để chẩn đoán hoặc điều trị

+ Tính chất:

Bất kỳ loại thủ thuật ngoại khoa nào cũng mang tính chất chấn thương cơ học đối với

cơ thể người bệnh Vì vậy các thủ thuật đều ít nhiều gây ra các rối loạn phức tạp về chức năng sinh lý quan trọng của cơ thể (tuần hoàn, hô hấp )

Mức độ rối loạn sinh lý này phụ thuộc vào mức độ chấn thương do thủ thuật và chức năng sinh lý của vùng mổ, phụ thuộc vào đặc điểm riêng của hệ thống thần kinh bệnh nhân, thể trạng người bệnh, vào khối lượng máu mất và tính chất mất máu không thể tránh được khi làm thủ thuật Người phẫu thuật viên cần phải biết hạn chế những yếu tố gây rối loạn sinh lý cho bệnh nhân

2.2 Phân loại phẫu thuật:

2.2.1 Các yếu tố chính để phân loại phẫu thuật bao gồm:

+ Sự quan trọng của cơ quan được phẫu thuật

+ Mức độ khó và phức tạp của phẫu thuật (đòi hỏi trình độ hiểu biết, trình độ tay nghề phẫu thuật viên…)

+ Mức độ nguy hiểm tới tính mạng người bệnh

+ Dụng cụ, thiết bị phục vụ phẫu thuật

+ Số người phục vụ phẫu thuật

+ Thời điểm, thời lượng thực hiện phẫu thuật…

2.2.2 Phân loại phẫu thuật theo kinh điển:

Việc phân loại phẫu thuật dựa vào mục đích hoặc tính chất của phẫu thuật để đặt tên:

2.2.2.1 Căn cứ vào yếu tố thời gian liên quan đến cuộc mổ:

+ Phẫu thuật tối khẩn cấp: phải mổ ngay để tránh nguy cơ tử vong Ví dụ: mở khí quản trong đe doạ nghẹt thở do tắc đường khí đạo trên

+ Phẫu thuật khẩn cấp: mổ ngay sau khi đã chuẩn bị phương tiện dụng cụ phẫu thuật, các xét nghiệm cơ bản Ví dụ: mổ viêm ruột thừa cấp

+ Phẫu thuật khẩn cấp có trì hoãn: là phẫu thuật đáng lẽ phải mổ ngay nhưng cần hồi sức nâng đỡ thể trạng bệnh nhân rồi mới mổ, đảm bảo cho cuộc mổ an toàn và đạt kết quả tốt hơn Ví dụ: mổ tắc ruột ở bệnh nhân bị rối loạn nước điện giải nặng

+ Phẫu thuật một thì: giải quyết bệnh trong một lần mổ là xong Ví dụ: cắt bỏ ruột thừa viêm

+ Phẫu thuật nhiều thì: phải mổ nhiều lần cách nhau một khoảng thời gian nhất định (do điều kiện sức khoẻ của bệnh nhân hoặc do tính chất của phẫu thuật)

Ví dụ:

- Mổ hai thì trong ung thư đại tràng, với tình trạng tắc ruột cấp:

Lần 1: tạo hậu môn giả trên chỗ tắc

Lần 2: cắt bỏ ung thư, nối phục hồi sự lưu thông ruột

+ Phẫu thuật theo kế hoạch (còn gọi là mổ phiên): mổ bệnh nhân có chuẩn bị trước theo lịch mổ đã định sẵn như cắt đoạn dạ dày, mổ bướu cổ

Ý nghĩa của phân loại phẫu thuật theo tính chất thời gian là để có kế hoạch, biết bệnh nhân nào cần mổ trước hoặc mổ sau cho hợp lý, nhằm cứu chữa được tốt nhất, nhanh nhất Trong chiến tranh hoặc trong thảm họa, thương binh hoặc nạn nhân về hàng loạt, việc phân loại này lại càng quan trọng để tổ chức cứu chữa kịp thời và hợp lý, cứu sống được nhiều người nhất

2.2.2.2 Căn cứ vào tầm quan trọng của phẫu thuật (mức độ phức tạp và nguy hiểm, yêu cầu kỹ thuật tinh vi, số người tham gia phẫu thuật, thời gian mổ…):

+ Tiểu phẫu thuật: mổ rạch áp xe, cắt bao hành

+ Trung phẫu thuật: cắt ruột thừa, mổ thoát vị

+ Đại phẫu thuật: cắt đoạn dạ dày, cắt đoạn đại tràng

Sự phân loại này có ý nghĩa trong việc chuẩn bị mổ, vô cảm, chọn phương pháp mổ, thao tác mổ, săn sóc sau mổ như hồi sức, dinh dưỡng sao cho phù hợp

Cách phân loại này có giá trị tương đối vì có sự thay đổi theo tiến bộ của khoa học kỹ thuật

Ví dụ: phẫu thuật mổ bàn tay và ngón tay bị dập nát trước đây coi là một phẫu thuật nhỏ, nay do kỹ thuật tạo hình phát triển, có trường hợp được coi là phẫu thuật lớn

2.2.2.3 Căn cứ vào tính chất chuyên khoa:

Hiện nay do sự phát triển của ngành phẫu thuật, nên phân ra các chuyên ngành làm cho phẫu thuật viên đi sâu vào được một ngành chuyên khoa để phẫu thuật đạt tới những đỉnh cao hơn:

+ Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

+ Phẫu thuật ổ bụng

+ Phẫu thuật lồng ngực

+ Phẫu thuật tiêu hóa

+ Phẫu thuật gan - mật

+ Phẫu thuật ghép cơ quan…

2.2.2.4 Căn cứ vào mục đích:

+ Phẫu thuật triệt để: mổ lấy bỏ toàn bộ ổ tổn thương như cắt bỏ toàn bộ dạ dày trong

mổ ung thư dạ dày

+ Phẫu thuật tạm thời: có tính chất điều trị triệu chứng như mổ nối vị - tràng do hẹp môn vị trong ung thư dạ dày đã có di căn

+ Phẫu thuật thẩm mỹ

+ Phẫu thuật hủy hoại…

2.2.2.5 Căn cứ vào phương tiện phẫu thuật:

+ Phẫu thuật nội soi

+ Phẫu thuật laser

+ Vi phẫu thuật…

2.2.3 Phân loại phẫu thuật theo Bộ Y tế Việt Nam:

+ Năm 1998, Bộ Y tế đưa ra một danh mục phân loại phẫu thuật rất cụ thể, từng phẫu thuật đều được phân loại Cách phân loại được thể hiện chính như bảng sau:

- Nghiên cứu khoa học

- Phân tuyến điều trị

- Xác định mức bồi dưỡng phẫu thuật

2.3 Các thì mổ cơ bản:

Khi tiến hành mổ, có việc phải làm trước, có việc phải làm sau, vì vậy trong một cuộc phẫu thuật, người ta thường chia ra làm 4 thì mổ cơ bản và trình tự như sau:

+ Thì 1: tạo đường vào cơ quan bị tổn thương

Để vào tới cơ quan hoặc nội tạng bị tổn thương, cần rạch da, cân, cơ…trực tiếp, rộng rãi để thuận lợi cho việc bộc lộ cơ quan, đồng thời ít gây tổn thương cho tổ chức, nhất là mạch máu, thần kinh

+ Thì 2: bộc lộ cơ quan hoặc tạng có tổn thương và khám xét

- Phục hồi lại đường mổ bằng khâu kín, khâu thưa hoặc để hở…

Các thì mổ liên quan chặt chẽ với nhau, có tính logic, thì nào cũng quan trọng nhưng quan trọng nhất là thì 3 Trong từng thì lại có thể phân chia ra làm nhiều thì nhỏ, chủ yếu

