SHOCK CHAN THUONG

Mở đầuSốc chấn thương gây tử vong và thương tật ở các nước phát triễn Tổn thương thường kết hợp nhiều tạng Bệnh nhân đi vào sốc rất nhanh, vì vậy Cần phải có đội cấp cứu chuyên nghiệ

SỐC CHẤN THƯƠNG

Ts.Bs Đỗ Bá Hùng

Mở đầu

Sốc chấn thương gây tử vong và thương

tật ở các nước phát triễn

Tổn thương thường kết hợp nhiều tạng

Bệnh nhân đi vào sốc rất nhanh, vì vậy

Cần phải có đội cấp cứu chuyên nghiệp

Đánh giá nhanh cơ chế chấn thương

Biết sơ cứu và duy trì cuộc sống cho tới khi đến bệnh viện

Xác định sớm dấu hiệu của sốc

Điều trị bao gồm hồi sức chống sốc tích cực và can thiệp ngoại khoa kịp thời

Muïc tieâu:

Hiểu được sính lý bệnh của sốc chấn thương

Biết cách thăm khám trường hợp sốc chấn

thương

Nắm được nguyên tắc sơ cứu.

Đánh giá đầy đủ các tổn thương và có hướng xử trí thích hợp

Định nghĩa:

Sốc là tình trạng cung cấp máu không đầy

đủ ở các mô, do đó không đủ Oxy và

dưỡng chất để duy trì chức năng bình

thuờng của mô và tế bào, hậu quả là tế

bào bị tổn thuơng, nếu kéo dài tình trạng sốc hoặc điều trị không đúng thì tế bào sẽ không hồi phục, đưa đến suy đa tạng

Sốc chấn thương thường do mất thể tích máu hoặc do tổn thương thần kinh (Não, tủy sống), hoặc có thể kết hợp cả hai

- Kích thích thụ thể -Adenergic làm

tăng lượng NE (Norepinephrine )

- Giải phóng Epinephrine và Renin trong huyết tuơng làm co mạch ngoại biên

Bệnh sinh:

*Suy cơ quan:

- Rối loạn huyết đđộng học :Ứ trệ vi tuần hoàn

- Mô bị thương tổn : Phóng thích chất

trung gian viêm ( Histamin,Cytokines,

Endothelius ) làm tăng tính thẩm thấu

mao mạch

- Tế bào bị tổn thương do thiếu Oxy và

phù nề mất chức năng, tế bào sẽ chết không hồi phục

Sơ cứu

Đường thở: bảo vệ

 Triệu chứng: giọng nói bất thường có bế

tắc đường thở, kích động, hôn mê

 Xử trí: nâng cầm và hàm để lưỡi không tụt

ra sau che đường thở Đặt nội khí quản

nếu có biểu hiện thiếu Oxy não (không áp dụng cho BN còn tĩnh táo) Chuẩn bị dụng

cụ cần thiết mở khí quản nếu đặt ống nội khí quản thất bại hoặc BN có chấn thương, vết thương đường miệng

Thông khí: Xử trí

 Đánh giá qua các dấu hiệu sinh tồn, kiểm tra lại

ống nội khí quản, chấn thương vùng phổi: Khung

sườn có bị gãy di lệch làm hô hấp đão ngược, tràn khí, máu màng phổi

 Huyết áp, suy hô hấp, nghe mất rì rào phế nang

bên phổi bị tổn thương, tĩnh mạch cổ nổi phải khẩn cấp mổ đặt ống dẫn lưu màng phổi ngay.

 Nếu lượng máu chảy ra >1,500ml, hoặc 200ml/giờ: phải phẫu thuật mở ngực can thiệp tổn thương.

 Kiểm tra bằng X-quang: ống dẫn lưu đặt đúng vị trí

và hoạt động tốt.

