phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ bản đủ

đề tài nghiên cứu khoa học, đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi ống mật chủ, dẫn lưu kehr. Kết quả phẫu thuật, tỉ lệ chuyển mổ mở, thời gian điều trị trung bình, các biến chứng sau mổ và khắc phục.

ĐẶT VẤN ĐỂ

Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng như

ở Việt Nam Ở các nước phương Tây, thường gặp sỏi ở túi mật, phần lớn là sỏicholesterol được hình thành do rối loạn chuyển hoá; sỏi ống mật chủ (OMC)thường là thứ phát do sỏi túi mật (TM) di chuyển xuống và sỏi trong gan chiếm

Trước đây, điều trị sỏi đường mật chủ yếu là mở ống mật chủ lấy sỏi bằngMirizzi với các độ cong khác nhau, sau đó kết hợp bơm rửa đường mật nhiều lần

để tống sỏi ra Ngoài ra, người ta có thể kết hợp một số kỹ thuật như nối mậtruột, cắt gan lấy sỏi, mở nhu mô gan lấy sỏi, tuy vậy tỷ lệ sót sỏi vẫn còn rấtcao Hiện nay, có nhiều phương pháp như: mổ mở hoặc mổ nội soi mở OMC lấysỏi kèm theo nội soi tán sỏi, nội soi can thiệp, đã làm giảm tỷ lệ sót sỏi đáng kể.[13, 16, 31]

Với sỏi đường mật chính, sỏi OMC đơn thuần (kèm theo sỏi túi mật)được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) có hoặc không kết hợp với nội soitán sỏi trong mổ cho kết quả khả quan PTNS lấy sỏi đường mật chính đượcthực hiện lần đầu tiên trên thế giới cách đây khoảng 25 năm, và ở Việt NamPTNS lấy sỏi OMC được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ ChíMinh (1998) và Bệnh viện Việt Đức Hà Nội (2000) với ưu điểm nổi bật là kỹthuật ít sang chấn, tôn trọng cấu trúc giải phẫu đường mật, chống nhiễm khuẩnngược dòng, ít đau, thẩm mỹ.[2, 10, 42]

Ở tuyến tỉnh, việc ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC(kèm theo cắt túi mật) còn gặp một số khó khăn về trình độ phẫu thuật viên,dụng cụ, trang thiết bị hỗ trợ (như ống nội soi mềm) để kiểm soát ống mật chủ

trong mổ, tránh sót sỏi Tại Thái Bình, phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC đượctriển khai từ 1/2014, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả cũngnhư rút ra những chỉ định, kinh nghiệm phẫu thuật Xuất phát từ vấn đề thực tiễntrên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi ống mật chủbằng phẫu thuật nội soi tại BVĐK tỉnh Thái Bình” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi OMC đơn thuần (kèm theo sỏi túi mật) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.

2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC (kèm theo cắt túi mật).

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Điều trị sỏi mật đã có lịch sử trên 100 năm Thorton và Able là nhữngngười đầu tiên mô tả kỹ thuật mở trực tiếp OMC lấy sỏi đã làm thay đổi các tiêuchuẩn điều trị phẫu thuật sỏi mật Năm 1890, Couvoisier đã thông báo trườnghợp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi thành công đầu tiên Từ đó việc phẫu thuật lấysỏi đường mật đã dần phát triển và kết quả chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệmcủa phẫu thuật viên.[17, 38, 39]

Năm 1897, Hans Kehr là người đầu tiên sáng chế ra ống dẫn lưu hình chữ

T để dẫn lưu giảm áp đường mật sau mổ sỏi mật đã giúp hạ thấp được tỷ lệ biếnchứng viêm phúc mạc sau mổ do bục chỗ khâu OMC Kể từ đó phương pháp mởOMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được xem như một kỹ thuật chủ yếu đã được nhiềutác giả áp dụng

Năm 1937, Mirizzi đưa chụp đường mật trong mổ vào để xác định sự cómặt của sỏi mật trong mổ mở đã làm giảm tỷ lệ phải mở thăm dò đường mậtkhông cần thiết từ 50% xuống còn 6% và tỷ lệ sỏi sót sau mổ cũng giảm từ 25%xuống còn 11%

Năm 1957 Basil Hirshowitz đã chế tạo ra hệ thống ống soi mềm đem lạimột hy vọng lớn đối với y học Và sau đó, 1965 M.Shore ở Mỹ là người áp dụng

kỹ thuật nội soi đường mật bằng ống soi mềm

Đến những năm 80, với sự ra đời của camera điện tử số hóa, hình ảnhđược đưa lên màn hình rõ nét Đây là yếu tố quan trọng thúc đẩy kỹ thuật nội soiphát triển và trở thành một bước ngoặt cho sự tiến bộ của PTNS nói chung vàPTNS ổ bụng nói riêng

Năm 1964, Mazzariello, là người đầu tiên thực hiện phương pháp lấy sỏisót qua đường hầm Kehr, sau đó kỹ thuật này được nhiều tác giả áp dụng rộngrãi ở nhiều nước trên thế giới như Burhenne.H.J, Josephs L.G.

