CẬN LÂM SÀNG Siêu âm - Phương tiện chẩn đoán phổ biến nhất - Phát hiện sỏi mật và tình trạng giãn đường mật trong và ngoài gan - Phát hiện áp xe gan, viêm tụy cấp, TM, gan - Giới h
Trang 2MỞ ĐẦU
Sỏi OMC nguyên phát và thứ phát
sỏi thứ phát là sỏi hình thành trong túi mật
Có sự khác nhau cơ chế bệnh sinh và điều trị
Tại Mỹ, 50-85% sỏi thứ phát
Tại vùng Đông Á, đa số là sỏi nguyên phát
Trang 3MỞ ĐẦU
Trang 4BỆNH SINH
1.Nhiễm trùng
- Tỉ lệ cấy vi trùng dương tính 90%
- Vi trùng tiết ra men ß glucuronidase
- Men ly giải bilirubin TT thành bilirubin GT
- Bilirubin GT kết hợp calcium calcium bilirubinate (không hòa tan) dễ hình
thành sỏi
Trang 5BỆNH SINH
2.Ứ đọng
- Sỏi trong gan T thường > trong gan P
- Ống gan T nằm ngang hơn ống gan P góp phần gây ứ mật
- Khi có ứ đọng, bilirubin TT có thể thành
bilirubin GT không cần men ß glucuronidas
Trang 6Cholecystokinin mở cơ vòng Oddi
Ít chất béo tăng ứ đọng đường mật
Trang 7BỆNH SINH
3.Các yếu tố khác
- Vật lạ như chỉ silk trứng, xác lãi, sán
- Nhiễm ký sinh trùng đường ruột
Giun tiết ra các loại polypeptides gây
dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi
Giun gây nhiễm trùng
Giun tạo ra men ß glucuronidase
Trang 10LÂM SÀNG
Đau tại hạ sườn phải hoặc thượng vị, lan lên vai phải hoặc sau lưng, cơn đau thường khởi phát đột ngột có khi quặn rất dữ dội và kéo dài trong nhiều giờ
Trang 11LÂM SÀNG
Sốt lạnh run xuất hiện sau đau bụng vài giờ Sốt có thể nhiều hay ít tùy đôi khi sốt rất cao (nhiễm trùng nhiễm độc hoặc sốc nhiễm trùng đường mật)
giờ, triệu chứng vàng da niêm
Hiếm khi có tiêu phân bạc màu, ngứa
Trang 12Nhiều bệnh nhân đã phẫu thuật hoặc nội soi
lấy sỏi đường mật nhiều lần
tỉ lệ sỏi sót >70% và tái phát >15%
Trang 13LÂM SÀNG
Rối loạn tri giác và tụt huyết áp + tam chứng Charcot
Thường trên bệnh nhân lớn tuổi
Tình trạng rất nặng dễ tử vong nếu không dẫn lưu đường mật kịp thời
Trang 14LÂM SÀNG
Khám bụng
ấn đau vùng tam giác
Chauffard-Rivet
Trang 15 Theo định luật này,
- Vàng da + túi mật to do ung thư
- Vàng da +túi mật không to do sỏi mật
Trang 16BIẾN CHỨNG
1.Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc
- Biến chứng nặng do dịch mật thấm qua thành túi mật, ống mật chủ,
hoặc bị họai tử thủng
- Bệnh nhân có biểu hiện của viêm đường mật và viêm phúc mạc, cần xử trí cấp cứu
Trang 22CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm
- Phương tiện chẩn đoán phổ biến nhất
- Phát hiện sỏi mật và tình trạng giãn
đường mật trong và ngoài gan
- Phát hiện áp xe gan, viêm tụy cấp, TM, gan
- Giới hạn béo phì, ruột chướng hơi, sỏi nhỏ, đoạn cuối OMC, kinh nghiệm
Trang 23CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm
Trang 24
CẬN LÂM SÀNG
X quang bụng không chuẩn bị
- Không giúp ích trong chẩn đoán sỏi mật (sỏi mật không cản quang)
- Đôi khi, phát hiện được hơi trong đường mật trong những bệnh đã cắt cơ vòng
Oddi, nối mật – ruột, dò mật
Trang 25CẬN LÂM SÀNG
X quang bụng không chuẩn bị
Trang 26CẬN LÂM SÀNG
CT scan (chụp cắt lớp điện toán)
- Phát hiện tình trạng giãn đường mật
- Khó phát hiện sỏi nhỏ đường mật
- Thấy rõ tình trạng nhu mô gan và tụy, giúp phát hiện ung thư đường mật
Trang 27CẬN LÂM SÀNG
Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP)
Kỹ thuật không xâm lấn khảo sát toàn bộ
hệ thống đường mật & tụy không cần tiêm chất cản quang
Trang 28CẬN LÂM SÀNG
X quang đường mật trong khi mổ X quang đường mật qua ống Kehr
Trang 29CẬN LÂM SÀNG
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị sỏi OMC
- Kỹ thuật xâm lấn và có các biến chứng như nhiễm trùng đường mật ngược dòng,
thủng tá tràng, chảy máu và viêm tụy cấp
Trang 30CẬN LÂM SÀNG
X quang đường mật xuyên gan qua da (PTC)
- Kỹ thuật được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ 1937, đến 1952 được Carter và Saypol nêu lại
- Tỉ lệ thành công 91%, kỹ thuật này cho hình ảnh cây đường mật, sỏi rất rõ
Trang 31CẬN LÂM SÀNG
X quang đường mật xuyên gan qua da (PTC)
- Hiện nay còn được kết hợp để điều trị dẫn lưu và lấy sỏi đường mật
- Đây là kỹ thuật xâm lấn và có biến chứng như chảy máu, dò mật, viêm phúc mạc
Trang 32CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1.Bệnh lý dạ dày tá tràng
- Bệnh nhân thường có cơn đau vùng
thượng vị liên quan đến bữa ăn
- Các triệu chứng kèm theo như nóng
