Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005** Be PHẪU THUẬT CẮT BỨỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngô Xuân Thái*, Trần Ngọc Sinh* , Vũ Lê Chuyên** TÓM
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
** Be
PHẪU THUẬT CẮT BỨỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Ngô Xuân Thái*, Trần Ngọc Sinh* , Vũ Lê Chuyên**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hiện nay phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi đã trở thành phương pháp
điều trị lựa chọn trong nhiều trường hợp Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện phẫu thuật này từ tháng 4/2004 Chúng tôi nghiên cứu những kết quả bước đầu phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi
ổ bụng qua báo cáo này với mục tiêu rút kinh nghiệm cho thời gian sắp tới phẫu thuật sẽ được thực hiện hiệu quả hơn
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: 12 bệnh nhân có bệnh lý tuyến thượng thận được thực hiện
cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng từ tháng 4 đến tháng 12/2004 tại bệnh viện Chợ Rẫy, gồm có 2 bệnh nhân nam và 10 bệnh nhân nữ Tuổi từ 19 đến 50 5 TH ở bên phải và 7 TH ở bên trái Chẩn đoán sau mổ gồm có 4 trường hợp bướu tủy tuyến thượng thận, 5 trường hợp bệnh Conn, 1 trường hợp nang tuyến thượng thận, 1 trường hợp hội chứng Cushing, và 1 TH carcinome tuyến di căn tuyến thượng thận Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi của công ty Storz với ống kính 30 0
Kết quả: Thời gian mổ từ 100 đến 260 phút, trung bình là 195,3 phút ± 40,1 Thời gian nằm viện từ
4 đến 14 ngày, trung bình 8,2 ngày ± 3,4 Máu mất trong khi mổ từ 30 đến 500 ml, trung bình 154,2 ml ±
54,6 Kích thước bướu từ 2 – 8 cm Có 3 trường hợp phải chuyển mổ mở Các biến chứng gặp phải là: tổn thương tụy (1TH), thủng màng phổi (1TH), nhiễm trùng thành bụng(1TH)
Kết luận: Loạt nghiên cứu của chúng tôi có số liệu còn ít, thời gian mổ còn tương đối lâu hơn mổ mở
do mới bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi, biến chứng còn cao (3/12 TH) Kinh nghiệm rút ra là phải hoàn thiện kỹ năng phẫu thuật nội soi, nắm vững giải phẫu học và liên quan của tuyến thượng thận
SUMMARY
LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY AT CHỢ RẪY HOSPITAL
Ngo Xuan Thai, Tran Ngoc Sinh, Vu Le Chuyen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 79 – 82
Background: Laparoscopic adrenalectomy (LA) has become the procedure of choice for a lot of
adrenal pathology LA was applied at Chợ Rẫy hospital since April 2004 We report our first results in this paper for the purpose of learn from the experience
Materials and method: 12 patients underwent LA at Chợ Rẫy hospital between April and December
2004, including 2 males and 10 females Age is between 19 and 50 Postoperative diagnostic included 4 pheochromocytomas, 5 Conn’s diseases, 1 adrenal cyst and 1 Cushing‘s syndrom, 1 metastased adenocarcinoma We used Storz’s laparoscopic device with 30 degree optic
Results: operative time occupies from 80 to 260 minutes, mean time 195,3 ± 40,1 Median postoperative hospital stay was 8,2 days (range from 4 to 14 days) Mean blood loss was 154,2 ml ± 54,6 (range from 30 to 500 ml) Tumor size rang from 2 to 8 cm The convertion rate to open surgery was 3/12 cases Complications: pancreatic lesion (1 case), pleural perforation (1 case), infection (1 case)
* Bộ môn Ngoại, ĐHYD Tp Hồ Chí Minh
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học
Conclusion: our data is small, operation take much more time due to lack of experience,
complications is high (3/12) We should perfect laparoscopic skill, learn more about anatomy of the adrenal and their anatomic relation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bướu tuyến thượng thận tương đối ít gặp