 Bất động khung ngực và giảm đau, thở máy



Tuần hoàn:

Nguyên nhân thường gặp của sốc chấn

thương là sốc xuất huyết, tuy nhiên các

nguyên nhân khác cũng phải được xem xét như: chèn ép tim, tràn khí màng phổi, do

thần kinh (chấn thương cột sống)

Sau chấn thương sốc giảm thể tích thường

do mất máu trong khoang phúc mạc, gãy

xương chậu, chấn thương cơ xương do rách mạch máu lớn chảy vào các khoang của cơ thể như: Bụng, ngực, sau phúc mạc, khoang

cơ xương ở các chi

Tuần hồn: Sốc mất máu

Độ 1 (nhẹ) Độ 2 (Trung

bình) Độ 3 (nặng)Máu mất < 1000 ml 1000- 2000 ml > 2000ml

Mạch/ phút < 100 120- 140 >140

Huyết áp Bình thường Giảm Hạ thấp

Chênh lệch HA Bình thường Giảm Giảm

Nhịp thở / phút 15- 20 20 -30 30-40

Nước tiểu > 30 ml/g 5- 15 ml/g Không có

Tri giác Hơi lo âu Lo âu ,kích

động

Lú lẫn, hôn

mê.

Tuần hoàn: Xử trí

 Truyền 2 đường tĩnh mạch ngay bằng kim luồn tĩnh mạch, truyền 2 lít dung dịch Lactat Ringer, hoặc NaCl (9% 0 )

 Truyền máu tỉ lệ 1-3, 1 phần máu + 3 phần dung dịch.

 Kiểm soát dấu hiệu sinh tồn, PO2, lượng nước

tiểu

 Trong khi hồi sức, nguyên nhân mất máu phải

được chẩn đoán và xử trí nhanh, bằng phương tiện siêu âm (chính xác 95%), CT scan quyết định cho chỉ định mổ ổ bụng.

Tuần hoàn: Xử trí

Gãy xương chậu do chấn thương do tổn

thương các mạch máu lớn gây tụ máu sau phúc mạc và lượng máu mất nhiều gây

sốc

Điều trị phải cố định xương chậu bên ngoài hoặc phẫu thuật, nếu cần có thể can thiệp chụp động mạch để làm thuyên tắc

Gãy xương đùi có thể mất trên 1,500 ml

máu, cũng cần phải bất động xương đầu

tiên trong điều trị

Thần kinh: Xử trí

BN chấn thương não: kiểm soát đường thở, duy trì huyết áp ổn định, đây là hai yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong và tình trạng

hồi phục của BN

Việc tăng cường thông khí là chống chỉ

định đối với người chấn thương sọ não, duy trì PaCO2 30-35mmHg, mức Carbon dioxic này giúp cân bằng lưu lượng máu não và

áp lực nội sọ Chỉ tăng cường thông khí khi

BN có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ hoặc

thoát vị não sắp xãy ra

Thần kinh: Xử trí

 Khám kỹ phát hiện các tổn thương kết hợp.

 Giữ ấm cho BN tránh hạ thân nhiệt, chăn đắp, làm nóng căn phòng, làm ấm dịch truyền

 Đặt dẫn lưu bàng quang, chống chỉ định khi có

chấn thương vùng chậu hay tổn thương niệu đạo

 Đặt ống thông mũi-dạ dày để giải áp, tránh hít

vào phổi ở BN đặt nội khí quản, nếu BN có chấn thương vùng sàn sọ thì nên đặt đường miệng để tránh gây thêm tổn thương.

Giảm đau:

 Làm dịu sự lo lắng, và giảm đau cho BN là viêc cần thiết ban đầu sơ cứu (sinh lý đáp ứng đau sẽ gây bất lợi cho BN như tăng áp lực sọ não và áp lực động mạch).

 Thuốc nhóm Opioid hoặc Morphine truyền tĩnh mạch nhỏ với liều thích hợp

 Không cho thuốc giảm đau không steroid.

 Việc gây tê vùng trong gãy xương không có lợi bằng việc bất động xương.