ở thì 3

3 Công tác tổ chức bảo đảm phẫu thuật và vai trò của phẫu thuật viên

3.1 Công tác tổ chức bảo đảm phẫu thuật:

Muốn phẫu thuật tiến hành được kết quả phải có công tác tổ chức, bảo đảm tốt, bao gồm kíp phẫu thuật, trang bị, phương tiện, chế độ

3.1.1 Kíp phẫu thuật:

+ Công tác phẫu thuật không thể chỉ có 1 phẫu thuật viên làm được mà là cả một tập thể gọi là kíp phẫu thuật, bao gồm:

- Phẫu thuật viên:

Phẫu thuật viên chính

- Y tá hữu trùng

+ Tuỳ từng phẫu thuật cụ thể có thể có thêm nhiều kíp kỹ thuật khác

Trong kíp mổ, mỗi cá nhân đều có chức trách riêng, phải có đủ trình độ đáp ứng được yêu cầu cuộc mổ, nhưng toàn bộ kíp mổ phải có sự hiệp đồng tập thể chặt chẽ, ăn ý với nhau thì cuộc mổ mới đạt được kết quả tốt nhất

Trước khi mổ: khám xét (lâm sàng, cận lâm sàng), chẩn đoán lâm sàng, chỉ định mổ,

có ghi rõ lý do phải mổ Dự kiến nhân sự kíp mổ, thời gian mổ, biện pháp kỹ thuật, các phương tiện kỹ thuật cần có, phương pháp vô cảm Dự kiến khó khăn và cách giải quyết trong khi mổ, tiên lượng Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân sự cần thiết phải mổ làm

an tâm tư tưởng, phải có sự đồng ý mổ của bệnh nhân và gia đình…

- Bước 2: chuẩn bị

Chuẩn bị bệnh nhân: tùy từng phẫu thuật mà cần có sự chuẩn bị cụ thể như nâng đỡ

cơ thể bằng truyền dịch thể hoặc truyền máu nếu cần Chuẩn bị vùng mổ: cạo lông, tắm rửa, băng vô trùng, rửa dạ dày, thụt tháo, đặt ống thông dạ dày

Chuẩn bị các cơ sở vật chất kỹ thuật cụ thể liên quan đến cuộc mổ: máu, dịch, thuốc, dụng cụ chuyên biệt…

- Bước 3: tiến hành phẫu thuật:

Theo các thì phẫu thuật như đã trình bày ở trên

Ghi chép biên bản mổ

- Bước 4: chăm sóc sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật: theo dõi hô hấp, mạch, huyết áp theo các chế độ qui định Truyền dịch, cho thuốc, đảm bảo chế độ dinh dưỡng Phát hiện kịp thời các tai biến như sốc sau

mổ, chảy máu thứ phát để xử lý kịp thời

Chế độ phẫu thuật được đề ra với mục đích là bảo đảm an toàn cho tính mạng bệnh nhân, nêu cao tinh thần trách nhiệm của thầy thuốc

3.3 Vai trò của phẫu thuật viên:

Trong một cuộc phẫu thuật, phẫu thuật viên đóng vai trò quyết định về kết quả của phẫu thuật, chịu trách nhiệm chính về tính mạng người bệnh Vì vậy yêu cầu mỗi phẫu thuật viên phải có:

+ Trình độ hiểu biết về lý thuyết và kỹ năng thực hành tốt để phẫu thuật tốt, đồng thời chủ động xử lý kịp thời mọi tình huống trong phẫu thuật

+ Tinh thần trách nhiệm cao, dũng cảm, khiêm tốn và trung thực

+ Tác phong nhanh nhẹn, khéo léo và chính xác

+ Thái độ bình tĩnh, chủ động để xử trí đối với mọi tình huống bất trắc xảy ra trong phẫu thuật

4 Kết luận

Môn Phẫu thuật thực hành giảng dạy ở nhà trường chỉ là bước đầu giới thiệu với các sinh viên một số kiến thức và kỹ năng thực hành cơ bản của thủ thuật ngoại khoa làm cho sinh viên bớt bỡ ngỡ phần nào khi bước vào một khoa ngoại, một phòng mổ Con đường phải đi qua để trở thành một phẫu thuật viên còn dài và đầy gian khổ Tuy nhiên các kiến thức thu được khi học môn Phẫu thuật thực hành cũng là một bước chuẩn bị tốt cho tương lai nếu người học nhiệt tình, thiết tha, có tinh thần trách nhiệm và lòng ham muốn hiểu biết…

DỤNG CỤ PHẪU THUẬT CƠ BẢN VÀ CÁCH

SỬ DỤNG

Trong bài này chỉ trình bày một số dụng cụ phẫu thuật cơ bản bằng kim loại và kim chỉ phẫu thuật thường được dùng trong ngoại chung, có tính chất đại diện

1 Dụng cụ phẫu thuật cơ bản

1.1 Dao phẫu thuật (dao mổ):

Dao mổ có lưỡi thép sắc, được dùng phổ biến vì dễ sử dụng, dễ tiệt khuẩn, rẻ tiền, tổn thương do rạch cắt dễ liền và sẹo đẹp hơn so với dao điện

+ Có 2 loại dao mổ thường:

- Dao lưỡi liền với cán (hình 1.1): hiện nay dao này ít được sử dụng vì lưỡi dao dễ bị cùn sau mỗi lần phẫu thuật hoặc sau mỗi lần tiệt khuẩn bằng sức nóng… nên thường xuyên phải mài lại

- Dao lưỡi rời với cán (hình 1.2): hiện nay dao này được sử dụng rộng rãi Mỗi lưỡi dao được đóng gói riêng và tiệt khuẩn sẵn, sử dụng một lần cho phẫu thuật, vì vậy chỉ cần tiệt khuẩn cán dao Cán dao có khấc lắp phù hợp với lưỡi dao Các lưỡi dao được đánh số từ số 10 đến số 17 có khấc lắp vừa với một loại cán dao, từ số 18 đến số 25 có khấc to hơn lắp với cùng một loại cán dao khác

+ Tính năng tác dụng của các loại lưỡi dao:

- Các loại lưỡi bầu, mũi tầy dùng để rạch cắt các tổ chức (da, cân, cơ ), ví dụ: rạch da, dùng lưỡi dao số 10 hoặc 20

- Các loại lưỡi thẳng, mũi nhọn thường dùng để chích rạch, chọc thủng ổ áp xe, tạng rỗng , ví dụ: lưỡi dao số 11

1.2 Kéo phẫu thuật:

cần phải bảo vệ độ sắc của kéo

mũi thẳng Mũi kéo có nhiều kiểu khác nhau, nhìn chung dùng để cắt những gì không thuộc về tổ chức cơ thể như chỉ, gạc, ống cao su…

1.3 Kẹp phẫu tích (hình 1.5):

Kẹp phẫu tích là một cái nhíp cặp, đầu kẹp luôn luôn mở nhờ lực đàn hồi của thép Khi cặp, phải dùng lực của 2 ngón tay nên dễ điều chỉnh để kẹp hoặc nhả kẹp nhanh chóng và ít gây tổn thương đến

mô Kẹp phẫu tích dùng để cặp giữ các mô khi khâu

và khi cắt Về cơ bản, kẹp phẫu tích được chia làm 2 loại:

