CT-TBMMN-BENH AN- BS NAM

Mục tiêu bài giảng• Phát hiện được các xuất huyết trong sọ não, màng não, máu tụ • Mô tả năm triệu chứng sớm cũa nhồi máu não • Phát hiện được huyết khối trong lòng động mạch • Xác địn

CT Scan trong tai biến mạch máu não

Bs Lê Văn Nam

Mục tiêu bài giảng

• Phát hiện được các xuất huyết trong sọ ( não, màng não, máu tụ )

• Mô tả năm triệu chứng sớm cũa nhồi máu não

• Phát hiện được huyết khối trong lòng động mạch

• Xác định được mức độ tổn thương

• Phát hiện triệu chứng thoát vị thùy thái dương

Giá trị chẩn đoán cũa CT Scan

• Thăm khám lâm sàng không phân biệt được nhồi máu não và xuất huyết não

• CT Scan phát hiện ngay các hình ảnh xuất huyết não, máu tụ , xuất huyết màng não ( 95%)

• CT Scan có thể phát hiện các hình ảnh bất thường trong vòng 3 giờ sau khi nhồi máu não ( 50% )

• Xét nghiệm giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, an toàn và sẵn có trong các trường hợp tai biến mạch máu não

The Nobel Prize in Medicine 1979

Allan M Cormack

Tufts University Medford, MA, USA

Godfrey N Hounsfield Central Research Laboratories, EMI London, United Kingdom

EMI : Electrical and Music Insdustries

“Từ 15 giờ tới 15 giây” Máy CT Scan Multislice

• Mắt thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu nên

có thể nhận thấy được tổn thương

Các thay đổi cũa CT Scan

• Hiện tượng giảm đậm độ xuất hiện và tăng dần

theo thời gian thiếu máu não

• Sự giảm đậm độ thay đổi tùy theo vùng tổn thương

và độ nặng cũa tình trạng thiếu máu

• Lưu lượng máu < 9 ml/100grams não/phút

→ Hoại tử = phù não = giảm đậm độ

• Các vùng chung quanh vùng hoại tử là vùng thiếu máu nhưng còn có khả năng hồi phục

Vùng hoại tử Vùng thiếu máu

Kỷ thuật CT Scan

Cửa sổ nhu mô và của sổ xương

Kỷ thuật CT Scan

Không cản quang và có cản quang

Kỷ thuật CT Scan

Liềm não

Trung tâm bán bầu dục

Thùy trán

Thể chai Thùy đính

Nhân đuôi Vách trong suốt

Bể trên tiểu não

Thùy nhộng

Thùy chẩm

Sừng trán não thất bên

Nhân đuôi Nhân đậu Não thất III Khe Sylvius Thùy đảo

Củ trung não

Bể củ trung não Tiểu não

Tay trước bao

trong

Khe Sylvius

Cống Sylvius

Liềm não Thùy trán

Khe Sylvius

Bể trên yên

Cầu não Lều tiểu não Não thất IV

Tiểu não Khe Sylvius

Thùy thái dương

Liềm não

Lưng yên

Thùy thái dương

Bể trước cầu não Xương chủm

Não thất IV Tiểu não Thùy trán

Tuyến yên

Các bước đơn giản đọc CT Scan

• Có xuất huyết hay không ?

• Có các vùng nhồi máu cũ hay nhồi máu yên lặng không ?

• Có dấu hiệu huyết khối trong lòng động mạch

hay không ?

• Các dấu hiệu sớm cũa nhồi máu ?

• Ðánh giá độ rộng cũa tổn thương

Phát hiện xuất huyết

• Xuất huyết là các vùng tăng đậm độ và có thể thấy trong các bệnh lý:

– Tụ máu ngoài màng cứng

– Tụ máu dưới màng cứng

– Xuất huyết màng não

– Xuất huyết não thất

– Xuất huyết trong não

• Phân biệt hoá vôi và xuất huyết nhỏ vùng nhân nền

• Phân biệt xuất huyết cầu não với artéfact

Có xuất huyết hay không ?