Tại Hoa Kỳ, khi giải phẫu tử thi chết vì nhiều
nguyên nhân khác nhau các tác giả Russi (năm
1945) và Hedeland (năm 1968) nhận thấy có 1,4 –
8,7% có bướu tuyến thượng thận các loại(7,10) Tại
bệnh viện Chợ Rẫy trong 8 năm từ 1993 đến 2000,
có 61 trường hợp bướu tuyến thượng thận các loại
được điều trị bằng phẫu thuật(4)
Tại Việt Nam, trong quá khứ cách nay khoảng
hơn một thập niên việc chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật các bướu tuyến thượng thận gặp nhiều khó
khăn do vị trí giải phẫu và các xét nghiệm chẩn
đoán chưa hiệu quả cao Ngày nay các phương tiện
chẩn đoán cũng như các tiến bộ vượt bậc trong
điều trị đã giúp ích rất nhiều cho các phẫu thuật
viên giải quyết căn bệnh này với hiệu quả tốt hơn
rất nhiều Nếu như ở những năm 1950 tỉ lệ tử vong
do cắt bướu tủy tuyến thượng thận là 26-61%(1) thì
ngày nay chỉ còn khoảng 3%(4,5)
Để giải quyết phẫu thuật các bướu tuyến
thượng thận, hiện nay phẫu thuật viên có thể mổ
mở hoặc mổ nội soi Năm 1992 Garner là người
đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt tuyến thượng
thận qua nội soi(2,10,11) Phẫu thuật cắt tuyến
thượng thận qua nội soi (qua ngả ổ bụng hay ngả
sau phúc mạc) ngày càng được sử dụng nhiều hơn
ở các nước tiên tiến Tại Việt Nam, đã có một số
báo cáo về việc mổ cắt bướu tuyến thượng thận
qua nội soi ổ bụng, tác giả đầu tiên là Trần Bình
Giang đã tiến hành phẫu thuật này năm 1998(8,9)
Tại bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật nội soi đã
được thực hiện từ năm 1991 để cắt các trường hợp
túi mật bị viêm do sỏi Đối với phẫu thuật cắt bướu
tuyến thượng thận qua nội soi, khoa Tiết Niệu bắt
đầu thực hiện từ tháng 4/2004
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
12 bệnh nhân có bệnh lý tuyến thượng thận đã
được phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi
ổ bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2004 bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ mở bướu tuyến thượng thận
Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân được mổ tại khoa Tiết Niệu Chúng tôi ghi nhận các yếu tố vể tuổi, giới, chẩn đoán sau mổ, kích thước bướu, thời gian mổ, lượng máu mất trong khi mổ, lượng máu phải truyền trong khi mổ, thời gian hậu phẫu và các biến chứng trong và sau phẫu thuật
Kỹ thuật mổ:Trong tất cả 12TH chúng tôi đều đã dùng phương pháp nội soi qua ổ phúc mạc để cắt tuyến thượng thận bệnh lý Bệnh nhân được đặt nằm ở tư thế chếch 45 – 600, chân trên duỗi thẳng, chân dưới co nhẹ Phẫu thuật viên và người phụ mổ đứng đối diện với bụng của bệnh nhân Chúng tôi thường dùng 4 – 5 trocart Trocart đầu tiên được đặt theo phương pháp nội soi mở và không dùng kim Verres, được đặt ở khoảng 3 khoát ngón tay dưới bờ sườn bên có bướu trên đường trắng bên, nếu bướu to thì đặt ở ngang mức rốn
Do cấu trúc giải phẫu khác nhau, nên phẫu ở bên phải và bên trái có những điểm khác nhau:
Ở bên phải, trocart đầu tiên (10mm) dùng đặt máy soi ở vị trí 3 khoát ngón tay dưới bờ sườn phải Cắt dây chằng tam giác phải và nâng gan lên bằng dụng cụ vén (quạt hoặc 1 pince kẹp vào thành bụng phải) qua 1 trocart 10mm ở gần mũi xương ức Sau đó chúng tôi bộc lộ bướu tuyến thượng thận ở vị trí bắt đầu từ bờ trên của thận phải Có 3 cuống mạch máu của tuyến thượng thận phải, trong đó tĩnh mạch to nhất và quan trọng nhất là tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, phải kẹp bằng 3 clip và cắt tĩnh mạch này sau đó là các cuống mạch máu còn lại
Ở bên trái, chúng tôi dùng 4 trocart Đầu tiên phải hạ đại tràng góc lách và mở phúc mạc thành sau để bộc lộ mặt trước của cực trên thận trái Từ
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
80
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
đây chúng tôi đi lên trên và vào trong để tìm tuyến
thượng thận trái Một số trường hợp bướu to,
chúng tôi phải di động khối lách và đuôi tụy và lật
khối này vào trong mới bộc lộ được tuyến thượng
thận trái Cuống mạch máu quan trọng nhất ở bên
trái sẽ đổ vào tĩnh mạch thận trái, phải kẹp bằng
clip cuống mạch máu này, sau đó mới giải phóng
được toàn bộ khối bướu
Sau khi đã cắt được bướu, chúng tôi cho bướu
vào 1 túi cao su và lấy ra ngoài qua 1 đường mổ ở
hố chậu hay qua 1 lỗ trocart 10mm mở rộng
KẾT QUẢ
Trong thời gian 9 tháng từ tháng 4 đến tháng
12, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã mổ 12
trường hợp bướu tuyến thượng thận bằng phẫu
thuật nội soi qua ngả ổ bụng Gồm có 2 bệnh nhân
nam và 10 bệnh nhân nữ Tuổi từ 19 đến 50 (trung
bình là 44,6) 5 TH ở bên phải và 7 TH ở bên trái
Kích thước bướu từ 2 – 8 cm
Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và
cận lâm sàng Có 2 trường hợp được phát hiện tình
cờ khi bệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe Đối với các
bướu tủy tuyến thượng thận (phéochromocytome),
bệnh nhân thường được chuyển đến khoa Tiết niệu
sau một thời gian được chẩn đoán và điều trị tại
khoa Nội tim mạch với chẩn đoán ban đầu là cao
huyết áp Trong khi đó các bướu vỏ tuyến thượng
thận (có hội chứng Conn hoặc hội chứng Cushing)
lại thường được chuyển đến từ khoa Nội Tiết
Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ gồm có 4
trường hợp bướu tủy tuyến thượng thận, 5
trường hợp bệnh Conn, 1 trường hợp nang
tuyến thượng thận, 1 trường hợp hội chứng
Cushing, và 1 carcinome tuyến di căn đến
tuyến thượng thận
Bảng 1: Đặc điểm của 11 trường hợp nghiên cứu
Giới tính Tuổi Bên có bướu Kích thước bướu
2 10
44,6
Bảng 2: Kết quả giải phẫu bệnh của 11 trường hợp
nghiên cứu
Kết quả giải phẫu bệnh
Thời gian mổ trung bình của loạt nghiên cứu này là 195,3 phút ± 40,1 (100 đến 260phút) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,2 ngày ± 3,4 (4 - 14 ngày) Máu mất trong khi mổ từ 30 đến 500 ml, trung bình 154,2 ml ± 54,6 Có 3 trường hợp phải chuyển mổ mở (với các nguyên nhân là mất máu và có biến chứng tổn thương tụy cũng như phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm mổ nội soi) Chúng tôi thường rút ống dẫn lưu vùng mổ sau 2 – 3ngày Trong tất cả các trường hợp chúng tôi đều điều trị hydrocortisone tiêm bắp 100mg/ ngày trong 3 ngày đầu sau mổ Theo dõi hậu phẫu 11 trường hợp đều cho kết quả tốt, trừ 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ phải khâu da thì hai, và đây cũng là trường hợp đã phải chuyển mổ mở trước đó
Bảng 3: Các biến chứng trong và sau mổ
BÀN LUẬN
Hai tuyến thượng thận là các cơ quan nội tiết nằm trong ổ bụng, sau phúc mạc và nằm khá cao và sâu ngay dưới vòm cơ hoành Do vị trí giải phẫu và kích thước thường nhỏ (đối với các bướu lành tính) và có liên quan chặt chẽ với các mạch máu lớn của ổ bụng nên việc tiếp cận và xử lý bệnh lý tuyến thượng thận khá khó khăn khi mổ mở Ngày nay phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận đã trở thành điều trị lựa chọn cho nhiều trường hợp nhất là các bướu nhỏ hơn 6cm và lành tính Tuy vậy cũng đã có tác giả mổ cắt nội soi các bướu to đến 15 cm(1,8,11)
Bướu tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ cũng không phải là hiếm gặp nhờ các tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh (siêu âm bụng, CT Scan và MRI) Khoa Tiết niệu của bệnh viện Chợ Rẫy là nơi
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học
tiếp nhận khá nhiều các bệnh nhân có bệnh tuyến
thượng thận do có sự hợp tác từ lâu với các khoa Nội
Tiết và Tim Mạch là những nơi bệnh nhân thường
được chẩn đoán và điều trị đầu tiên
Garner là tác giả đầu tiên tiến hành phẫu thuật
