9.Tuyen thuong than

H CT-3Tăng sản do u tụy tiết ACTH Chảy máu TTT do chấn thương giống tăng sản... Mạn TTT teo và đóng vôi hoặc nang 3 .Người lớn, đóng vôi TTT , không thấy u gợi ý nhiễm trùng trước đó h

TUYẾN THƯỢNG THẬN

Lớp CK1-CĐHA 2010-2012

VAI TRÒ CĐHA SINH LÝ

PROTOCOL SIÊU ÂM

PROTOCOL

CT BỆNH LÝ

H-1

Kỹ thuật siêu âm

• Bên phải

1 Đường cắt liên sườn

nách giữa or nách trước

2 Cửa sổ siêu âm: gan

3 Mốc giải phẩu: Nằm

trên trong thận và sau ngoài TM chủ dưới

• Bên trái

1 Đường cắt liên sườn

nách giữa or nách sau

2 Cửa sổ siêu âm:

lách or thận

3 Mốc giải phẩu: phía

trước cực trên thận

SA: TTT ECHO thấp hơn mô mỡ xung quanh, vùng tủy tăng

âm dạng đường có thể thấy ở TE và người lớn ốm

H-1 H-2

H-1

H-2

Protocol CT CE

NECT: Đậm độ bằng cơ và đồng nhất

CECT: Tăng quang max# 40-60s, đồng nhất, washout 15min.

Phân tích ( NECT)

1.Adenoma ?: Đđ đồng nhất Theo Boland

và Korobkin <10HU ( nhạy 71%, đặc hiệu 98%), nếu <20HU( nhạy 88%, đặc hiệu 84%), nếu <2HU( nhạy 47%, đặc hiệu

100%)

2.Myelolipoma ?: Có chứa mỡ nhưng tập

trung thành đám “pockets of fat” => đo < -10HU

Phân tích ( CECT)

Nếu NECT không xác định được adenoma và

myelolipoma=> CECT tính washout tương

đối và tuyệt đối

Adenoma:

-CE <37HU( delay 40-60s)

-Washout tương đối > 40% or washout tuyệt

đối >60% (nhạy và đặc hiệu >95%)

CÁCH ĐO HU

DELAY

VÍ DỤ

Đo HU: Vùng đo trung tâm chiếm ½ đến 2/3 tiết diện, không bao gồm

vùng vôi, chảy máu-hoại tử

Cách tính washout

Washout tương đối=(60-40/60)x100=33%

Washout tuyệt đối=(60-40)x100/(60-30)=66%

Chức năng nội tiết

CRH: Corticotropin releasing hormone; ADH: Antidiuretic

hormone; ACTH: Adrenocorticotrophic hormone RỐI LOẠN

Rối loạn chức năng nội tiết

• Cường:

1 HC Cushing: Do tiết nhiều cortisol=> béo trục thân, rậm

lông, yếu cơ, vô kinh …xn máu: cortisol cao Tăng sản

65-70%; adeno 25-30%, carcinoma<10% (H-1)

2 HC Conn: Do tiết nhiều Aldosterol, tăng tái hấp thu

Na,tăng thải Ca và K=> cao HA, yếu cơ, tetany …xn máu:

Aldosterol và Na cao, giảm Ca và K Adenoma 65-70%,

Bệnh Addison: suy TTT mạn tính, giảm cân, HA thấp, sậm

da(H-1) Thường tự miễn, nhiễm trùng( lao ), di căn, AIDS

Central Obesity And Striae

Addison’s Disease

Hyperpigmentation

(Sạm da, niêm mạc)

Vai trò các phương tiện cđha

1.Xquang: Không giá trị, có thể tình cờ phát hiện đđ vôi or khối choán chổ vị trí TTT

2.SA: Phát hiện bệnh lý TTT phải 80%, trái 45%, nhưng

phụ thuộc BS làm SA, tình trạng bệnh nhân.Trong u TTT tương đối đặc hiệu trong AML, các u khác rất khó phân biệt

3.CT: “CT is number one imaging modality for the adrenal glands”

4.MRI: Tốt hơn CT trong: xác định nguồn gốc u lớn khoang sau phúc mạc, đánh giá xâm lấn cấu trúc xung quanh, tìm pheochromocytoma ngoài TTT Không thuận lợi:

đắc, thời gian chụp lâu, bệnh nhân phải hợp tác…

5.Scintigraphy: Sử dụng I-123 meta-benzylguanidine(

MIBG) tìm pheochromocytoma với độ nhạy 87%, đặc

hiệu 100%

H CT-1

Tăng sản

H CT-2

Tăng sản nốt nhỏ

H CT-3

Tăng sản do u tụy tiết ACTH Chảy máu TTT do chấn thương giống tăng sản

H CT-4

Tăng sản => HC andrenogenital

Tăng sản dạng nốt # Adenoma

Nhiễm trùng

1 Thường do tuberculosis, histoplasmosis,

blastomycosis, meningococcus, cytomegalovirus, herpes….

