phuc mac mac treo ong tieu hoa

+Không dày thành ruột và không thâm nhiễm quanh ruột xuất hiệnPhân biệt bắt quang bình thường và quá trình bệnh lý... Hầu hết dày thành ruột đồng nhất trên PL -Hai trường hợpLắng đọ

Hình ảnh CT Phúc mạc-Mạc treo-Ống tiêu hóa

Bs.Lê Văn Dũng KhoaCĐHA-Chợ Rẫy

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

-Cần nắm rõ giải phẩu trên CT

-Bất thường mạc treo, phúc mạc, ống tiêu hóa

-Xác định khác nhau dịch trong khu trú và tự do trong khoang phúc mạc

- Xác định bệnh lý  Phù, viêm, u…

Giải phẩu

Trên mạc treo ĐT ngang

D/C liềm phân đôi  bên (T) và (P)

*Khoang bên hoành (P)

Khoang dưới hoành trước bên (P)

Khoang trước và sau dưới gan bên (P)(Morrison)

*Khoang bên hoành (T)

Khoang dưới hoành (T)

Khoang dưới trước và sau dưới gan.(ngách gan-dạ dày)

Túi mạc nối nhỏ

Ap-xe dưới hoành sau PT dạ dày

Dịch màng phổi và xẽp phổi (P)

6

Thủng dạ dày với chất cản quang và khí đi vào trước và sau của khoảng quanh gan(T)

Viêm tuỵ cấp

Dịch nằm khoang sau gan (T)

8

Dịch tự to lượng nhiều

D/c liềm phân bên (T) và bên (P) khoang trước gan

Khoang trước (T) và sau (P) quanh gan liên tục với khoang dưới hoành

Ápxe khoang quanh gan (P) sau thủng loét tá tràng

Giới hạn phía sau gan là vùng trần của gan

10

Dịch ác tính từ K buồng trứng

Dịch dưới hoành bên (T) đẩy gan và dạ dày

Dịch từ K buồng trứng trong ngăn bên mạc nối nhỏ

12

Dịch trong mạc nối nhỏ ở hố bên và giữa ngăn bởi nếp phúc mạc vị-tụy

Di căn vào d/c liềm từ K buồng trứng với dịch khu trú quanh gan bên (P) và trước bên (T) (làm biến dạng bờ gan)

D/c vị gan ngăn khoang sau gan (T) và vùng giữa mạc nối nhỏ

14

Dịch và khí tự do khoang (T) và (P)

Phân biệt khí tự do ổ bụng và nhu mô đáy phổi

16

U gan vỡ

K buồng trứng

18

Giải phẩu

Dưới mạc treo đại tràng

Mạc treo ruột non bên (T) và (P)

schematic diagram of the

inframesocolic compartment of the peritoneal cavity The small bowel mesentery divides the inframesocolic compartment into two unequal spaces The arrows indicate the natural flow

of ascites within the peritoneal cavity RIS, right infracolic space; LIS, left infracolic space; AC, ascending colon;

20

Dịch lượng nhiều Các quai ruột non vào trung tâm

Dịch tích tụ giữa các lá mạc treo

22

Đậm độ dịch trong màng bụng

Đậm độ dịch trong màng bụng ít có giá trị chẩn đoán trừ khi nước có đậm cao:

-Xuất huyết trong phúc mạc

-Thoát chất cản quang ra ngoài (Ruột và mạch máu)

-Lao màng bụng ở thì muộn có tiêm TM

-Tăng đậm độ ở thì muộn sau tiêm tương phản tĩnh mạch

là không đặc hiệu và có thể thấy trong dịch ác tính, viêm màng bụng

Xuất huyết trong hậu cung mạc nối nhỏ

26

Viêm nhiễm của màng bụng

-Nhiễm trùng ổ nhiễm trùng trong ổ bụng

-Khu khu trú hoặc lan tỏa màng bụng

-CT: Dịch ổ bụng, giãn mạch máu mạc treo, thâm nhiễm

mỡ, dày màng bụng kèm theo bắt quang

Abscess

Bắt quang viền ổ dịch khí[Sau cắt ĐT (P)]

28

Viêm màng bụng sau thủng bênhh CrohnDày và bắt cản quang màng bụng và tụ dịch-khí

Bệnh lý u màng bụng

-Bệnh di căn màng bụng là hay gặp hơn những bệnh

nguyên phátTừ buồng trứng, đại tràng và dạ dày

-CT bệnh di căn màng bụng

-So với bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc do lao

-Dày mặc nối lớn thì có thể giống giữa lao và di căn

màng bụng

30

Di căn vào màng bụng(lá thành)

Di căn K buồng trứng

Dịch trong ngăn giữa và bên

Di căn màng bụng vùng quanh gan

32

Di căn đóng vôi màng bụng từ K buồng trứng

Bệnh lý u màng bụng

U giả nhầy màng bụng (Pseudomyxoma peritonei)

-Dạng phụ đặc biệt của di căn màng bụng bởi nhìn thấy phổ biến với K truyến nhầy của buồng trứng và đại tràng

-Dấùu hiệu CT:

+Nhiều khối u đậm độ dịch nhiều ổ, nhiều vách rãi rác

trong toàn ổ bụng( vách này có thể vôi hoá)

+Bắt quang phần vách và ít phần đặc

+Khối choán Gan và lách Biến dạng bờ, có thể tụ dịch dưới bao các cơ quang này

34

(U giả nhầy màng bụng)

Pseudomyxoma peritonei

Pseudomyxoma peritonei: Khối đậm độ dịch có vách trong ổ bụng

Tổn thương màng bụng từ K tuyến nhầy mang tràng

38

-Mỡ trong d/c vị –tràng

Đại tràng ngang bình thường

Mmáu và mỡ trong giữa mạc treo ĐT ngang.(Mỏn móc tụy)

40

MAC TREO ĐT NGANG

42

RỄ MAC TREO RN

44

RỄ MẠC TREO ĐT SIGMA

Mạc treo ĐT sigmoid và túi thừa mạc nối

46

Bệnh lý mạc treo

-Dấu hiệu bệnh lý thay đổi mạc treo:

+Phù và phù bạch huyết là dấùu lan tỏa

+Viêm và thay đổi thứ phát từ xuất huyết hoặc chấn thương là thường khu trú

+U và viêm tấy có thể khu trú hoặc lan toả

-Nốt hạch mạc treo

+Chủ yếu  Lymphoma, di căn

+Nhỏ hơn hoặc bằng 1cm kèm tăng đậm độ rễ mạc treo

Viêm tấy mạc treo hoặc nhiễm trùng không đặc hiệu

-Phù giảm protein máuTăng đậm độ mỡ ở da với tương

đối ít của mỡ sau phúc mạc kèm dịch ổ bụng

Bệnh lý viêm mạc treo

-Nói chung mạc treo không liên quan viêm nguyên phát

-Có thể kèm viêm phúc mạc

-Lao: Dày mạc treo và nối kèm hạch lớn

-Bệnh Crohn Dày dạng xơ mỡ mạc treo lân cận,

áp xe hoặc dò mạc treo

-Viêm tụy cấpViêm tấy mạc treo lân cận

Viêm tấy mỡ mạc treo: Mỡ trong mạc treo ruột non tăng đậm độ là

giảm rõ ràng mmáu mạc treo

50

Dày ĐT lên và đoạn cuối hồi tràng và bao quanh mỡ mạc treo lân cận thâm nhiễm

và phù (Crohn )

Viên tuỵ cấp

Tăng đậm độ mạc treo ĐT ngang bời lan tỏa dịch và thâm nhiễm viêm quanh tuỵ

52

Bệnh lý u mạc treo

-U nguyên phát  không phổ biến Nó bao gồm u cơ trơn,

u mỡ, u sợi thần kinh, u hạch huyết, u quá, u trung mô

màng bụng…

-Phổ biến u mạc treo là thứ phát(thêm carcinoid di căn như lymphoma)Dể dạng ra

+Di căn mạc treo  Dể nhận ra

+Dày mạc nối lớn như mảng

+Mạch máu trong mạc treo Dày không đồng nhất

+Mỡ thâm nhiễm dạng nốt hoặc nhưng đồng nhất

+Hạch lớn rãi rác

+Cuối cùng mạc treo  u dạng nang

Di căn K ĐT  Mạc nối lớn Dày màng bụng

54

Di căn K buồng trứng vào mạc nối lớn

Di căn vào màng bụng, mạc nối lớn, mạc treo

ỐNG TIÊU HOÁ

58

Giới thiệu

-Tiêu chuẩn khác nhauBiến thể bình thường và trình trạng bất thườngĐánh giá:

+Các kiểu dày thành ruột, mức độ dày ruột

+Dày đối xứng khác biệt với không đối xứng

+Khu trú hoặc lan tỏa

+Kết hợp bất thường quanh ruột

-Xuất hiện CT bình thường của thành ruột và mô tả

những nguyên nhân khác nhau gây dày thành

Đường tiêu hoá bình thường

-Thành ruột nonMỏng(1-2mm) khi lòng ruột căng phồng tốt

-Tuy nhiên dày thành ruột non bình thường thay đổi nhỏ tuỳ thuộc mức độ căng phồng của ruộtNhững tiêu chuẩn :

+Khi lòng ruột non căng phồng thành không rõ

+Nếu thành ruột xẹp  2-3mm và cân xứng.(Cần so sánh mức độ dày của những đoạn ruột sưng phồng giống nhau đưa đến loại trừ những rốn loạn)

-Tồn tại nhiều cạm bẫy

60

Đường tiêu hoá bình thường

-Độ dày đại tràng thay đổi lớn Mức độ sưng phồng

+Căng phồngNhỏ hơn 3 mm(Không dể nhận thấy) +Thường chứa phân, dịchĐộ dày thật chất là khó

biết chắc chắn

+Những vùng căng phồng với bọt khí sẽ  Độ dày

thành thật

-Sự bắt thuốc cản quang thành ruột:

+Thấy rất dể dàng trong những bệnh nhân có sẵn nước

cũng như uống chất cản quang

+Bắt quang là thường nhiều ở lớp niêm mạc

+Không dày thành ruột và không thâm nhiễm quanh

ruột xuất hiệnPhân biệt bắt quang bình thường và

quá trình bệnh lý

Bắt quang bình thường và xuất hiện của ruột nhỏ bình thường người nữ 77 tuổi

62

Hiểu được những cạm bẫy trong việc giải thích của dày thành ruột gây nên do sự pha trộn dịch và uống chất cản quangtrong bênh nhân 47 tuổi nam với tiền sử lymphoma

-Dày đồng nhất chu vi thành ruột hỗng tràng. nghi ngờ lymphoma

-Xquang có barit sau hai ngày chụp CT biểu hiện ruột bình thường

Sự bình thường của dày thành đại tràng 81 tuổi nữ với K vú

64

-Đậm độ dày thànhLiên quan tiêm thuốc cản quan TM

(Hầu hết dày thành ruột đồng nhất trên PL)

-Hai trường hợpLắng đọng mỡ và khí trong thành (PL) -Bắt quang xuất hiện hoặc khôngĐánh giá so sánh:

+Đậm độ đoạn dày ruột với những đoạn khác

+Trước và sau tiêm thuốc

+Nếu không bắt quang rõ thì thu chậm trễ hình ảnh

-Bắt cản quang có hai kiểu:

+Đồng nhất

+Không đồng nhất(xếp tầng và hỗn hợp)

Lắng động mỡ dưới niêm mạc tạo nên dấu

"target" ở BN nam 85-tuổi với tiền sử

viêm loét ĐT mạn

66

Tận dụng tìm kiếm và đánh giá của khí thành ruột cửa sổ rộng

Đậm độ đồng nhất

Chẩn đoán phân biệt của dày ruột biểu hiện đậm

độ đồng nhất trên CT gồm:

+Xuất huyết dưới niêm mạc hoặc tụ máu

+Nhồi máu ruột

+Bệnh u, bệnh Crohn mạn tính, tổn thương tia xạ +Giả dày thành ruột

Đậm độ của dày thành ruột

68

Đậm độ đồng nhất

Xuất huyết dưới niêm mạc

-Điều trị chống đông hoặc người tạng chảy máu

-Ruột non là đoạn ruột thường ảnh hưởng

-Trên CT

bắt quang

Đậm độ của dày thành ruột

Xuất huyết trong thành BN 64 tuổi

–

CT cản quang với dày thành đồng nhất quai hỗng tràng  Phân biệt xuất huyết, thiếu máu, lymphoma -Vì tiền sử có dùng kháng đông và bất ngờ xuất hiện nên xuất huyết

là nghĩ đến

-CT không cản quang tốt hơn khi

đánh giá tăng đậm độ

70

Tắc quai ruột đóng (Closed-loop

small-bowel)  thiếu máu ruột BN

83 tuổi nữ

CT cản quang với xuất hiện hình thái vùng chậu tắc ruột đóng  Dãn các quai ruột non phân bố toả ra (radial) với dày ít đến không dày Và đồng nhất (Mũi tên mở)

-Chú ý các quai ruột trong tắc đóng

không bắt quang như quai ruột

không bị tắc đóng (Mũi tên đặc) ngụ ý thiếu máu

K manh tràng 26 tuồi nam

-Dày thành manh tràng đồng nhất bắt quang

-Nhiều quai ruột non tắc với mức khí dịch

Đậm độ đồng nhất

Thiếu máu và nhồi máu

-Bệnh sinhHuyết khối gây tắc, dòng chảy chậm, tắc kẹp

-Dày thành ruột và có hình dạng đậm độ bia hoặc

74

Thiếu máu ruột với dày thành ruột và dấu hình bia BN 71 tuổi nữ

-CT cản quang đoạn xa hồi tràng xuất hiện dày chu vi với dấu target

-SMA thhiếu thụt lấp bởi huyết khối thành

a

Đa chấn thương -Dày thành ruột và bắt thuốc cản quang

Đậm độ đồng nhất

Bệnh lý u

-U có thể đồng nhất CT cản quang với mức độ, cân xứng, độ dài của đoạn ruột liên quan và kết hợp bất thường quanh ruộtChẩn đóan chính xác

-Lymphoma ruột non Đậm độ đồng nhất và bắt

quang

Thay đổi bệnh Crohn mạn và xạ trị mạn

Có thể biểu hiện dạng viêm ruột với đậm độ đồng

nhất trên CT cản quang

Đậm độ của dày thành ruột

-Trong những trường hơp này quá trình bệnh lý cũng khó khăn loại trừ và sự tương quan với

nhiều ruột non có thể là cần thiết

Đậm độ của dày thành ruột

Đậm độ hỗn hợp xếp lớp

-Đậm độ hỗn hợp Kiểu phân lớp hoặc kiểu hỗn hợp

-Kiểu đậm độ xếp lớpGiúp chẩn đoán phân biệt

-Có dạng Halo đôi (double halo) hoặc hình bia:

+Một thành trong giảm đậm độ (Phù) với vòng bao quanh

bởi đậm độ cao bên ngoài

+Hoặc lớp trong và ngoài đậm độ cao viền quanh vùng trung tâm đậm độ giảm (Phù)

+Những dấu này nhận ra rất rõ trên CT cản quang trong suốt giai đoạn thì trể ĐM và thì sớm TM cửa

- Đậm độ cao xuất hiện những dấu này là liên quan chứng

Đậm độ của dày thành ruột

Dấu "Target“ nam 37 tuổi với tiền sử bệnh Crohn cấp

-CT cản qung  dày đoạn cuối hồi tràng

- Target  Phù giảm đậm độ lớp dưới niêm mạc, còn cơ và niêm bắt quang

82

Dấu "Target" nữ 37 tuồi với tiền sử Lupus ban đỏ

-CT thấy lan toả và mức độ nhiều ở ĐT

- Target Bắt quang lớp niêm mạc, phù giảm đậm độ lớp dưới niêm và ngoài bắt quang lớp cơ và thanh mạc

Đậm độ hỗn hợp xếp lớp

Viêm và thiếu máu

-Viêm cấp hoặc thiếu máu Dấu Halo đôi và hình bia

-Dấu Halo đôiBệnh Crohn, viêm loét đại tràng, viêm tuột non-đại tràng nhiễm trùng, viêm ruột xạ trị, viêm mạch

máu, Lupus ban đỏ và phù ruột trong những bệnh nhân xơ gan

-Đậm độ xếp lớp Không đặc hiệu nhưng loại trừ ác tính -Tiền sử LS và dấu CT tương đối đặc hiệu dày thành ruột và

xung quanh mạc treo cũng cho phép nghi ngờ đến một chẩn đoán

Đậm độ của dày thành ruột

84

Dấu Target" chỉ tìm thấy sau khi tiêm thuốc cản quang ở bệnh nhân nam 64 tuổi với đau và tiêu chảy ra máu

-CT không cản quang -> dày đồng nhất thành ruột Sigma mức độ vừa

-CT cản quang sau 48 giờ so với CT không cản quang Dày Sigma với dấu ―target‖ nghi ngờ viêm hoặc thiếu máu(Nội soi sinh thiết là viêm ĐT thiếu máu)

Đậm độ hỗn hợp xếp lớp

Bệnh lý u

-Cần chú y trong trượng hợp đặc biệt rất hiếm

có dấu hình bia xuất hiện trong thâm nhiễm

k biểu mô của dạ dày và đại tràng

-Sự nhiễm cứng (sau khi thử bơm khí vào)

nhiều ở lòng hẹp, chuyển tiếp đột ngột và có hạch vùng lớn thường giúp trong việc thành lập chẩn đoán đúng

Đậm độ của dày thành ruột

86

Đậm độ hỗn hợp xếp lớp

Cạm bẫy

-Khi mà còn dư lượng dịch và uống chất cản quang

lấp đầy trong lòng ruột dễ nhầm với dấu hình bia -Bởi vì vậy dịch có lấp phần dịch trong lòng ruột và những vùng kề cận của ruột căn phồng với khí

thường xảy ra những cạm bẫy này

- Vã lại thường không có bệnh quanh ruột là kết hợp với những đoạn lấp đầy dịch là cũng có xu hướng loại trừ quá trình viêm cấp

Đậm độ của dày thành ruột

Đậm độ hỗn hợp xếp lớp

Cạm bẫy

-Sự lắng động mỡ dưới niêm mạc trong đại tràng và

ruột non

-Khí trong khí xuất hiện trong dạng lớp của đậm độ

-Cạm bẫykhí này giữa thành ruột và dịch còn đọng lại trong ống dể nhầm với khí trong lòng ruột

Đậm độ của dày thành ruột

a

90

Đậm độ hỗn hợp không xếp lớp

-Dày thành ruột không đồng đều  Những

vùng giảm đậm độ kế cận những vùng đậm

độ cao

-Những u lớn thường xuyên dẫn đến hoại tử

trung tâm và sẹ biểu hiện bắt quang hỗn hợp trên CT cản quang

Đậm độ của dày thành ruột

Đậm độ bắt quang hỗn hợp của K tuyến nhầy với dày thành không đồng nhất nam 64 tuổu với đau bụng

Dày nhẹ

-Trong những trường hợp dày mức độ nhẹ thường xuất

hiện trình trạng không u(Viêm hoặc nhiễm trùng)

-Hai nguyên nhân phổ biến trình trạng viêm của ruột là

viêm loét đại tràng và bệnh Crohn (Crohn # 11.0 mm so với 7.8 mm viêm loét đại tràng)

Mức độ dày thành ruột

96

Dày nhiều

a.Nhiễm trùng và viêm nhiễm

-Với nhiễm trùng nặng ở đại tràng thành có thể trở nên dày

nhiều bởi phù những nếp niêm mạc (Khoảng 2 cm hoặc

lớn hơn)

-Trên CT tìm có dịch (hoặc barít) giữ lại trong các nếp là biết

như là dấu ―đàn xếp‖

-Sự hữu ít trong dấu đàn xếp liên quan mô tả phù nhiều dưới

niêm mạc trong đoạn hoặc lan toả viêm đại tràng do nhiễm

trùng hoặc thiếu máu

b U

-U ruột non nguyên phát thường xuất hiện đoạn ngắn dày

ruột Sarcoma (những u mô liên kết) thường xuất hiện u

lồi to lớn ra ngoài với đậm độ hỗn hợp

-Lymphoma ruột non hiếm gây tắc nghẽn lòng ống và nó

thường xuất hiện dày nhiều từ 1,5—7cm (TB 2,6cm)

Mức độ dày thành ruột

Lan toả dày rõ ràng ĐT với dấu target trong BN

viêm ĐT giả mạc với tiêu chảy

98

Dấu “đàn xếp”ở BN 44 tuổi nam với tiêu chảy và viêm ĐT

Clostridium difficile

-CT cản quang  Dày những nếp niêm mạc (haustra)

- Barit -> xen kẻ giữa các nếp niêm mạc  giống ―đàn xếp‖

U ruột lồi ra ngoài nam 84 tuổi với tắc ruột

-CT cản quang  U lồi lớn từ hỗng tràng với đậm độ không đồng nhất -Bóng khí nhỏ trong u nghi ngờ dò trong ruột

-PT  U mô liên kết ác tính

 Bệnh Crohn, lao, histoplasmosis, cytomegalovirus

 Xuất huyết dưới niêm mạc

Mức độ dày thành ruột

Cân xứng, không cân xứng

-Cân xứng Cùng mức độ của dày xuyên suốt

đồng đều của đoạn ruột bất thườngViêm ruột, nhiễm trùng, phù ruột, thiếu máu, xuất huyết

dưới niêm mạc, u(lymphoma)

-Không cân xứng Lệch tâm quanh chu vi đoạn

ruột  U ác tính(bệnh Crohn lâu không cân

xứng)

Mức độ dày thành ruột