+ Kẹp phẫu tích không móng (không răng) (hình 1.5a): đầu kẹp có

các khía mịn, khi kẹp ít gây tổn thương mô Kẹp này dùng để giữ những

mô dễ bị tổn thương như phúc mạc, thanh mạc, cơ, phổi, các tạng

trong ổ bụng…

+ Kẹp phẫu tích có móng (có răng) (hình 1.5b): đầu kẹp có móng

(răng) nên kẹp có tác dụng cặp giữ chắc các tổ chức dai, trơn khi

khâu hoặc cắt (cân, gân, da…), nhưng dễ làm tổn thương các mô, mạch

máu khi kẹp Do vậy không dùng sai chức năng giữa kẹp có móng và kẹp

không móng

Kẹp phẫu tích có nhiều kiểu dáng, kích cỡ khác nhau, tùy theo từng loại phẫu thuật, nơi phẫu thuật mà chọn lựa các kẹp phẫu tích cho phù hợp

1.4 Kìm cầm máu:

Kìm cầm máu có thể thẳng hoặc cong, to hoặc bé, thô cứng hay tinh tế, nhưng dựa vào tính năng tác dụng, người ta chia ra làm 2 loại:

+ Kìm cầm máu không móng (không răng) (hình 1.6): đầu kìm thuôn nhỏ, có các khía

mịn, ít gây tổn thương tổ chức Dùng để kẹp các mô bị chảy máu trong quá trình phẫu thuật hoặc kẹp các mạch máu nhỏ Kìm có lực kẹp mạnh nhờ lực đòn bẩy của thân kìm được giữ cố định bằng các nấc Nấc cố định càng sâu thì lực kẹp càng mạnh Để bảo đảm tính năng tác dụng của kìm, không được dùng kìm này để kẹp các thứ khác như đồ vải, ống cao su…

+ Kìm cầm máu có móng (có răng) hay còn gọi là kìm Kocher (hình 1.7): là loại kìm

giữ chắc tổ chức khi cặp nhờ có 3 răng khớp với nhau ở đầu kìm nhưng cũng làm tổn thương nhiều đến các mô Vì vậy chỉ dùng nó để cặp các cuống mạch lớn hoặc cặp vào các mô cần giữ chắc và sẽ cắt bỏ

1.5 Kìm cặp giữ mô:

Kìm cặp giữ mô có nhiều loại, có loại gây tổn thương mô

ít, có loại gây tổn thương mô nhiều Trong phẫu thuật thường

sử dụng các kìm giữ mô ít gây tổn thương tổ chức như kìm

răng chuột (kìm Allis hoặc kìm Chaput) (hình 1.8) Kìm

dùng để cặp giữ mô tổ chức trong quá trình phẫu thuật

1.6 Kìm kẹp ruột mềm (hình 1.9):

Kìm kẹp ruột mềm Kocher có 2 cành dài, dẹt và mềm, dọc theo mặt trong 2 cành có các khía nông vì vậy khi kẹp ngang quai ruột để chặn dịch sẽ không gây thương tổn thành ruột Kìm kẹp ruột mềm có loại thẳng và loại cong

1.7 Kìm kẹp kim (kìm mang kim):

Khi dùng các kim cong để khâu, phải có kìm kẹp kim Kìm kẹp kim có mũi thon vừa phải, 2 diện mũi kìm phẳng nhưng có nhiều khía nhỏ đan chéo nhau tạo độ nháp để giữ chắc kim, thân kìm có thể có nhiều cấu trúc khác nhau,

kim Hêga (Hegar) (hình 1.10)

1.10 Kìm Pean (kìm đầu rắn):

Đầu kìm ngắn, to và khoẻ Dùng để kẹp các ống cao su hoặc thay kìm mang kim

1.11 Banh:

Banh là dụng cụ dùng để banh rộng vết mổ, có 2 loại banh chính như sau:

+ Banh kéo bằng tay:

Banh kéo bằng tay có ưu điểm là dễ thay đổi vị trí cần banh rộng theo từng thời điểm của phẫu thuật Tùy theo vị trí phẫu thuật

ở nông hoặc sâu, tùy theo vết rạch dài hay ngắn để chọn banh cho phù hợp Có một số banh thường dùng sau:

- Banh Fa-ra-bớp (banh Farabeuf): là một bản thép không rỉ có chiều rộng khoảng 1,5 - 2,5cm chiều dài khoảng 15 - 20cm, được

bẻ cong 2 đầu về cùng một bên, một đầu dài, một đầu ngắn Banh

được sản xuất thành bộ 2 cái (hình 1.13)

- Banh Hác-man (banh Hartmann): là một vòng thép

không rỉ uốn cong 2 đầu tạo thành 2 móc, một móc dài, một móc ngắn để banh vết mổ Banh Hác-man có diện banh rộng hơn banh

Fa-ra-bớp nên thường dùng để banh thành bụng (hình 1.14)

- Banh cào (banh Volkmann) (hình 1.15): đầu banh có 2 - 6 răng uốn cong, thường dùng để banh rộng các vạt da, cân, cơ khi mổ chi thể hoặc mổ ở đầu Banh có hình dáng giống như chiếc cào cỏ nên nhiều người quen gọi là banh cào

Banh có loại răng nhọn (hình 1.15a), có loại răng tù (hình 1.15b)

- Van kéo: Van kéo vừa có tác dụng để banh rộng vết mổ, đồng thời vừa để che phủ, bảo vệ các tạng xung quanh ổ mổ Van có thể là van mềm hoặc van cứng Trong phẫu

thuật ổ bụng thường dùng van mềm Haberer: là một bản đồng hoặc bản thép không rỉ

mỏng, có thể uống cong được theo ý muốn (hình 1.16)

+ Banh tự giữ (banh tự đứng):

Banh này có cấu tạo đặc biệt nên khi đặt vào vết mổ, phẫu thuật viên chỉ cần banh rộng 2 cành của banh thì vết mổ sẽ được mở rộng trong suốt quá trình mổ mà không cần

ngư

ời giữ

(hìn

h 1.17

)

1.12 Kim phẫu thuật:

* Phân loại kim phẫu thuật:

Kim phẫu thuật được phân loại tùy theo cấu trúc của thân kim, mũi kim, và lỗ ở đuôi kim

+ Thân kim (hình 1.18), có 2 loại chính:

- Thân cong: độ cong của thân kim được tính bằng mấy phần chu vi đường tròn của chính thân kim đó tạo thành Thường có các loại sau:

Thân cong 1/4: dùng khâu vùng nông, phẫu trường rộng

Thân cong 3/8: dùng khâu vùng nông, lực xuyên mạnh

Thân cong 1/2: dùng khi cần khâu lấy nhiều tổ chức

Thân cong 5/8: dùng khâu ở vùng sâu có lực móc hơn lực xuyên Kim cong luôn được dùng với một kìm kẹp kim

- Thân thẳng: dùng trong khâu vắt như khâu vắt đường ống tiêu hoá, khâu vắt da + Mũi kim: kim có nhiều loại mũi, mỗi loại mũi có tính năng riêng, cần chú ý đến 2 loại mũi chính sau đây:

- Mũi kim tròn (mặt cắt phần mũi có hình tròn) nên thường gọi tắt là kim tròn Kim thon từ lỗ kim tới mũi kim Khi chọc mũi kim vào mô tổ chức thì mô tổ chức chỗ kim đi qua sẽ bị đẩy sang bên, mũi kim không cắt đứt tổ chức, vì vậy khi kim đi qua thì mô tổ chức lại trả về vị trí ban đầu Do đó dùng để khâu những tổ chức tinh vi như phổi, ruột,

thần kinh, mạch máu, gan… (hình 1.19a)

do đó dùng để khâu da… (hình 1.19b)

+ Lỗ kim: lỗ kim ở đuôi kim, dùng để luồn sợi chỉ Kim có thể có lỗ hoặc không có lỗ

- Kim có lỗ (hình 1.20):