Năm 1968, Macune.W.C là người đầu tiên thực hiện chụp đường mật tụyngược dòng nội soi bằng cách đặt một ống thông qua Oddi lên đường mật, từ đóphương pháp này đã trở thành một trong những phương pháp chẩn đoán hìnhảnh chính xác được lựa chọn đối với các bệnh lý của đường mật và tụy

Năm 1987 tại Pháp P Mouret là người thực hiện thành công đầu tiên cacắt túi mật qua nội soi ổ bụng, mở ra một thời đại mới trong điều trị phẫu thuật

Năm 1991 PTNS lấy sỏi đường mật chính lần đầu tiên được tiến hành tạiBrisbane Australia Cũng trong năm này Petelin.J.B công bố nghiện cứu củamình về PTNS lấy sỏi đường mật chính.[4, 5, 7]

Sau đó rất nhiều tác giả khác đã nhanh chóng nghiên cứu và áp dụng việclấy sỏi đường mật bằng PTNS Kết hợp với nội soi thăm dò đường mật bằng ốngsoi mềm đã hạn chế được sỏi sót rất nhiều.[10, 11, 27, 28]

Khó khăn chính của PTNS lấy sỏi đường mật chính là kỹ thuật lấy sỏi và

kỹ thuật đặt Kehr khâu OMC Hiện nay cùng với sự ra đời của phương pháp nộisoi đường mật trong mổ và siêu âm trong mổ, kết hợp sử dụng các phương tiệnlấy sỏi như giỏ Dormia, Sonde Fogaty, kìm Mirizzi với các độ cong khác nhau

đã giúp cho việc lấy sỏi đường mật một cách tối đa làm hạ thấp tỷ lệ sót sỏi Đặcbiệt với sự kết hợp kỹ thuật tán sỏi thủy lực hoặc lazer trong khi soi đường mậtgiúp cho việc điều trị sỏi trong gan đã nâng cao chất lượng điều trị.[36, 37, 39-41]

1.1.2 Tại Việt Nam

Năm 1937, Huard P và Tôn Thất Tùng công bố công trình về thành phầnsỏi và vai trò của giun đũa trong bệnh lý sỏi mật

Từ năm 1956 đến năm 1977, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Đỗ ĐứcVân, Nguyễn Như Bằng đã đưa ra công trình nghiên cứu về sỏi trong gan, đềcập đến tổn thương giải phẫu bệnh, lâm sàng, các phương pháp điều trị phẫuthuật

Những năm của thập kỷ 80, các tác giả cũng đã lần lượt nghiên cứu vàứng dụng các kỹ thuật thăm dò hình ảnh như: chụp đường mật qua da và bướcđầu sử dụng siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật Điều trị phẫu thuật sỏi trong ganđược thực hiện qua mổ mở với các phương pháp kinh điển.

Từ những năm của thập kỷ 90 đến nay, một số kỹ thuật lấy sỏi ít xâm lấncũng được thực hiện

- Năm 1998, Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh thông báo kết quả bước đầuchụp tụy mật ngược dòng chẩn đoán và điều trị qua nội soi tại bệnh viện ViệtĐức từ 4/1996-10/1997.[11]

- Năm 1998, Lê Văn Đương , Nguyễn Thanh Nguyện đã thực hiện tán sỏitrong mổ, tán sỏi qua đường hầm Kehr, tán sỏi qua da

- Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức vào năm 1999-2000, Đỗ Kim Sơn làngười đầu tiên thực hiện nội soi tán sỏi trong mổ với các ưu điểm vượt trội, nộisoi đường mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực và được nhiều tác giả ứng dụng vàcông bố kết quả.[1, 11]

- Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cũng được áp dụng khá sớm vàhiện nay có một số tác giả chủ trương lấy cả sỏi trong gan tối đa qua nội soi

- Theo Nguyễn Đình Song Huy, từ 11/1998 đến 6/1999 bệnh viện ChợRẫy đã thực hiện 25 trường hợp lấy sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nộisoi.[14]

- Từ tháng 2/2000 đến 5/2004 Đỗ Tuấn Anh và cộng sự (Bệnh viện hữunghị Việt Đức) đã tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC cho 64 bệnh nhânvới kết quả tốt đạt 78%.[1]

1.2 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT MẬT

1.2.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Các tác giả Anh Mỹ phân chia gan dựa vào sự phân chia đường mật,Couinaud (Pháp) phân chia gan dựa vào sự phân chia tĩnh mạch cửa Năm 1962

GS Tôn Thất Tùng đã phối hợp các quan điểm Anh - Mỹ và Pháp kết hợp với

kinh nghiệm của Việt Nam, phù hợp với phương pháp cắt gan mang tên ôngthành một quan điểm phân chia phân thùy gan thống nhất dựa theo sự phân bố

của đường mật Theo đó 5 phân thùy được thống nhất theo Anh Mỹ, hai nửa gan

và 8 hạ phân thùy thống nhất với Couinaud [12, 13, 23, 24, 30]

Hình 1.1 Phân chia gan thành các hạ phân thùy

- Hai gan: Gan phải và gan trái, phân cách nhau bởi khe giữa

- Hai thùy: Phải và trái, ứng với hai thùy gan cổ điển, phân cách nhau bởi

khe rốn

- Năm phân thùy: Sau, trước, giữa, bên, lưng

- Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII

Sơ đồ 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

1.2.2 Hệ thống đường mật trong và ngoài gan

Hình 1.2 Hệ thống đường mật trong và ngoài gan (EMC)

Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là môt hệ thống ống

vi thể không có thành riêng mà giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế bàogan tiếp giáp với nhau Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật rồi đượcdẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thùy gan Tiểu quản mật là đườngmật bé nhất có thành riêng được giới hạn bởi các tế bào biểu mô mật tiếp theotiểu quản mật là ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa, các ống gian tiểu thùy tậptrung lại thành các ống mật hạ phân thùy, phân thùy, cuối cùng thành các ốnggan phải và trái