Đánh giá lại sau khi sơ cứu

 Xem xét lại cơ chế chấn thương

 Bệnh sử của BN

 Thăm khám từ da đầu đến hoạt động của chi

 Cận lâm sang: Siêu âm, X-quan, Ct scan, chụp

mạch máu, xét nghiệm

 Xét nghiệm: Nhóm máu, Công thức máu, Ure và Ion đồ, khí máu động mạch

 Máy giám sát (Monitoring): Nhịp tim, Huyết áp, tái

đổ đầy mao mạch, nhịp thở, điện tim, mạch và

nhiệt độ

 Chỉ số Glasgow, lượng nước tiểu

Đánh giá lại sau khi sơ cứu

Hệ thần kinh

Đành giá thần kinh sọ não, thần kinh vận động các chi, phản xạ tủy sống, cảm giác đau, thân nhiệt

Chụp MRI, hoặc mời chuyên gia thần kinh thăm khám

BN bị chấn thương nên xem như có chấn thương cột sống cho đến khi có chứng

minh ngược lại

Đánh giá lại sau khi sơ cứu

Đầu

Da đầu có vết thương tụ máu hay chãy

máu , phải được rữa sạch và khâu cầm

Đánh giá lại sau khi sơ cứu

Đánh giá lại sau khi sơ cứu

Ngực

Nên kiểm tra lại: Nhìn, sờ, gõ, nghe

X- quang ngực: Gãy xương, chấn thương

mô mềm, tràn khí máu màng phổi, tràn khí dưới da, độ lệch của khí quản thưc quản,

độ mở rộng của trung thất, vỡ cơ hoành

(vòm hoành nhô cao, thấy mực nước hơi, ống thông dạ dày nằm trên ngực trái)

Đánh giá lại sau khi sơ cứu

Ngực

 Tổn thương động mạch chủ ngực do tai nạn gia tốc thường tử vong ngay tại hiện trường

Ct-scan xác định rỏ tổn thương, tránh bỏ sót tổn thương

Thời gian phẫu thuật cần ngay khi BN ổn định huyết động học

Đánh giá lại sau khi sơ cứu

Bụng

Cần thăm khám lại bằng nhìn, sờ, gõ, nghe Các tổn thương ngoài da trầy sướt, bầm dập

Thăm khám trực tràng: Cơ vòng hậu môn,

tuyến tiền liệt, máu ở trực tràng, vỡ khung

chậu, chấn thương vùng đấy chậu

CT-scan ổ bụng nên làm cùng lúc với ngực để đánh giá tổn thương các tạng trong ổ bụng

và sau phúc mạc: vỡ gan, lách, thân, tụy

Đánh giá lại sau khi sơ cứu

Các chi

Phát hiện gãy xương, cần phải cố định

sớm, đánh giá thần kinh, mạch máu rất quan trong để quyết định có can thiệp

ngoại khoa hay không

Đánh giá hoạt động của các cơ

X- quang: chẩn đoán mức độ gãy, di lệch,

mô mềm xung quanh

nguy cơ suy đa cơ quan.

Bác sỹ phải tập luyện thăm khám và sơ cứu thuần thục để bảo đảm giờ vàng cho

BN, trong vòng 10 phút đầu

Thành lập nhóm cấp cứu

thương, Kiểm soát đường thở và bảo vệ đốt sống cổ, ra mệnh lệnh

thuốc và phương pháp sơ cứu

thông tiểu.

máy móc cấp cứu, nhận mệnh lệnh từ ĐD 1.

phổi, ghi nhận đầy đủ.

Nguyên tắc ưu tiên sơ cấp cứu như sau

A: Airway (Đường thở và cột sống cổ)

B: Breathing (Thông khí)

C: Circulation (Tuần hoàn và cầm máu)

D: Neurological disability ( Bất thường về

hệ thần kinh)

E: Exposure (Thăm khám chi tiết)