Lỗ kim có kiểu lỗ tròn, lỗ vuông, muốn đưa chỉ vào qua lỗ kim phải xâu chỉ như đối

với các kim khâu quần áo (hình 1.20a, b) Kim này có nhiều bất tiện khi sử dụng

tổ chức

so với kim

có lỗ nên còn được

gọi là kim không sang chấn (atraumatic) (hình 1.21)

* Các cỡ kim:

Kim cong có từ cỡ to tới nhỏ và được ký hiệu bằng số Có 3 yếu tố liên quan đến cỡ

kim là độ cong của kim, độ dài của kim và độ to của mặt cắt thân kim

+ Các kim có cùng độ cong (1/4, 3/8, 1/2 hoặc 5/8) nhưng độ dài của kim khác nhau

và mặt cắt thân kim cũng to nhỏ khác nhau Vì vậy mỗi loại kim có cùng độ cong lại được chia ra nhiều cỡ số khác nhau

Ví dụ: Cùng một loại kim cong 3/8, số 1 là kim

to nhất, số 20 là kim nhỏ nhất (hình 1.22) Các kim

có cùng cỡ mặt cắt thân kim nhưng độ cong, độ dài của kim cũng khác nhau, không phải tất cả các loại kim cong đều được đánh số như trên Vì vậy cần dựa vào các thông số cụ thể trên từng sản phẩm của nhà sản xuất mới biết được chính xác các yếu tố liên quan đến kim Nếu là kim liền chỉ thì nhà sản xuất đã vẽ, ghi các thông tin cụ thể về kim và chỉ ra bên ngoài tép chỉ Do đó phẫu thuật viên có thể chọn lựa được những kim chỉ phù hợp

* Cách chọn kim phẫu thuật:

Chọn kim khi phẫu thuật phải tùy thuộc vào

từng loại phẫu thuật và từng loại tổ chức khi cần khâu.Ví dụ (xem bảng dưới):

Mô cần khâu Độ cong của kim Mặt cắt mũi kim Cỡ kim

1.13 Chỉ phẫu thuật:

Chỉ phẫu thuật được chia làm 2 loại chính: chỉ tiêu được và chỉ không tiêu được Chất liệu làm chỉ phải không gây phản ứng đối với tổ chức cơ thể, sợi chỉ phải đủ độ bền chắc

để đảm bảo mối buộc

Chỉ phẫu thuật hiện nay do nhiều hãng sản xuất, mỗi hãng có quy định riêng về cỡ số chỉ, nếu là chỉ liền kim thì trên bao bì của gói chỉ đều ghi cụ thể các thông số sau:

- Hãng sản xuất

- Tên thương phẩm của chỉ

- Đặc điểm sợi chỉ (màu sắc, độ dài, cỡ chỉ, chỉ sợi đơn hay sợi se…

- Đặc điểm kim (kim cong hay thẳng, độ cong của kim, kim tròn hay kim tam giác )

* Các loại chỉ tự tiêu (chỉ tan):

Đây là các loại chỉ mà cơ thể có thể hấp thu được sau một thời gian nhất định Thời gian tự tiêu hủy của chỉ bằng hoặc dài hơn khoảng thời gian của các tổ chức được khâu lành trở lại Chỉ tự tiêu được phân loại như sau:

+ Chỉ tự tiêu có nguồn gốc tự nhiên: chỉ được làm từ tổ chức liên kết ở lớp hạ niêm của ruột non cừu mới giết nấu thành keo, kéo thành sợi Chỉ này được gọi chung là chỉ catgut Chỉ catgut có 2 loại:

- Chỉ catgut thường (catgut plain): được dùng cho các vết thương chóng lành, thời gian tiêu chỉ hơn 70 ngày

- Chỉ catgut chế hoá với chất crôm (catgut chromic): thời gian tiêu chỉ hơn 90 ngày

Chỉ được đánh số theo cỡ chỉ nhỏ dần từ 8 số 0 (8 - 0 hoặc 8/0) đến 1 số 0 (1 -

0 hoặc 1/0)

Chỉ catgut dùng để khâu lớp toàn thể của ống tiêu hoá, bàng quang, túi mật, gan, khâu cơ…, có thể dùng chỉ này khi tổ chức bị nhiễm trùng Chỉ catgut được đóng gói và tiệt khuẩn nên việc dùng rất thuận lợi Nếu sợi chỉ catgut cứng, khi lấy ra khỏi bao cần nhúng vào nước muối đẳng trương ấm nóng, chỉ sẽ mềm ra và rửa được sạch các dung dịch bảo quản, vừa dễ khâu, vừa tránh gây ảnh hưởng tới tổ chức

+ Chỉ tự tiêu có nguồn gốc nhân tạo: chỉ được sản xuất từ các chất tổng hợp như từ polyglycolic acid (chỉ safil), từ polyglactin (chỉ vicryl), từ polyglecapro 25 (chỉ monocryl), từ polydioxanon (chỉ PDS II)…

Nhìn chung chỉ có thể ở dạng sợi đơn hoặc dạng sợi se (bện), thời gian tự tiêu của chỉ

từ 42 ngày đến 210 ngày tùy theo từng loại chỉ

* Các loại chỉ không tiêu:

Chỉ không tiêu là loại chỉ nằm trong các tổ chức cho đến khi được lấy ra mà không bị hấp thu, hoặc chỉ có thể nằm vô hạn trong tổ chức mà không gây ra tác dụng bất lợi nào Chỉ không tiêu có nhiều cỡ tùy từng loại chỉ cụ thể, chỉ được đánh số càng nhiều số 0 thì

cỡ chỉ càng nhỏ Chỉ có nhiều nguồn gốc khác nhau

+ Chỉ có nguồn gốc động vật và thực vật:

- Chỉ sợi bông (chỉ coton): loại chỉ này được làm bằng các sợi bông se lại nhưng đảm bảo không bị xơ Chỉ sợi bông rẻ tiền, dễ khử khuẩn, ít gây phản ứng cho tổ chức, nút

thắt chắc và không bị tuột, tuy vậy không dùng được ở nơi nhiễm khuẩn Sợi chỉ bông có

cỡ từ 5/0 đến số 2

- Chỉ lin (chỉ được sản xuất từ sợi cây đay ở phía bắc nước Pháp) Chỉ được se xoắn nhẹ, để tránh sù xì người ta bọc một lớp hồ để chỉ trơn nhẵn Chỉ được dùng nhiều trong các phẫu thuật ống tiêu hóa

- Chỉ tơ tằm: các sợi tơ tằm được se lại để làm thành chỉ phẫu thuật, chỉ tơ tằm được

xử lý làm mất tính mao dẫn, chỉ có kích cỡ từ 1/0 - 8/0, được dùng trong phẫu thuật vô khuẩn, phẫu thuật mạch máu, thần kinh…

+ Chỉ có nguồn gốc hoá học: chỉ có nguồn gốc hoá học nói chung có thể ở dạng sợi đơn (monofylament) hoặc ở dạng chỉ bện (polyfylament), có nhiều cỡ số, có thể gắn kim hoặc không gắn kim, có thể đóng gói tiệt khuẩn sẵn hoặc chưa, có thể nhuộm các màu khác nhau (xanh, đen…), chỉ rất dai, bền và trơn nhẵn vì vậy khi buộc phải buộc ít nhất

từ 3 nút trở lên tùy theo cỡ số chỉ Có nhiều loại chỉ như chỉ nylon, chỉ polyethylen, chỉ prolen, chỉ ethilon, chỉ polyester…

+ Chỉ có nguồn gốc kim loại: chỉ có thể ở dạng sợi đơn hoặc sợi se, không bị ăn mòn, không gây phản ứng đối với cơ thể, khử trùng dễ Tuy vậy dễ bị xoắn khi thao tác, nút chỉ thường to, sẹo thường xấu Thường dùng chỉ kim loại trong phẫu thuật gân, xương, đóng thành bụng khi bị nhiễm khuẩn Không nên dùng 2 loại chỉ kim loại trong cùng một cuộc phẫu thuật vì có thể sẽ gây bất lợi cho tổ chức