2 Tùy giai đoạn bệnh Cấp TTT lớn, không đồng

nhất( do hoai tử, chảy máu) Mạn TTT teo và

đóng vôi hoặc nang

3 Người lớn, đóng vôi TTT , không thấy u gợi ý

nhiễm trùng trước đó hoặc chảy máu

4 Nếu phá hủy >90% TTT gây suy TTT ( Addison disease)

H CT-1

Hystolasmosis Viêm cấp hoặc bán cấp do blastomycosis

H CT-2

Đóng vôi hạch sau chân hoành hai bên+ tuyến TT trái

và thận trái sau tuberculosis )

TTT teo, đóng vôi

CT H-2

CT H-3

CT H-4 MRI H-1 H-2 H-3 H-4 H-5SA

H-2

H-1

• NECT: U nhỏ <4cm, tròn, đđ đồng nhất, bờ rỏ, Theo Boland và Korobkin

nếu <2HU ( nhạy 47%, đặc hiệu 100%)

nếu <10HU( nhạy 71%, đặc hiệu 98%)

nếu <20HU ( nhạy 88%, đặc hiệu 84%),

• CECT:

1 Tăng quang nhưng <37HU

2 Washout tương đối >40% or washout tuyệt đối

>60%=> Adenoma với độ nhạy và đặc hiệu

>95%

*** Chú ý: Nếu < -10HU : Myelolipoma

NECT >10HU=>CECT CECT: <37HU, đồng nhất=> adenoma

NECT: # -2HU=>adenoma

Washout tương đối=84%

Washout tuyệt đối=116%

NECT: #30HU=> CECT: Washout tương đối 42%, tuyệt đối # 69%=> adenoma( nhạy và đặc hiệu >95% )

Chỉ định: Thay thế CT có thai, chống chỉ định cản quang, suy thận

Kỹ thuật MRI xóa mỡ: So sánh in-phase và out-phase

Tương đối: Tín hiệu In-phase > out-phase

Tuyệt đối: Tính ASR( Adrenal-Spleen ratio) và SII( Signal Intensity Index)

Adenoma: ASR <0,71, SII >16,5%(nhạy và đặc hiệu >95%)

Nếu mass trên NECT >30HU thì giá trị ASR, SII không chính xác

Tín hiệu in-phase > out phase=> adenoma

H- 2

In-phase < out-phase=> không phải adenoma ( di căn! )

adenoma

Gan nhiễm mỡ + adenoma

NECT: 18HU, BN dị ứng cản quang=> MRI: in-phase và out-phase: ASR #0,54 và SII # 47,8%=> adenoma

NECT: 34HU=> MRI: ASR=0,94,SII=62,5%=> ??

CECT: washout tương đối =53%, tuyệt đối =74%=>adenoma

mỡ( lipoma)

• Không chức năng nội tiết

CT H-1

CT H-2

CT H-3

CT CT

H-1

CT H-2

CT H-3 MRI

MRI H-1

MRI H-2

H SA-1

Phản âm dày ngang xoang thận+ mất liên tục

vòm hoành phía sau

1 CT:

canxi, đồng nhất hoặc không đồng nhất(do

Nếu >-10HU cần phân biệt adenoma,

CECT: Không washout như Adenoma

H CT-1

Đđ mỡ trong u “pocket of fat” =>myelolipoma

H CT-2

U lớn đd mỡ+vôi T1W: tín hiệu cao=mỡ dưới da

U có vùng đđ mỡ U có vùng đđ mỡ+vôi

“Pocket of fat”= -50HU

Mỡ nhiều

MRI:

Tìm thành phần mỡ: Kỹ thuật MRI xóa mỡ

H-5

H-6

Pheochromocytoma

1 90% TTT, rule of 10%( ngoài TTT,hai bên, ác tính, di truyền)

2 Là u tăng chức năng. U tủy TT tiết nhiều catecholamin gây CHA, tim nhanh, hồi hợp, run cơ…xảy ra từng cơn kịch

phát(vài lần/tuần or vài lần/ ngày)

3 XN: Nước tiểu catecholamin và VMA( vanilylmandelic acid)

4 Thường u lớn +/- hoại tử-chảy máu +/- đóng vôi

5 Tiêm chất cản quang có thể gây cơn kịch phát

6 Nếu không thấy u TTT nhưng ls còn nghi ngờ phải tìm u ngực bụng chậu( thường nằm dọc đm chủ, chổ chia đôi, gần bàng quang, lúc này nên làm MRI or Scintigraphy MIBG

7 Thường trong bệnh cảnh: xơ não củ, Hippel-Lindau,

MEN(multiple endorine neoplasia

8 “Pheochromocytoma is not distinguished from other tumors by imaging appearance alon Clinical history and lab values are nessesary for diagnosis”

VỊ TRÍ

PHEO…

SA H-1

SA H-2

CT H-1

CT H-2

CT H-3

CT H-4

CT H-5

SA H-3

CT H-6

MRI H-1

MRI H-2

H

H SA-2

Pheochromocytoma? Carcinoma, adenoma? Di căn?

Để phân biệt: Dựa vào ls+ XN cathecholamine

H-3

H CT-1

U hổn hợp => Không thể xác định pheochromocytoma( CE bằng cản quang không ion hóa vì hạn chế tác dụng phụ

H CT- 2

U lớn+hoại tử trung tâm=>adenoma?pheochromocytoma?di căn?

H CT-3

U # 5cm, hổn hợp+tăng mạch máu=>??

30y, xuất huyết não do THA, T2W: u hổn hợp hai bên TTT

H CT-4

U, vôi CECT-phase tủy-vỏ: U tăng sinh mạch máu

H CT-5

Pheochoromocytoma gần bàng quang

H-6

H-1

K vỏ TT

Tiết hormone: 50%

Cortisol 80%

Aldosterol và Androgen 20%

Không tiết hormone: 50%

- 2 nhóm tuổi thường gặp <5y và 40-50y

-U nhỏ thường đồng nhất

-U lớn thường chảy máu- hoại tử, đóng vôi (#30%)

-Xâm lấn cấu trúc lân cận, di căn hạch vùng

-Di căn xa: Thường di căn gan, xương và phổi

SA SA

H-1

SA H-TH CT

CT-MRI H-1

CT-MRI H-2

CT H-3

CT H-4

CT H-5

5 Dấu hiệu xâm lấn, di căn

Nhưng : SA không thể phân biệt: Adenoma,

pheochromocytoma, carcinoma và di căn

H SA

H CT-1

Mass: đóng vôi,hoại tử=>carcinoma?,dicăn?,pheochromocytoma?

T1W opposed phase>in phase=> không phải adenoma

T1W cản từ: Tăng tín hiệu không đồng nhất, không thể phân biệt

với pheochromocytoma và di căn

U lớn, không đồng nhất kèm thâm nhiễm khoang quanh thận=> carcinoma

H CT-3

U lớn không đồng nhất, xâm lấn thận và IVC

H CT-4

U lớn, không đồng nhất+ vôi+ xâm lấn cực trên thận

H CT-5

U lớn + không đồng nhất+ vôi

U lớn+ không đồng nhất+ vôi+ di căn gan

U lớn, thuyên tắc IVC,di căn gan, hạch cạnh ĐM chủ

Di căn

Di căn là u TTT phổ biến thứ 2 sau adenoma

Thường từ k phổi, vú, đường tiêu hóa, thận, melanoma

U nhỏ <4cm thường đồng nhất, bờ rõ U to >4cm thường không đồng nhất , bờ không rõ

HAH: Không đặc hiệu

SA: Ngoại trừ myelolipoma, các u đặc còn lại không thể phân biệt

CT: > 10HU, washout tương đối<40%, washout tuyệt đối<60%MRI:

-Tương đối: Xóa mỡ in-phase < out-phase

-Tuyệt đối: Xóa mỡ=> ASR >0,71% và SII <16,5%

***ASR( Adrenal-Spleen ratio) và SII( Signal Intensity Index)

SA

H-1

CT H-4

CT H-5

CT H-3

CT H-1

CT H-2

CT H-6

CT H-7

MRI H-1 SA

H-2

H SA

H CT-1

K phổi T+ hạch trung thất+ u TTT

H CT-2

H MRI-1

MRI xoa mỡ: In-phase < out-phase

Washout tuyệt đối=36% Washout tương đối=15%

Washout tuyệt đối=47% Washout tương đối=27%

Nang

• Thường phát hiện tình cờ do không gây triệu

chứng,có triệu chứng khi có biến chứng chảy máu, nhiễm trùng or chèn ép cơ quan lân cận