này, và đã báo cáo một loạt nghiên cứu 112 trường
hợp với thời gian mổ trung bình là 123 phút, với
lượng máu mất là 70ml, thời gian nằm viện sau mổ
trung bình 3 ngày Nhiều tác giả khác cũng đã báo
cáo về phẫu thuật này đã cho thấy ưu điểm rõ rệt của
phẫu thuật là thời gian nằm viện ngắn, ít đau và
thẩm mỹ hơn so với mổ mở
Trần Bình Giang là tác giả Việt Nam đầu tiên báo
cáo về phẫu thuật này năm 2000(9) Tác giả này cũng
báo cáo kết quả 100 trường hợp cắt tuyến thượng
thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Việt –Đức với tỉ
lệ chuyển mổ mở là 6% và tỉ lệ biến chứng là 3%,
lượng máu mất trung bình là 120ml(8)
Tại bệnh viện Bình Dân, tác giả Vũ Lê Chuyên
cũng đã thực hiện phẫu thuật này từ năm 2000 và
có báo cáo 34 trường hợp tại Hội nghị Ngoại
khoaViệt Nam lần thứ XI (tháng 11/2004) với 7
trường hợp chuyển mổ mở, thời gian mổ trung
bình 112,9 phút, 3 trường hợp có biến chứng là
nhiễm trùng vết mổ (2trường hợp) và suy tuyến
thượng thận (1 trường hợp)
Trong nghiên cứu đầu tiên này của chúng tôi
do kinh nghiệm của phẫu thuật viên và số liệu
nghiên cứu còn ít, chúng tôi đã có 3/12 trường hợp
có biến chứng và 3 trường hợp phải chuyển mổ
mở, thời gian mổ cũng còn khá dài nhất là các
trường hợp đầu Chúng tôi đưa ra báo cáo này
nhằm mục tiêu rút kinh nghiệm để có thể thực
hiện tốt hơn trong các trường hợp sắp tới: không
nên mổ những bướu quá lớn hay quá nhỏ trong
những lần mổ đầu, nếu quá lớn phẫu thuật sẽ kéo
dài, nếu quá nhỏ sẽ khó tìm được bướu trong tổ
chức mỡ sau phúc mạc quanh bướu Việc chọn vị
trí đặt các trocart thích hợp là hết sức quan trọng
vì ảnh hưởng đến toàn bộ các thao tác phẫu thuật
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi ngày nay đã thể hiện nhiều ưu điểm rõ rệt so với mổ mở, trở thành tiêu chuẩn vàng trong một số trường hợp 11 trường hợp này là loạt nghiên cứu đầu tiên của chúng tôi, tỉ lệ chuyển mổ mở và biến chứng phẫu thuật còn cao, tuy vậy chúng tôi tin rằng trong thời gian sắp tới chúng tôi sẽ hoàn thiện tốt hơn phẫu thuật này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chino ES, Thomas C.C (1985), “An extended Kocher
incision for bilateral adrenalectomy”, Am-J –Surg.,
149(2), pp 292-294
2 Garner M., Lacroix A., Bolt A (1992), Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrom and pheochromocytoma N Eng J Med; 327: 1033
3 Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (1997), “Phẫu thuật các
u tuyến thượng thận (nhân 19 trường hợp)”, Ngoại
khoa, 5(4), tr 110-114
4 Ngô Xuân Thái, Trần Văn Sáng (2002), “Phẫu thuật bướu tuyến thượng thận qua đường mổ bụng trước tại
bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1993-2000” Y học thành
phố Hồ chí Minh, 6(3), tr 294-301
5 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1995), “Các u tuyến
thượng thận”, Bệnh học Tiết Niệu, Nxb Y học; Hà nội
6 Novick AC., S.S Howards (1997), “Ch 13: The
adrenal”, Adult urology, edited by Gillenwater, pp
587-642
7 Schell S.C., M A Talamini, R Udelsman (1998), “Ch
15, Laparoscopic adrenalectomy”, Advances in surgery,
vol 31, 1998, Mosby-Year Book, Inc., 333-350
8 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004), 100 trường hợp cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh
viện Việt Đức Y học thực hành, 491: tr 246-249
9 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000),
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận Ngoại khoa;
4: 13
10 Vaughan E.D Jr., J.D Blumenfeld (1998), “The
Adrenals”, Campbell’s Urology, Vol 3, W.B Saunders
company, Philadelphia
11 Vaughan E.D Jr., J.D Blumenfeld, J Del Pizzo
(2002), “The Adrenals”, Campbell’s Urology, Vol 4,
8th Edition, W.B Saunders company, Philadelphia, 3507-3569
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
82