Có các loại chỉ chính sau: chỉ bằng thép không rỉ, chỉ bạc, chỉ đồng, chỉ tantale, cặp kim loại (cặp Michel)

* Các yếu tố liên quan đến chọn chỉ:

Phẫu thuật viên phải dựa trên các yếu tố chính sau đây để chọn chỉ thích hợp, đảm bảo cuộc phẫu thuật đạt hiệu quả:

+ Loại mô và bộ phận được khâu:

- Khâu da: dùng chỉ không tiêu

- Khâu cân thành bụng: dùng chỉ không tiêu, chắc

- Khâu niêm mạc bàng quang: dùng chỉ tự tiêu nhỏ

- Khâu nối ruột: nếu khâu 1 lớp thì dùng chỉ không tiêu (lin, chỉ polyester…), nếu khâu 2 lớp thì lớp toàn thể dùng chỉ tự tiêu (catgut…)

- Khâu cơ, khâu gan: dùng chỉ tự tiêu cỡ to (catgut…)

+ Tình trạng nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật: nhiễm khuẩn làm cho chỉ tan bị tiêu nhanh hơn, vì vậy nên dùng chỉ tự tiêu tổng hợp

+ Thời gian cần thiết để chỉ tồn tại trong tổ chức:

- Khâu thành bụng, gân, mạch máu lớn đòi hỏi chỉ phải bền, tồn tại lâu nên dùng chỉ không tiêu, chắc

- Khâu lớp niêm mạc bàng quang: chỉ cần tiêu nhanh để tránh cơ hội tạo sỏi

phủ lên các mạch máu ở dưới (hình

1.25)

và đặc điểm của vùng mổ

2.2 Cách cầm kéo:

- Cần điều khiển được mỗi nhát kéo, tránh trượt tay lúc cắt

+ Do đó cách cầm kéo như sau (hình 1.26):

- Thò ngón tay cái và ngón thứ tư vào 2 vòng của kéo

- Ngón trỏ điều khiển đường đi của mũi kéo

- Nếu là kéo cong thì phải cầm sao cho chiều lõm của kéo hướng về phía người cầm kéo để nhìn được mũi kéo

Không nên cầm kéo như thợ may vì sử dụng kéo sẽ không chính xác

2.3 Cách cầm kìm - tháo kìm:

Cách cầm và sử dụng kìm cầm máu thông dụng nhất là:

- Thò ngón cái và ngón thứ 3 vào 2 vòng của kìm

- Ngón tay trỏ đỡ và điều khiển mũi kìm

Hướng của kìm cần kẹp vuông góc với vùng mổ để kẹp chính xác và thấy rõ được đối tượng cần kẹp

của kìm (hình 1.27)

2.4 Cách cầm kẹp phẫu tích:

(hình 1.28a), không được cầm sai (hình

và dùng kìm kẹp kim:

C

ó nhiều loại kìm kẹp kim, khi sử dụng có thể cầm úp tay hoặc ngửa tay tùy theo vị trí và

tư thế khâu (hình 1.29)

2.6 Cách buộc chỉ:

2.6.1 Nút buộc và mối buộc:

Buộc chỉ phẫu thuật là động tác làm thành nút buộc Ít nhất phải có 2 lần làm nút

buộc liên tiếp mới tạo thành một mối buộc (hay mối chỉ) (hình 1.30)

Buộc chỉ là để khép kín mép tổ chức đã cắt hoặc thắt chặt các cuống mạch máu Khi buộc phải theo nguyên tắc cơ bản:

+ Nút buộc và mối buộc phải chắc, không bị tuột, muốn vậy kỹ thuật buộc phải đúng

và số nút chỉ buộc phụ thuộc vào kích thước chỉ, loại chỉ

+ Nút buộc, mối buộc không quá căng, quá chặt gây đứt rách tổ chức và thiếu máu nuôi dưỡng tại nơi buộc, cũng không được lỏng sẽ không cầm được máu, không áp được mặt cắt tổ chức vào sát nhau

+ Mối chỉ phẫu thuật có 2 hình thái cấu

Để tạo được mối đối, nếu buộc một tay thì làm như trên (hình 1.31) Nếu buộc 2 tay

thì nút thứ 2 cũng phải làm giống như cách làm nút thứ nhất Tóm lại nếu buộc một tay thì phải dùng 2 cách, nếu buộc một cách thì phải dùng 2 tay

+ Buộc kiểu 2

ngón (hình 1.32):

- Cách làm nút chỉ thứ nhất

là dùng ngón cái để đẩy sợi chỉ sang qua vòng chỉ

Hình trên mô tả cách buộc chỉ kiểu 2 ngón bằng một tay Còn nếu dùng 2 tay để buộc thì nút thứ 2 ở tay kia phải làm giống như cách làm nút thứ nhất Để có được mối đối, khi buộc một tay thì phải dùng 2 cách, khi buộc một cách thì phải dùng 2 tay Cũng có thể kết hợp kiểu buộc 3 ngón với kiểu buộc 2 ngón ở trên cũng với nguyên tắc: nếu buộc một tay thì phải buộc 2 kiểu, nếu buộc một kiểu thì phải buộc 2 tay Mối buộc từ 3 nút trở lên, để

có được mối đối thì kỹ thuật làm nút sau phải khác kỹ thuật làm nút trước đó

+ Nếu nút chỉ

ở nông thì dùng 2 ngón tay cái dựa vào nhau, điểm tựa là khớp giữa đốt thứ nhất

và thứ hai,

hai đầu ngón tay tỳ vào hai sợi chỉ rồi tách xa dần

đầu chỉ thứ 2 (hình 1.36) Rít chỉ rất quan trọng, lực rít phải đủ chặt Lực rít 2 bên phải

cân đối nhau để tránh biến một mối đối thành một mối thòng lọng, sẽ dễ bị tuột

kỹ thuật tốt, từ đó rèn luyện những thao tác và kỹ thuật phức tạp hơn

1 Rạch - cắt phần mềm

1.1 Rạch da:

+ Những điểm cần chú ý khi rạch da:

- Hướng rạch da cần đi theo các nếp da tự nhiên để tránh sẹo co kéo và để đảm bảo tính thẩm mỹ Theo hướng đi của mạch máu thần kinh chính để bộc lộ mạch máu hoặc có nơi theo hướng cơ hoặc rãnh liên cơ để ít gây thương tổn mạch máu thần kinh

- Nên rạch da theo các đường thẳng để khi phục hồi được dễ dàng Tránh rạch các đường gẫy góc, lượn sóng hoặc các đường có góc quá nhỏ Các đường rạch này dễ gây thương tổn nhiều tới các nhánh mạch máu, thần kinh, khi khâu phục hồi khó và dễ gây hoại tử các vạt da Riêng với da vùng đầu có thể rạch theo hình chữ S để tạo điều kiện mở rộng vết thương

- Đường rạch da phải đủ độ dài cần thiết để phẫu thuật thuận lợi

- Trước khi rạch da có thể đánh dấu đường rạch bằng dung dịch mầu (xanh methylen) hoặc vẽ trước trên da đường sẽ rạch bằng cách cào nhẹ mũi dao mổ rồi bôi cồn iod Cách làm như trên chỉ cần thiết lúc đầu còn bỡ ngỡ, khi đã có kinh nghiệm chỉ cần ước lượng đường rạch da trước