Đường mật ở cuống gan: ống mật phân thùy trong gan tập hợp thành các

ống gan phải và trái rồi ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan Sau đó ống gan phải vàống gan trái hợp nhau lại thành ống gan chung (OGC) Chiều dài ống gan tráitrung bình 1,7cm dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9cm)

Ống gan chung: được giới hạn từ chỗ hợp lại của ống gan phải và ống

gan trái đến phía trên chỗ đổ vào của ống túi mật OGC đi xuống dưới hợp với

ống túi mật tạo thành ống mật chủ OGC có chiều dài thay đổi từ 2 - 4cm và cóđường kính khoảng 5mm Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vàoống gan, hai ống (ống gan và ống túi mật) đầu tiên chạy sát và cách nhau khoảngvài milimet, nên thăm dò khó khăn mới nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ của ốnggan chung

Ống mật chủ: chiều dài OMC thay đổi từ 5 đến 15cm phụ thuộc vào vị

trí đổ vào của ống túi mật, đường kính ống mật chủ khoảng 5 - 6mm được chialàm 4 đoạn:

- Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này phải bóc tách lật khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó

Liên quan: OMC và OGC là đường dẫn mật chính, đường này có 4 đoạn(trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng) Hai đoạn đầu củađường dẫn mật chính đi cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các bạch mạch

và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan

+ Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: sau cùng là 2 ngànhcùng của tĩnh mạch cửa, 2 ngành này tạo góc 1000 Ở giữa là 2 ngành cùng củađộng mạch gan riêng Ở trước OGC được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái

+ Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏsau cuống gan là khe Winslow Các thành phần ở đây xếp thành 2 bình diện.Phía sau là tĩnh mạch cửa Phía trước bên phải là OMC, bên trái là động mạchgan riêng.

+ Sau tá tràng và sau tụy: Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phântán Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy OMC chạy chếchsang phải Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tam giác cửachủ Động mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạch gan riêngkhông còn nữa

+ Trong tá tràng: ở bờ khúc II tá tràng, OMC đi cùng với ống Wirsungcùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ điềuhoà bài tiết mật và dịch tụy xuống tá tràng

Theo B.Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bốnhư sau:

- Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%

- Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%

- Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%

Ống gan phải và trái, OGC và OMC được gọi là đường mật chính

Túi mật hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của thùy gan phải,dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50 cc Túi gồm 3 phần: đáy, thân và cổ

- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan

- Thân túi mật chạy chếch lên trên, ra sau và sang trái

Mặt trên dính vào gan bởi môt lớp tế bào xơ mỏng, mặt dưới và hai bờbên có phúc mạc che phủ

- Cổ túi mật: hai đầu hẹp, cong lên trên và ra trước, rồi quặt ra sau vàxuống dưới, ở giữa phình tạo thành bể con

Ống túi mật nối cổ túi mật với OMC, ống túi mật dài khoảng 3cm, đườngkính 3mm trống lòng có van xoắn gọi là van Heister Túi mật được cấp máu bởiđộng mạch túi mật, là môt nhánh của ngành phải của động mạch gan riêng,nhánh này là một động mạch lớn, ngoằn nghèo và có nhiều thay đổi bất thường

về giải phẫu.

Tĩnh mạch túi mật thường đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa phải

- Phần dưới của OMC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá tụytrên sau Phần trên của OMC và các ống gan, ống túi mật, được cấp máu bởi cácnhánh nhỏ của các động mạch túi mật, của động mạch gan riêng và ngành phảicủa động mạch gan

+ Các ống mật ở trong gan được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của cácnhánh trong gan của động mạch gan.[3, 19, 35]

1.2.3 Đặc điểm sinh lý bài tiết mật

Đường mật có vai trò dẫn mật từ gan xuống ta tràng và điều hòa lưu lượngmật Trung bình gan tiết ra từ 700 - 800ml mật trống 24h Mật này có màu vàngtươi, trống, hơi quánh, một phần được giữ lại và cô đặc ở túi mật nên có màusẫm hơn và quánh hơn Túi mật và cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào việc tốngmật xuống tá tràng, túi mật bình thường chứa khoảng từ 30 - 50 ml mật khi cóhiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn Thành phần của mật có các chấtcholesterol, muối mật, sắc tố mật và một số chất khác Bình thường pH của mậtgần trung tính, nó vào khoảng 6,6 - 7,6 Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pHcủa dịch mật sẽ giảm xuống do xuất hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiệnthuận lợi cho sự hình thành sỏi Áp lực đường mật trung bình (đo tại OMC)bằng phương pháp kế caroli là 10 - 15 cmH2O, ở những BN tắc mật áp lựcđường mật tăng cao lên tới 20 - 30 cmH2O hoặc cao hơn nữa [13, 15, 25]

1.3 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI MẬT

Sỏi bilirubinate và sỏi cholesterol là hai loại sỏi hay gặp nhất Sỏicholesterol thường gặp trong bệnh lý sỏi túi mật và gặp nhiều ở những ngườisống tại các nước phát triển, sỏi bilirubinate thường gặp ở đường mật chính vàđường mật trong gan, sỏi này có liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinhtrùng, sỏi hay gặp ở các nước đang phát triển

1.3.1 Sự hình thành sỏi cholesterol

Gọi là sỏi cholesterol khi thành phần này chiếm hơn 50% Tỷ lêcholesterolkitin, lecitin và nước trong dịch mật thay đổi tạo môi trường thuận lợi

cho sự hình thành sỏi cholesterol Bình thường tỷ lê giữa cholesterol từ 1/30 thì các axit mật đủ khả năng kéo cholesterol và lecitin vào dạng micelles.Khi tỷ lê này giảm xuống 1/13 do cholesterol và lecitin tăng, axit mật giảm,cholesterol sẽ biến thành dạng kết tinh và kết tủa tạo thành sỏi Sỏi cholesterolhay gặp ở người béo, người đái đường, thiểu năng giáp trạng, phụ nữ có thai cócholesterol trong máu tăng cao gây ra cholesterol tăng cao trong mật.