Xuất huyết màng não Máu tụ ngoài màng

cứng

Máu tụ dưới màng

cứng

Phân biệt xuất huyết và vôi hóa

• Vôi hóa đối xứng, không có hiện tượng phù não vàkhông có hiệu ứng choán chổ

• Xuất huyết không đối xứng, có phù não chung

quanh và có hiệu ứng choán chổ

• Ðo mức độ cản quang (ROI: region of interesting)Vôi hóa > 120 Hu

Xuất huyết = 40-90 Hu

Hình ảnh CT Scan trong xuất huyết não

• CT Scan phát hiện gần 100% các trường hợp xuất huyết não

• Có thể không phát hiện được xuất huyết vi thể hay xuất huyết đồng đậm độ (hematocrite<20%)

Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết não

• Giai đoạn tối cấp (dưới 4 giờ)

– Vùng tăng quang không đều với hiệu ứng choán

chỗ (40-90 HU)

– Có thể thấy mức dịch-máu (Hiệu ứng hematocrite)

• Từ 5-72 giờ

– Máu đông lại và mất bớt huyết thanh nên đậm độ

tăng nhiều hơn, có vùng giảm đậm độ bao quanh

do phù não và huyết thanh thoát ra, có hiệu ứng

choán chỗ

Xuất huyết não điển hình và không điển hình

• Xuất huyết não điển hình do cao huyết áp:

– Bao trong-đồi thị-nhân đậu

– Thân não ( hành-cầu-cuống não)

– Bán cầu tiểu não

• Xuất huyết não không điển hình

– Ở các vị trí khác, không do cao huyết áp

– Các nguyên nhân: dị dạng mạch máu não, viêm nội tâm mạc, amyloid angiopathy…

Vị trí xuất huyết não

• Xuất huyết mặt đáy thùy trán: chấn thương hay phình động mạch (máu trong rảnh liên bán cầu)

• Xuất huyết não có vùng phù não rộng quanh xuất

huyết: xuất huyết trong u

• Xuất huyết thùy não: bệnh lý mạch máu dạng bột, dùng thuốc kích thích giao cảm, thuốc kháng đông

• Xuất huyết bán cầu tiểu não hay đồi thị có thể kèm theo não úng thủy

Xuất huyết hay vôi hóa ?

Xuất huyết hay artefact ?

Hình ảnh CT Scan xuất huyết não

Xuất huyết nhân nền Xuất huyết thùy não có mức dịch-máu

Hình ảnh CT Scan xuất huyết não

Xuất huyết thùy não do bệnh lý động mạch dạng bột

Thể tích máu tụ

Thể tích máu tụ = A.B.C/2

Sự thay đổi đậm độ của máu tụ

Xuất huyết màng não

• CT Scan là xét nghiệm hàng đầu để phát hiện xuất

huyết màng não

• Phát hiện được 95-100% trường hợp nếu thực hiện

trong vòng 12 giờ sau tai biến

Hình ảnh CT Scan xuất huyết màng não

Xuất huyết màng não quanh thân não

Tìm dấu hiệu huyết khối trong động mạch

• Dấu hiệu tăng đậm độ của động mạch do huyết khối trong lòng mạch máu, gặp tại :

Động mạch não giữa và các nhánh ( Dot sign )Nơi tận cùng động mạch cảnh trong

Hình ảnh tăng đậm độ của động mạch não giữa

Dot’s sign: hình ảnh tăng đậm độ của các nhánh động mạch não giữa trong khe sylvius

Hình ảnh tăng đậm độ động mạch não giữa kiểm chứng bằng DSA

Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu

Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu não xuất hiện

do hiện tượng phù não gây ra và phù não ở chất

xám nhiều hơn chất trắng do nhu cầu biến dưỡng ở đây cao hơn

• Dấu ru băng thùy đảo

• Mờ rãnh Sylvius

• Mờ các rãnh vỏ não

Xóa mờ nhân đậu

• Nhân đậu có độ cản quang là 35 Hu

• Vùng dưới vỏ có độ cản quang 20 Hu nên bình thường có thể phân biệt rõ nhân đậu