+ Khởi đầu đặt mũi dao vuông góc với mặt da ở đầu đường định rạch, ấn nhẹ mũi dao sâu khoảng 3 - 4mm, sau đó rạch da trong tư thế ngả cán dao xuống rồi rạch từ trái, sang phải (nếu tay phải cầm dao), khi đường rạch kết thúc thì dựng đứng cán dao lên để cắt trọn vẹn góc dưới của đường rạch da

Bằng cách rạch như vậy sẽ tạo được một độ sâu bằng nhau từ đầu tới cuối đường rạch Để có một đường rạch thẳng, không nham nhở, không bị lẹm da, trong quá trình rạch phải luôn luôn giữ cho lưỡi dao vuông góc với mặt da, ngón tay cái và ngón tay trỏ bàn

tay phải căng đều da 2 bên đường rạch (xem hình 1.24)

1.2 Rạch - cắt cân:

Dùng kìm cầm máu kẹp nhíu cân rồi đưa cho người phụ giữ, phẫu thuật viên dùng một kẹp phẫu tích kẹp đối diện với kìm ban đầu để tạo thành một nếp gấp Dùng dao, cắt nếp gấp đó để tạo một lỗ nhỏ Sau đó dùng mũi kéo bóc tách và cắt mở rộng cân hoặc luồn một thông lòng máng (thông cánh bướm) vào sát ngay dưới cân, cầm ngửa lưỡi dao

rạch cắt cân trên thông lòng máng từ đầu đến cuối đường rạch (xem hình 1.25)

Ở những tổ chức cân mỏng, nhìn rõ tổ chức phía dưới cân không có thành phần quan trọng, dùng dao rạch đứt cân một lỗ nhỏ sau đó dùng kìm hoặc kẹp, kẹp nâng 2 mép cân lên, dùng kéo bóc tách và cắt mở rộng cân

1.3 Rạch - cắt cơ:

+ Tốt nhất là đi qua cơ bằng cách tách xé 2 bó cơ theo chiều dọc các thớ, tôn trọng triệt để các mạch máu, thần kinh

+ Khi bắt buộc phải cắt ngang cơ, có thể tiến hành như sau:

- Cắt đứt từng phần bó cơ và cầm máu bằng các mối khâu hoặc buộc

- Khâu cầm máu trước bằng các mối khâu chữ U ở 2 bên đường định rạch cắt cơ (nên khâu chung bao cơ với thớ cơ để giảm bớt hiện tượng cơ co rút sau khi bị cắt đứt), rồi cắt

cơ giữa 2 hàng mối khâu đó

- Những cơ mỏng, nhỏ: dùng kìm cầm máu kẹp ngang cơ trên và dưới đường định cắt

2 Phẫu tích một cơ quan

Muốn cắt bỏ một nội tạng, cơ quan bị bệnh, thì điều quan trọng bậc nhất là bóc tách (phẫu tích) nó ra khỏi các mô bao bọc xung quanh Muốn bóc tách được dễ dàng, cần đi theo các lớp bóc tách tự nhiên ở quanh cơ quan Bóc tách một cơ quan là một thì quan trọng, trong nhiều trường hợp nó là một thì khó khăn nhất

+ Cần biết rõ chi tiết giải phẫu của vùng cần phẫu tích (mạch máu lớn, dây thần kinh )

+ Cầm máu kỹ trong khi phẫu tích, làm giảm mất máu đến mức ít nhất

+ Các động tác cần nhẹ nhàng, tránh thô bạo

2.2 Các phương tiện dùng để bóc tách:

Có thể bóc tách các tổ chức, cơ quan bằng các cách sau:

+ Ngón tay không, tuần tự lách qua lớp bóc tách

+ Dao thường hoặc dao điện

+ Các banh Farabớp

+ Tiêm ngấm novocain vào lớp bóc tách

Dùng một trong các cách kể trên hay 2, 3 cách phối hợp là tùy theo từng trường hợp

3 Cầm máu trong phẫu thuật

Cầm máu trong khi mổ là một trong các vấn đề quan trọng vào bậc nhất Cầm máu kỹ trong khi mổ sẽ làm giảm mất máu, đề phòng hội chứng mất máu cấp trong và sau mổ

3.1 Nguyên tắc:

Cầm máu trong khi mổ thông thường cần tuân theo các nguyên tắc sau đây:

+ Cầm máu xong trong từng lớp và xong trong từng thì của thủ thuật

+ Cặp mạch máu trước khi cắt đứt nó hoặc nhanh chóng kẹp mạch máu khi nó bị cắt đứt

+ Phải thấy rõ mạch máu mới kẹp, không được kẹp mò Cần kẹp đúng vào mạch máu

bị đứt, không nên kẹp kèm theo nhiều mô ở xung quanh, nút buộc sẽ không chắc và dễ tuột, mỏm buộc to quá dễ bị hoại tử, gây nhiễm khuẩn về sau

3.2 Kỹ thuật:

Cách kẹp mạch máu như sau:

(hình 1.39)

viên và người phụ

dàng, nhanh chóng hơn

Có thể cầm máu bằng dao điện, cách cầm máu này rất nhanh chóng và tiện lợi Tuy vậy chỉ có thể dùng được đối với các mạch máu nhỏ Đối với các mạch máu lớn thì buộc vẫn là phương pháp tốt nhất

4 Khâu các tổ chức phần mềm

4.1 Khâu cơ:

Trường hợp tách xé dọc 2 bó cơ, khi hồi phục chỉ cần khâu lại bao cơ

Nếu cơ bị cắt ngang, việc khâu hồi phục thường khó khăn do các thớ cơ co rút Đường khâu muốn chắc chắn thì cần khâu cả bao cơ cùng với cơ ở cả 2 bên đường cắt theo kiểu chữ U, chữ X Tuy nhiên không nên buộc quá chặt làm ảnh hưởng tới tuần hoàn nuôi dưỡng cơ

4.2 Khâu cân:

Dùng kim tròn, chỉ perlon khâu cân từng mối một, mũi kim lấy cách mép cắt của cân ở cả 2 bên từ 3 - 5mm, mỗi mũi khâu cách nhau khoảng 1 - 1,5cm

Thường dùng 2 mối khâu sau:

+ Khâu mối đơn giản (hình 1.40a)

+ Khâu mối "xa và gần" (khâu lần thứ nhất xa mép cắt, khâu lần thứ hai gần mép

cắt) (hình 1.40b)

4.3 Khâu da:

* Khâu da cần đạt yêu cầu cơ bản sau:

+ Khi khâu da phải lấy hết được tổ chức dưới da để tránh các khoảng trống dưới

da (hình 1.41a)

+ Khi buộc chỉ hai mặt cắt của da phải áp sát vào nhau, không để cho mép da bẻ

quặp vào trong hoặc ra ngoài (hình 1.41b)

* Các kỹ thuật khâu da:

+ Khâu mối rời

- Khâu mối rời đơn giản (hình 1.42): đặt và xuyên mũi kim vuông góc với mặt da

cách mép đường rạch khoảng 1cm, sau đó lấy sang mép da đối diện cách mép cắt 1cm

Các mối khâu cách nhau khoảng 1,5cm, nếu cách xa quá

vào nhau Đối với các đường rạch dài, khi khâu cần

khâu chia đều đường rạch thành nhiều phần bằng nhau,

thắt nút, thắt lệch sang một bên để tạo điều kiện thuận lợi và bảo đảm vô khuẩn khi cắt chỉ

- Khâu mối rời chữ U (hình 1.43)

- Khâu mối rời Blait - Donati (hình 1.44)

cơ thể

không được che phủ bằng quần áo như mặt, cổ tay… hoặc do yêu cầu thẩm mỹ, nên khâu

da bằng các mối khâu thẩm mỹ (hình 1.47)