1/20-Tình trạng viêm túi mật, viêm ống mật tạo ra sự thay đổi thành phần củadịch mật hoặc gây ứ đọng dẫn đến mất đồng bộ các muối mật nên không tạođược micelles, làm tăng hấp thu trở lại các muối mật và làm giảm sự hòa tancholesterol nên sỏi hình thành.[22]

1.3.2 Sự hình thành sỏi bilirubinate

Gọi là sỏi bilirubinate khi thành phần này chiếm hơn 50% Sỏi được hìnhthành do bilirubine tự do kết hợp với ion canxi Nhiễm khuẩn đường mật do vikhuẩn trực tiếp từ đường ruột lên hoặc do giun đũa mang theo lên đường mật tạođiều kiên cho loại sỏi này hình thành

Vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli, chúng sản sinh ra p glucuronidase(ngoại sinh), chất này có tác dụng phá vỡ sự kết hợp của bilirubine làm tăngthành phần bilirubine tự do, bilirubine tự do kết hợp với ion canxi tạo thành sỏibilirubinate canxium Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua

cơ thắt Oddi xuống tá tràng nhưng nếu quá trình trên xảy ra liên tục và thườngxuyên thì những sỏi vụn kết hợp lại tạo thành sỏi viên Sỏi được hình thành cóthể là một viên hoặc nhiều viên, đôi khi đóng khuôn theo OMC hoặc các ốngmật trong gan Sỏi gây tắc mật, nhiễm trùng đường mật làm giảm pH dịch mật làđiều kiên thuận lợi cho việc hình thành sỏi Vì vậy mục tiêu của phẫu thuật làphải lấy hết sỏi, giải phóng và tránh ứ đọng trống hệ thống đường mật Mục tiêunày có thể đạt được với sỏi đường mật ngoài gan và vẫn còn là khó khăn đối vớisỏi trống gan.[7, 8, 12, 15, 18, 21, 33]

1.4 CHẨN ĐOÁN SỎl OMC

1.4.1 Lâm sàng

- Chẩn đoán sỏi mật dựa vào tam chứng Charcot (do nhà thần kinh ngườiPháp mổ tả năm 1877) đó là đau - sốt - vàng da Tam chứng Charcot diễn biếntừng đợt trong tiền sử của người bệnh

- Đau HSP âm ỉ trội cơn xiên ra sau lưng lên vai

- Sốt xuất hiện đồng thời hoặc sau đau 6-12 tiếng, có những cơn sốt cao

39 - 40 0C rét run, vã mồ hôi Đây là biểu hiện của nhiễm khuẩn đường mật do

Trường hợp sỏi gây tắc mật dựa vào xét nghiệm sẽ có 2 hội chứng:

+ Hội chứng nhiễm trùng: số lượng bạch cầu tăng, tốc đô máu lắng tăng.+ Hội chứng tắc mật: bilirubin máu tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp,phosphotasse kiềm tăng, có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu

- Siêu âm gan mật

Nhiều tác giả nhận thấy rằng: siêu âm là phương pháp tốt nhất để chẩnđộán xác định sỏi đường mật và tình trạng đường mật mà không phụ thuộc vàotình trạng bênh nhân, đồng thời an toàn cho cả người bênh cũng như thầy thuốc,

và có thể làm đi làm lại nhiều lần mà không phức tạp gì lắm

Siêu âm trong bênh lý sỏi túi mật cho tỷ lê chính xác từ 90-97% với độnhạy từ 91-98%, độ đặc hiêu từ 94-100% Đối với đường mật ngoài gan, tỷ lêchẩn đoán đúng từ 68-98%

Ở nước ta, từ năm 1980 đến nay siêu âm được sử dụng rộng rãi trong chẩnđoán bệnh lý sỏi mật, đã giúp ích nhiều cho chẩn đoán và phát hiện bệnh lý sỏimật sớm ngay từ khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng Theo Trần Đình Thơ, Đỗ

Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự (2006), độ nhạy của siêu âm trước mổphát hiện sỏi ống gan phải là 74,51%, sỏi ống gan trái là 73,33%

Siêu âm giúp xác định:

- Vị trí sỏi: tương đối chính xác đối với sỏi OMC, sỏi ống gan, sỏi trongcác nhánh phân thùy, hạ phân thùy và sỏi túi mật

- Loại sỏi: dạng viêm hay dạng bùn

- Số lượng viên sỏi, kích thước sỏi

- Tình trạng đường mật:

+ Kích thước đường mật trống và ngoài gan

+ Vách đường mật dày trong viêm đường mật

- Những hạn chế của siêu âm

- Khó khảo sát đường mật ở người béo, người có sẹo mổ cũ ở tầng trên

ổ bụng, nhất là người đã mổ mật và đặc biệt là mổ mật nhiều lần

- OMC đoạn sau tá tràng và đoạn tụy đôi khi không khảo sát được do hơi trống tá tràng, đại tràng ngang che lấp

- Dễ bỏ sót sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC (dưới 6mm)

- Không xác định được chính xác khi số lượng sỏi nhiều hơn 3 viên

- Vùng cổ túi mật khó khảo sát do phản âm của mỡ, của mạc nối nhỏ, khi ấy cần thay đổi tư thế bệnh nhân để khảo sát

- Không đánh giá đúng tình trạng túi mật khi bệnh nhân đã ăn, lúc này túi mật co nhỏ lại

- Hơi trong đường mật nhiều trong trường hợp bệnh nhân đã được phẫuthuật nối mật ruôt sẽ không khảo sát được phía dưới

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Bệnh nhân béo có sẹo mổ cũ, đặc biệt trong viêm phúc mạc, ổ bụngthường chướng hơi nên siêu âm rất khó để phát hiện ra sỏi đoạn thấp ống mậtchủ Chụp CLVT cũng giúp chẩn đoán chính xác hơn vị trí sỏi trong gan, hỗ trợrất nhiều cho phẫu thuật viên trong quá trình lấy sỏi

CLVT có giá trị trong chẩn đoán sỏi đường mật chính tốt hơn nhiều so vớisiêu âm, rất tốt trong phát hiện sỏi canxi có tỷ lệ chính xác cao Có thể phát hiệnsỏi nhỏ dưới 1cm Có thể kiểm tra đường mật bằng việc sử dụng thêm thuốc cảnquang bằng đường tiêm tĩnh mạch CLVT được chỉ định trong trường hợp siêu

âm đường mật không làm được sáng tỏ được nguyên nhân, khi chụp đường mậtkhông rõ ràng hoặc các trường hợp khác Khả năng chẩn đoán chính xác vị trísỏi của CLVT từ 75- 90% Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh nhân bởi tia

X (phụ nữ có thai) và thuốc cản quang có thể gây di ứng

- Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình thái được đánh giá làtốt nhất trong những trường hợp tắc mật không rõ nguyên nhân, vì cho phépđánh giá toàn bộ cây mật một cách chính xác Tuy nhiên phương pháp này cũng

có nhược điểm như không thực hiện được ở bệnh nhân có dị vật kim loại hayhình ảnh giả u ở bệnh nhân có clip titan Ở trường hợp bình thường, chụp cộnghưởng từ đường mật có khả năng làm hiện hình một cách hằng định đường mậtngoài gan từ ống gan phải, gan trái cho tới bóng Vater cũng như là ống tụy Túimật và ống túi mật cũng luôn nhận thấy rõ, không thấy được đường mật tronggan nếu không giãn

- Chụp đường mật - tụy ngược dòng

cho phép đánh giá được tình trạng cây đường mật và hình ảnh sỏi trongđường mật, tuy nhiên phương pháp này là 1 thăm dò có xâm hại, có nguy cơ:chảy máu, thủng tá tràng, nhiễm khuẩn ngược dòng, viêm tụy cấp sau can thiệp

… luôn là nỗi lo lắng của cả bệnh nhân và thầy thuốc, vì vậy thường được chỉđịnh hết sức chặt chẽ nhất là khi đã có dấu hiệu viêm phúc mạc mật

- Các phương pháp chẩn đoán trong mổ

- Chụp đường mật trong mổ

- Siêu âm trong mổ

- Nội soi đường mật trong mổ

1.5 BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT

Sỏi mật nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn tới các biến chứngcấp tính hoặc mạn tính.[3, 13, 19, 27, 28, 34, 42]

b Viêm tụy cấp do sỏi

Là biến chứng ít gặp, thường là viêm tụy cấp thể phù, do sỏi ở đoạnthấp OMC, đặc biệt khi sỏi kẹt Oddi Lâm sàng là bệnh cảnh sỏi mật và viêmtụy cấp, bệnh nhân đau dữ dội, nôn nhiều và co cứng vùng thượng vị

Cận lâm sàng: Amylase máu và nước tiểu cao, siêu âm tụy to có ứ dịchquanh tụy, một yếu tố quan trọng là siêu âm ghi nhận tình trạng đường mật.Nếu có chỉ định và điều kiện có thể chụp C.T Scanner

c Chảy máu đường mật

Bệnh lý chảy máu đường mật được Owen mô tả năm 1848 và đượcSandblom đặt tên năm 1948 Chảy máu đường mật là tình trạng thông thươngbất thường giữa một mạch máu trong gan (hay ngoài gan) với đường mật

(thường trong gan) hậu quả là máu xuất phát từ đường mật qua Oddi xuống tátràng và được tống ra ngoài dưới hình thức nôn máu hay ỉa phân đen.

d Viêm mủ đường mật và áp xe gan mật

Ở các nước phương Đông viêm đường mật phổ biến trong các bệnh ganmật Trong viêm đường mật thì do sỏi chiếm hàng đầu Theo tổng kết từ77,78 - 97,52% bệnh nhân bị viêm đường mật trong số bệnh nhân bị sỏi mật

Khi viêm đường mật cấp không được điều trị sẽ tiến triển sang thể nặnghơn (thể ure máu cao, hội chứng gan thận, viêm mủ và áp xe đường mật).Như vậy viêm mủ và áp xe gan đường mật là một trong những hậu quả củaviêm đường mật không được điều trị đúng Bắt nguồn từ viêm loét đườngmật, viêm mủ và áp xe đường mật là tình trạng xuất hiện mủ trong đường mật

và đặc biệt gồm nhiều ổ áp xe nhỏ (ổ mủ nhỏ) tập trung quanh các đường mậttrong gan (đến tận các đường mật nhỏ) Chúng tạo thành hình ảnh chùm nhotrong các đường mật, ít khi thành các ổ lớn

e Shock nhiễm khuẩn đường mật

Là biến chứng nặng, chiếm từ 16-24%

Nguyên nhân: các ý kiến chưa thống nhất có thể shock do cả vi khuẩn

và tác dụng độc của Bilirubin và axit mật trên thận đã thiếu máu, có thể chỉ

do nội độc tố vi khuẩn Gram âm tiết ra Polysarcarid dẫn đến hoạt hoá chuỗiphản ứng nội tạng Shock đặc biệt nặng khi kèm giun chết ở đường mật

Lâm sàng: Bệnh cảnh sỏi mật kèm theo:

Mạch trên 100 lần/phút

Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg

Sốt cao 39-400C dao đông, rét run, có thể gây tụt nhiệt độ

Cấy máu có thể có nhiễm khuẩn huyết (45%) chủ yếu là E.Coli

Ure máu tăng, đái ít, thở nhanh, vật vã

Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao

Ngoài ra có 2 biến chứng ít gặp (biến chứng của áp xe gan mật): tràn dịchmàng phổi và tràn dịch màng tim, cần lưu ý chụp Xquang lồng ngực để chẩnđoán

1.5.2 Biến chứng mạn tính

a Xơ gan mật

Xơ gan mật là một bệnh, trong đó đường mật trong gan dần bị phá hủy, sựphá hủy của đường mật có thể gây ra các chất độc hại tích tụ trong gan và đôikhi dẫn đến sẹo của mô gan (xơ gan) Nhiều chuyên gia cho rằng xơ gan đườngmật là một bệnh tự miễn, trong đó cơ chế chống lại các tế bào của riêng mình

Xơ gan đường mật phát triển chậm, nếu điều trị sớm thuốc có thể làm chậm lại

sự tiến triển của bệnh Xơ gan mật gây biến chứng xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạchcửa, ung thư gan…

b Ung thư đường mật do sỏi

Tổn thương ung thư đường mật do sỏi cũng đã được rất nhiều công trìnhnghiên cứu đề cập đến với các tỷ lệ khác nhau

Việc chẩn đoán ung thư đường mật do sỏi trước mổ là rất khó khăn TheoChen.M.F đó là do ung thư đường mật thâm nhiễm ít khi hình thành khối u; việcchụp đường mật khó xác định được hình ảnh của u vì có lẫn sỏi; hẹp đường mật

do ung thư dễ nhầm với hẹp do sỏi Từ khi có nội soi ra đời, việc chẩn đoán ungthư đường mật ở những bệnh nhân có sỏi đường mật đã được cải thiện Nội soicho phép nhìn được tổn thương nghi ngờ ung thư và hướng dẫn cho việc sinhthiết chính xác

1.6 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT TRONG BỆNH LÝ SỎI MẬT

1.6.1 Hình ảnh tổn thương nhu mô gan

Tổn thương nhu mô gan bệnh lý sỏi mật là hậu quả của quá trình nhiễmtrùng đường mật và tắc mật tái diễn với nhiều thời gian dài

Từ năm 1976, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Như Bằng đã

có công trình nghiên cứu về sỏi trong gan, các tác giả nhận thấy các hình tháitổn thương như sau:

• Tổn thương giai đoạn không có biến chứng nhiễm trùng: tổn thươngđược đặc trưng bởi viêm gan mãn và xơ hóa đường mật Lúc đầu nhu mô gancòn giữ được dáng vẻ bình thường: màu nâu đỏ, mềm, mịn Sau đó cùng với thời

gian ứ mật, gan chắc lên, ngả màu xanh đen Quá trình viêm gan mãn ứ mật lâungày sê dẫn đến tình trạng xơ gan do ứ mật: nhu mô gan trở nên thô, bề mặt xuấthiện các hạt xơ trên nên gan màu xám

• Tổn thương giai đoạn có biến chứng nhiễm trùng: tổn thương là cácviêm mủ đường mật và gan thoái hóa, hoại tử tạo các áp xe nhỏ, và nặng hơn làtình trạng áp xe gan đường mật Về đại thể gan to ứ mật, màu xanh đen, mặt ganthường phù nề hoặc có các nốt mủ trắng nhỏ li ti, cũng có khi sờ nắn thấy lùngnhùng áp xe gan đường mật

1.6.2 Hình ảnh tổn thương đường mật

a Tổn thương giãn đường mật

• Ở Việt Nam, kích thước bình thường của đường mật ngoài gan đã đượccác tác giả nghiên cứu trên siêu âm và phẫu thuật là vào khoảng 8 mm Còn đốivới đường mật trong gan thì theo các nhà siêu âm: bình thường đường mật tronggan không thấy được trên siêu âm, nếu thấy được tức là có giãn đường mật

• Trên thực tế, chúng tôi gọi là giãn đường mật ngoài gan khi đường kính

>10 mm, vì khi kích thước <10 mm rất khó khăn để đưa các dụng cụ vào lấy sỏi,còn đối với đường mật trong gan (nhánh đường mật hạ phân thùy trở lên) theoTakada T quy ước >5 mm được gọi là giãn

+ Hẹp nhẹ: khi đường kính của đường mật ở chỗ hẹp lớn hơn 2mm

+ Hẹp nặng: khi đường kính của đường mật ở chỗ hẹp nhỏ hơn 2mm.Matsumoto định nghĩa hẹp đường mật là sự giảm khu trú khẩu kính củađường mật ở sau ống gan chung Tác giả không nêu cụ thể về kích thước củachỗ hẹp

Lee.S.K và cộng sự định nghĩa hẹp đường mật khi trên đường mật (từống mật chủ đến mức ống hạ phân thùy) có vị trí hẹp lại mà tại đó ống soi mềm

có đường kính 4,9mm không đưa qua được nếu không có nong đường mật

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI OMC

1.7.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển

Kỹ thuật: Sau khi mở bụng đường giữa trên rốn hoặc đường cạnh bên

hoặc đường dưới sườn, bộc lộ OMC thì tiến hành mở một đường ở mặt trướcOMC, mở chiều dọc hay mở chiều ngang khi OMC giãn to trên 1cm hay khônggiãn tùy theo phẫu thuật viên Tuy nhiên đối với sỏi trong mật trong gan, đườngmật mở dọc thuận lợi hơn vì có thể mở rộng OMC lên phía trên đến rốn gan đểgiúp cho lấy sỏi đường mật trong gan thuận lợi hơn Qua chỗ mở mặt trước củaOMC dùng kìm Mirizzi với độ cong khác nhau để lấy sỏi và bơm rửa đường mậtbằng nước muối sinh lý để tống sỏi ra ngoài đường mật Sau khi lấy sỏi đượcmột cách tối đa bao giờ cũng phải kiểm tra sự lưu thông của cơ Oddi Cuối cùngđặt dẫn lưu Kehr và khâu kín OMC bằng chỉ tiêu

Chỉ định: phương pháp này được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có sỏi

đường mật chính cả ngoài gan và trong gan Trừ các trường hợp có tắc phần thấpOMC hay chít hẹp cơ Oddi thì không chỉ đơn thuần dẫn lửu Kehr mà phải kếthợp với kỹ thuật khác như nối mật - ruột hoặc cắt cơ thắt Oddi

Ưu điểm: kỹ thuật này không quá phức tạp, có thể áp dụng cho các trung

tâm phẫu thuật có mổ sỏi mật, không những giúp cho việc lấy sỏi tức thì mà còncho việc lấy sỏi qua đường hầm Kehr về sau

Nhược điểm: phương pháp này vẫn còn khó khăn như trường hợp bệnh

nhân trong tình trạng nặng, sốc nhiễm trùng, rối loạn đông máu do tắc mật, thì

kỹ thuật này vẫn là một can thiệp nặng nề cho bệnh nhân nhất là các tuyến màđiều kiện trang thiết bị gây mê, mổ xẻ còn chưa tốt Khi đó chỉ cần đặt ống dẫnlưu giảm áp tạm thời như dẫn lưu túi mật, dẫn lưu mật qua da, qua nội soi tá

tràng để đặt 1 dẫn lưu đường mật đưa ra qua mũi (sonde naso-biliare).

1.7.2 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi

Năm 1991, điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi ổ bụngđược thực hiện tại Brisbane Australia, cũng trong năm này Petelin J.B công bốnghiện cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đường mật chính Sau

đó nhiều tác giả khác đã áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng để điều trị sỏi đườngmật chính ngoài gan: năm 1996 được thực hiện bởi Coroce và công sự, năm

1997 Drouard, Fallahzadeh H, Gigo, Millat AtgerJ, năm 1999 Brefort J.L.với kếtquả bước đầu đáng khích lê

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ngoài ganđược tiến hành lần đầu tiên vào tháng 11 năm 1998 tại Bệnh viện Chợ Rẫy thànhphố Hồ Chí Minh, năm 1999 tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thành phố

Hồ Chí Minh và Bệnh viện Việt Đức Hà Nội Cho đến nay đã có nhiều báo cáo(chủ yếu là các trung tâm lớn) về nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điềutrị của phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng có hoặc không kèm theo nội soitán sỏi trong mổ để điều trị sỏi đường mật chính rất khả quan

- Về chỉ định:

+ Sỏi đường mật chính đơn thuần

+ Sỏi đường mật chính kết hợp với sỏi túi mật

+ OMC có đường kính ≥ 10mm

- Ưu điểm:

+ Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân ít đau sau mổ

+ Thời gian nằm viện ngắn

+ Là một phẫu thuật ít gây sang chấn

- Nhược điểm:

+ Kỹ thuật lấy sỏi, kiểm soát Oddi khó khăn đòi hỏi phẫu thuật viên phải

có kinh nghiệm

+ Không dùng tay đánh giá và kiểm soát đường mật trong mổ

+ Đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền

Kỹ thuật: Khi mở OMC luồn ống soi mềm để soi đường mật, sỏi sẽ được

lấy ra bằng các dụng cụ như Dormia, sonde Fogatty, lấy sỏi bằng Mirizzi quathành bụng hoặc được tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi Laser

Ưu, nhược điểm: kỹ thuật mổ nội soi lây sỏi đường mật là một kỹ thuật

can thiệp ít xâm hại, bệnh nhân nhanh hồi phục, ít đau, sẹo mổ nhỏ, thẩm mỹ, ítgây dính, kết quả rất tốt với sỏi OMC, sỏi túi mật Đối với sỏi trong gan việc lấysỏi còn nhiều khó khăn Tuy nhiên, việc đặt Kehr OMC trong mổ nội soi cũngtạo điều kiện rất tốt để lấy sỏi trong gan qua đường hầm Kehr ở lần can thiệpsau

1.7.3 Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hóa

Mecune W.C thực hiện lần đầu tiên năm 1968, kỹ thuật được phát triểnvới nhiều ưu điểm Đến năm 1974, Classen và Demling ở (Đức), Kawai (ởNhật) là những tác giả đầu tiên thông báo kỹ thuật cắt cơ thắt qua nội soi để lấysỏi đường mật Tỷ lệ biến chứng là 7-10%

Đặc biệt khi hệ thống máy soi “mẹ - con” ra đời khả năng lấy sỏi qua nộisoi cang được phát triển hơn Người ta đã sử dụng các kỹ thuật lấy sỏi bằng rọDormia, bóng Fogarty bằng tán sỏi điện thủy lực hoặc bằng Laser cho khả nănglấy được sỏi cả kích thước lớn và sỏi trong gan

Ở Việt Nam, Lê Quang Quốc Ánh tại bệnh viện Bình Dân, thông báo nộisoi mật tụy ngược dòng có 3989 trường hợp Trong đó có: 3167 trường hợp sỏiOMC đơn thuần, kết quả lấy được sỏi là 90% Sỏi OMC và túi mật có 396trường hợp, kết quả lấy được sỏi là 96%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 30 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ đơn thuần (kèm theo sỏi túi mật),được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng tại khoa ngoại tổng hợp Bệnhviện đa khoa tỉnh Thái Bình từ 01/2014 đến 12/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Gồm cả hai giới, trên 18 tuổi

- Được chẩn đoán sỏi OMC đơn thuần có hoặc không kèm sỏi túi mật vàđược phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng

- Mổ sỏi mật lần đầu

- Bệnh nhân phù hợp với gây mê toàn thân (ASA I, ASA II, ASA III)

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án, đáp ứng được các chỉ tiêu nghiêncứu

- Bệnh nhân đồng ý mổ bằng phương pháp nội soi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có sẹo mổ cũ trên rốn

- Có bệnh lý gan mật phối hợp khác như: áp xe gan, u gan, u túi mật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu

2.2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Thời gian ngiên cứu từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2016, tại khoa ngoạitổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

2.2.3 Cỡ mẫu

Là cỡ mẫu thuận tiện không xác xuất (lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩnnghiên cứu với n ≥ 30)

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Nhóm bệnh nhân hồi cứu: bệnh nhân mổ từ tháng 01 năm 2014 đếntháng 09 năm 2015, lấy thông tin dựa vào hồ sơ bệnh án, liên hệ với bệnh nhântới khám lại

- Nhóm bệnh nhân tiến cứu: bệnh nhân mổ từ tháng 10 năm 2015 đếntháng 12 năm 2016, tham gia khám bệnh nhân và phẫu thuật, theo dõi sau mổ,hẹn bệnh nhân tới khám lại

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

- Các xét nghiệm sinh hóa:

Bilirubin, phosphatase kiềm Men gan SGOT và SGPT Các yếu tố độngmáu

- Siêu âm, CT: tất cả các bệnh nhân đều được làm siêu âm gan mật vàchụp cắt lớp ổ bụng trước mổ và được đánh giá bằng các chỉ số sau:

+ Vị trí sỏi OMC

+ Số lượng, kích thước sỏi OMC

+ Kích thước của OMC trên CT được đánh giá là giãn hay không dựa vào

sự phân loại sau:

Đường kính OMC dưới 10mm được coi là không giãn

Từ 10-15mm là giãn vừa.

Trên 15mm là giãn nhiều

+ Túi mật: Có hay không có sỏi, tình trạng thành túi mật

+ Đường mật trong gan: không có sỏi, không có áp xe, nhu mô gan đồngnhất

- Các thăm dò khác: làm điện tim, chụp tim phổi

c Chỉ định phẫu thuật nội soi

- Sỏi đường mật chính, sỏi OMC đơn thuần

- Sỏi đường mật chính, sỏi OMC đơn thuần + sỏi túi mật

2.3.3 Quy trình phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ:

Bệnh nhân được mổ kế hoạch, gồm các bước sau:

a Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Bệnh nhân vào viện được làm hồ sơ bệnh án, làm các xét nghiệm cơ bản

và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan thận, điện giải đồ, chụp tim phổi,khám kiểm tra tim mạch và hô hấp

- Trong trường hợp có nhiễm trùng đường mật thì dùng kháng sinh cho tớikhi tình trạng bênh nhân ổn định, hết sốt mới chỉ định phẫu thuật

- Kết hợp với bác sỹ chuyên khoa nội tim mạch, bác sỹ gây mê hồi sứcthăm khám bệnh nhân, xếp loại nguy cơ gây mê theo bảng phân loại ASA(American Social Anesthesist) của hiệp hội gây mê Mỹ

+ ASA I: bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt

+ ASA II: bệnh nhân có bệnh nhưng chưa ảnh hưởng tới sức khỏe và sinhhoạt hàng ngày của bệnh nhân

+ ASA III: bệnh nhân có bệnh, có ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạthàng ngày của bệnh nhân

+ ASA IV: bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa tính mạng

+ ASA V: bệnh nhân trong tình trạng hấp hối, không có khả năng sốngqua 24 giờ

- Trước ngày phẫu thuật một ngày

+ Vệ sinh vùng mổ