• Khi nhân đậu bị phù do thiếu máu thì độ cản

quang giảm bằng vùng dưới vỏ nên không phân biệt được

• Tùy mức độ tổn thương hiện tượng xóa mờ có

thể ở một phần hay toàn thể nhân đậu

Nhân đậu

Bao trong Đầu nhân đuôi

Đồi thị

Dấu ru băng thùy đảo

• Ðây là lớp vỏ não cũa thùy đảo ( insula )

• Bình thường thấy lớp này rõ do phía trong là lớp chất trắng, có độ cản quang thấp hơn, và phía

ngoài là dịch não tủy trong khe Sylvius có màu đen

• Khi vỏ não vùng thùy đảo bị phù nề thì giảm

đậm độ và không còn phân biệt được

Mờ Khe Sylvius

Khe Sylvius

Không thấy

Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ nhu mô

• Hiện tượng phù làm chất xám ( 30 Hu ) giảm

đậm độ giống như chất trắng dưới vỏ ( 20 Hu )

• Các rãnh vỏ bị phù sẽ khó phân biệt do giảm

lượng dịch não tủy tại các rãnh này

• Đây là hai dấu hiệu thường xuất hiện chung và

rất quan trọng vì giúp đánh giá được độ rộng cũa vùng nhồi máu

Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ

Xác định thời gian nhồi máu

• Phân biệt nhồi máu mới và cũ

Giảm đậm độ ít : vài giờ

Giảm đậm độ dể nhận thấy : vài ngày

Giảm đậm độ nhiều : một tới hai tuần

Nhuyễn não : trên một tháng

• Fogging effect: hiện tượng đồng đậm độ vùng nhồi máu ở ngày 14-21 do tăng thực bào hoặc xuất huyết vi thể, khi đó vùng nhồi máu rất khó nhận thấy.

• Một số trường hợp có hiện tượng tăng quang do xuất huyết trong vùng nhồi máu vào sau ngày thứ ba.

Tiến triển cũa sự giảm đậm độ

105 phút sau tai biến

Tiến triển cũa sự giảm đậm độ

Ba ngày sau tai biến

Fogging Effect

Xuất huyết sau nhồi máu

• Chẩn đoán mức độ tổn thương rất quan trọng trong điều trị bằng rTPa hay kháng đông phòng ngừa

trong các thuyên tắc từ tim

Vùng phân bố động mạch

Vùng phân bố động mạch

Nhồi máu vùng nuôi động mạch não trước

Nhồi máu vùng nuôi động mạch não giữa

Nhồi máu vùng nuôi động mạch não sau

Nhồi máu watershed

Borderzone infarction

Nhồi máu watershed

Terminal infarction

Mức độ tổn thương động mạch não giữa

• Thường sử dụng trong trường hợp tắc động mạch não giữa

• Vùng não bị tổn thương

< 33% vùng chi phối động mạch não giữa

> 33% vùng chi phối động mạch não giữa

• Hiện nay áp dụng thang điểm Aspects chính xác hơn quy tắc 1/3

Vùng chi phối cũa động mạch não giữa

Vùng chi phối cũa động mạch não giữa

Dưới 1 thùy <33%, trên 2 thùy > 33% (Von Kumar)

Alberta Stroke Program Early CT Scoring

(ASPECTS)

• Áp dụng tại Foothills Hospital, Calgary, Alberta

• Đánh giá vùng tổn thương do tắc động mạch não giữa

• Dựa vào hai lớp cắt trên CT Scan chuẩn

• Lớp cắt thứ nhất ngang vùng đồi thị-nhân nền

• Lớp cắt thứ hai phía trên lớp thứ nhất và ở phía trên nhân nền ( không thấy nhân nền )

• Vùng phân bố cũa động mạch não giữa được chia làm 10 vùng

Alberta Stroke Program Early CT Scoring

(ASPECTS)

• Bốn vùng dưới vỏ

• - Nhân đuôi - Caudate (C )

- Nhân đậu - Lentiform (L)

- Thuỳ đảo - Insular (I)

- Đồi thị - Thalamus / internal capsule (T)

Alberta Stroke Program Early CT Scoring

(ASPECTS)

• Sáu vùng vỏ

• M 1,2,3 Tương ứng vùng cũa nhánh trước,

giữa và sau cũa động mạch não giữa

M 4,5,6 Vùng tương ứng với các nhánh trên

nhưng ở cao hơn

• Bình thường 10 điểm

• Tổn thương mổi vùng trừ một điểm

Alberta Stroke Program Early CT Scoring

(ASPECTS)

M2

M3

M4 M5

M6

I

C L

T

Cách tính thang điểm ASPECTS

Giá trị thang điểm Aspects

• Áp dụng trong điều trị với rt-PA

• Nếu Aspects dưới 7 thì không sử dụng

• Theo nghiên cứu Ecass1 (European Cooperative Acute Stroke Study) thì tổn thương trên 1/3 động mạch não giữa sẽ có nguy cơ xuất huyết cao khi dùng rt-PA

• Trong nhồi máu do thuyên tắc từ tim thì nếu tổn thương trên 1/3 thì cũng không dùng ngay thuốc kháng đông

Phát hiện thoát vị thùy thái dương

• Hiện tượng thoát vị thùy thái dương gặp trong nhồi máu hay xuất huyết bán cầu lớn

• Có thể phát hiện trên CT scan bằng triệu chứng mất bể trên tuyến yên hay mất bể củ trung não

• Là triệu chứng cần lưu ý trong các trường hợp nhồi máu lớn do tắc toàn bộ động mạch não

giữa hay xuất huyết não

Bể trên yên Bể củ trung não

F: frontal U: Uncus Po: Pons

Hình ảnh bể trên yên và bể củ trung não

Cuống não

Bễ củ trung não

Bễ trên yên

Thoát vị thùy thái dương giai đoạn sớm

Thoát vị thùy thái dương giai đoạn nặng

– Kích thước vùng nhồi máu

• CT Scan giúp phát hiện thoát vị thái dương

Bệnh án minh họa

• Sau đây là một số bệnh án kèm hình ảnh CT scan, MRI

• Các bạn hay quan sát và trả lời các câu hỏi

Trường hợp 1

• Phụ nữ 60 tuổi nhập viện sau khi bị liệt đột

ngột nửa người bên trái 3 giờ trước đó

• CT Scan thực hiện lúc nhập viện

Thấy gì trên hình này

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Trường hợp 1

• Chẩn đoán : Nhồi máu não do tắc nhánh giữa của động mạch não giữa

Thấy gì trên hình này

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Rảnh liên bán cầu

Bể trên yên

Bể Ðm não giữa

Rảnh quanh cuống não Khe Sylvius

Kênh Sylvius

Dãn não thất

Máu trong não thất III

Trường hợp 2

• Chẩn đoán : Xuất huyết màng não và não thất

Trường hợp 3

• Bệnh nhân nữ 43 tuổi nhập viện vì liệt nữa

người trái trước đó 2 giờ

• Bệnh nhân có tiền căn mổ thay van hai lá và được điều trị kháng đông

• Bệnh nhân tự ngưng thuốc kháng đông

• CT Scan thực hiện lúc nhập viện

Thấy gì trên hình này

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch não giữa

Dấu hiệu xóa mờ ruban thùy đảo và nhân đậu

• Bệnh nhân được điều trị với rTPa

• CT Scan được thực hiện lần hai sau 26 giờ

Trường hợp 3

• Chẩn đoán : Nhồi máu não do thuyên tắc

(embolie) động mạch não giữa

Thấy gì trên hình này

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Tăng đậm độ động mạch não giữa

Tăng đậm độ động mạch não giữa

Mất phân biệt chất trắng và xám

Trường hợp 4

• Bệnh nhân được điều trị với Activase

• Sau 10 giờ tình trạng tri giác xấu hơn

• CT lần hai

Thấy gì trên hình này

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Giảm đậm độ vùng trán

Máu trong não thất III

Lệch đường giữa

Xuất huyết vùng

nhân nền

• 28 giờ sau bệnh nhân được làm CT Scan lần thứ ba

• Hình ảnh phù não nặng và có tụt não thùy thái dương và tụt não dưới liềm

• Bệnh nhân tử vong

Thấy gì trên hình này

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Trường hợp 6

• Bệnh nhân nữ 58 tuổi nhập viện vì nhức đầu

bên trái từ 2 tuần nay

• 6 tháng nay bệnh nhân có yếu nhẹ nửa người bên phải

Thấy gì trên hình này

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Khối u tăng quang

Trường hợp 6

• Chẩn đoán : Phình động mạch thân nền

Trường hợp 7

• Bệnh nhân nữ 54 tuổi, nhập viện vì có cơn co giật toàn thân trước đó 1 giờ

• Bệnh nhân không có tiền căn co giật

• Khám : bệnh nhân có vẽ hơi lú lẫn nhưng

không có triệu chứng định vị nào khác

Thấy gì trên hình này

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Vùng tăng đậm độ

Trường hợp 7

• Chẩn đoán : Dị dạng động tĩnh mạch

Trường hợp 8

• Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì lú lẫn

• Bệnh nhân có tiền căn rung nhỉ và nhồi máu vùng chẩm trái 6 năm trước

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Nhồi máu cấp vùng

động mạch não giữa

bên phải

Nhồi máu cũ vùng động mạch não sau bên trái

Trường hợp 8

• Chẩn đoán : Nhồi máu não

Trường hợp 9

• Bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện vì nhức đầu

dữ dội xảy ra trước đó 3 giờ

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Khối choán chổ tăng đậm độ

Trường hợp 9

• Chẩn đoán : Phình động mạch thân nền

Trường hợp 10

• Bệnh nhân nữ 43 tuổi có tiền căn ung thư

buồng trứng di căn và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhập viện vì yếu nữa người trái trước đó

6 giờ

• Tiền căn liệt mặt trái 6 tháng trước đã hồi phục

• Khám: Yếu nữa người trái sức cơ 2/5

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Thùy đảo

Nhân nền

Thùy trán

Thùy đính

Nhồi máu củ

Trường hợp 10

• Chẩn đoán:

• Nhồi máu vùng chi phối của động mạch não giữa bên phải

• Có các vùng nhồi máu kiểu lưu lượng thấp củ

ở hai bán cầu (watershed infarcts )

Trường hợp 11

• Bệnh nhân nam 62 tuổi nhập viện vì nói khó vàyếu nửa người phải tăng dần

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Phù não

Kén nước

CT Scan có cản quang

Phù não

Lệch đường giữa

Kén nước có tăng quang viền

Trường hợp 11

• Chẩn đoán bằng sinh thiết

• Astrocytoma

Trường hợp 12

• Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì liệt nữa

người phải 8 ngày trước khi nhập viện

• Bệnh nhân liệt hoàn toàn nữa người phải và

mất ngôn ngữ

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Thùy trán

Thùy thái dương

Nhân nền

Thùy chẩm

Trường hợp 12

• Chẩn đoán : tắc động mạch não trước, não giữa

và não sau bên trái

Trường hợp 13

• Bệnh nhân nam 43 tuổi tự nhiên xuất hiện cơn

co giật toàn thân và hôn mê

• Khi nhập viện bệnh nhân có huyết áp cao

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay

Não thất IV

Não thất III

Ðầu nhân đuôi

Não thất bên

Trường hợp 13

• Xuất huyết đầu nhân đuôi lan não thất do cao huyết áp

http://www.texmed.org