Có thể khâu vắt tổ chức trong da và dưới da với nhau sau đó rít chỉ để 2 mép da áp sát với nhau, các đầu chỉ cần được cố định lại

- Mối khâu vắt nói chung có những ưu và nhược điểm sau:

Ưu điểm: khâu nhanh

Nhược điểm: quá kín (khi nhiễm khuẩn khó xì dò), khi chỉ đứt thì tuột hết, hai mép da ép vào nhau không chuẩn xác

+ Đóng da bằng móc bấm (agrafes):

Loại móc bấm thông dụng là móc bấm Michel Dùng móc bấm thuận lợi, có thể đóng

kín 2 mép đường mổ nhanh chóng, bệnh nhân ít bị đau Vết sẹo thường nhỏ (hình 1.48)

Tuy nhiên móc bấm có điều bất lợi là 2 mép da thường dễ quặp mép vào trong

XỬ TRÍ

CƠ BẢN VẾT THƯ ƠNG PHẦ

N MỀM

Trong vết thương phần mềm (trừ các vết thương lấm tấm) điểm quan trọng cần chú ý

là giải quyết sự nhiễm khuẩn của vết thương do các vi khuẩn từ các tác nhân chấn thương đem vào vết thương Trong ổ vết thương có các tổ chức dập nát, hoại tử và máu tụ làm thành một môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn Vì vậy vết thương phần

mềm cần được xử trí phẫu thuật trong 6 - 8 giờ đầu sau khi bị thương nhằm dự phòng nhiễm khuẩn và rút ngắn thời gian điều trị

Nếu thương binh đã dùng kháng sinh sớm thì thời gian xử trí có thể trong 24 giờ đầu

Xử trí vết thương phần mềm nhằm đạt các yêu cầu sau đây:

+ Cắt bỏ các tổ chức hoại tử, lấy máu tụ và các dị vật dính vào vết thương, phá huỷ, cắt bỏ các ngóc ngách của vết thương

+ Biến một vết thương bẩn thành một vết thương sạch và tạo điều kiện cho các mô vết thương phát triển và hình thành sẹo nhanh chóng

1 Xử trí vết thương đến sớm

1.1 Hồi sức chống choáng:

Trong các vết thương phần mềm có dập nát rộng các khối cơ lớn như mông, đùi cần chú ý tới tình trạng mất máu, choáng

Hồi sức khẩn trương cho bệnh nhân ngay khi mới đến, có thể vài giờ sau, khi huyết

áp trở lại ổn định mới đề cập đến việc phẫu thuật vẫn chưa muộn

Trường hợp có thương tổn mạch máu gây chảy máu thì vừa hồi sức, vừa xử trí buộc cầm máu tạm thời

1.2 Đề phòng uốn ván - nhiễm khuẩn:

Phần lớn các vết thương phần mềm trong chiến tranh đều có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm bẩn các dị vật như đất, cát Do vậy cần phải tiêm cho bệnh nhân huyết thanh chống uốn ván (SAT) liều 1500 đơn vị, tiêm dưới da và cho kháng sinh thích hợp

1.3 Chuẩn bị tại chỗ trước phẫu thuật:

+ Vệ sinh chi thể và da vùng xung quanh vết thương cách bờ mép vết thương ít nhất

là 5 - 10cm Rửa sạch bằng xà phòng, nước ấm, bentadin…, tránh bôi cồn iốt và các thuốc sát khuẩn trực tiếp vào ổ vết thương

+ Che phủ vùng xung quanh vết thương bằng khăn mổ vô khuẩn

+ Khám xét kỹ vết thương về mọi mặt, đặc biệt là các ngóc ngách, các dị vật, các thương tổn phối hợp như mạch máu, thần kinh… các dị vật

1.4 Kỹ thuật:

1.4.1 Vô cảm:

+ Gây tê: thường dùng novocain 0,5 hoặc 1% hoặc lidocain 1 - 2% tiêm tại chỗ từng lớp, chọc kim từ ngoài hướng vào vết thương

+ Đối với các vết thương dập nát lớn, cần thiết phải gây tê ngoài màng cứng hoặc gây

mê để đảm bảo an toàn cho cuộc phẫu thuật

2 Xử trí vết thương đã bị nhiễm khuẩn

2.1 Vết thương viêm tấy nhưng chưa có mủ:

Nguyên tắc và trình tự xử trí như vết thương phần mềm đến sớm Nhưng tránh can thiệp quá nhiều vào tổ chức lành gây chảy máu tràn lan, tạo điều kiện nhiễm khuẩn lan rộng Trước khi phẫu thuật nên phong bế gốc chi bằng dung dịch novocain 0,25% nếu là tổn thương ở chi thể

2.2 Vết thương đã có mủ:

+ Trường hợp ổ mủ đã thông với ngoài, ít tổ chức hoại tử, không có dị vật thì tiến hành nhỏ giọt liên tục dung dịch thuốc tím 4‰ (hoặc nước muối sinh lý…) vào ổ vết thương, hoặc thay băng hàng ngày bằng các dung dịch sát trùng cho đến khi vết thương sạch mới xử trí

+ Trường hợp ổ mủ không thông ra ngoài, có nhiều tổ chức hoại tử, dị vật thì xử trí phẫu thuật tối thiểu: rạch rộng dẫn lưu, cắt bỏ tổ chức hoại tử đã rõ, lấy dị vật, đặt dẫn lưu rồi tiến hành nhỏ giọt liên tục hoặc thay băng hàng ngày như đã trình bày ở trên

3 Khâu phục hồi vết thương

Về nguyên tắc đối với các vết thương phần mềm trong chiến tranh, sau khi cắt lọc xử trí vết thương không được phép khâu kín kỳ đầu

Chỉ được phép khâu kín vết thương chưa ô nhiễm ở các vị trí: da mặt, da đầu, da bìu,

da dương vật (xử trí trong khoảng 6 - 8 giờ đầu, có điều kiện theo dõi tốt) Đối với vết thương tràn khí phế mạc mở thì chỉ khâu kín màng phổi, cơ, cân, để hở da Vết thương khớp xương thì chỉ khâu kín bao khớp, da để hở Còn các vết thương khác sẽ khâu khép miệng vết thương muộn sau 1 - 2 tuần tùy theo tình trạng cụ thể của vết thương

Chỉ khâu kín 2 mép da khi vết thương sạch không còn nhiễm khuẩn (không còn mủ, màng giả, viêm đỏ quanh vết thương) và da không bị kéo căng

Trong 10 ngày đầu khi chưa có tổ chức hạt, chỉ cần bóc tách mép và khâu các mũi rời đóng kín vết thương là đủ

Khi đã có tổ chức hạt thì nên cắt bỏ vết thương hình bầu dục tới tận đáy vết thương, lấy bỏ phần tổ chức hạt và tổ chức xơ hoá đi, chú ý cầm máu rồi khâu kín vết thương bằng các mũi rời Đặt dẫn lưu (lame cao su - ống cao su), rút dẫn lưu sau 48 giờ

Sau khi khâu kín phải bất động nếu là vết thương ở chi Theo dõi viêm nề Nếu có viêm và sốt, tiến hành cắt bỏ chỉ ngắt quãng, nếu có mủ thì cắt chỉ toàn bộ để mủ thoát ra

dễ dàng

Chương II

PHẪU THUẬT MẠCH MÁU

ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT MẠCH MÁU

Trong bài này trình bày chủ yếu về những kỹ thuật chung được tiến hành trên động mạch, tĩnh mạch, trong các trường hợp:

+ Tổn thương thành mạch máu, đặc biệt là các mạch máu lớn, gây nguy hiểm tới tính mạng của nạn nhân hoặc cơ năng chi thể