• Chia 3 loại nang: nang thật sự(lót bởi tb biểu mô), giả nang( sau chảy máu) và nang ký sinh trùng(

H SA-1

H CT-2

H-1

Chảy máu

• Trẻ em thường do sanh ngạt, sang chấn lúc sanh, nhiễm trùng huyết

• Người lớn thường do stress nặng( bỏng, chấn

thương, pt…), rối loạn đông máu, chấn thương TTT

• Thay đổi kích thước đậm độ( phản âm) theo thời gian, không bắt cản quang Có thể tràn vào khoang quanh thận, cạnh thận

• Hầu hết tự khỏi, nếu bị hai bên có thể gây suy TTT cấp, lâu dài suy TTT mạn ( Addison disease ).

CT H-3

CT H-5

CT H-4

CT H-6

CT H-7

CT H-8

CT H-9

H SA-1

Chảy máu mạn: vôi Chảy máu cấp: Khối hổn hợp

H CT-1

Chấn thương: chảy máu TTT phải=>4tháng sau hết

H CT-2

Chấn thương: Vỡ gan+ chảy máu TTT phải

H CT-3

Chảy máu TTT 2 bên do stress=> 12w sau nhỏ lại

H CT-4

Chấn thương: NECT:

Mass đđ cao TTT trái

CECT: Không tăng quang và có dịch quanh thận trái

H CT-5

Chảy máu TTT sau sinh

H CT-6

Chảy máu sau ghép gan

H CT-8

suy TTT do di căn

TTT từ K phổi

suy TTT do tự miễn

Chấn thương=> chảu máu TTT và dọc cơ

hoành P

CECT: Không tăng quang

Chấn thương sọ não=> chảy máu TTT

CECT: Không tăng quang

1.Thường thứ phát Non Hodgkin

2.TTT lớn lan tỏa(dạng thâm nhiễm) , giống tăng sản 3.Thường thâm nhiễm ra xung quanh, hạch sau phúc mạc

4.Hoại tử, chảy máu, đóng vôi hiếm

5.HAH: Không đặc hiệu

SA: Phản âm giảm, ngang mức dịch , không tăng âm sau.Không thể phân biệt với các u TTT khác.

CT: Đồng nhất, tăng quang kém

MRI: Đồng nhất, tăng tín hiệu kém

H-1 H-2 H-3

H-1

H-2

SA sinh thiết TT

từ phía sau( tránh tụy)

tính 99%, dự đoán âm tính 80%

Khối choán chổ TTT/ nhi

Hai bệnh nghĩ đầu tiên là:

1.Chảy máu: Hình ảnh giống Neuroblastoma

nhưng khác : Hình ảnh và kích thước thay đổi

nhanh theo thời gian và không tăng tiết

catecholamine

2.Neuroblastoma: Nguồn gốc từ TB thần kinh giao

cảm( như pheochormcytoma/ người lớn), TE

<5y, tăng tiết catecholamine Di căn tủy xương,

khớp và gan( tìm di căn dùng MIBG or MRI )

Pheochromocytoma và adrenal carcinoma: Cực kỳ

hiếm

Chú ý: Cần phân biệt bướu Wilm cực trên thận !!!

Tổng hợp CT

Tài liệu tham khảo

1 Normal CT &MRI

4 Computer Tomography of the Body

6 textbook of radiology and imaging-david sutton

8 Diagnotic imaging- Ultrasound

Lâm sàng- xét nghiệm

1 Đang mắc bệnh ung thư, tiền căn ung thư

2 Định lượng cortisol và các chất chuyển hóa=>HC Cushing

3 Định lượng aldosterol, Na, K, Ca=> HC Conn

4 Định lượng catecholamine,VMA( vanilylmandelic acid)

Chú ý:

- Adenoma: 20% tăng tiết( cortisol > aldosterol> androgen )

- Carcinoma: 50% tăng tiết ( cortisol > aldosterol > androgen)

- Pheochromocytoma: Tăng tiết Adrenalin- Noradrenalin

- Myelolipoma: Không tăng tiết

Không tạo Hormon

CT: đđ thấp or đồng so với cơ trên NECT MRI: tín hiệu thấp T1, cao T2

Tăng quang muộn( sau 10-15phút) và kéo dài( CT và MRI )

H-1 H-2 H-3

NECT: đđ thấp hơn cơ, tăng quang 1phút < 15 phút

H-2

Thường 5m=> 5y, 75% trước 2y.

cảm

HAH: Giống như pheochromocytoma

Chú ý di căn gan, tủy xương( MRI hoặc MIBG )

H-1

H-1