rát vùng bụng, ợ hơi, ợ chua
- Bệnh nhân không có sốt và vàng da niêm
Trang 33CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
2.Viêm túi mật cấp do sỏi
- Bệnh nhân có cơn đau quặn mật, sốt nhưng hiếm khi có vàng da niêm
- Vàng da niêm trong trường hợp do
sỏi kẹt cổ túi mật chèn vào đường mật hoặc do sỏi di chuyển xuống OMC
Trang 34CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
3.Viêm tụy cấp
- Đau thượng vị lói ra sau lưng
- Mức độ đau rất nhiều và liên tục
- Nôn ói nhiều và không giảm đau sau nôn
- Thường không có sốt và vàng da
(trừ khi có sỏi đường mật kèm theo)
Trang 35CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
4.Áp xe gan do amibe Tam chứng Fontan
- Đau hạ sườn phải
- Sốt
- Gan to
Trang 36ĐIỀU TRỊ
cơn đau quặn mật đơn thuần chưa có nhiễm trùng lấy sỏi bằng nội soi hoặc phẫu thuật theo chương trình
điều trị bắt đầu bằng nội khoa bảo tồn
trước khi lấy sỏi đường mật
Trang 37ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Sau khi chẩn đoán viêm đường mật cấp do sỏi
- Tiến hành điều trị ngay
- Cần theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn
mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu,
công thức máu để đánh giá đáp ứng
điều trị và phát hiện các biến chứng
Trang 38ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
• Đặt ống mũi mật
• Bồi hoàn nước và điện giải đường tĩnh mạch
• Kháng sinh diệt vi trùng Gram âm và kỵ khí
Trang 39ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
• Vitamin K, huyết tương đông lạnh nếu có
rối loạn đông máu
• 80% bệnh nhân đáp ứng với điều trị bảo tồn
và sẽ được lấy sỏi đường mật trì hoản
• 20% diễn tiến xấu hơn cần thực hiện các
PP lấy sỏi và dẫn lưu đường mật cấp cứu
Trang 40ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Nguyên tắc điều trị sỏi đường mật
- Lấy hết sỏi
- Bảo đảm lưu thông đường mật tốt
Trang 41ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- Lưa chọn đầu tiên cho sỏi OMC đơn thuần ngay cả trong cấp cứu
- Tỉ lệ lấy hết sỏi thành công 84-95%
- Tỉ lệ biến chứng khoảng 5%
(chảy máu, nhiễm trùng ngược dòng,
viêm tụy, thủng tá tràng)
Trang 42ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- Nguyên nhân thất bại
Nhiều sỏi, sỏi lớn, sỏi kẹt
Sỏi trong gan
Túi thừa tá tràng
Hẹp đường mật
Tiền sử mổ cắt dạ dày và nối mật – ruột
Trang 43ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
Trang 44
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
Trang 45
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
- Chỉ định trong những trường hợp nặng không đáp ứng hồi sức nội khoa và có
nguy cơ phẫu thuật cao
- Dẫn lưu đường mật tạm thời, bệnh nhân qua giai đoạn nặng, sẽ được lấy sỏi sau
Trang 46ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
Trang 47ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
Trang 48
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
3 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển
- OMC thường được rạch dọc ở mặt trước
- Sỏi được lấy bằng các dụng cụ như kềm Randall và bơm rữa đường mật
- Hiện nay, nội soi đường mật trong khi mổ
tỉ lệ sỏi sót sau mổ giảm rất nhiều
Trang 49ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
3 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển
- Phẫu thuật viên có thể dùng rọ (Dormia basket) lấy các sỏi nhỏ
- Kết hợp các kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể lấy các sỏi lớn
Trang 50
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
3 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển
Trang 51ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
3 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển
- Đặt ống Kehr vào ống mật chủ
Dẫn lưu mật
Chụp X quang đường mật sau mổ
Ngõ vào đường mật lấy sỏi sót nếu có
Trang 52ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Trang 53Đặt dẫn lưu Kehr OMC
Trang 54ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
4 Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi
Phương pháp cần một số trang thiết bị
và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Trang 55ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Trang 565 Một số phương pháp dẫn lưu đường mật khác
- Tạo hình cơ vòng Oddi
- Nối OMC – tá tràng
- Nối OMC – hỗng tràng