+ Khai thông mạch máu do nghẽn mạch (embolia) hoặc tắc mạch do huyết khối (thrombose)

+ Ghép tạng: ghép thận, ghép gan, ghép mạch máu, hoặc nối ghép chi thể khi bị đứt rời

1 Dụng cụ

Ngoài các dụng cụ phẫu thuật thông thường, cần có các dụng cụ chuyên biệt:

+ Các kẹp không sang chấn (atraugrip) (hình 2.1):

C

ác dụn

g cụ này cần

có cấu tạo sao cho khô

ng được gây bầm dập thành mạch máu, nhưng đảm bảo chắc chắn, mạch máu không bị tuột

ra khỏi dụng cụ

Các dụng cụ này gồm các kìm kẹp mạch máu (1,2,3,4), các kẹp mạch máu tạm thời (bulldog) (5), các kẹp phẫu tích (6) Trong mỗi một loại, các dụng cụ thường có kích thước khác nhau để phù hợp với kích thước mạch máu, phần đầu có thể thẳng, gẫy góc hoặc cong Như thế người mổ có thể chọn được dụng cụ phù hợp nhất theo mục đích của mình

+ Kéo: trong phẫu thuật mạch máu, kéo bóc tách có đầu tù và hơi cong, kéo càng thanh thoát càng tốt Mạch máu càng nhỏ thì các kéo càng cần nhỏ và tinh tế

+ Kìm mang kim: kìm mang kim cần nhỏ, thanh mảnh, không làm gẫy kim, đóng mở

dễ dàng

+ Chỉ liền kim: chỉ liền một kim hoặc chỉ liền hai kim

- Chỉ tốt nhất là chỉ sợi đơn (monofilament), vì nó trơn, không bị dắt trong quá trình khâu và không kéo ngoại mạc vào trong (nếu cắt bỏ ngoại mạc không tốt) Ngày nay người ta dùng sợi tổng hợp dacron, teflon, polypropylen, polyester thay các chất liệu sợi

tự nhiên (lanh, gai, tơ lụa ) Các sợi tổng hợp gây ra phản ứng tổ chức ít hơn và trong cùng độ lớn thì nó bền hơn

- Kim tốt nhất là kim có thiết diện phần mũi tròn (kim tròn) vì kim có góc cạnh (kim tam giác- kim ba cạnh…) thì khi khâu sẽ gây rách thành mạch chỗ mũi kim chọc qua, sợi chỉ sẽ không bịt kín được lỗ chọc gây rỉ máu đường khâu

- Kim liền chỉ thường đánh số từ 2, 1, 0, 1 - 0, 10 - 0, theo sự nhỏ dần của đường kính sợi chỉ (tuỳ theo từng hãng sản xuất), có sự tương ứng về độ lớn đường kính sợi chỉ

và đường kính thân kim

Chọn độ cong và độ lớn của kim chỉ tùy thuộc vào độ lớn của mạch máu Ví dụ: động mạch, tĩnh mạch chủ bụng: dùng chỉ 3 - 0 đến 4 - 0; động mạch, tĩnh mạch đùi; động mạch, tĩnh mạch cánh tay; động mạch, tĩnh mạch lớn của phủ tạng: dùng chỉ 5 - 0 đến 6 -

Vệ sinh sạch vùng mổ hoặc vết thương

Sẵn sàng garô hoặc garô trước nếu chắc chắn tổn thương vào động mạch lớn

2.2 Giảm đau:

Tùy theo yêu cầu cuộc mổ mà chọn phương pháp vô cảm phù hợp như gây tê, gây mê

2.3 Đường mổ:

+ Ở những vị trí không đặt được garô: có thể bộc lộ trước phần động mạch ở phía trên

chỗ tổn thương để đặt dây chờ, đề phòng sự nguy hiểm (hình 2.2)

+ Căn cứ vào đường chuẩn đích của động mạch để rạch phần mềm (da, cân, cơ…), nếu có vết thương thì không nên mở trực tiếp ngay vào vết thương mà nên bộc lộ ở chỗ lành sát phía trên hoặc phía dưới vết thương

+ Đường mổ phải đủ dài để tìm động mạch được dễ do vết thương đã làm liên quan giải phẫu bị thay đổi nhiều, động mạch bị đứt đã co lại nên rất khó tìm

+ Đối với vết thương mới, phải cắt lọc kỹ những tổ chức giập nát, biến một vết thương bẩn thành vết thương sạch và tổ chức tại vết thương phải có tuần hoàn tốt

- Dùng 1 kẹp phẫu tích không mấu kẹp nhíu bao mạch lên tạo thành một nếp

- Tay kia dùng kéo hoặc dao cắt đứt nếp ngang đó, chú ý lưỡi kéo hoặc lưỡi dao phải song song với động mạch Sau cắt, động mạch lộ ra như một ống trắng hơi bóng và có nhịp đập

- Kẹp mép cắt bao mạch và nâng lên, dùng thông lòng máng luồn dưới bao mạch, dọc theo động mạch và dùng dao hoặc kéo mở dọc bao mạch trên sự bảo hiểm của thông lòng

máng Có thể dùng một kìm phẫu tích (disstector) hoặc kìm cầm máu cong không mấu mở nhẹ bao mạch theo hướng trục động mạch và xung quanh động mạch để tách trần động mạch ra khỏi bao mạch, tĩnh mạch và thần kinh

+ Sau khi tách trần được động mạch, luồn sợi chỉ to hoặc dây cao su qua phía dưới động mạch để dễ điều khiển

+ Đánh giá tổn thương:

Sau khi bộc lộ được đoạn động mạch bị tổn thương, cần kẹp cách ly đoạn tổn thương bằng các kẹp bulldog, sau đó bơm rửa chỗ mạch bị tổn thương bằng dung dịch lidocain hoặc novocain có pha heparin Nếu động mạch bị đứt thì phải tìm cả đầu trung tâm và đầu ngoại vi, đặt bulldog và bơm rửa sạch để khám xét và đánh giá tổn thương

3 Các kỹ thuật tiến hành trên mạch máu

3.1 Thắt mạch máu:

3.1.1 Chỉ định:

+ Các động mạch nếu được thắt sẽ ít hoặc không gây biến chứng

+ Tình trạng vết thương ô nhiễm nặng, kèm theo gãy xương lớn, mất hoặc giập nát nhiều phần mềm

+ Tình trạng toàn thân nạn nhân nặng, không chịu đựng được cuộc khâu nối mạch máu kéo dài

+ Trong điều kiện phải xử trí khẩn cấp, kỹ thuật và trang bị của tuyến trước có hạn, vận chuyển về tuyến sau khó khăn

3.1.2 Kiểm tra, đánh giá tuần hoàn ngoại vi:

Kẹp phía trên chỗ vết thương động mạch bằng kẹp bulldog Mở kẹp phía ngoại vi vết thương Nếu thấy máu chảy tương đối nhiều qua chỗ tổn thương tức là máu còn cung cấp tốt cho phía dưới qua các ngành bên và ngành nối thì việc thắt động mạch không nguy hiểm Ngược lại, có thể thắt tạm thời rồi chuyển tới nơi điều trị chuyên khoa

3.1.3 Kỹ thuật:

+ Vị trí thắt:

Đa số trường hợp thắt động mạch ngay tại chỗ đứt nhưng khi vết thương bị giập nát nhiều, không tìm được chỗ động mạch bị đứt hoặc vết thương nhiễm khuẩn nặng thì có thể thắt động mạch ở sát trên và sát dưới chỗ tổn thương Nhưng phải thắt ở chỗ thành mạch không bị tổn thương và ở gần vết thương nhất để tránh thiếu máu cho một khu vực rộng

+ Kỹ thuật thắt buộc: